Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)"

Transcriptie

1 Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009

2 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap

3 Recent incident in Nederland (sept 2008) Patiënt (afdeling Interne) krijgt amfotericine B (Fungizone) Een 2 e patiënt op de afdeling start ook met amfotericine B (Ambisome) Amfo B wordt klaar gemaakt volgens Ambisome monografie in Handboek Parenteralia Enkele uren later overlijdt de Ambisome-patiënt: hypotensieve shock Oorzaak: ipv Ambisome is Fungizone uit de geneesmiddelenkast gepakt en klaargemaakt en toegediend alsof het Ambisome was Mogelijke aanleiding: naamsverwarring op het etiket stond amfotericine B (Fungizone) en amfotericine B (Ambisome)

4 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap

5 VMS (www.vmszorg.nl) VeiligheidsManagementSysteem Veiligheid = het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu dat zijn zorg toevertrouwt aan een hulpverlener

6 VMS (www.vmszorg.nl) Citaat de meest voorkomende oorzaken van incidenten zijn: misverstanden in de samenwerking een gebrek aan afstemming tussen afdelingen het niet helemaal volgen van protocollen en afspraken het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks

7 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap

8 Veilig melden van incidenten Van fouten is te leren, dus ALLES MELDEN, ook de kleine incidenten Voorwaarden: Melden is blame free : Stimuleren van het maken van incident meldingen Garantie dat geen sanctie zal volgen na incident melding Melden is makkelijk en effectief: eenvoudig formulier snelle beoordeling en feedback bespreken verbeteracties Meldingen centraal verzamelen Gevolg: 1 e instantie meer meldingen representatiever beeld betere verbeteracties uiteindelijk daling aantal incidenten

9 Als voorbeeld: CMR CMR = Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten: Landelijke, uniforme registratie en classificatie van medicatiegerelateerde MIP-meldingen Terugrapportage van meldingsgegevens naar meldende instellingen Verspreiding van Alertmeldingen over alarmerende medicatiefouten

10 Landelijke trends in gemelde incidenten Geneesmiddelverwisselingen: Verwarring geneesmiddelennamen Verwarring geneesmiddelverpakkingen Potentiële schade is groot Stoffen met ernstige bijwerkingen Stoffen met sterk afwijkend gebruik Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers Pharm Weekbl 2008, 17 okt, p14-15 mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon

11 Landelijke trends in gemelde incidenten Insuline: Pharm Weekbl 2008, 20 juni, p20-21

12 Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4% Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17

13 Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4%: Rekenfouten! Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17

14 Landelijke trends in gemelde incidenten Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4% Voorbeelden van verbeteracties: Werk volgens richtlijn VTGM van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen van NV&V, WIP en NVZA Regel (bij)scholing en toets rekenvaardigheden Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17

15 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap

16 Analyseren van incidenten PRISMA = Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Via een incidenten-database conclusies trekken over verbetermaatregelen om herhaling te voorkomen Oorzaken van incidenten beheersen Tijdig signaleren van nieuwe trends in oorzaken Zonder meldingen geen effectieve PRISMA!

17 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap

18 Risico-inventarisatie Brainstormen in een multi-disciplinair team over: Wat kan er misgaan, en hoe ernstig is dat? Wat kan er gedaan worden ter voorkoming? Wat kan er gedaan worden als het misgaat om de schade te beperken? Wat zijn informatiebronnen? Voorbeeld van een methodiek: Bow-Tie

19 Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel

20 Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Toedienen van geneesmiddelen Risico-patiënt Risico-geneesmiddel

21 Welke risico s komen uit de analyses? Risico-proces Risico-patiënt Patiënt met een nierfunctie stoornis Patiënt met meer dan x geneesmiddelen Risico-geneesmiddel

22 Welke risico s komen uit zo n analyse? Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel Bloedverdunners NSAID s Insuline Digoxine Cytostatica Antibiotica en antivirale middelen

23 Managen verbeteracties Incident-analyses en risico-inventarisaties leien tot verbeteracties Hoe verbeteracties te managen?

