Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
|
|
- Krista Veenstra
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013
2 Inhoudsopgave Inleiding Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per maand Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Fase Voorschrijven Fase Overschrijven / overdracht Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Fase Toedienen/gebruik Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase Opslag / logistiek Fout in het overdrachtmoment Verdeling hoofdoorzaken Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) CMR in
3 Inleiding In totaal nemen 93 ziekenhuizen deel aan de CMR. In 2012 hebben 41 ziekenhuizen 9512 meldingen doorgestuurd naar de CMR. Een klein deel hiervan zijn meldingen van poliklinische apotheken die meldingen doorsturen via het interne registratiesysteem van het ziekenhuis. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. Deze jaarrapportage geeft de getallen weer over de meldingen die in 2012 bij de CMR gemeld zijn (selectie op melddatum). Er wordt geen selectie gemaakt op incidentdatum. Ziekenhuizen kunnen zelf een rapportage genereren over de meldingen op incidentdatum via inloggen op Hier staat ook een werkinstructie hoe een rapportage gemaakt kan worden. Aan het eind van deze rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over
4 2 Aantal incidenten per maand op basis van melddatum t/m Aantal incidenten op basis van melddatum voor selectie ZH 2012 Totaal aantal meldingen in selectie:
5 Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek Totaal aantal meldingen in selectie:
6 2.1 Fase Voorschrijven Totaal aantal meldingen in selectie:
7 2.2 Fase Overschrijven / overdracht Totaal aantal meldingen in selectie: 651 Van totaal aantal meldingen (651) bij Fase overschrijven /overdracht is er bij 176 (27%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Soms hoort een antwoord thuis onder de oorzakenclassificatie. 7
8 2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Totaal aantal meldingen in selectie: 947 8
9 2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Totaal aantal meldingen in selectie: 446 Van totaal aantal meldingen (446) bij Fase bereiden/ VGTM is er bij 152 (34%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren en soms kunnen antwoorden onder een bestaande categorie geschaard worden. 9
10 2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Totaal aantal meldingen in selectie:
11 2.6 Fase Toedienen/gebruik Totaal aantal meldingen in selectie:
12 2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 180 Van totaal aantal meldingen (180) bij Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik is er bij 83 (46%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat het antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. 12
13 2.8 Fase Opslag / logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 237 Van totaal aantal meldingen (237) bij Fase opslag/logistiek is er bij 178 (75%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal dit meegenomen worden. Bij het gebruik van interne registratiesystemen in ziekenhuizen is er een mogelijkheid om zelf antwoorden toe te voegen bij een vraag en deze te koppelen aan categorie anders. Dit kan ook een reden zijn waarom een hoog percentage van de melders voor antwoord anders hebben gekozen. 13
14 3 Fout in het overdrachtmoment Totaal aantal meldingen in selectie: 9512 Bij 29% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven. Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 68% en 3% van de meldingen voor antwoordcategorie Nee en niet ingevuld gekozen. 14
15 Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Totaal aantal voorgekomen oorzaken: NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt. 15
16 4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
17 4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
18 4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
19 4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken:
20 5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Totaal aantal meldingen in selectie: 6368 Van het totaal aantal meldingen (n=9512) van ziekenhuizen in 2012 hebben 3144 incidenten de patiënt niet bereikt 33%. De rest van de meldingen (zie bovenstaand grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 51% van de meldingen was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt. 20
21 6 CMR in 2012 In het jaar 2012 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. (Apotheekhoudend) huisartsen hebben in 2012 meegedaan aan een pilot. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2012 van verschillende zorgaanbieders. Figuur 1: totaal aantal gemelde incidenten per zorgaanbieder in 2012 CMR output in
22 Alertmeldingen De CMR heeft in 2012 drie ALERT-meldingen verstuurd. 1. Alert: CMR alert: Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend 2. Alert: Wijziging in distributieprofiel leidt tot foutieve aflevering 3. Alert: Afleveren overmaat lithiumcarbonaat De alertmeldingen zijn te raadplegen op CMR Nieuwsbrief CMR nieuwsbrief is in 2012 viermaal verschenen. Alle nieuwsbrieven zijn te raadplegen op 1. Risicogeneesmiddelen: insulines. 2. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS. 3. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. 4. Risicoproces/geneesmiddelen: verwisseling epinefrine en efedrine CMR in Pharmaceutisch Weekblad (PW) De CMR had in het jaar 2012 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 6 keer verschenen. 1. Brandwond door fenol 2. Vaccin incompleet afgeleverd 3. Gaten in vangnet barcodescanner 4. Maatregelen dragen nog geen vrucht 5. Medicatie in eigen beheer risicovol 6. Ziekenhuisopname na verwisseling preparaten. 22
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2014 Algemeen Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2014 per maand...
