In april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "In april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR."

Transcriptie

1 Nummer CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR-Signalen Nitro-Dur Signaal Infanrix-hexa Signaal 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen 3. Opvallende meldingen: Protocolbeheer in ziekenhuizen Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling! Verwisseling povidon met povidonjood Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar 4. Geneesmiddelverwisselingen 5. Nieuws van de CMR: CMR Signaal Themaweken voor mondzorg en verloskunde Melden door patiënten mogelijk Deze nieuwsbrief is een uitgave van de CMR (Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid / CMR), het landelijk meldpunt voor zorgincidenten in het algemeen en medicatie gerelateerde incidenten in het bijzonder. Ziekenhuizen, openbaar apotheken, GGZ-instellingen en overige zorginstellingen kunnen incidenten melden via de CMR. Voor algemene informatie over de Stichting Portaal Patiëntveiligheid/CMR verwijzen wij u naar de website 1. CMR Signalen In april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR. Nitro-Dur Signaal Onjuiste omzetting Nitro-Dur MSD heeft o.a. apothekers per brief van 26 maart 2014 geïnformeerd over het stopzetten van de verkoop van Nitro-Dur pleisters van 5 en 10 mg. Apothekers maken hun voorraad op; vervolgens zal Nitro-Dur worden omgezet naar een vergelijkbaar product. De CMR vraagt uw aandacht voor het risico op een onjuiste omzetting van Nitro-Dur. Casusbeschrijving Een apotheker meldt dat bij omzetting van Nitro-Dur 5 pleister 40 mg naar Deponit T 5 mg 18,7 mg door de apotheekmedewerker in overleg met de arts gekozen is voor omzetting van één Nitro-Dur 5 naar twee Deponit T 5 mg pleisters (vergissing: 40 mg is omgezet naar 2 x 18,7 mg). De patiënt heeft twee weken een dubbele dosering gebruikt, toen is de fout door toeval ontdekt door de apotheek. Dezelfde medewerker ging twijfelen bij een 2 e casus, en vroeg toen opheldering bij de apotheker. o In de G-Standaard staat in de omschrijving van de productnaam zowel het aantal mg dat per 24 uur wordt afgegeven als de hoeveelheid werkzame stof die in de pleister is verwerkt. Deze hoeveelheid kan per fabrikant bij dezelfde afgifte verschillen. o De G-Standaard is niet consequent in de productnaam. Bijvoorbeeld bij fentanyl wordt alleen de afgifte per uur vermeld (zie tabel). o Het toevoegen van de totale hoeveelheid geneesmiddel in de productnaam heeft geen toegevoegde waarde bij aanschrijven. Aanbeveling Voor de apotheek - 1 -

2 o o Omdat in meerdere apotheken de komende tijd Nitro -Dur vervangen zal moeten worden door een vergelijkbaar alternatief, brengen wij deze casus onder uw aandacht. Indien patiënten in uw apotheek Nitro-Dur gebruiken, informeer dan uw assistenten over de juiste omzetting en het verschil tussen de afgifte per tijdseenheid en de totale hoeveelheid. Voor de Z-Index o Consequente omschrijving productnaam bij pleisters: afgifte per tijdseenheid vermelden. Infanrix hexa Signaal Single-dose Infanrix hexa niet leverbaar: opnieuw risico op onvolledige vaccinatie Afgelopen week ontving de CMR een melding van mogelijk onvolledige vaccinatie met Infanrix hexa. In 2012 is hier reeds aandacht aan besteed in de CMR nieuwsbrief en PW. Het blijkt dat het risico zich opnieuw voordoet. (zie Casusbeschrijving Het RIVM levert momenteel een multidose verpakking Infanrix hexa (10 wegwerpspuiten met DKTP- Hepatitis B vaccin en 10 flacons met Haemophilus Influenzae B vaccin) in plaats van de gebruikelijke single -dose verpakking. De verpakkingen zijn in de ziekenhuisapotheek in gebruik genomen. Bij controle wordt geconstateerd dat in 2 aangebroken verpakkingen onvolledige vaccins aanwezig zijn; alleen de flacon Haemophilus Influenza B zit nog in de doos en de voorgevulde spuiten zijn afgeleverd. Er zijn dus twee onvolledige vaccins uitgeleverd waardoor potentieel twee kinderen een onvolledig vaccin hebben gekregen. Achtergrond Deze melding betreft een herhaling van dit incident. In 2011 is hetzelfde voorgevallen bij gebruik van multidose verpakkingen. Naar aanleiding van dit incident is het RIVM single-dose verpakkingen gaan uitleveren. De multidose verpakking werd n.a.v. de gemelde incidenten aangepast en bleef ook verkrijgbaar. Sinds eerste kwartaal 2014 is de single-dose verpakking niet leverbaar. RIVM geeft aan dat zij bij levering telefonisch doorgeven aan de bestellende instantie dat een multidose verpakking wordt geleverd. Het RIVM verwacht in 2015 weer single-dose verpakkingen te kunnen leveren. Maatregelen o het ziekenhuis is wederom gestart met ompakken van de multidose verpakkingen tot singledose verpakkingen. o In de registratiesystemen is geprobeerd te achterhalen welke kinderen mogelijk een onvolledige vaccinatie hebben gehad en deze zijn opgeroepen voor hervaccinatie. Aanbevelingen o Lokaal controleren welke verpakking Infanrix hexa op voorraad is o Bij levering aan afdeling zo mogelijk ompakken naar single-dose verpakking en betrokkenen informeren over juist gebruik vaccin o Zie verder de aanbevelingen in 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem voor insulines en coumarines in ziekenhuizen Aanleiding In het ziekenhuis draagt de ziekenhuisapotheek zorg voor het juiste geneesmiddelgebruik. De standaard is op dit moment één systeem voor voorschrijven, doseren en toedienen van geneesmiddelen. Er zijn echter uitzonderingen op deze situatie. De wisselende doseringen van insulines en coumarines worden vaak vastgelegd in een los van het EVS en EPD staand (digitaal) systeem, hetgeen het risico op incidenten vergroot. De CMR heeft deze incidenten geanalyseerd