24 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico s Neem-mee-naar-huis boodschap

25 Neem-mee-naar-huis-boodschap Geneesmiddelen zijn foutgevoelig Voorkómen van medicatiefouten: Eist veel controles Eist veel tijd (die er vaak niet is?) Eist vaak cultuuromslag Is beter dan genezen: Veiliger is efficiënter! Openheid over incidenten (blame-free!) en snelle informatievoorziening zijn essentieel voor (medicatie)veiligheid

Leeratelier: Actief studeren deel 1

Leeratelier: Actief studeren deel 1 Leeratelier: Actief studeren deel 1 Leerateliers Doel: Aanleren en inoefenen van belangrijke studievaardigheden Wie: Leercoach naam (e-mailadres) Hoe: Met behulp van presentaties en oefeningen Wanneer:

Nadere informatie

Snel en effec(ef lezen. Annemarie van der Zeeuw www.focusoptekst.nl

Snel en effec(ef lezen. Annemarie van der Zeeuw www.focusoptekst.nl Snel en effec(ef lezen Annemarie van der Zeeuw www.focusoptekst.nl Programma Kennismaking / leerwensen Leesquiz Snellezen De nulme(ng Oogbeweging: (snellezen & concentreren) Oogfixa(es, snelheid maken,

Nadere informatie

Wie ben ik? Mieke Urff

Wie ben ik? Mieke Urff Wie ben ik? Mieke Urff Overzicht van deze bijeenkomst: Wat is/doet Dedicon (en wat niet)? ICT en dyslexie Schoolboeken bestellen bij Dedicon AMIS Lezen van (jeugd)literatuur met audio-ondersteuning Vragen

Nadere informatie

Rationeel en kritisch denken, dat is toch heel vanzelfsprekend?

Rationeel en kritisch denken, dat is toch heel vanzelfsprekend? Rationeel en kritisch denken, dat is toch heel vanzelfsprekend? Eline Noorbergen Patricia Antersijn Stelling Iedereen kan van zichzelf wel rationeel en kritisch denken. 1 Rationeel en kritisch denken,

Nadere informatie

Centrale Medicatiefouten Registratie CMR

Centrale Medicatiefouten Registratie CMR Centrale Medicatiefouten Registratie CMR Hayo Graatsma Ziekenhuisapotheker Apotheek Haagse Ziekenhuizen 27/11/2008 TRIP 1 Indeling presentatie Ned. Ver. van Ziekenhuis Apothekers Apotheek Haagse Ziekenhuizen

Nadere informatie

Alles wat je wilt weten over dyslexie!

Alles wat je wilt weten over dyslexie! Alles wat je wilt weten over dyslexie! Is het lastig om dyslexie te hebben? Ja. Betekent dit dat je nooit kunt leren lezen en schrijven? Nee. Dyslexie heb je voor altijd. Er zijn geen medicijnen of operaties

Nadere informatie

Beelddenkers leren anders!!!! Coaching de Schildpad op eigen wijze een stap vooruit

Beelddenkers leren anders!!!! Coaching de Schildpad op eigen wijze een stap vooruit Beelddenkers leren anders!!!! Welkom! Wat zien jullie? programma Beelddenken Ad(h)d (Hoog)begaafdheid Dyslexie Autisme Hoog sensitiviteit. Faalangstig Concentratie problemen Linker en rechterhersenhelft

Nadere informatie

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Signalering, begeleiding en behandeling van dyslexie: Protocollen Leesproblemen en Dyslexie PO - VO

Signalering, begeleiding en behandeling van dyslexie: Protocollen Leesproblemen en Dyslexie PO - VO Thema-avond Dyslexie Hilversum 15 juni 2011 Signalering, begeleiding en behandeling van dyslexie: Protocollen Leesproblemen en Dyslexie PO - VO Evelien Krikhaar Expertisecentrum Nederlands Masterplan Dyslexie

Nadere informatie

Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn. Het einge wat blegnaijrk is, is

Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn. Het einge wat blegnaijrk is, is Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn. Het einge wat blegnaijrk is, is dat de eretse en de ltaatse ltter op de jiutse patals

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Vuistregels voor het spellingonderwijs. http://www.klascement.be/artikels/46575/

Vuistregels voor het spellingonderwijs. http://www.klascement.be/artikels/46575/ Vuistregels voor het spellingonderwijs http://www.klascement.be/artikels/46575/ Enkele constateringen Doceerlessen over de regels van het Groene Boekje. Je schrijft geen tussenletter s als het eerste deel