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum openbare apotheken
Nadere informatiePraktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten
Nadere informatieAandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.
Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies
Nadere informatieAandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.
Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies
Nadere informatieNajaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)
Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden
Nadere informatie8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker
8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond
Nadere informatiePraktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker
Nadere informatieOverzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR
Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR 2015 Nieuwsbrief 4-2015 Aanmelden voor Nieuwsbrief Openbaar Apotheek Nieuwe website Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR: vim-digitaal.nl 2.
Nadere informatieAlertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders
Alertheid blijft nodig bij methotrexaat Maatregelen dragen nog geen vrucht door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders - 15-06-2012 Ondanks maatregelen die zijn genomen om methotrexaat-incidenten te voorkomen,
Nadere informatie19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*
Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012
Nummer 3 2012 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend 2. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp 3. Opvallende meldingen: Let op:
Nadere informatieHet Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR):
Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren? Prof.dr. Peter AGM
Nadere informatieFactsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen
aan Factsheets indicatoren High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen Publicatienummer: 2010.1700 (Kijk op www.vmszorg.nl voor updates) Versiebeheer Wijzigingen 2009.1700
Nadere informatieChecklist Stappen Veilige principes
Checklist Stappen Veilige principes NB betreft situaties waarin de cliënt het medicatiebeheer deels of geheel heeft overgedragen aan zorgorganisatie (thuiszorg, verpleeghuis, verzorgingshuis). Toelichting:
Nadere informatieMedicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen
Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Van toepassing op Medewerkers Zorg en cliënten Datum vaststelling Versie 18 januari 2011 Evaluatiedatum INHOUD MEDICATIEOVERDRACHT PROTOCOL 1. Doel... 1 2. Beschrijving..
Nadere informatieProcedure melden en bespreken van complicaties, incidenten en calamiteiten
Procedure melden en bespreken van complicaties, incidenten en calamiteiten Van de zorgverleners en/of familieleden of andere betrokkenen van cliënt of cliënt zelf, wordt verwacht dat 'alles wat niet de
Nadere informatieMedicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015
Medicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015 De praktijk? Waar loopt u tegenaan? Biedt t Convenant antwoord? Zijn er wettelijke belemmeringen? Is het uitvoerbaar? 1 Waarom gebruikt U de baxter
Nadere informatieEENDUIDIG VASTLEGGEN EN UITWISSELEN VAN MEDICATIEGEGEVENS VOOR VEILIG MEDICIJNGEBRUIK
Q&A Medicatieproces Algemeen 1 Wat is de Zorgverleners hebben actuele medicatiegegevens nodig om patiënten en cliënten goede zorg te bieden. Informatie over medicatie is opgeslagen in systemen van verschillende
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieAanmelden en registreren voor CMR3
Aanmelden en registreren voor CMR3 Ga naar www.vim-digitaal.nl Selecteer in het midden van het scherm waar u werkzaam bent Aan de rechterkant van het scherm kiest u vervolgens : 1. Aanmelden 2. Melden
Nadere informatieAlgemene informatie. Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie
Algemene informatie Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie 21 september 2015 Aansluitingen NL 2 Opt-ins Landelijk unieke BSN s, status aug 2015 50%v an de 8,6 miljoen Nederlanders hebben één
Nadere informatieMedicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)
Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer
Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care. De veilige principes zijn opgesteld voor de sectoren Verpleging,
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Nummer
Nummer 1 2011 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen - Voorschrijven van metoclopramide
Nadere informatieActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg
ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen
ONDERDEEL: Algemeen deel (totaaloverzicht) ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg 6600.187-3-Brochure_Medicatieveiligheid-Algemeen.indd
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen
ONDERDEEL: Huisarts ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg 6600.187-5-Brochure_Medicatieveiligheid-Huisarts.indd 1 27/03/2012
Nadere informatieWat weten we over medicatie(on)veiligheid?