3 Daarnaast zijn er afdelingen die een losstaand eigen digitaal systeem gebruiken (bijvoorbeeld op de nierdialyse, de OK, SEH). Incidenten die hun oorzaak vinden in verschillende, losstaande digitale systemen binnen een ziekenhuis, worden ook regelmatig gemeld. Deze incidenten vallen buiten het kader van deze analyse. Coumarines en insulines behoren tot de top 5 van risicovolle geneesmiddelen (HARM, 2006). In de totale CMR-database wordt door ziekenhuizen permanent, ernstig letsel of tijdelijk ernstig letsel in 2,9% van alle incidenten genoemd. Voor coumarines is dit percentage 5,5% en voor insulines 3,2%. van het aantal meldingen waarbij is aangegeven dat het geneesmiddel vergeten is toe te dienen, toont een percentage van 10% voor alle ziekenhuismeldingen bij de CMR. Voor coumarines is dat 14,6%, voor insulines 18,7%. Gesteld kan worden dat vergeten van het geneesmiddel vaker dan gemiddeld gemeld is voor coumarines of insuline. Coumarines zijn genoemd als geneesmiddel in 4% van de meldingen in de CMR database. Hiervan wordt bij ongeveer 25% (dus bij 1% van alle ziekenhuismeldingen) als oorzaak gemeld het gebruik van meerdere systemen (EVS, EPD, toedienlijst, sintromlijst), met onduidelijkheid over de dosering of onjuiste toediening als resultaat. Voor insulines is het aantal meldingen in de CMR database aanmerkelijk lager (2,6%). Bij deze meldingen lijkt het gebruik van meerdere systemen minder vaak als oorzaak opgegeven. Als een geneesmiddel vergeten is, is veelal niet duidelijk omschreven wat hiervan de oorzaak is. Casuïstiek ter verduidelijking: Casus 1 Patiënt is opgenomen met luchtweginfectie en daarnaast ook een hyperglycemie bij bekende diabetes mellitus waarvoor geen medicatie werd gestart. De insuline was ingevoerd in het EVS en de dosering was mondeling besproken met de verpleegkundige. Patiënt bleek drie dagen geen insuline gehad te hebben; de dosering was niet op de kaart geschreven, terwijl dit wel verwacht werd van de verpleegkundige. Casus 2 Patiënt heeft in diabetesdagboek de opdracht gehad insuline te spuiten. In ons diabetesboek staat dit niet vermeld, wel is de geplande dosering vandaag aangepast, maar afwijkend van wat in het diabetesdagboek staat; de eenheden Novorapid voor de maaltijd staan er o.a. niet in. De patiënt heeft te weinig insuline gespoten en de bloedsuikers zijn heel hoog vandaag. Casus 3 Bij de verkeerde patiënt is acenocoumarol voorgeschreven. In de sintrommap stond voor deze patiënt de sintrom wél gestopt. Toch is de oplaaddosis van een andere patiënt gegeven aan iemand met een INR van 9,2. Toen de fout werd ontdekt, is vitamine K als antidotum gegeven. Bloedingen zijn niet opgetreden. Conclusie Coumarines en insulines zijn geneesmiddelgroepen die vaker dan gemiddeld tot ernstig, tijdelijk letsel lijden, waarvan toediening vaker dan gemiddeld vergeten wordt volgens de meldingen bij de CMR. Hoewel het doseren op andere dan de vaste toedieningstijden hier ook debet aan zal zijn, lijkt uit de meldingen bij de CMR een aanzienlijke reductie van dit risico mogelijk als er één systeem beschikbaar is voor voorschrijven, doseren en toedienen. Een dergelijk systeem zal de medicatieveiligheid vergroten. Aanbevelingen o Onderzoek in uw ZIS wat de mogelijkheden zijn voor vastleggen van doseren en toedienen o Informeer uw softwarehuis - als vastleggen van dosering en toedientijd niet mogelijk is - over het risico van niet in één systeem kunnen voorschrijven van insulines en coumarines. o In EPIC is het mogelijk om wisselende doseringen van coumarines en insulines in één systeem van voorschrijven en toedienen vast te leggen. o Chipsoft is bezig met het aanpassen van het ZIS; op dit moment wordt de aanpassing getest. o Meld ons uw incidenten die het gevolg zijn van het hebben van verschillende digitale systemen voor voorschrijven, doseren en toedienen o Beschikt uw ZIS over de mogelijkheid voor voorschrijven, doseren en toedienen, dan horen we graag uw ervaringen via cmr@medicatieveiligheid.info

4 3. Opvallende meldingen De CMR screent wekelijks alle binnengekomen meldingen, waarbij meldingen worden geselecteerd aan de hand van drie criteria: a) kans op herhaling b) kans op (ernstige) schade c) educatieve waarde. Aan de hand van het aantal meldingen binnen een bepaald onderwerp worden risico s gedefinieerd. De volgende risico s in het medicatieproces met bijbehorende casus hebben we voor u geselecteerd: Protocolbeheer in ziekenhuis Bij de CMR is een aantal keren een melding gedaan waarbij bleek dat er niet identieke protocollen beschikbaar waren voor het toedienen van een zelfde geneesmiddel omdat verschillende disciplines een protocol maken. Dit leidt tot verwarring bij het toedienen en vergroot het risico op een fout. Casusbeschrijving: In het ziekenhuis zijn meerdere protocollen aanwezig voor het gebruik van medacinase-oplossing (Urokinase ). Het protocol trombolyse bij vaatpatiënten en het Urokinase protocol blijken verschillende concentraties te adviseren. In dit geval betreft het een protocol trombolyse, opgesteld door de afdeling cardiologie en gezien door de ziekenhuisapotheker met als aandachtsgebied cardiologie. Het protocol voor de medacinase-oplossing in het handboek parenteralia is opgesteld door een andere ziekenhuisapotheker. Het is een herkenbaar probleem voor ziekenhuisapothekers. Verschillende disciplines kunnen een protocol maken in het ziekenhuis. Van belang is dat de ziekenhuisapotheker op de hoogte is van protocollen waarin het toedienen van een geneesmiddel is opgenomen. In een kleiner ziekenhuis is de ziekenhuisapotheker wellicht betrokken bij het opstellen van al deze protocollen. Naarmate een ziekenhuis groter is, is het lastiger om goed inzicht te houden in de verschillende protocollen. Aanbevelingen: o dit probleem dient lokaal opgepakt te worden, omdat de oplossing afhankelijk is van hoe men in het ziekenhuis met documentatie/documentenbeheer omgaat. o creëer bewustwording binnen de organisatie voor het gevaar van niet eenduidige protocollen o zorg dat bijvoorbeeld via een Commissie documentatiebeheer toezicht op protocollen en eenduidigheid geregeld wordt. Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling! Via IMSN (International Medication Safety Network) en contacten met het WHO INN programma werd de CMR gewezen op het risico van verwisseling van trastuzumab (Herceptin ) en het antilichaamgeneesmiddelconjugaat (ADC) trastuzumab-emtansine (Kadcyla ). De namen voor deze geneesmiddelen zijn INN namen, vastgesteld door de WHO. Om het risico op verwisseling te verlagen werd o.a. geopperd de volgorde van de namen in de combinatie te wijzigen (emtansine-trastuzumab). Een dergelijke naamswijziging zal niet op korte termijn gerealiseerd kunnen worden. De fabrikant heeft de ziekenhuizen nadrukkelijk gewezen op het risico van deze verwisseling. Ook de CMR meent dat deze verwisseling in Nederland kan optreden, zeker omdat generiek wordt voorgeschreven. Daarom heeft de CMR het GIC verzocht de naam van het spécialité toe te voegen aan de voorschrijfnaam van beide geneesmiddelen. Het GIC heeft de GPK- en PRK-namen voor deze producten in de G-Standaard van juni aangepast. In de G-update van juni bent u hierover geïnformeerd