Nadere informatie

Dyslexie. Een definitie van dyslexie

Dyslexie. Een definitie van dyslexie Dyslexie Een definitie van dyslexie De automatisering van het lezen en foutloos schrijven van woorden ontwikkelt zich zeer onvolledig of zeer moeizaam op de basisschool. Als de school gedurende enige tijd

Nadere informatie

Inhoud. Studiedag VSZ 29-10-2009 1

Inhoud. Studiedag VSZ 29-10-2009 1 Studiedag VSZ 29-10-2009 1 John Vollenbroek Human Error Consultancy 1. Kennis verzamelen en verspreiden over menselijke fouten. 2. Het leren van fouten bevorderen. Consultancy Training Incidentenonderzoek

Nadere informatie

Montessori College ROC Eindhoven

Montessori College ROC Eindhoven Montessori College ROC Eindhoven Protocol Dyslexie en Dyscalculie Versie: augustus 2012 1 In dit protocol wil het Montessori College in grote lijnen uiteen zetten hoe leerlingen met leerstoornissen als

Nadere informatie

Stuur- en werkgroep dyslexie Walcheren Informatiebulletin nr. 3; juni 2010

Stuur- en werkgroep dyslexie Walcheren Informatiebulletin nr. 3; juni 2010 Stuur- en werkgroep dyslexie Walcheren Informatiebulletin nr. 3; juni 2010 Bron: Lectrr.be;Comic House Ook een rivier begint met de eerste druppel Wat waren de highlights uit het afstemmingsdocument Ernstige

Nadere informatie

Informatieve ouderavond. OBS De Brinck. 31 oktober 2012. Erik Benkers

Informatieve ouderavond. OBS De Brinck. 31 oktober 2012. Erik Benkers Informatieve ouderavond OBS De Brinck 31 oktober 2012 Erik Benkers Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn. Het einge wat blegnaijrk

Nadere informatie

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC)

Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Handreiking klaarmaken en toedienen van medicatie op het operatiekamercomplex (OKC) Datum: 22-03-2016 Xander Zuidema, May Ronday en Peter Meijer namens de NVA Elsbeth Helfrich en Mirjam Crul namens de

Nadere informatie

Buurtkrant De Brug. Paas Editie. Of er nog wonderen zijn hoe kun je zoiets vragen kijk naar mijn tuin van leeg naar vol in amper zeven dagen

Buurtkrant De Brug. Paas Editie. Of er nog wonderen zijn hoe kun je zoiets vragen kijk naar mijn tuin van leeg naar vol in amper zeven dagen Buurtkrant De Brug Paas Editie Of er nog wonderen zijn hoe kun je zoiets vragen kijk naar mijn tuin van leeg naar vol in amper zeven dagen Jaargang 16 - Nummer 1 April 2011 Autoshop en Automaterialen B.

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC

Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid staat voorop in het Erasmus MC Patiëntveiligheid is één van de belangrijkste onderwerpen binnen het Erasmus MC. Om de patiëntveiligheid te vergroten en te borgen heeft het Erasmus MC

Nadere informatie

Foutloos Nederlands. Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden. 10- woorden- dictee. Actuele spelling

Foutloos Nederlands. Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden. 10- woorden- dictee. Actuele spelling Actuele spelling Foutloos Nederlands Gemeente Leiden Jany Pons www.focusoptekst.nl Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden ü Hoofdle@ergebruik ü Aaneenschrijven of koppelteken ü Tussenle@er- n

Nadere informatie

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen.

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Maastricht Universitair Medisch Centrum T.a.v. de heer drs. G.J.H.C.M. Peeters Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 5800 6202 AZ MAASTRICHT St. Jacobsstraat 16

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR):

Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren? Prof.dr. Peter AGM

Nadere informatie

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)* Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft

Nadere informatie

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker 8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Project Feniks. Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht UMC+ bij klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie

Project Feniks. Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht UMC+ bij klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht UMC+ bij klaarmaken en toedienen van parenterale medicatie Winnaar Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 VMS Verhoogde medicatieveiligheid in het Maastricht

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per

Nadere informatie

Foutloos Nederlands. Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden. Actuele spelling

Foutloos Nederlands. Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden. Actuele spelling Actuele spelling Foutloos Nederlands Gemeente Leiden Jany Pons www.focusoptekst.nl Programma ochtend (spelling) Dictee: 30 woorden ü Hoofdle@ergebruik ü Aaneenschrijven of koppelteken ü Tussenle@er- n

Nadere informatie

Hoe begeleid ik mijn kind effectief bij het leren?