Wat weten we over medicatie(on)veiligheid? Patricia van den Bemt Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam/ disciplinegroep farmacoepidemiologie en farmacotherapie, Universiteit van Utrecht is er een probleem?
Nadere informatieRapportage. IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht
Rapportage IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht 1 Colofon Auteur Rob Essink, apotheker MPH Els Dik, apotheker Anke Lambooij, apotheker Met medewerking van Argoszorggroep
Nadere informatieProtocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen
Protocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen Inleiding Dit protocol is opgesteld door de stuurgroep Medicatieoverdracht Groninger Apotheken
Nadere informatieActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg
ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.
Nadere informatieActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg
ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.
Nadere informatieIntegrale Medicatiezorg
Wat doen we vanuit SIGRA - Marcel Kooij Huisarts Thuiszorg Patiënt GGZ/VVT intramuraal/... Poliklinische apotheek Afsprakenbalie/ Afdeling Openbare apotheek Integrale Medicatiezorg Resultaten project Verbetering
Nadere informatieIntegrale Medicatiezorg. Resultaten project Verbetering Medicatieoverdracht in de Amsterdamse zorgketen, Dr. Marcel J. Kooij
Integrale Medicatiezorg Resultaten project Verbetering Medicatieoverdracht in de Amsterdamse zorgketen, Dr. Marcel J. Kooij Congres Integrale Medicatiezorg, 31 oktober 2017 Knelpunten medicatieoverdracht
Nadere informatieDe waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân
De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd
Nadere informatieEr komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek
Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek Anne de Roos Trekker medicatieoverdracht NVZA en KNMP beleidsadviseur NVZ Medicatieoverdracht & ICT, Nictiz, KNMP, NVZA 27 september 2010 DE patiënt bestaat
Nadere informatieIn april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR.
Nummer 2-2014 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR-Signalen Nitro-Dur Signaal Infanrix-hexa Signaal 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen
Nadere informatieDe verpleegkundige als melder van bijwerkingen?
De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Verslag van de resultaten van een enquête maart 2016 De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Samenvatting 3 1 Inleiding 4 2 Enquête 5 3 Resultaten
Nadere informatieCMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)
CMR ALERT Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) Datum incident: meerdere incidenten in 2006, 2007 en 2008 Meldingen betreffen: voorschrijffout of afleverfout Samenvatting incidenten
Nadere informatieNummer-1-2014. 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank
CMR Nieuwsbrief In deze editie: Nummer-1-2014 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank 2. Medicatie in eigen beheer 3. EVS en dienstwaarneming 4. Procedure
Nadere informatieZorgmedewerker thuiszorg
Veilige principes in de medicatieketen Zorgmedewerker thuiszorg ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF en V&VN zorgmedewerker thuiszorg Veilige principes in de medicatieketen 19 6600.187-8-Brochure_Medicatieveiligheid-Thuiszorg.indd
Nadere informatieProtocol voor doseersystemen in de thuissituatie
Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Overeengekomen tussen Evean Thuiszorg en Apothekervereniging Departement Noord Holland. Doel van het protocol: Het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen
Nadere informatieopvragen AMO door niet- bronapotheek : alle geneesmiddelen als tijdelijk in actueel medicatie overzicht (casus 5) Technische aspecten OZIS
CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS 2. Opvallende meldingen: Verwisseling van verbandmiddel met vervelende gevolgen Onjuist aantal tabletten oraal oncolyticum
Nadere informatieRegionale afspraken m.b.t. farmaceutische begeleiding bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis en polikliniekbezoek
Regionale afspraken m.b.t. farmaceutische begeleiding opname in en ontslag uit het ziekenhuis en polikliniekbezoek Definities: - SAGO: vertegenwoordigt alle openbare apothekers in de regio - Openbare :
Nadere informatieLSP en apotheken: uitdagingen en kansen. Tom de Jong tom@nova-pro.nl Product Manager implementatie EMD
LSP en apotheken: uitdagingen en kansen Tom de Jong tom@nova-pro.nl Product Manager implementatie EMD Doel van deze bijeenkomst Uitgangspunt: Elektronisch Medicatie Dossier binnen AORTA Open gedachtewisseling
Nadere informatieBijzondere Kenmerken: Gezondheidsrisico bij verwerken IR V-1-2-1
1/8 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs: Drs. L. Grandia S. F. Harkes-Idzinga
Nadere informatieMedicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4).
1. Inleiding Het medicatiebeleid binnen Thuiszorg Groot Gelre en A&B TOM is er op gericht een zo veilig mogelijke situatie te creëren voor cliënt en zorgverlener binnen de zorgvraag op het gebied van medicatie
Nadere informatieWerkplan Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie. Marcel Settels Accountmanager leveranciers
Werkplan 2015 Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie Marcel Settels Accountmanager leveranciers 13 november 2014 Werkplan 2015 Wie doen er mee? VZVZ Servicecentrum Beheerder zorginfrastructuur
Nadere informatieHerhaalmodule voor Pharmacom
Mediq Herhaalmodule voor Pharmacom Algemene werkinstructie 27-8-2013 Inhoud Inleiding... 2 Instructie instellen parameters herhaalmodule... 3 Activeren van de menukeuze herhaalservice per medewerker...
Nadere informatieMedicatieveiligheid : focus op de patiënt
Medicatieveiligheid : focus op de patiënt 26 mei 2011 Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde UMCG, Lentis/Dignis Opbouw presentatie 1. Medicatieveiligheid achtergrond 2. Patiënt risicofactoren
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen
ONDERDEEL: Apotheker ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg 6600.187-7-Brochure_Medicatieveiligheid-Apotheker.indd 1 27/03/2012
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2012 2013 25 424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 206 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der
Nadere informatieBenchmark psychiatrie: preklinische setting
November 2015 Inleiding In 2012 is er vanuit de focusgroep acute psychiatrie Limburg besloten om een benchmark psychiatrie uit te voeren. Doelstelling was: de toegankelijkheid van het GGZ loket in beeld
Nadere informatieHoe bereidt een ziekenhuisapotheek zich voor op JCI? Apr Sylvie Martens 11 februari 2014
Hoe bereidt een ziekenhuisapotheek zich voor op JCI? Apr Sylvie Martens 11 februari 2014 Inhoud 1. Inleiding 2. Voorbereiding 3. Hoofdstukken standaarden - meetpunten 4. Overzicht standaarden binnen MMU
Nadere informatieMMU Medication Management and Use. Apr Katy Verhelle 8 september 2015