5 Verwisseling povidon met povidonjood De CMR heeft meerdere meldingen ontvangen waarbij na voorschrijven van povidon-oogdruppels gekozen wordt voor afleveren van povidonjood-oogdruppels. Casusbeschrijving Op een digitaal recept van het ziekenhuis staan povidon-oogdruppels, 0,4 ml. Bedoeld werd Oculotect 0,4 ml. Bij aanschrijven is dit geïnterpreteerd als povidonjood, omdat bij het invoeren van de memocode (POVID OOG, Pharmacom) alleen de optie povidonjood getoond wordt. Door een tweede assistente is de verwisseling niet opgemerkt, ook de apotheker ziet de verwisseling niet. Als de patiënt met een herhaalrecept voor de povidonjooddruppels komt, roept de apotheker in het Digitaal Archief min of meer toevallig het originele recept op en wordt de verwisseling gezien. In deze apotheek heeft de apotheker een tweede memocode aan de Oculotect oogdruppels gehangen van POVID OOG, waardoor bij ingeven van de generieke memocode ook het specialité Oculotect getoond wordt. o In ziekenhuizen wordt nu veelal generiek voorgeschreven, met name door invoering van het elektronisch voorschrijven. o Povidon (polyvidon) en povidonjood zijn beide als oogdruppel beschikbaar.* o Povidonjood heeft dezelfde eerste 4 letters in de memocode van de G-Standaard als povidon. In Pharmacom is de memocode van beide generieke preparaten identiek (POVID OOG). o Bij het ingeven van de generieke naam (in dit geval povi(d) of POVID OOG) worden alleen overeenkomstige, beschikbare generieke preparaten getoond. Een eventueel beschikbaar spécialité wordt niet getoond. In Pharmacom bestaat wel de mogelijkheid om te zoeken op stofnaam, waarbij dan ook spécialités getoond worden. Dit is een aparte stap. o De op het recept vermelde aflevereenheid van 0,4 ml komt niet overeen met de 10 ml die aangeschreven is. Dit had een trigger kunnen zijn, dat het aangeschreven product niet de juiste was. Aanbevelingen Voor de softwarehuizen: o Ook de mogelijkheid bieden van tonen van spécialiténamen na memocodes van generieke producten, als een handelsproduct of sterkte nog niet generiek beschikbaar is. Voor de apothekers: o Apotheekteam wijzen op deze mogelijke verwisseling o Nagaan wat op dit moment de mogelijkheden zijn om extra memocode of waarschuwing toe te voegen aan het geneesmiddelbestand o Nagaan welke zoeksleutels het AIS biedt indien geen preparaat getoond wordt na invoeren memocode van generiek voorschrift, zodat ook spécialité getoond worden. *NB: in het Farmacotherapeutisch kompas wordt bij ingeven van povidon alleen povidonjood getoond, bij polyvidon worden de povidonoogdruppels getoond. De Z-Index spreek consequent over povidonoogdruppels. Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar Voorgeschreven werd Buprenorfine pleister 70 microgram per uur zonder dosering. In de apotheek wordt buprenorfine aangeschreven, waarbij men meteen geleid wordt naar de generieke pleister van Ranbaxy. Dit is een preferent product. Na telefonisch overleg met de huisarts wordt de standaarddosering 1x per 4 dagen aangehouden. De medewerker controleert de bijsluiter van het Ranbaxy product en ontdekt dat de dosering eenmaal per 3 dagen hoort te zijn; de andere buprenorfine pleister met dezelfde afgifte, Transtec, wordt eenmaal per 4 dagen gedoseerd! Medewerkers in de apotheek moeten goed bedacht zijn op de verschillen in producten bij dezelfde voorschrijfnaam. In dit geval wordt de medewerker vanwege het preferentiebeleid naar 1 product geleid, dat een afwijkende dosering heeft. In dit voorbeeld stond er geen dosering op het recept. Maar het is goed denkbaar dat de arts Transtec wilde voorschrijven, waarbij hij/zij ook de dosering van eenmaal per 4 dagen kiest. Een apotheekmedewerker moet dan goed bekend zijn met de beschikbare producten om te weten welk product wordt bedoeld