Hoe begeleid ik mijn kind effectief bij het leren? STUDIEBEGELEIDING AMSTELVEEN Hoe begeleid ik mijn kind effectief bij het leren? Geef een kind een vis en je geeft het voedsel voor één dag, Leer een kind vissen en het zal zich voeden zijn leven lang.

Nadere informatie

Taal: Spraak en Schrift

Taal: Spraak en Schrift Taal: Spraak en Schrift Taal is een vorm van symbolische communicatie gebaseerd op klanken, geschreven symbolen en gebaren. Alle talen hebben een grammatica, regels over hoe klanken en woorden met elkaar

Nadere informatie

Hersenschrift. Grafologie aan de hand van het schrift het karakter in de vingers. Wat is grafologie?

Hersenschrift. Grafologie aan de hand van het schrift het karakter in de vingers. Wat is grafologie? Grafologie aan de hand van het schrift het karakter in de vingers Wat is grafologie? Grafologie of handschriftkunde is de studie van het karakter door middel van het analyseren van het handschrift. Een

Nadere informatie

De Smart Teaching Kit van

De Smart Teaching Kit van De Smart Teaching Kit van Bevat: Hulp bij Lesplannen maken Leerdoelen stellen Prikkelende starters Do en don ts van de 8 meest voorkomende werkvormen Omgaan met weerstanden 5 krachtige specifieke werkvormen

Nadere informatie

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen.

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Onze Lieve Vrouwe Gasthuis T.a.v. de heer dr. J.Th.M. van der Schoot Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 95500 1090 HM AMSTERDAM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht

Nadere informatie

ZIN IN ZINTUIGEN? Marjon Kat, ergotherapeut

ZIN IN ZINTUIGEN? Marjon Kat, ergotherapeut ZIN IN ZINTUIGEN? Marjon Kat, ergotherapeut Zin in zintuigen Waarnemen Sensomotorische informatieverwerking Ervaren De zintuigen Alertheid Verstoorde informatieverwerking Het kind met syndroom van down

Nadere informatie

Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia. door Marc de Leeuw - 22-01-2013

Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia. door Marc de Leeuw - 22-01-2013 Kennisbundeling verbetert VTGM parenteralia Zes ziekenhuisapotheken slaan handen ineen door Marc de Leeuw - 22-01-2013 Zes ziekenhuisapotheken hebben hun krachten gebundeld en werken samen aan een veiliger

Nadere informatie

Vijverlaan 15 7975 BW Uffelte (0521) 35 15 61

Vijverlaan 15 7975 BW Uffelte (0521) 35 15 61 Vereniging Juridische Studenten Recht-Even-Redig Open Universiteit Zwolle Opgericht 14 maart 1990 Voorzitter: Gert de Leur Vijverlaan 15 7975 BW Uffelte (0521) 35 15 61 Penningmeester en Cor Scholten ledenadministratie

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Van de voorzitter. Het einde nadert, van het jaar 2003 dan wel te verstaan.

Van de voorzitter. Het einde nadert, van het jaar 2003 dan wel te verstaan. Van de voorzitter Het einde nadert, van het jaar 2003 dan wel te verstaan. Dat betekent dat we net weer een invitatie-toernooi achter de rug hebben, dit jaar voor de verandering eens georganiseerd door

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia

High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen belooft het VMS

Nadere informatie

Colofon. Uitgave augustus 2012

Colofon. Uitgave augustus 2012 Colofon Dit is het informatie- en activiteitenblad van Stichting Senioren Essent Noord = SSEN regioafdeling Groningen. Gironr. 3098829 t.n.v. SSEN Groningen en Stichting Personeelsactiviteiten Essent Noord

Nadere informatie

Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ. Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010

Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ. Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010 Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010 Inhoud presentatie Inleiding Doel van het traject Werkwijze

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

CPS presentatie: studiesucces met dyslexie in het mbo 1

CPS presentatie: studiesucces met dyslexie in het mbo 1 dyslexie in het mbo 1 Hersenen rijpen door tot 23-25 jaar Kwaliteit van de leeromgeving bepalend voor de optimale uitgroei van het brein dyslexie in het mbo 2 Door steun, sturing en ervaringen verdwijnen

Nadere informatie

1974-2014 DE KRUIN CHOCOLA WIJKBUS SEGBROEK DATA STAMPPOT AVONDEN KERST STUKJES SLIMME HERSENEN DE WIJKVERENIGING VOOR DE WIJK. Inhoud o.a.