MMU Medication Management and Use Apr Katy Verhelle 8 september 2015 Inhoud 1. Voorbereiding en aanpak 2. Overzicht van de standaarden 3. Implementatie 4. JCI De audit 1. Voorbereiding en aanpak Stand
Nadere informatieBijzondere Kenmerken: Gezondheidsrisico bij verwerken IR V-2-1-1
1/8 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs: Drs. L. Grandia Drs. M. Journée-Gilissen
Nadere informatieVerbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ. Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010
Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010 Inhoud presentatie Inleiding Doel van het traject Werkwijze
Nadere informatieTIM: Transmuraal Incidenten Melden. Duo-dagen 2017
TIM: Transmuraal Incidenten Melden. Duo-dagen 2017 Indeling presentatie TIM is actueel Waarom nu werkelijk melden? Huidige stand van zaken Pilot TIM Stroomdiagram TIM Hoé doe je een melding; Wát zou je
Nadere informatieDoelmatigheid van telemonitoring bij patiënten met chronische aandoeningen
Doelmatigheid van telemonitoring bij patiënten met chronische aandoeningen Manda Broekhuis (Faculteit Economie en Management, RUG) Roelfien Erasmus (IPT Medical Services B.V.) Hans Wortmann (Faculteit
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015
Nummer 2 OA-2015 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. Nieuws van de CMR. Unieke RVG nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten Aanvullende informatie n.a.v. Nieuwsbrief 2015-1 2.. Uw reactie gevraagd
Nadere informatieDe algemene voorwaarden KNMP (http://www.knmp.nl/downloads/productendiensten/algemene-voorwaarden/algemene-voorwaarden-producten-diensten-knmp)
KNMP GEBRUIKERSVOORWAARDEN CMR OPENBARE APOTHEKEN De besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid KNMP Holding B.V., hierna te noemen KNMP, verleent de gebruiker onder de volgende voorwaarden toestemming
Nadere informatieKetenafspraak SAGO en Tergooi
Ketenafspraak SAGO en Tergooi Farmaceutische begeleiding bij opname, ontslag of polikliniekbezoek/dagbehandeling Opgemaakt op 01-01-2015 Geldig tot 31-12-2015 Versie 2.2 Definities: - SAGO: vertegenwoordigt
Nadere informatieHL7 themamiddag. Niet stilstaan maar doorgaan
HL7 themamiddag medicatieveiligheid Niet stilstaan maar doorgaan Waarom deze middag? Medicatieveiligheid blijft domein met een enorme kans op winst door betere informatieuitwisseling. Veel ontwikkelingen
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2017 2018 29 477 Geneesmiddelenbeleid Nr. 477 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag,
Nadere informatieProtocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid verdient aandacht omdat er veel fouten gemaakt worden bij het gebruik van
Nadere informatieMedicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen. Patricia van den Bemt
Medicatieveiligheid in verpleeg- en verzorgingshuizen Patricia van den Bemt 25-11-2011 risico s 300 potentieel vermijdbare doden tijdens opname door medicatiefouten per jaar: 190 per 10 milj. Inw. 1000
Nadere informatieActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg
ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.
Nadere informatiePRAKTISCHE INFORMATIE EN TIPS MEDICATIEZORG --------------- voor. zorgmedewerkers IN #1 #2 #3 #4 #5 #6 STAPPEN. in de thuiszorg
in de thuiszorg PRAKTISCHE INFORMATIE EN TIPS MEDICATIEZORG - IN #1 #2 #3 #4 #5 #6 STAPPEN voor zorgmedewerkers WAAROM DEZE WAAIER? Jij als zorgmedewerker weet hoe belangrijk veilige medicatieverstrekking
Nadere informatieDe inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website.