6 De betreffende apotheek heeft als maatregel in het AIS een waarschuwing ingevoerd op ATC niveau: let op als generiek wordt voorgeschreven/ afgeleverd dient te worden, niet altijd 1 op 1 uitwisselbaar. 4. Geneesmiddelverwisselingen Lijst van verwisseling: De CMR heeft in een vorige Nieuwsbrief gevraagd naar het gebruik van de lijst van verwisselingen in de praktijk. Mede naar aanleiding van enkele reacties hebben wij besloten dat voor de lijst van verwisselingen een andere presentatie gewenst is. Daarbij denken we o.a aan onderscheid tussen verwisselingen in ziekenhuis en openbaar apotheek, aandacht voor mogelijke schade, het medicatieproces waarin de verwisseling optreedt en aan aanbevelingen hoe de verwisseling te voorkomen. Mocht u ideeën hebben over de presentatie van de lijst, dan vernemen we die graag (cmr@medicatieveiligheid.info). De bestaande lijst van verwisseling is overigens op dit moment niet benaderbaar via de website. 5. Nieuws van de CMR CMR Signaal In april heeft de CMR het eerste Signaal verspreid. Naast alerts en het bespreken van casuïstiek in de Nieuwsbrief bleek behoefte aan de mogelijkheid om snel een incident onder zorgverleners te verspreiden om de kans op herhaling te verkleinen en schade bij de patiënt te voorkomen. Aanbevelingen worden niet per definitie toegevoegd, hetgeen snelle verspreiding mogelijk maakt. Themaweken In september wordt zowel een Themamaand voor de mondzorg als voor Verloskunde georganiseerd. Binnen de tandartsenzorg zal elke week in september een melding worden verspreid. Professionals wordt gevraagd hier, middels een ingekort meldformulier, op te reageren. Binnen de mondzorg is de insteek meld 1 incident. Via verschillende kanalen worden professionals in het veld opgeroepen één situatie te melden waar de zorg niet ging zoals bedoeld. Er wordt specifiek om één incident gevraagd om de tijdsinvestering te beperken. Voor meer informatie over de Themaweken, Melden door patiënten mogelijk: Sinds april kunnen ook patiënten hun (bijna)incidenten bij de CMR registreren. Patiënten kunnen er voor kiezen anoniem te melden. Wij zijn er van overtuigd dat we niet alleen van collega s kunnen leren maar ook van patiënten. Het meldformulier voor patiënten Voor vragen of opmerkingen kunt u terecht op ons algemene adres: cmr@medicatieveiligheid.info

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2014 Algemeen Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2014 per maand...

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015

CMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015 Nummer 2 OA-2015 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. Nieuws van de CMR. Unieke RVG nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten Aanvullende informatie n.a.v. Nieuwsbrief 2015-1 2.. Uw reactie gevraagd

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Alertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders

Alertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders Alertheid blijft nodig bij methotrexaat Maatregelen dragen nog geen vrucht door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders - 15-06-2012 Ondanks maatregelen die zijn genomen om methotrexaat-incidenten te voorkomen,

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per

Nadere informatie

Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR

Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR 2015 Nieuwsbrief 4-2015 Aanmelden voor Nieuwsbrief Openbaar Apotheek Nieuwe website Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR: vim-digitaal.nl 2.

Nadere informatie

CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)

CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) CMR ALERT Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) Datum incident: meerdere incidenten in 2006, 2007 en 2008 Meldingen betreffen: voorschrijffout of afleverfout Samenvatting incidenten

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum openbare apotheken

Nadere informatie

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker 8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond

Nadere informatie

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)* Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft

Nadere informatie

opvragen AMO door niet- bronapotheek : alle geneesmiddelen als tijdelijk in actueel medicatie overzicht (casus 5) Technische aspecten OZIS

opvragen AMO door niet- bronapotheek : alle geneesmiddelen als tijdelijk in actueel medicatie overzicht (casus 5) Technische aspecten OZIS CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS 2. Opvallende meldingen: Verwisseling van verbandmiddel met vervelende gevolgen Onjuist aantal tabletten oraal oncolyticum

Nadere informatie

Voorschrijven door internisten en cardiologen

Voorschrijven door internisten en cardiologen Cardiologie_Cardiologie 29-10-12 15:18 Pagina 1 Voorschrijven door internisten en cardiologen Beknopte weergave van de verkenning naar oorzaken van verschillen in voorschrijven van cholesterolverlagers

Nadere informatie

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden

Nadere informatie

Nummer-1-2014. 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank

Nummer-1-2014. 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank CMR Nieuwsbrief In deze editie: Nummer-1-2014 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank 2. Medicatie in eigen beheer 3. EVS en dienstwaarneming 4. Procedure

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012

CMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012 Nummer 3 2012 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend 2. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp 3. Opvallende meldingen: Let op:

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per

Nadere informatie

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid verdient aandacht omdat er veel fouten gemaakt worden bij het gebruik van

Nadere informatie

Concept Protocol medicatiebeheer en overdracht medicatiegegevens

Concept Protocol medicatiebeheer en overdracht medicatiegegevens Doel: Bij de gasten in het Hospice Zutphen zijn er drie situaties mogelijk m.b.t. het medicatiebeheer en de overdracht van. Het gaat om de volgende situaties: a. de medicatie is geheel in eigen beheer

Nadere informatie

Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822

Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822 Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822 MTX 822-1 Patiënte krijgt via de poliklinische apotheek 17.5 mg MTX injectie i.m.(?) Openbare apotheek stelt weekdosering van

Nadere informatie

Alphen aan den Rijn, november 2015

Alphen aan den Rijn, november 2015 Novo Nordisk B.V. Flemingweg 18 2408 AV Alphen aan den Rijn Nederland Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn Nederland Alphen aan den Rijn, november 2015 Ref: Lzvt/Elee/005 Betreft: Belangrijke veiligheidsinformatie

Nadere informatie

Bent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen?

Bent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen? Bent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen? Yoe Kwa senior adviseur inview projectleider Schone lei 12 december 2013 'De nieuwe generatie medicatiebewaking' Boodschap Eenduidige

Nadere informatie

1Cheung K-C, van der Veen W, Bouvy ML, et al.. AM Med Inform Assoc doi:10.1136/amiajnl-2013-0991818 2(PloS Medicine, 2012; 1: e1001164.

1Cheung K-C, van der Veen W, Bouvy ML, et al.. AM Med Inform Assoc doi:10.1136/amiajnl-2013-0991818 2(PloS Medicine, 2012; 1: e1001164. Nummer 4 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. EVS meldingen (ziekenhuizen) en onderwijs EVS aan artsen 2.. Opvallende meldingen: Risico op niet unieke uitwisseling tussen HIS en AIS bij voorschrijven

Nadere informatie

Bijzonder Kenmerk: Reden van voorschrijven IR V-1-2-2

Bijzonder Kenmerk: Reden van voorschrijven IR V-1-2-2 1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. M.

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per

Nadere informatie

Bijzondere Kenmerken: Gezondheidsrisico bij verwerken IR V-1-2-1

Bijzondere Kenmerken: Gezondheidsrisico bij verwerken IR V-1-2-1 1/8 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs: Drs. L. Grandia S. F. Harkes-Idzinga

Nadere informatie

NCARE. Voor een optimaal medicatieproces. in zorginstelling en thuiszorg

NCARE. Voor een optimaal medicatieproces. in zorginstelling en thuiszorg NCARE Voor een optimaal medicatieproces in zorginstelling en thuiszorg NCARE De werkdruk in de zorg neemt steeds verder toe. Daardoor staat het medicatieproces steeds vaker onder druk. Tegelijkertijd stellen

Nadere informatie

Medicatie Het maken van een medicatieopdracht / recept in het klinische EVS van EriDanos

Medicatie Het maken van een medicatieopdracht / recept in het klinische EVS van EriDanos Autorisator, hoofd afdeling Klinische Farmacie Auteur JCC van Niel, ziekenhuisapotheker Doel Het maken van een medicatieopdracht / recept in het klinische EVS van EriDanos Beleid Uitsluitend artsen, verloskundigen,

Nadere informatie

Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen

Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen aan Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen Publicatienummer: 2010.1700 (Kijk op www.vmszorg.nl voor updates) Versiebeheer Wijzigingen 2009.1700

Nadere informatie

Gebruikers Handleiding voor instellingen die gebruik maken van. Nabij Patiënt Testen. Met web applicatie Tropaz 2.0

Gebruikers Handleiding voor instellingen die gebruik maken van. Nabij Patiënt Testen. Met web applicatie Tropaz 2.0 Bladnr : 1/16 Gebruikers Handleiding voor instellingen die gebruik maken van Nabij Patiënt Testen Met web applicatie Tropaz 2.0 Trombosedienst Leiden Poortgebouw Rijnsburgerweg 10 2333 AA Leiden Telefoon:

Nadere informatie

Bijzondere Kenmerken: Let op toxiciteit methotrexaat' en Let op dosering & mogelijk stopperiode oncolyticum

Bijzondere Kenmerken: Let op toxiciteit methotrexaat' en Let op dosering & mogelijk stopperiode oncolyticum 1/9 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs Drs. L. Grandia Drs. M.Journée-Gilessen

Nadere informatie

Verslag van de bijeenkomst CBG Commissie Praktijk van dinsdag 17 juni 2014 te Utrecht

Verslag van de bijeenkomst CBG Commissie Praktijk van dinsdag 17 juni 2014 te Utrecht Verslag van de bijeenkomst CBG Commissie Praktijk van dinsdag 17 juni 2014 te Utrecht 1. Opening De voorzitter opent de bijeenkomst en heet alle aanwezigen welkom. De bijeenkomst wordt voorgezeten door

Nadere informatie

Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek

Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek Anne de Roos Trekker medicatieoverdracht NVZA en KNMP beleidsadviseur NVZ Medicatieoverdracht & ICT, Nictiz, KNMP, NVZA 27 september 2010 DE patiënt bestaat

Nadere informatie

Afgeleide contraindicatieaard

Afgeleide contraindicatieaard IR V-2-2-1 1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Leonora Grandia

Nadere informatie

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Belangrijke informatie voor beroepsbeoefenaren

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Belangrijke informatie voor beroepsbeoefenaren De gezondheidsautoriteiten van de Europese Unie hebben het in de handel brengen van het geneesmiddel Kadcyla verbonden aan bepaalde voorwaarden. Het verplichte farmacovigilantieplan ter minimalisatie van

Nadere informatie

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

sound/read-alikes). sound/read-alikes zoals handgeschreven recepten, beperkte kennis van Lamictal in plaats van Lamisil

sound/read-alikes). sound/read-alikes zoals handgeschreven recepten, beperkte kennis van Lamictal in plaats van Lamisil Lamictal in plaats van Lamisil Verwisselingen door op elkaar lijkende namen door Ka-Chun Cheung, Arianne van Rhijn, Marc de Leeuw - 15-09-2011 De CMR krijgt regelmatig meldingen van geneesmiddelverwisselingen.

Nadere informatie

Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie.

Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Soort document Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Doel Uitleg over wet- en regelgeving, begripsbepaling en heldere werkafspraken

Nadere informatie

Medicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4).

Medicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4). 1. Inleiding Het medicatiebeleid binnen Thuiszorg Groot Gelre en A&B TOM is er op gericht een zo veilig mogelijke situatie te creëren voor cliënt en zorgverlener binnen de zorgvraag op het gebied van medicatie

Nadere informatie

Verminderde nierfunctie en medicijnen

Verminderde nierfunctie en medicijnen Verminderde nierfunctie en medicijnen VERMINDERDE NIERFUNCTIE WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN ADVIES IN EEN PERSOONLIJK GESPREK VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL VERMINDERDE

Nadere informatie

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken Introductie Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken JanCees van Niel Ziekenhuisapotheker Meerwaarde EVS Verbetering van de patiëntveiligheid en toename van de kwaliteit

Nadere informatie

Dubbele controle risicovolle medicatie 2.1

Dubbele controle risicovolle medicatie 2.1 Soort document: Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Doel Uitleg over wet- en regelgeving, begripsbepaling en heldere werkafspraken

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Aanmelden en registreren voor CMR3

Aanmelden en registreren voor CMR3 Aanmelden en registreren voor CMR3 Ga naar www.vim-digitaal.nl Selecteer in het midden van het scherm waar u werkzaam bent Aan de rechterkant van het scherm kiest u vervolgens : 1. Aanmelden 2. Melden

Nadere informatie

Gebruikershandleiding Nabij Patiënt Testen. Met webapplicatie Tropaz 2.0

Gebruikershandleiding Nabij Patiënt Testen. Met webapplicatie Tropaz 2.0 Gebruikershandleiding Nabij Patiënt Testen Met webapplicatie Tropaz 2.0 2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 3 1. Algemeen... 5 1.1 Inlogscherm... 7 1.2 Wachtwoord vergeten... 8 1.3 Wachtwoord wijzigen...