1974-2014 DE KRUIN CHOCOLA WIJKBUS SEGBROEK DATA STAMPPOT AVONDEN KERST STUKJES SLIMME HERSENEN DE WIJKVERENIGING VOOR DE WIJK. Inhoud o.a. DE WIJKVERENIGING MET VOOR DE WIJK Port betaald Inhoud o.a. 1974-2014 DE KRUIN CHOCOLA WIJKBUS SEGBROEK DATA STAMPPOT AVONDEN KERST STUKJES SLIMME HERSENEN ACACIASTRAAT 178A JAARGANG 2013 2565 KH DEN HAAG

Nadere informatie

Juf Mieke werd 50 jaar!

Juf Mieke werd 50 jaar! Schooljaar 2006-2007 jaargang 10 krant nr.31 Beste lezer, Vol goede moed stapten we met z n allen het nieuwe schooljaar binnen. De ene met wat grotere vraagtekens dan de andere, doch na enkele dagen merk

Nadere informatie

In dit nummer... ...maken we o.a. kennis met de taalambassadeurs

In dit nummer... ...maken we o.a. kennis met de taalambassadeurs In dit nummer... mei 2014...maken we o.a. kennis met de taalambassadeurs (Wie zijn ze? Wat doen ze?). We lezen de winnende gedichten van de poëzieweek We trekken naar de beroepenbeurs en we brengen een

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Dyslexie. Beatrijs Brand

Dyslexie. Beatrijs Brand Dyslexie Beatrijs Brand Hoe lezen wij? T s errassend oeveel ekst r emist an orden Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de lttres in een wrood saatn (c)

Nadere informatie

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012

CMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012 Nummer 3 2012 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend 2. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp 3. Opvallende meldingen: Let op:

Nadere informatie

DE BRUG. Goed uitgerust? Clubblad van de vereniging Club Los Holandeses. Clubgebouw: Plaza Justus 1 Urb. Barranco Hondo Alfaz del Pi

DE BRUG. Goed uitgerust? Clubblad van de vereniging Club Los Holandeses. Clubgebouw: Plaza Justus 1 Urb. Barranco Hondo Alfaz del Pi een gezellig clubseizoen DE BRUG Clubblad van de vereniging Club Los Holandeses Goed uitgerust? Clubgebouw: Plaza Justus 1 Urb. Barranco Hondo 03580 Alfaz del Pi Telefoon: 966 875 342 Website: www.holandeses.nl

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Lanterfanten. Een veredelde vorm van onthaasten. Langzaam als het kan, snel als het snel moet zijn.

Lanterfanten. Een veredelde vorm van onthaasten. Langzaam als het kan, snel als het snel moet zijn. Lanterfanten Een veredelde vorm van onthaasten. Langzaam als het kan, snel als het snel moet zijn. Het eerste boek wat gratis is en nooit gedrukt zal worden, maar tevens altijd een eerste druk zal blijven

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Dyslexiebeleidsplan. ( dit is GEEN grap)

Dyslexiebeleidsplan. ( dit is GEEN grap) Bijlage 5 Dyslexiebeleidsplan ( dit is GEEN grap) Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

FIT. veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen

FIT. veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen FIT veilige Farmaceutische patiëntenzorg door Identificatie bij Toediening van geneesmiddelen Presentatie LogiZ-Netwerk (februari 2014) Danny Broekhuizen Manager afdeling geneesmiddelenlogistiek Apotheek

Nadere informatie

High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia

High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen belooft het VMS

Nadere informatie

Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview. Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR)

Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview. Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR) Bijlagen Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview Bijlage II: landelijke initiatieven Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR) Bijlage

Nadere informatie

Medicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4).

Medicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4). 1. Inleiding Het medicatiebeleid binnen Thuiszorg Groot Gelre en A&B TOM is er op gericht een zo veilig mogelijke situatie te creëren voor cliënt en zorgverlener binnen de zorgvraag op het gebied van medicatie

Nadere informatie

Lanterfanten. Een veredelde vorm van onthaasten. Langzaam als het kan, snel als het snel moet zijn.