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Onderwerp Toezichtbeleid IGZ Nadere toelichting richtlijn
Nadere informatieDoor Cliënten Bekeken voor Huisartsenpraktijken. Groepspraktijk Huizen
Door Cliënten Bekeken voor Huisartsenpraktijken Rapportage voor: Groepspraktijk Huizen Dr. C.P. van Linschoten Drs. P. Moorer ARGO Rijksuniversiteit Groningen BV www.argo-rug.nl INHOUDSOPGAVE HOOFDSTUK
Nadere informatieMinimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ
Hoofdclassificatie Veilig Incidenten Melden (VIM) Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 1. Inleiding 2 2. Doelstelling en opzet 3 3. Inhoudelijke
Nadere informatieHet melden van bijwerkingen van geneesmiddelen: vaak gestelde vragen
Afdeling Vigilantie Het melden van bijwerkingen van geneesmiddelen: vaak gestelde vragen Wat is een bijwerking van een geneesmiddel? Een bijwerking van een geneesmiddel is een schadelijke en ongewilde
Nadere informatieTransmurale vim 11 september 2012
Transmurale vim 11 september 2012 Toeval is logisch Paulien Ogink Veiligheidscoördinator Rijnstate Pieter Jongerius Huisarts Vimcoördinator HVA Definitie Wat is een incident? Een incident is elke onbedoelde
Nadere informatieMedicatieoverdracht tussen ziekenhuis en 1 e lijn Anne de Roos
Medicatieoverdracht tussen ziekenhuis en 1 e lijn Anne de Roos Medicatieoverdracht vanuit het ziekenhuis. Blijven stimuleren totdat het werkt! SIGRA, 19 september 2016 35 ziekenhuizen 90% ervaart op dit
Nadere informatieMedicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o.
Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. 1 Disclosure belangen spreker Geen Scenario-analyse poliklinische medicatieoverdracht
Nadere informatiePRAKTISCHE INFORMATIE EN TIPS MEDICATIEZORG --------------- voor. zorgmedewerkers IN #1 #2 #3 #4 #5 #6 STAPPEN. in verpleeg- en verzorgingshuizen
PRAKTISCHE INFORMATIE EN TIPS MEDICATIEZORG - IN #1 #2 #3 #4 #5 #6 STAPPEN voor zorgmedewerkers in verpleeg- en verzorgingshuizen WAAROM DEZE WAAIER? Jij als zorgmedewerker weet hoe belangrijk veilige
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de huisarts. Huisartsenpraktijk de Pelikaan
Ervaringen met de zorg van de huisarts Rapportage voor: Huisartsenpraktijk de Pelikaan te Zelhem december 2015 ARGO BV www.argo-rug.nl INHOUDSOPGAVE HOOFDSTUK 1. INLEIDING... 5 1.1 Ervaringen met de zorg
Nadere informatieOndersteunende processen Organisatie Informatiebeveiliging Melding Datalek
1 Toepassingsgebied De procedure is van toepassing wanneer er een incident plaatsvindt waardoor de exclusiviteit van de informatievoorziening wordt aangetast. 2 Doel Wanneer met betrekking tot informatiebeveiliging
Nadere informatieELEKTRONISCH VOORSCHRIJF SYSTEEM (EVS)
ELEKTRONISCH VOORSCHRIJF SYSTEEM (EVS) Nedap healthcare Deze PDF is gegenereerd op 07-06-2017 Table of Contents Informatie... 3 Elektronisch medicatie voorschrijven (EVS) inrichten... 4 Belangrijke informatie
Nadere informatieProject Medicatieoverdracht
Eindverslag Project Medicatieoverdracht Barneveld 1 maart 2016 t/m 1 april 2017 Cedric Rietmeijer, huisarts, huisartsen de Burgt Marlies Geurts, apotheker, Service Apotheek Asklepios Jouk Snoek, apotheker,
Nadere informatieHandleiding Webshop. Algemene handleiding
Handleiding Webshop Algemene handleiding Inhoudsopgave 1. Inloggen op de Bunzl Retail & Industry webshop 2. Uw wachtwoord wijzigen of vergeten 3. Bestellen via webshop 4. Bunzl Retail & Industry catalogus
Nadere informatieBevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Nadere informatieRapportage geluidhinder vierde kwartaal 2014 Vliegbasis Eindhoven & Eindhoven Airport
Bezoekadres: Flight Forum 1550 5657 EZ Eindhoven Postadres: Postbus 90102 5600 RA Eindhoven Rapportage geluidhinder vierde kwartaal 2014 & Eindhoven Airport Stafvoorlichting@eindhovenafb.nl Inhoud 1. Inleiding
Nadere informatieVOORAANKONDIGING. 13 december 2018 Irma Jongeneel
VOORAANKONDIGING 13 december 2018 Irma Jongeneel Vooraankondiging medicatievoorschriften Stand van zaken Inrichting beheer Meest voorkomende uitval Ondersteuning bij implementatie 73 Vooraankondiging medicatievoorschrift
Nadere informatieBK GRZ- Ziekenhuisverplaatste zorg IR V-1-1-1
25 november 2014 1/9 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs N. Speksnijder
Nadere informatie1Cheung K-C, van der Veen W, Bouvy ML, et al.. AM Med Inform Assoc doi:10.1136/amiajnl-2013-0991818 2(PloS Medicine, 2012; 1: e1001164.
Nummer 4 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. EVS meldingen (ziekenhuizen) en onderwijs EVS aan artsen 2.. Opvallende meldingen: Risico op niet unieke uitwisseling tussen HIS en AIS bij voorschrijven
Nadere informatieDoor Cliënten Bekeken voor Huisartsenpraktijken. Medisch Centrum 't Sant - Huisartsen van den Heuvel en de Koning
Door Cliënten Bekeken voor Huisartsenpraktijken Samenvatting rapportage voor: Medisch Centrum 't Sant - Huisartsen van den Heuvel en de Koning Dr. C.P. van Linschoten Drs. P. Moorer ARGO BV www.argo-rug.nl
Nadere informatieTools: Nieuwsbrieven
Tools: Nieuwsbrieven Versie 2.0 Introductie In Finchline is het mogelijk om over de ingestelde topics een nieuwsbrief te ontvangen als er nieuwe berichten beschikbaar zijn. Deze nieuwsbrief bevat nieuwsartikelen,
Nadere informatieUITWISSELING VAN GEGEVENS
UITWISSELING VAN GEGEVENS IN DE MEDICATIEKETEN Disclosure In loondienst bij Als zzp er werkzaam voor www.artsenapotheker.nl Redacteur bij vakblad voor apothekersassistente 1 Met welke vragen bent u gekomen?
Nadere informatieHet ipmd. Intelligent Persoonlijk MedicatieDossier
Het ipmd Intelligent Persoonlijk MedicatieDossier 10 maart 2016 Vandaag Demo inloggen VZVZ-portaal voor download medische gegevens Demo tool om medische gegevens in ipmd app te krijgen Demo eerste versie
Nadere informatieMedicatieoverdracht op de polikliniek
Medicatieoverdracht op de polikliniek Themaconferentie Medicatieveiligheid, 26-11-15 Dr. S. Natsch, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Radboudumc Definitie en Doel Uiteindelijk doel Iedere zorgverlener
Nadere informatieWerkinstructies voor de. CQI Ziekenhuisopname (verkort)
Werkinstructies en 1. De vragenlijst Waarvoor is de bedoeld? De is bedoeld om de kwaliteit van zorg tijdens een ziekenhuisopname te meten vanuit het perspectief van de patiënt. De vragenlijst kan worden
Nadere informatieBijzonder Kenmerk: 'LIMgeneesmiddel. Intensive Monitoring)' IR V-2-2-1
1/10 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. E.
Nadere informatieWerkinstructies voor de CQI Reumatoïde Artritis
Werkinstructies voor de 1. De vragenlijst Waarvoor is de bedoeld? De is bedoeld om de ervaren kwaliteit van reumazorg te meten vanuit het perspectief van de patiënt. De vragenlijst kan worden gebruikt
Nadere informatieDe Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 3 april 2018 Betreft Resultaten projecten farmacie
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag www.rijksoverheid.nl Bijlage(n)
Nadere informatieIn de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.
> Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Waterland Ziekenhuis T.a.v. Raad van Bestuur Waterlandlaan 250 1441 RN PURMEREND Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088
Nadere informatiethuiszorgorganisatie
Veilige principes in de medicatieketen Thuiszorgorganisatie ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF en V&VN 9 6600.187-8-Brochure_Medicatieveiligheid-Thuiszorg.indd 9 27/03/2012 10:38 Thuiszorgorganisatie
Nadere informatie