Nadere informatie

Richtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand

Richtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand Richtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand Rob Knijff Consultant G-Standaard Informatieanalist Schone lei 12 december 2013 Seminar 'De nieuwe generatie medicatiebewaking' Aanleiding In de praktijk worden

Nadere informatie

Bijzondere Kenmerken: Let op toxiciteit methotrexaat' en Let op dosering & mogelijk stopperiode oncolyticum

Bijzondere Kenmerken: Let op toxiciteit methotrexaat' en Let op dosering & mogelijk stopperiode oncolyticum 1/9 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. E.

Nadere informatie

Medicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015

Medicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015 Medicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015 De praktijk? Waar loopt u tegenaan? Biedt t Convenant antwoord? Zijn er wettelijke belemmeringen? Is het uitvoerbaar? 1 Waarom gebruikt U de baxter

Nadere informatie

de tabel aanvullen met nieuwe doseringen. Oude doseringen worden hierdoor niet verwijderd.

de tabel aanvullen met nieuwe doseringen. Oude doseringen worden hierdoor niet verwijderd. Onderhoud tabellen Beheer basis bestanden 90 de tabel aanvullen met nieuwe doseringen. Oude doseringen worden hierdoor niet verwijderd. Men wordt nu verzocht aan te geven welke WCIA-25-doseringen bij de

Nadere informatie

Bijzondere Kenmerken: Gezondheidsrisico bij verwerken IR V-2-1-1

Bijzondere Kenmerken: Gezondheidsrisico bij verwerken IR V-2-1-1 1/8 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs: Drs. L. Grandia Drs. M. Journée-Gilissen

Nadere informatie

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014 Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten

Nadere informatie

Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen

Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Van toepassing op Medewerkers Zorg en cliënten Datum vaststelling Versie 18 januari 2011 Evaluatiedatum INHOUD MEDICATIEOVERDRACHT PROTOCOL 1. Doel... 1 2. Beschrijving..

Nadere informatie

Praktische handvatten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn

Praktische handvatten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Praktische handvatten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Aafke Snoeijen, huisarts te Asten, kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Ineke van Woerkom, apotheker te Asten Programma Casuïstiek

Nadere informatie

Transmurale zorg: Casus geriatrie 1/02/2018. Achtergrond. Thuismedicatie. Casus. Andreas Capiau, ZAIO3 Apotheek UZ Gent

Transmurale zorg: Casus geriatrie 1/02/2018. Achtergrond. Thuismedicatie. Casus. Andreas Capiau, ZAIO3 Apotheek UZ Gent Andreas Capiau, ZAIO3 Apotheek UZ Gent Achtergrond Klinische farmacie op dienst geriatrie: Door ZAIO2, vier maanden dezelfde ZAIO (drie ZAIO s per jaar) Twee halve dagen per week (0,2 FTE) Transmurale

Nadere informatie

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o TIM heeft Zin Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o Aanleiding TIM West Friesland Melding door huisarts aan Bestuur WFG Na pilot, start TIM ( 2009): Eerst enkele, later alle zorgverleners

Nadere informatie

Bewaking op verkeersdeelname IR V-1-1-1

Bewaking op verkeersdeelname IR V-1-1-1 1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. E.

Nadere informatie

Bijzondere Kenmerken m.b.t. Opiumwet IR V-1-1-1

Bijzondere Kenmerken m.b.t. Opiumwet IR V-1-1-1 1/8 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. GrandiaDrs. M. Journée-

Nadere informatie

VOORAANKONDIGING. 13 december 2018 Irma Jongeneel

VOORAANKONDIGING. 13 december 2018 Irma Jongeneel VOORAANKONDIGING 13 december 2018 Irma Jongeneel Vooraankondiging medicatievoorschriften Stand van zaken Inrichting beheer Meest voorkomende uitval Ondersteuning bij implementatie 73 Vooraankondiging medicatievoorschrift

Nadere informatie

Apotheek Service Punt

Apotheek Service Punt Apotheek Service Punt Inhoudsopgave Inleiding... 1 Vaststellen medicijngebruik... 2 Wat moet u doen als er na het gesprek iets wijzigt in uw medicijngebruik... 2 Hoe is de levering van medicijnen geregeld

Nadere informatie

Beleid medicijngebruik en medisch handelen op NBS De Hoogakker

Beleid medicijngebruik en medisch handelen op NBS De Hoogakker Beleid medicijngebruik en medisch handelen op NBS De Hoogakker 0 Inhoudsopgave blz 1. Aanleiding 2 2. Visie 2 3. Doelstellingen 2 4. Situaties 2 4.1 Drietal scenario s 2 4.1.1.Het kind wordt ziek op school.

Nadere informatie

Bijzonder Kenmerk: 'LIMgeneesmiddel. Intensive Monitoring)' IR V-2-2-1

Bijzonder Kenmerk: 'LIMgeneesmiddel. Intensive Monitoring)' IR V-2-2-1 1/10 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. E.

Nadere informatie

<GEADRESSEERDE> <ADRES> <POSTCODE WOONPLAATS> <Datum> Ref.: lvd/015086

<GEADRESSEERDE> <ADRES> <POSTCODE WOONPLAATS> <Datum> Ref.: lvd/015086 Ref.: lvd/015086 Onderwerp: Risico minimalisatie materialen betreffende Toujeo voor zorgverleners en voor patiënten die omgezet worden van of naar

Nadere informatie

Jaarverslag Melding Incident Patiëntenzorg 2015

Jaarverslag Melding Incident Patiëntenzorg 2015 Jaarverslag Melding Incident Patiëntenzorg 2015 Opsteller Datum vastgesteld Voorzitter MIP commissie 29-05-2016 door MIP commissie Algemeen en werkwijze Het doel van het melden van incidenten aan de MIP-commissie

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Protocol medisch handelen op school

Protocol medisch handelen op school Protocol medisch handelen op school Medicatiegebruik In principe wordt er op school géén medicatie verstrekt of toegediend aan leerlingen. Deze kunnen alleen worden verstrekt en/of toegediend als hierover

Nadere informatie

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken Uitleg voor apothekersassistenten Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken JanCees van Niel Ziekenhuisapotheker Klinisch voorschrijven EriDanos Patiënt selecteren en

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Nummer

CMR Nieuwsbrief. Nummer Nummer 4 2012 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmeldingen 2. Risicoproces/geneesmiddelen: verwisseling epinefrine en efedrine 3. Opvallende meldingen: Dosiswijziging Sifrol :wees bedacht op fouten!

Nadere informatie

Wie kan bij uw dossier?

Wie kan bij uw dossier? Test UITWISSELING PATIËNTGEGEVENS Wie kan bij uw dossier? Er is veel onduidelijk over het Landelijk Schakelpunt, de opvolger van het gesneuvelde elektronisch patiëntendossier. Zelfs bij de miljoenen Nederlanders

Nadere informatie

Cursus over geneesmiddelengebruik. Zorgbelang academie. Marion Reinartz Oktober 2012

Cursus over geneesmiddelengebruik. Zorgbelang academie. Marion Reinartz Oktober 2012 Cursus over geneesmiddelengebruik Zorgbelang academie Marion Reinartz Oktober 2012 Vier Hoofdstukken 1. Bij de arts: behandeling en voorschrijven recept 2. Van recept tot medicijn; welke informatie en

Nadere informatie

Medicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken

Medicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken Medicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken SMWA MV Zeeland 1 Inhoud Inleiding Verantwoordelijkheden bij medicatieveiligheid Begrippen bij medicatieveiligheid Leeswijzer Gebruikte afkortingen

Nadere informatie

PROTOCOL. Richtlijnen geneesmiddelenverstrekking en medische handelingen op de peuterspeelzalen

PROTOCOL. Richtlijnen geneesmiddelenverstrekking en medische handelingen op de peuterspeelzalen PROTOCOL Richtlijnen geneesmiddelenverstrekking en medische handelingen op de peuterspeelzalen November 2007 Inleiding De peuters die onze zalen bezoeken kunnen ziek worden. Ook worden peuterspeelzaalleidsters

Nadere informatie

BK GRZ- Ziekenhuisverplaatste zorg IR V-1-1-1

BK GRZ- Ziekenhuisverplaatste zorg IR V-1-1-1 25 november 2014 1/9 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs N. Speksnijder

Nadere informatie

Service Apotheek MFB S IN HANDBOEK. Datum:

Service Apotheek MFB S IN HANDBOEK. Datum: Service Apotheek Datum: 08-12-2014 MFB S IN HANDBOEK Achmea is in 2014 gestart met het belonen van werken met Medisch Farmaceutisch Beslisregels (MFB's). Om voor de extra vergoeding 'Module Zorgverlenerschap'

Nadere informatie

Gij zult elektronisch voorschrijven!

Gij zult elektronisch voorschrijven! Gij zult elektronisch voorschrijven! Richtlijn Elektronisch Voorschrijven Mr.dr. Sjaak Nouwt Juridisch adviseur KNMG Agenda 1. Elektronisch voorschrijven = 2. Aanleiding 3. Praktijk 4. Aanpak 5. Hoofdregel

Nadere informatie

Praktische handvaten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn

Praktische handvaten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Praktische handvaten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Jan Hendriks, Apotheker te Veldhoven Aafke Snoeijen, Huisarts te Asten, kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Programma Casuïstiek

Nadere informatie

Medicijngebruik; enquête Nierpatiënten Perspectief online: www.nponline.nl

Medicijngebruik; enquête Nierpatiënten Perspectief online: www.nponline.nl Medicijngebruik; enquête Nierpatiënten Perspectief online: www.nponline.nl Samenvatting Medicijngebruik In een inventarisatie betreffende medicijngebruik onder nierpatiënten is gevraagd naar de volgende

Nadere informatie

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Colofon Deze handreiking is een publicatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Koninklijke Nederlandse Organisatie

Nadere informatie

MEDICATIEBEWAKING OP BASIS VAN NIER-

MEDICATIEBEWAKING OP BASIS VAN NIER- KONINKLIJKE NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TER BEVORDERING DER PHARMACIE MEDICATIEBEWAKING OP BASIS VAN NIER- F U N C T I E W A A R D E N EEN HANDLEIDING VOOR IN DE APOTHEEK 2 I N L E I D I N G H A N D L E I

Nadere informatie

Bijzondere Kenmerken: Kankerverw. en voor de voortplanting giftige stoffen (Arbo) IR V-1-2-1

Bijzondere Kenmerken: Kankerverw. en voor de voortplanting giftige stoffen (Arbo) IR V-1-2-1 11 1/7 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs.

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Nummer

CMR Nieuwsbrief. Nummer Nummer 1 2011 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen - Voorschrijven van metoclopramide

Nadere informatie

Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o.

Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. 1 Disclosure belangen spreker Geen Scenario-analyse poliklinische medicatieoverdracht

Nadere informatie

Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van Aminoglycosiden. Ommelander Ziekenhuis locatie Winschoten 10 januari 2018

Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van Aminoglycosiden. Ommelander Ziekenhuis locatie Winschoten 10 januari 2018 Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van Aminoglycosiden Ommelander Ziekenhuis locatie Winschoten 10 januari 2018 V2003271 Utrecht, september 2018 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden

Nadere informatie

Bijzonder Kenmerk: Let op zwangerschaps-preventieprogramma IR V-2-1-1

Bijzonder Kenmerk: Let op zwangerschaps-preventieprogramma IR V-2-1-1 1/8 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs Drs. L. Grandia Drs. M. Journée-Gilessen

Nadere informatie

Apothekersassistent 2.0. In het Antonius Ziekenhuis Sneek

Apothekersassistent 2.0. In het Antonius Ziekenhuis Sneek Apothekersassistent 2.0 In het Antonius Ziekenhuis Sneek 8 december 2014 Wie zijn wij: Gea Latupella-Posthumus verpleegkundige AB2 Karin van Gulik-Konijnenbelt apothekersassistent 2.0 Simone Siemonsma

Nadere informatie

Handleiding FPZregistratie. Diabetes Module Service Apotheek

Handleiding FPZregistratie. Diabetes Module Service Apotheek Handleiding FPZregistratie Diabetes Module Service Apotheek Handleiding FPZregistratie Diabetes module. Inhoud Pagina Hoofdstuk 1 Algemeen 3 1.1. Inloggen en discipline wisselen. 3 1.2. Patiënt oproepen.

Nadere informatie

Direct Bestellen; Deze optie geeft u de mogelijkheid om benodigde medicatie

Direct Bestellen; Deze optie geeft u de mogelijkheid om benodigde medicatie Binnen CGM-Herhaal heeft u de volgende keuzemogelijkheden: Direct Bestellen; Deze optie geeft u de mogelijkheid om benodigde medicatie handmatig te bestellen. (de apotheker controleert de bestelling binnen

Nadere informatie

Lynn De Gryze Apotheekassistente Apotheek UZGent. Transmurale zorg. door apotheekassistenten

Lynn De Gryze Apotheekassistente Apotheek UZGent. Transmurale zorg. door apotheekassistenten Lynn De Gryze Apotheekassistente Apotheek UZGent Transmurale zorg door apotheekassistenten Achtergrond Anamnese door apotheekassistenten: Sinds 2009 (pilootproject klinische farmacie) Gestart op spoedopname,

Nadere informatie

Herhaalmodule voor Pharmacom

Herhaalmodule voor Pharmacom Mediq Herhaalmodule voor Pharmacom Algemene werkinstructie 27-8-2013 Inhoud Inleiding... 2 Instructie instellen parameters herhaalmodule... 3 Activeren van de menukeuze herhaalservice per medewerker...

Nadere informatie

Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie.

Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Soort document Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Doel Uitleg over wet- en regelgeving, begripsbepaling en heldere werkafspraken

Nadere informatie

Medicatie overdracht

Medicatie overdracht Medicatie overdracht + Iedere zorgverlener heeft een rol in medicatie overdracht. In dit boekje staan de regionale afspraken over medicatie overdracht tussen huisartsen, apothekers en medisch specialisten!

Nadere informatie

VRAAG EN ANTWOORD VOORKEURSBELEID GENEESMIDDELEN

VRAAG EN ANTWOORD VOORKEURSBELEID GENEESMIDDELEN VRAAG EN ANTWOORD VOORKEURSBELEID GENEESMIDDELEN OPGESTELD DOOR ORGANISATIES VAN ZORGVERZEKERAARS, ZORGAANBIEDERS EN CONSUMENTEN / PATIËNTEN (ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND, LHV, KNMP, NPCF EN CONSUMENTENBOND).

Nadere informatie

Kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijven van medicijnen. Rob Essink, apotheker MPH, 28 maart 2013

Kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijven van medicijnen. Rob Essink, apotheker MPH, 28 maart 2013 Kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijven van medicijnen Rob Essink, apotheker MPH, 28 maart 2013 Inhoud presentatie 1. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik 2. Monitoren voorschrijfgedrag,

Nadere informatie

Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie

Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Overeengekomen tussen Evean Thuiszorg en Apothekervereniging Departement Noord Holland. Doel van het protocol: Het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen

Nadere informatie

Protocol Medicijngebruik

Protocol Medicijngebruik Protocol Medicijngebruik Inhoudsopgave 1. Doel... 3 2. Toelichting... 3 3. Uitgangspunten... 4 3.1. Toedienen geneesmiddelen... 4 3.2. Soorten geneesmiddelen... 4 3.3. Wet BIG... 4 4. Afspraken met betrekking

Nadere informatie

1 Handelswijzen en formulieren bij ziekte & medisch handelen

1 Handelswijzen en formulieren bij ziekte & medisch handelen 1 Handelswijzen en formulieren bij ziekte & medisch handelen 1.1 Protocol- medicijnverstrekking op school Met school wordt bedoeld: teamleden van de school, inclusief directeur. Met ouders wordt bedoeld:

Nadere informatie

Ik zie ik zie.. Wat jij ook kunt zien

Ik zie ik zie.. Wat jij ook kunt zien Ik zie ik zie.. Wat jij ook kunt zien 2 Inleiding U heeft een ik zie, ik zie, wat jij ook kunt zien training bijgewoond. De informatie die tijdens de training is gedeeld kunt u terugvinden in dit document.

Nadere informatie

Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen

Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen Bij de behandeling van reumatische ziekten wordt vaak Methotrexaat (MTX) voorgeschreven. Dit is een effectief middel met echter een

Nadere informatie

G-Standaard kennis en informatie over zorgproducten

G-Standaard kennis en informatie over zorgproducten Cursusdag ICT-standaarden in de zorg G-Standaard kennis en informatie over zorgproducten Nieuwegein, 20 mei 2014 Het zes-lagen model WET & REGELGEVING BELEID ZORGPROCES INFORMATIE APPLICATIES TECHNIEK

Nadere informatie

Keek op de Week. Apotheek de Roerdomp

Keek op de Week. Apotheek de Roerdomp Inleiding Patiënten die het moeilijk vinden om overzicht te houden op hun medicatie, en patiënten die wonen in het gezinsvervangend tehuis de Grienden kunnen gebruik maken van de weekdoos service van apotheek

Nadere informatie

Doel communicatie nierschade

Doel communicatie nierschade April 2013 Paul van den Broek huisarts te Goirle Kaderarts DM I.s.m. Jeroen Rovers, huisarts Tilburg Doel communicatie nierschade Uitwisseling informatie Gedeelde verantwoordelijkheid Juridisch vastgelegd

Nadere informatie

Workshop Medica/eveiligheid. Thuiszorgcafé 9 november 2016 Jos Lüers, apotheker

Workshop Medica/eveiligheid. Thuiszorgcafé 9 november 2016 Jos Lüers, apotheker Workshop Medica/eveiligheid Thuiszorgcafé 9 november 2016 Jos Lüers, apotheker Veilige principes in de medica/eketen Voor wie zijn de Veilige principes van toepassing? q Artsen, apothekers en zorgmedewerkers

Nadere informatie