Lanterfanten. Een veredelde vorm van onthaasten. Langzaam als het kan, snel als het snel moet zijn. Lanterfanten Een veredelde vorm van onthaasten. Langzaam als het kan, snel als het snel moet zijn. Het eerste boek wat gratis is en nooit gedrukt zal worden, maar tevens altijd een eerste druk zal blijven

Nadere informatie

Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR

Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR 2015 Nieuwsbrief 4-2015 Aanmelden voor Nieuwsbrief Openbaar Apotheek Nieuwe website Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR: vim-digitaal.nl 2.

Nadere informatie

Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011

Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011 voor FPZ-Prijs 0 Beknopte samenvatting De apothekers van de ziekenhuisapotheek van het IJsselland Ziekenhuis hebben software ontwikkeld waarmee patiënten met een grote kans op geneesmiddelgerelateerde

Nadere informatie

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014 Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten

Nadere informatie

Bijlage 2 Functiebeschrijving Onderwijskundige zorgcoördinator t Beeckland Werkzaamheden

Bijlage 2 Functiebeschrijving Onderwijskundige zorgcoördinator t Beeckland Werkzaamheden Bijlage 2 Functiebeschrijving Onderwijskundige zorgcoördinator t Beeckland Werkterrein: onderwijsproces, -begeleiding Activiteiten: beleid voorbereiden, ontwikkelen, implementeren en evalueren De onderwijskundige

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid

Nadere informatie

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht

Nadere informatie

Medicatieveiligheid : focus op de patiënt

Medicatieveiligheid : focus op de patiënt Medicatieveiligheid : focus op de patiënt 26 mei 2011 Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde UMCG, Lentis/Dignis Opbouw presentatie 1. Medicatieveiligheid achtergrond 2. Patiënt risicofactoren

Nadere informatie

TECHNISCH BULLETIN VERENIGING BADMINTON OEFENMEESTERS. Jaargang 36 NR 1

TECHNISCH BULLETIN VERENIGING BADMINTON OEFENMEESTERS. Jaargang 36 NR 1 TECHNISCH BULLETIN VERENIGING BADMINTON OEFENMEESTERS Jaargang 36 NR 1 BESTUUR VOORZITTER Bill Boshoven Voorzitter@vbo-trainer.nl SECRETARIS José van Lienden - de Knecht Secretariaat@vbo-trainer.nl PENNINGMEESTER

Nadere informatie

Redactie. 8e jaargang nr. 1 januari/februari 2004 Blad voor de Waterwijk - verschijnt zeswekelijks. Van de redactie

Redactie. 8e jaargang nr. 1 januari/februari 2004 Blad voor de Waterwijk - verschijnt zeswekelijks. Van de redactie Redactie Henk Bertelkamp Waterpoortweg 243 Tel: 020 770 04 17 Lucia Alleman Waterkersweg 212 Tel: 020 684 54 22 Ineke Hartman Waterrijkweg 376 Tel: 020 686 22 01 Richard Hengeveld Waterleliegracht 144

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

Vereniging Plaatselijke Belangen Kiel-Windeweer en Nieuwe Compagnie

Vereniging Plaatselijke Belangen Kiel-Windeweer en Nieuwe Compagnie Vereniging Plaatselijke Belangen Kiel-Windeweer en Nieuwe Compagnie Secretariaat: Pieter Venemakade 7 9605 PK Kiel-Windeweer Overleg jeugdoverlast Kiel-Windeweer Op 26 februari heeft op het gemeentehuis

Nadere informatie

Jaargang 5, Nummer 1 Lente 2010

Jaargang 5, Nummer 1 Lente 2010 Jaargang 5, Nummer 1 Lente 2010 Colofon Het blad Stentby is een kwartaaluitgave van De Hart & Vaatgroep, regio Utrecht en t Gooi. Het blad wordt toegezonden aan leden, relaties, huisartsen, apothekers,

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009

Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009 Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid Click to add subtitle Workshop FOD 25 mei 2009 Ziekenhuis Oost-Limburg Het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) is een dynamisch

Nadere informatie

maart 2007 Volleybal, kei gaaffff!!!

maart 2007 Volleybal, kei gaaffff!!! maart 2007 Volleybal, kei gaaffff!!! Inhoud: Van de voorzitter 2 Heet van de pers.. 4 De pen 5 Hoge bloeddruk en sport 6 Nog meer ballen 8 Redactioneel 9 Financieel 11 Cryptisch 12 Adressen 13 Colofon:

Nadere informatie

Handleiding veiligheidsplan

Handleiding veiligheidsplan Handleiding veiligheidsplan Utrecht, maart 2009 Handleiding Veiligheidsplan Veiligheidsprogramma Inleiding Het Veiligheidplan is één van de middelen waarmee een ziekenhuis beleid en strategie op gebied

Nadere informatie

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Patiëntveiligheid in kaart gebracht Dat ziekenhuizen bijna-ongevallen,

Nadere informatie

Auteurs: Gustaaf Cornelis, Geerdt Magiels, Wim Betz. Eerste uitgave: 15 april 2002. Herziene uitgave: 15 oktober 2002

Auteurs: Gustaaf Cornelis, Geerdt Magiels, Wim Betz. Eerste uitgave: 15 april 2002. Herziene uitgave: 15 oktober 2002 We hebben ons best gedaan om het copyright van de gebruikte afbeeldingen steeds correct te vermelden. Mochten we toch een vergissing gemaakt hebben, gelieve ons te contacteren via skepp.educatief@skepp.be.

Nadere informatie

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?

Nadere informatie

Medisch rekenen voor verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers en anderen

Medisch rekenen voor verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers en anderen Titel Medisch rekenen voor verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers en anderen Toepassingsgebied Zorgeenheden, SEH, OK, recovery, overige relevante werkplekken. Doelgroep Verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers.

Nadere informatie

BLOKBOEK Deel 2 - Stages ziekenhuisfarmacie

BLOKBOEK Deel 2 - Stages ziekenhuisfarmacie BLOKBOEK FA-681: basisstage ziekenhuisfarmacie FA-682 ZH: verdiepingsstage ziekenhuisfarmacie 3 e jaar van de master farmacie Versie - november 2014 november 14 1 INHOUD Voorwoord 3 1. Ziekenhuisapotheker:

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Samenvatting thema Veilige zorg voor zieke kinderen

Samenvatting thema Veilige zorg voor zieke kinderen aan Samenvatting thema Veilige zorg voor zieke kinderen Voor het thema Veilige zorg voor zieke kinderen heeft het expertteam een praktijkgids ontwikkeld. Het VMS Veiligheidsprogramma bouwt met deze praktijkgids

Nadere informatie

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Versie 1-13 mei 2011 Inhoudsopgave 1. Toezicht op en melden van suïcides 1.1 Inleiding 1.2 Doelstelling 1.3 2011: Nieuwe

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Samenvatting Fagron Compounding Event

Samenvatting Fagron Compounding Event Samenvatting Fagron Compounding Event 29 oktober 2015 Kijk op het VTGM proces; van opname tot ontslag en verder Kjeld H. Aij MBA Hoe optimaliseer je het VTGM proces, Lean werken en leiderschap Kjeld H.

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

Belgique België P.P. P.B. BC 30466. www.toneelgroep.be. leo.van.tilborg@pandora.be. Januari 2011 (27 ste jaargang Nr.175)

Belgique België P.P. P.B. BC 30466. www.toneelgroep.be. leo.van.tilborg@pandora.be. Januari 2011 (27 ste jaargang Nr.175) Belgique België P.P. P.B. BC 30466 www.toneelgroep.be Januari 2011 (27 ste jaargang Nr.175) leo.van.tilborg@pandora.be Dag beste toneelvrienden, Allereerst wens ik jullie en je familie een prachtig en

Nadere informatie

Het Lopend Vuurtje. VOOR BEWONERS, CLIËNTEN, MANTELZORGERS, VRIJWILLIGERS EN MEDEWERKERS VAN VERPLEEGHUIS TALMA HOF, DE SCHAKEL EN t KOMPAS

Het Lopend Vuurtje. VOOR BEWONERS, CLIËNTEN, MANTELZORGERS, VRIJWILLIGERS EN MEDEWERKERS VAN VERPLEEGHUIS TALMA HOF, DE SCHAKEL EN t KOMPAS Het Lopend Vuurtje VOOR BEWONERS, CLIËNTEN, MANTELZORGERS, VRIJWILLIGERS EN MEDEWERKERS VAN VERPLEEGHUIS TALMA HOF, DE SCHAKEL EN t KOMPAS In dit nummer onder andere: Stichting Vrienden van Talma Hof schenkt

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie