1Cheung K-C, van der Veen W, Bouvy ML, et al.. AM Med Inform Assoc doi: /amiajnl (PloS Medicine, 2012; 1: e
|
|
- Joke van der Woude
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Nummer CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. EVS meldingen (ziekenhuizen) en onderwijs EVS aan artsen 2.. Opvallende meldingen: Risico op niet unieke uitwisseling tussen HIS en AIS bij voorschrijven op GPK Minder volledige bewaking bij invoer als magistrale bereiding Medicatie overdracht na poliklinische behandeling of dagbehandeling Verwisseling busulfan en melfalan 3.. Geen duidelijk versiebeheer in SmPC teksten EMA site 4.. Geneesmiddelverwisselingen 5.. Nieuws van de CMR: Jevtana CMR en IMSN V&VN Deze nieuwsbrief is een uitgave van de CMR (Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid / CMR), het landelijk meldpunt voor zorgincidenten in het algemeen en medicatie gerelateerde incidenten in het bijzonder. Ziekenhuizen, openbaar apotheken, GGZ-instellingen en overige zorginstellingen kunnen incidenten melden via de CMR. Voor algemene informatie over de Stichting Portaal Patiëntveiligheid/CMR verwijzen wij u naar de website 1. EVS meldingen en onderwijs EVS aan artsen Inleiding Per 1 januari 2014 wordt de richtlijn elektronisch voorschrijven van kracht. Deze richtlijn is op verzoek van de IGZ ontwikkeld door o.a. KNMG, KNMP, OMS, GGZ en heeft als doel de medicatieveiligheid te vergroten. Elektronisch voorschrijven wordt de standaard, gedefinieerd is wanneer hiervan mag worden afgeweken (zie richtlijn elektronisch voorschrijven KNMG) ( Door elektronisch voor te schrijven is het mogelijk rekening te houden met interacties, contraindicaties, (pseudo) dubbelmedicaties tijdens het voorschrijven en te bewaken op onjuiste doseringen; klassieke leesfouten behoren hiermee tot het verleden. In de eerste lijn is al ruim ervaring met het elektronisch voorschrijven. De praktijk daar leert dat het elektronisch voorschrijven ook fouten introduceert. Ook in onderzoek, gebaseerd op de CMR database is dit aangetoond (1). In onderzoek in Australië (2) naar foutenreductie door invoering van ( gesponsorde) elektronische voorschrijfsystemen is aangetoond dat het aantal ernstige fouten met 44% afnam op afdelingen waar men gebruik maakte van het EVS; ook het totaal aantal fouten nam af; er werden vooral minder procedurele fouten (niet duidelijke, incomplete voorschriften of voorschriften die niet aan de wettelijke verplichtingen voldoen) gemaakt; klinische fouten (foute doseringen, keuze van een verkeerd medicijn) kwamen niet minder vaak voor. Een derde van deze klinische fouten bleek toe te schrijven aan systeem gerelateerde fouten; verbetering van systemen en goede instructie voor het gebruik van het systeem kan het aantal klinische fouten verder verlagen. Ziekenhuisapothekers verzorgen over het algemeen het onderwijs voor het gebruik van het EVS. Onderstaande analyse van bij CMR gemelde incidenten kan hier mogelijk bij helpen. 1Cheung K-C, van der Veen W, Bouvy ML, et al.. AM Med Inform Assoc doi: /amiajnl (PloS Medicine, 2012; 1: e ) In de periode maart 2012 tot oktober 2013 is in 1,25% van de ziekenhuismeldingen bij CMR het EVS genoemd in de melding en zou onderwijs in EVS het risico op herhaling van het incident kunnen verlagen. De medicatie-incidenten treden het meest op in de fase voorschrijven (66%), gevolgd door de fase receptverwerking en medicatiebewaking (18%). In de fase voorschrijven is in 29% het voorschrift niet vastgelegd in het EVS, in 36% van de gevallen is sprake van een fout in dosis, tijdstip of therapieduur
2 In 63% van de incidenten is het geneesmiddel ook daadwerkelijk toegediend of gegeven. Na doorlezen van de beschrijving van het incident valt verder op dat a) in meerdere meldingen sprake is van een afwijkende dosering: opbouw- of afbouwschema (acenocoumarol, digoxine, anti-epileptica) en niet-dagelijkse doseringen (alendroninezuur, colecalciferol); b) vergissingen voorkomen bij voorschrijven van mg/ml, mg/druppels (pipamperon druppels, diclofenac injectie); c) de meest betrokken geneesmiddelen antibiotica zijn, gevolgd door antitrombotica (orale anticoagulantia, laag moleculair gewicht heparines, trombocytenaggregatieremmers), analgetica en insulines; d) er sprake is van systeemfouten, bijvoorbeeld: vaste (onjuiste) toedientijden bij eenmaal daagse toediening s morgens, bijvoorbeeld bij het geven van een slaapmiddel; bij wijzigen van dosering verspringt de (gewijzigde) toedientijd van s avonds 22 uur naar de standaard vaste toedientijd van s ochtends 8 uur; bij voorschrijven na vast toedienmoment wordt medicatie pas volgende dag besteld; bij 2x accorderen vervalt het accorderen (Chipsoft); e) vaker voorkomende gebruikersfouten: niet accorderen of verzenden, wat tot gevolg heeft dat de medicatie niet besteld en niet gegeven wordt; gebruik van de code ONT (ontslag) i.p.v. TNO (tot nader order stop) en invoer op de verkeerde plek), waardoor de medicatie uit het systeem verdwijnt en niet meer besteld wordt) (Chipsoft) foute stop- of startdatum; geen toedientijdstip, waardoor medicatie niet op de toedienlijst opgenomen wordt foutieve invoer dosering: o eenmalige toediening als continue ingevoerd of andersom; o gebruik zo nodig naast vaste doseertijden; zo nodig niet gezien en niet gegeven; o vaste (onjuiste) toedientijden niet gewijzigd waardoor bijvoorbeeld slaapmedicatie s o ochtends gegeven wordt; gebruik vrije tekst omdat juiste dosering niet gevonden wordt; de vrije tekstregel wordt niet gezien bij de verdere verwerking van het recept en resulteert in onjuiste doseren; onduidelijkheid over de gevolgen van voorschrijven als thuismedicatie of eigen beheer of niet vastleggen van deze medicatie; wegklikken van pop-ups, bijvoorbeeld bij allergieën, waardoor medicatie toch gegeven wordt ondanks allergie. Conclusie Het eerste aandachtspunt bij onderwijs aan artsen is het daadwerkelijk voorschrijven in het EVS; in bijna een derde van de voor dit onderzoek gekenmerkte incidenten is gemeld dat het voorschrift niet is vastgelegd. Niet weten hoe je moet voorschrijven kan hierbij een rol spelen. Daarnaast kan een rol spelen dat artsen nu zelf een volledige medicatieopdracht moeten invullen en ze dat te veel tijd vinden kosten. Vroeger ondertekenden ze de medicatieopdracht, opgesteld door de verpleegkundige. Voor wat betreft de geneesmiddelgroepen lijkt extra aandacht aangewezen bij het voorschrijven van antibiotica, antitrombotica (orale anticoagulantia, laag moleculair gewicht heparines, trombocytenaggregatieremmers), analgetica en insulines. Opgemerkte systeemfouten dienen gemeld te worden bij de softwarehuizen en zo snel mogelijk opgelost. In onderwijs aan (nieuwe) voorschrijvers dient naast uitleg over het systeem, aandacht besteed te worden aan regelmatig voorkomende fouten. Reguliere opfrissing bij huidige voorschrijvers lijkt gewenst. CMR verneemt graag van u of u prijs stelt op een (regelmatig ge-update) document waar wij gemelde incidenten over het EVS voor u verzamelen. De informatie zou u vervolgens kunnen gebruiken bij het onderwijs over RVS. Daarbij hoort dan ook de oproep aan u om deze incidenten te blijven melden aan de CMR. Uw reactie graag naar cmr@medicatieveiligheid.info
3 2. Opvallende meldingen De CMR screent wekelijks alle binnengekomen meldingen, waarbij meldingen worden geselecteerd aan de hand van drie criteria: a) kans op herhaling b) kans op (ernstige) schade c) educatieve waarde. Aan de hand van het aantal meldingen binnen een bepaald onderwerp worden risico s gedefinieerd. De volgende risico s in het medicatieproces met bijbehorende casus hebben we voor u geselecteerd: Risico op niet unieke uitwisseling tussen HIS en AIS bij voorschrijven op GPK De huisartsenpraktijk met wie de apotheek is gekoppeld heeft een recept verzonden voor triamcinoloncrème 15 gram, 1x per dag crème aanbrengen. Het recept komt bij de apotheek uit de computer als triamcinolonvetcrème. Al eerder hebben zich dergelijke problemen voorgedaan bij bijvoorbeeld Eloconzalf. Naar aanleiding hiervan is contact opgenomen met de softwareleverancier van de apotheek (Mira) en de softwareleverancier van de huisartsenpraktijk (het HIS). Het probleem blijkt zich ook voor te kunnen doen bij insulines, MTX-injecties, Fragmin, Clexane en Innohep en kan niet op korte termijn worden opgelost. De Z-Index karakteriseert geneesmiddelen met behulp van verschillende coderingen: ZInummer, PRK-code (prescriptiecode zonder label of aantal), HPK-code (handelsproductcode met label, verpakking) en GPK-code (generieke productcode met stofnaam, sterkte, farmaceutische vorm en toedieningsweg). Bij uitwisseling van recepten tussen niet geclusterde systemen wordt het recept in een edifactbericht vertaald. Huisartsen wordt in kader van generiek voorschrijven en het preferentiebeleid geadviseerd gebruik te maken van de PRK-code. Niet alle HIS-sen beschikken over de optie voorschrijven op PRK. In dat geval resteren de keuzes HPK of GPK. Gebruikt de huisarts het HPK dan schrijft hij te veel op productniveau voor en dient in de apotheek vaak te moeten worden aangepast naar het juiste label. De GPK is niet uniek genoeg bij het voorschrijven. Dit treedt vooral op bij injecties bestemd voor eenmalige toediening (bijvoorbeeld MTX-injecties, Fragmin, Clexane, Innohep, Havrix, insulines). De concentratie van het geneesmiddel is dan gelijk, maar door een verschillend volume wordt een andere dosering toegediend. Het probleem kan alleen ontstaan als HIS en AIS niet geclusterd zijn. In de beschreven casus wordt gebruik gemaakt van Mira en het HIS. In het Mira-HIS kan op PRK worden voorgeschreven. Het HIS wordt het komende half jaar vervangen door het Mira-HIS, waarmee het probleem voor dit HIS verholpen is. Bij OmniHis is voorschrijven op PRK-code mogelijk. Het systeem wordt nu standaard uitgeleverd met default PRK-code. Bij de meeste andere HIS-sen is voorschrijven op PRK mogelijk. Vergelijkbare meldingen De CMR heeft na dit incident nog een melding ontvangen, waarbij de huisarts een Metoject 15 mg herhaalde; bij de apotheek stond Metoject 10 mg op het recept. Aanbevelingen: Voor de HIS-leveranciers: Zorgen dat de huisarts op PRK kan voorschrijven Voor de huisartsen: Gebruik maken van de PRK bij voorschrijven. Indien dit niet mogelijk is, de HIS leverancier wijzen op het risico van onjuiste uitwisseling. Voor de apotheek: Indien u niet in een cluster verbonden bent met het HIS, bij uw huisarts controleren of er voorgeschreven wordt op PRK. Indien dit niet mogelijk is, het risico op verkeerde uitwisseling onder de aandacht van de HIS- Leverancier te brengen. Foutieve uitwisseling blijft mogelijk, bijvoorbeeld bij injecties. kijk altijd in de historie van de patiënt en neem bij een eerste uitgifte contact op met de voorschrijver
4 Voor de ziekenhuisapotheek: Bij uitwisseling van op polikliniek voorgeschreven recepten het gebruik van de GPK voor uitwisseling vermijden. Minder volledige bewaking bij invoer als magistrale bereiding: Patiënt gebruikt fenylbutazon 200 mg 2 maal daags 1 tablet; de openbare apotheek voert dit als magistrale bereiding in. De apotheek gebruikt Pharmacom. Patiënt heeft een afspraak bij de specialist, toont de fenylbutazon tabletten en Arcoxia 60 mg en krijgt de vraag waarom er twee COX-remmers gebruikt worden. Als de patiënt met deze vraag bij de apotheek komt, blijkt dat er geen (pseudo) dubbelmedicatie bewakingssignaal is verschenen na het invoeren van deze twee middelen. Navragen bij Pharmacom wijst uit dat bewaking op magistraal ingevoerde geneesmiddelen altijd beperkter is. Wel wordt bewaakt op interacties, contra-indicaties en doseringscontrole. Ook de doseringscontrole is beperkter bij magistraal ingevoerde bereidingen. Op (pseudo)dubbelmedicatie wordt NIET bewaakt. Aanbevelingen: Voor apothekers indien u gebruik maakt van Pharmacom: bij magistralen die systemisch worden gebruikt, zelf kritisch naar de door de patiënt gebruikte medicatie te kijken met als aandachtspunten (pseudo)dubbelmedicatie en de dosering; indien u gebruik maakt van een ander AIS, nagaan hoe bewaakt wordt op magistralen; blijkt ook hier de bewaking minder volledig is, dan geldt dezelfde aanbeveling als bij Pharmacom. Medicatie overdracht na dagbehandeling/poliklinische behandeling: Een patiënt komt in de apotheek en maakt zich ernstig zorgen over bijwerkingen. Ze heeft Colitis Ulcerosa en de longarts wil TBC medicatie voorschrijven. Mevrouw vertelt Remicade te gebruiken. In het apotheeksysteem is dit niet terug te vinden. Patiënt krijgt Remicade toegediend in ziekenhuis. Toediening wordt niet uitgewisseld, waardoor actueel medicatie overzicht niet volledig is. Achtergrondinformatie Volgens de richtlijn overdracht van medicatiegegevens uit 2008 dient een zorgverlener altijd over een actueel medicatieoverzicht te beschikken. Het medicatieoverzicht bevat gegevens over het geneesmiddelengebruik in de afgelopen drie maanden of zo lang als nodig is voor verantwoorde zorg. Bij overdracht naar een volgende schakel zou uiterlijk binnen 24 uur het actuele medicatie-overzicht beschikbaar moeten zijn. De uitwisseling tussen apotheken vindt op dit moment, indien mogelijk, via OZIS plaats. Na opname in een ziekenhuis geeft het ontslagrecept of het medicatie-overzicht informatie over het actuele geneesmiddelengebruik. In dit geval wordt echter een specialistisch geneesmiddel via de polikliniek toegediend. Uitwisseling van op de polikliniek toegediende geneesmiddelen blijkt niet standaard geregeld. Vergelijkbare meldingen In een eerdere melding in 2010 werd dit probleem aangekaart. Een patiënt ontving een recept voor een antibioticum van de huisarts. De apotheek kwam er bij toeval achter dat de patiënt Remicade toegediend kreeg in het ziekenhuis, deze medicatie was door de huisarts niet opgenomen in de medicatiestatus. Door tussenkomst van de apotheek kon de toediening van Remicade tijdig worden gestaakt. De CMR ontving ook een melding ontvangen waarbij alendroninezuur in wekelijkse dosis werd voorgeschreven vanwege langdurig corticosteroïd gebruik. Deze patiënt bleek in het ziekenhuis Aclasta toegediend te krijgen. De openbare apotheek was niet op de hoogte van het gebruik van zoledroninezuur
5 Aanbeveling: Voor ziekenhuizen/ ziekenhuisapothekers na te gaan hoe overdracht van medicatiegegevens bij dagbehandelingspatiënten geregeld is; indien dit niet geregeld is, voor overdracht van deze gegevens zorgen. Verwisseling busulfan en melfalan: Patiënt heeft tweemaal busulfan (Myleran ) 2 mg in plaats van melfalan (Alkeran ) 2 mg gekregen. Beide geneesmiddelen waren afdelingsvoorraad. De medicatie werd door een verpleegkundige uitgezet en door een andere verpleegkundige uitgedeeld. Van een vorige patiënt was busulfan achtergebleven in de medicijnkar en het is niet opgemerkt dat dit niet overeenkwam met het voorschrift van de nieuwe patiënt. De verpleegkundige werd afgeleid bij het toedienen van de geneesmiddelen. Flacons van beide geneesmiddelen waren niet te scannen. Schade voor de patiënt was niet aantoonbaar. Het betreft hier een verwisseling tussen twee orale cytostatica; de namen op elkaar lijken en de sterkte is identiek. In het betreffende ziekenhuis wordt gewerkt met een EVS met toedieningsregistratie door middel van barcodescanning. Er is tevens een dubbele controle doordat de ene verpleegkundige de medicatie uitzet en een andere verpleegkundige de medicatie uitdeelt. Bij uitzetten was in de medicijnkar de medicatie van de vorige patiënt (busulfan) nog aanwezig en men is er vanuit gegaan dat dit de melfalan betrof. Omdat op de verpakking een barcode ontbreekt, is de in dit ziekenhuis gebruikelijke barcodecontrole niet mogelijk. Bij het toedienen is de verpleegkundige afgeleid. Er is dus niet opgemerkt dat het de verkeerde medicatie betrof. Aanbevelingen: Deze apotheek heeft een root-cause-analysis (RCA) gedaan in het ziekenhuis en is gekomen tot een aantal maatregelen. Naar aanleiding van deze maatregelen adviseert de CMR de ziekenhuisapothekers: voorraad van orale orale oncolytica op afdelingen te vermijden; orale oncolytica op naam van de patiënt af te leveren met duidelijk gebruik, stop- en startdatum en voor één kuurperiode (volgens aanbevelingen orale oncolytica); zie verder aanbevelingen en checklist orale oncolytica ( en LNA mededeling Arbo bij VTGM van orale middelen. 3. Geen duidelijk versiebeheer in SmPC teksten EMA site Tijdens de analyse van het incident met Jevtana ( bleek dat data van wijzigingen in SmPC niet zichtbaar zijn in de getoonde SmPC-tekst op de website van de EMA. De datum die onder de SmPC gemeld wordt is de datum van de eerste registratie; daaraan valt dus niet te zien of er wijzigingen zijn aangebracht na registratie. Wel staat bij Jevtana: EPAR Product Information een kolom van first published en last updated. Wijzigingen na registratie staan in het tabblad assessment history Jevtana: EPAR-Procedural steps taken and scientific information after authorization ( _Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/002018/WC pdf). Op de website van de fabrikant Sanofi staat in de bijsluitertekst de laatste datum van bijwerken vermeld ( in de aan de bijsluiter toegevoegde tekst met informatie voor de beroepsbeoefenaren staat geen datum van wijziging vermeld. Voor Jevtana verwijst de CBG-website direct naar de EMA-website. Het CBG vermeldt voor op de eigen website opgenomen producten wel de laatste datum van aanpassing in de SmPC
6 Aanbevelingen: Voor apothekers wijzigingen in de SmPC zijn terug te vinden in de Assessment history van het betrokken geneesmiddel. Voor registratieautoriteit/fabrikant: opnemen van laatste datum van wijziging in bijsluitertekst; opnemen van laatste datum van wijziging in aanhangsel met informatie voor beroepsbeoefenaren. 4. Naamsverwisselingen De Lijst naamsverwisselingen is aangevuld met de volgende naamsverwisselingen: Azarga - brinzolamide/timolol Celestone - betamethason Lucentis - ranibizumab Seroquel - quetiapine Azopt - brinzolamide Dexamethason Lucrin - leuproreline Seroxat - paroxetine Zie verder de volledige lijst naamsverwisselingen _2013def.pdf Oproep CMR: Regelmatig worden incidenten gemeld met al in de lijst opgenomen verwisselingen. CMR zoekt naar mogelijkheden om de verwisselingen te helpen voorkomen. Graag verneemt de CMR (via cmr@medicatieveiligheid.info) hoe u op dit moment gebruik maakt van de lijst van verwisselingen om herhaling te voorkomen. 5. Nieuws van de CMR Jevtana Op 4 november heeft de CMR een bijeenkomst georganiseerd rond de Jevtana-alert. Helaas kon de fabrikant hier niet bij aanwezig zijn, vanwege het nog lopende onderzoek. Aan tafel zaten vertegenwoordigers van CBG, Lareb, NVZA en IGZ. Doel van de bijeenkomst was het in kaart brengen van de juiste feiten in een tijdlijn en te komen tot afspraken hoe met name in de communicatie dingen beter geregeld dienen te worden om een herhaling van een vergelijkbare situatie te voorkomen. Om tot concrete maatregelen te komen, wordt een vervolg bijeenkomst gepland in januari International Medication Safety Network (IMSN) In verschillende landen zijn de laatste jaren organisaties als CMR opgericht met als doel de medicatieveiligheid te vergroten. IMSN is opgericht om internationaal ervaringen te delen en zo medicatieveiligheid te verbeteren. Het netwerk kwam in 2006 voor het eerst bij elkaar. Op dit moment heeft het netwerk leden in 26 landen (zie CMR staat nu officieel als lid geregistreerd. Tijdens de conferentie in Parijs op 11 en 12 oktober 2013, waar 20 landen vertegenwoordigd waren, heeft CMR een presentatie verzorgd naar aanleiding van de Jevtana-alert. Onze Spaanse zusterorganisatie had ruim een jaar eerder in Spanje al een vergelijkbare alert verstuurd. De insteek van onze presentatie - naast algemene informatie over onze meldingen, onze toekomstvisie en onze output - was hoe informatie over alerts in een vroege fase Europees of internationaal gedeeld kan worden om herhaling in andere landen te voorkomen. K.C. Cheung, eerder werkzaam voor de CMR en nu als onderzoeker en adviseur betrokken, gaf een presentatie over de opzet van zijn onderzoek naar het nut van het delen van alerts of nieuwsbrieven uit andere landen. Het onderzoek is gaande; de resultaten zullen worden gepubliceerd
7 V&VN (Beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden) In het decembernummer van het magazine van V&VN heeft de CMR twee casussen beschreven met aanbevelingen speciaal voor verpleegkundigen. Het is de bedoeling van de CMR om vaker op deze manier aandacht voor casuïstiek te vragen aan deze beroepsgroep te vragen. Bij veel ziekenhuismeldingen zijn verpleegkundigen betrokken. Door de aanbevelingen bij hen onder de aandacht te brengen hoopt de CMR het risico op herhaling te verkleinen. Voor vragen of opmerkingen kunt u terecht op ons algemene adres: cmr@medicatieveiligheid.info
8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker
8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond
Nadere informatieEr komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek
Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek Anne de Roos Trekker medicatieoverdracht NVZA en KNMP beleidsadviseur NVZ Medicatieoverdracht & ICT, Nictiz, KNMP, NVZA 27 september 2010 DE patiënt bestaat
Nadere informatie19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*
Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft
Nadere informatieAlertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders
Alertheid blijft nodig bij methotrexaat Maatregelen dragen nog geen vrucht door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders - 15-06-2012 Ondanks maatregelen die zijn genomen om methotrexaat-incidenten te voorkomen,
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015
Nummer 2 OA-2015 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. Nieuws van de CMR. Unieke RVG nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten Aanvullende informatie n.a.v. Nieuwsbrief 2015-1 2.. Uw reactie gevraagd
Nadere informatieGij zult elektronisch voorschrijven!
Gij zult elektronisch voorschrijven! Richtlijn Elektronisch Voorschrijven Mr.dr. Sjaak Nouwt Juridisch adviseur KNMG Agenda 1. Elektronisch voorschrijven = 2. Aanleiding 3. Praktijk 4. Aanpak 5. Hoofdregel
Nadere informatieIn april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR.
Nummer 2-2014 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR-Signalen Nitro-Dur Signaal Infanrix-hexa Signaal 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen
Nadere informatieMedicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen
Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Van toepassing op Medewerkers Zorg en cliënten Datum vaststelling Versie 18 januari 2011 Evaluatiedatum INHOUD MEDICATIEOVERDRACHT PROTOCOL 1. Doel... 1 2. Beschrijving..
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per
Nadere informatiePatiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822
Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822 MTX 822-1 Patiënte krijgt via de poliklinische apotheek 17.5 mg MTX injectie i.m.(?) Openbare apotheek stelt weekdosering van
Nadere informatiePraktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)
Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten
Nadere informatieNummer-1-2014. 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank
CMR Nieuwsbrief In deze editie: Nummer-1-2014 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank 2. Medicatie in eigen beheer 3. EVS en dienstwaarneming 4. Procedure
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2014 Algemeen Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2014 per maand...
Nadere informatieMedicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht
Altijd een actueel medicatieoverzicht, haalbaar? Medicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht Anne de Roos Projectleider Medicatieoverdracht NVZA, KNMP ActiZ, FNT, GGZ Nederland,
Nadere informatieOverzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR
Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR 2015 Nieuwsbrief 4-2015 Aanmelden voor Nieuwsbrief Openbaar Apotheek Nieuwe website Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR: vim-digitaal.nl 2.
Nadere informatieProtocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid verdient aandacht omdat er veel fouten gemaakt worden bij het gebruik van
Nadere informatieBent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen?
Bent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen? Yoe Kwa senior adviseur inview projectleider Schone lei 12 december 2013 'De nieuwe generatie medicatiebewaking' Boodschap Eenduidige
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Openbare apotheken (OA) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum openbare apotheken
Nadere informatieVeldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014
Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten
Nadere informatieNCARE. Voor een optimaal medicatieproces. in zorginstelling en thuiszorg
NCARE Voor een optimaal medicatieproces in zorginstelling en thuiszorg NCARE De werkdruk in de zorg neemt steeds verder toe. Daardoor staat het medicatieproces steeds vaker onder druk. Tegelijkertijd stellen
Nadere informatieBijzonder Kenmerk: Reden van voorschrijven IR V-1-2-2
1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. M.
Nadere informatieMedicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken
Medicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken SMWA MV Zeeland 1 Inhoud Inleiding Verantwoordelijkheden bij medicatieveiligheid Begrippen bij medicatieveiligheid Leeswijzer Gebruikte afkortingen
Nadere informatieRichtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand
Richtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand Rob Knijff Consultant G-Standaard Informatieanalist Schone lei 12 december 2013 Seminar 'De nieuwe generatie medicatiebewaking' Aanleiding In de praktijk worden
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per
Nadere informatieJaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013
Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2012 2013 25 424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 206 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der
Nadere informatieSamenwerking arts en apotheker in verpleeghuizen. R.J. Moss, ziekenhuisapotheker
Samenwerking arts en apotheker in verpleeghuizen R.J. Moss, ziekenhuisapotheker Casus Arts schrijft bij nieuwe opname voor Novarapid 30IE s ochtends, 70IE s avonds Wordt toegediend na pakken uit werkvoorraad
Nadere informatieBewaking op verkeersdeelname IR V-1-1-1
1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. E.
Nadere informatieRichtlijn Goed beheerd geneesmiddelenbestand
Richtlijn Goed beheerd geneesmiddelenbestand RICHTLIJN Datum December 2013 Auteurs Yoe Kwa (Inview) Gert Koelewijn (Nictiz) 1 december 2013 Richtlijn Goed beheerd geneesmiddelenbestand Achtergrondinformatie
Nadere informatieRapportage. IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht
Rapportage IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht 1 Colofon Auteur Rob Essink, apotheker MPH Els Dik, apotheker Anke Lambooij, apotheker Met medewerking van Argoszorggroep
Nadere informatieMedicatieoverzicht 2.0. Michael Tan Product manager Nictiz
Medicatieoverzicht 2.0 Michael Tan Product manager Nictiz 3 juni 2013 Boodschap Het nieuwe Medicatieoverzicht 2.0 hoeft geen stip op de horizon te zijn. Wij kunnen meer concrete stappen ondernemen om vooruitgang
Nadere informatieVerklarende woordenlijst
Verklarende woordenlijst bij toetsingskader medicatieveiligheid Utrecht, oktober 2018 Begrip Verklaring Bekwaam en bevoegd Bekwaam zijn houdt in het beschikken over kennis en vaardigheid: kennis over de
Nadere informatieUITWISSELING VAN GEGEVENS
UITWISSELING VAN GEGEVENS IN DE MEDICATIEKETEN Disclosure In loondienst bij Als zzp er werkzaam voor www.artsenapotheker.nl Redacteur bij vakblad voor apothekersassistente 1 Met welke vragen bent u gekomen?
Nadere informatiePraktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:
Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker
Nadere informatieConcept Protocol medicatiebeheer en overdracht medicatiegegevens
Doel: Bij de gasten in het Hospice Zutphen zijn er drie situaties mogelijk m.b.t. het medicatiebeheer en de overdracht van. Het gaat om de volgende situaties: a. de medicatie is geheel in eigen beheer
Nadere informatieMedicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015
Medicatieproces in de thuissituatie, 11 februari 2015 De praktijk? Waar loopt u tegenaan? Biedt t Convenant antwoord? Zijn er wettelijke belemmeringen? Is het uitvoerbaar? 1 Waarom gebruikt U de baxter
Nadere informatieopvragen AMO door niet- bronapotheek : alle geneesmiddelen als tijdelijk in actueel medicatie overzicht (casus 5) Technische aspecten OZIS
CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS 2. Opvallende meldingen: Verwisseling van verbandmiddel met vervelende gevolgen Onjuist aantal tabletten oraal oncolyticum
Nadere informatieMedicatieoverdracht in Zuidwest Friesland
Medicatieoverdracht in Zuidwest Friesland Een overzicht van de protocollen zoals gepresenteerd tijdens het symposium op 17 mei 2011 Colofon Juni 2011 Deze protocollen zijn mede tot stand gekomen met medewerking
Nadere informatieMedicatie overdracht
Medicatie overdracht + Iedere zorgverlener heeft een rol in medicatie overdracht. In dit boekje staan de regionale afspraken over medicatie overdracht tussen huisartsen, apothekers en medisch specialisten!
Nadere informatieOntslag uit het ziekenhuis: de AnnApotheek zorgt voor uw medicijnen.
Ontslag uit het ziekenhuis: de AnnApotheek zorgt voor uw medicijnen. U bent of wordt opgenomen in het St. Anna Ziekenhuis voor een behandeling. Misschien hebt u na uw ontslag medicatie nodig voor als u
Nadere informatieProtocol voor doseersystemen in de thuissituatie
Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Overeengekomen tussen Evean Thuiszorg en Apothekervereniging Departement Noord Holland. Doel van het protocol: Het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen
Nadere informatieCMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)
CMR ALERT Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) Datum incident: meerdere incidenten in 2006, 2007 en 2008 Meldingen betreffen: voorschrijffout of afleverfout Samenvatting incidenten
Nadere informatiePrintscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's)
Printscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's) Subcategorieën Foutenclassificatie (uitklapmenu in het formulier) Voorschrijffout Administratieve en procedurele fout bij het voorschrijven
Nadere informatieMedicatieoverdracht. Protocollen in Zuidwest Friesland
Medicatieoverdracht Protocollen in Zuidwest Friesland Medicatieoverdracht Protocollen in Zuidwest Friesland PATIËNTVEILIGHEID, MEDICATIEVEILIGHEID, MEDICATIEBEWAKING Datum 1 september 2014 Versienummer
Nadere informatiePilot Elektronisch Receptuitwisseling van 2 e lijn naar 1 e lijn
Eindrapportage Pilot Elektronisch Receptuitwisseling van 2 e lijn naar 1 e lijn In de regio Den Haag e.o. Datum: 7 februari 2014 Versie: 1.0 Status: Definitief Versie 1.0, februari 2014 1 Inhoud 1. Inleiding...
Nadere informatieBijzondere Kenmerken: Let op toxiciteit methotrexaat' en Let op dosering & mogelijk stopperiode oncolyticum
1/9 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs Drs. L. Grandia Drs. M.Journée-Gilessen
Nadere informatieIn enkele seconden een medicatieoverzicht beschikbaar. De koers. Gert Koelewijn Programma Manager
In enkele seconden een medicatieoverzicht beschikbaar De koers Gert Koelewijn Programma Manager 23 augustus 2012 Boodschap U opent het dossier van uw patiënt en krijgt binnen enkele seconden zijn medicatieoverzicht
Nadere informatieAlphen aan den Rijn, november 2015
Novo Nordisk B.V. Flemingweg 18 2408 AV Alphen aan den Rijn Nederland Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn Nederland Alphen aan den Rijn, november 2015 Ref: Lzvt/Elee/005 Betreft: Belangrijke veiligheidsinformatie
Nadere informatieGebruiksinstructie van het Medicatieoverzicht binnen EriDanos het EPD van Isala
Een aantal medicatie-intensieve specialismen gebruikt het nieuwe medicatieoverzicht al actief. - Dat betekent dat u er attent op moet zijn dat u moet voortbouwen op de laatst vastgelegde anamnese! Deze
Nadere informatieCMR Nieuwsbrief. Nummer
Nummer 1 2011 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen - Voorschrijven van metoclopramide
Nadere informatieMedicatie Het maken van een medicatieopdracht / recept in het klinische EVS van EriDanos
Autorisator, hoofd afdeling Klinische Farmacie Auteur JCC van Niel, ziekenhuisapotheker Doel Het maken van een medicatieopdracht / recept in het klinische EVS van EriDanos Beleid Uitsluitend artsen, verloskundigen,
Nadere informatieDen Haag, november 2012
Rapport van de toezichtbezoeken Medicatieveiligheid GGZ aan Lentis, locatie Zuidlaren, op 23 november 2011 te Zuidlaren en locatie Hereweg op 18 september 2012 te Groningen Den Haag, november 2012 Rapport
Nadere informatieKetenafspraak SAGO en Tergooi
Ketenafspraak SAGO en Tergooi Farmaceutische begeleiding bij opname, ontslag of polikliniekbezoek/dagbehandeling Opgemaakt op 01-01-2015 Geldig tot 31-12-2015 Versie 2.2 Definities: - SAGO: vertegenwoordigt
Nadere informatieRisicoreductie door het elektronisch medicatiebericht. Altijd een actueel medicatieoverzicht!
Risicoreductie door het elektronisch medicatiebericht. Altijd een actueel medicatieoverzicht! 11 juni 2010 Masterclass Open ICT, NOiV Anne de Roos projectleider Overdracht van medicatiegegevens KNMP en
Nadere informatieMedicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren. Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o.
Medicatieverificatie op de polikliniek & Continu verbeteren Audrey Blenke ziekenhuisapotheker/ klinisch farmacoloog i.o. 1 Disclosure belangen spreker Geen Scenario-analyse poliklinische medicatieoverdracht
Nadere informatieMedicatieveiligheid : focus op de patiënt
Medicatieveiligheid : focus op de patiënt 26 mei 2011 Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde UMCG, Lentis/Dignis Opbouw presentatie 1. Medicatieveiligheid achtergrond 2. Patiënt risicofactoren
Nadere informatieHerziening Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten Mathieu Tjoeng Ed Wiltink
Herziening Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten Mathieu Tjoeng Ed Wiltink Aanleiding herziening Richtlijn 2008 en nadere toelichting 2014 Geen werkend EPD of landelijk schakelsysteem
Nadere informatieEENDUIDIG VASTLEGGEN EN UITWISSELEN VAN MEDICATIEGEGEVENS VOOR VEILIG MEDICIJNGEBRUIK
Q&A Medicatieproces Algemeen 1 Wat is de Zorgverleners hebben actuele medicatiegegevens nodig om patiënten en cliënten goede zorg te bieden. Informatie over medicatie is opgeslagen in systemen van verschillende
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. BovenIJ Ziekenhuis 28 maart 2018 te Amsterdam V Utrecht, september 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden BovenIJ Ziekenhuis 28 maart 2018 te Amsterdam V2003286 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 8 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden
Nadere informatieMedicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland. Samenwerkingsafspraken. December 2014
Medicatieveiligheid Midden/Noord Zeeland Samenwerkingsafspraken December 2014 Werkgroep Medicatieveiligheid Midden en Noord Zeeland mevrouw M. van Werkhoven, directeur Stichting Ketenzorg Midden en Noord
Nadere informatieAfgeleide contraindicatieaard
IR V-2-2-1 1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Leonora Grandia
Nadere informatieProtocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen
Protocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen Inleiding Dit protocol is opgesteld door de stuurgroep Medicatieoverdracht Groninger Apotheken
Nadere informatieRegionale afspraken m.b.t. farmaceutische begeleiding bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis en polikliniekbezoek
Regionale afspraken m.b.t. farmaceutische begeleiding opname in en ontslag uit het ziekenhuis en polikliniekbezoek Definities: - SAGO: vertegenwoordigt alle openbare apothekers in de regio - Openbare :
Nadere informatieReglement Farmaceutische zorg 2018
Reglement Farmaceutische zorg 2018 Ditzo Reglement Farmaceutische zorg 2018 1. Algemeen Dit Reglement is een uitwerking van de modelovereenkomst van de Ditzo basisverzekering welke weer een uitwerking
Nadere informatieElektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking
Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Colofon Deze handreiking is een publicatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Koninklijke Nederlandse Organisatie
Nadere informatieMevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis.
Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis. Brigit van Soest, Programmamanager Medicatieveiligheid KNMP, 14/11/2012 Na de operatie en verblijf in het ziekenhuis krijgt ze
Nadere informatieKNMP Toolkit Overdracht van medicatiegegevens
KNMP Toolkit Overdracht van medicatiegegevens Intake Recept en begeleiding Vragen? zie www.knmp.nl/medicatieoverdracht of stuur uw een email naar: medicatieoverdracht@knmp.nl bij opname November 2012 bij
Nadere informatieVeilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer
Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care. De veilige principes zijn opgesteld voor de sectoren Verpleging,
Nadere informatieBeschrijving medicatieprocessen ziekenhuis - ziekenhuisapotheek
Beschrijving medicatieprocessen ziekenhuis - ziekenhuisapotheek postadres: Postbus 262, 2260 AG Leidschendam bezoekadres: Overgoo 11, 2266 JZ Leidschendam telefoon: (070) 317 34 50; fax: (070) 320 74 37;
Nadere informatie1. Algemeen. 2. Definities
Ditzo Reglement Farmaceutische zorg 2019 Dit Reglement is onder voorbehoud van goedkeuring door de NZa, vanaf 01-01-2019 is de definitieve versie beschikbaar op onze site. 1. Algemeen Dit Reglement is
Nadere informatieRapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Munstergeleen op 21 december 2017 te Munstergeleen. Utrecht, januari 2018
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Munstergeleen op 21 december 2017 te Munstergeleen Utrecht, januari 2018 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode
Nadere informatieG-Standaard kennis en informatie over zorgproducten
Cursusdag ICT-standaarden in de zorg G-Standaard kennis en informatie over zorgproducten Nieuwegein, 20 mei 2014 Het zes-lagen model WET & REGELGEVING BELEID ZORGPROCES INFORMATIE APPLICATIES TECHNIEK
Nadere informatieGebruikers Handleiding voor instellingen die gebruik maken van. Nabij Patiënt Testen. Met web applicatie Tropaz 2.0
Bladnr : 1/16 Gebruikers Handleiding voor instellingen die gebruik maken van Nabij Patiënt Testen Met web applicatie Tropaz 2.0 Trombosedienst Leiden Poortgebouw Rijnsburgerweg 10 2333 AA Leiden Telefoon:
Nadere informatieUpdate circulaire doorleveren. circulaire doorleveren - achtergrond. circulaire doorleveren wettelijk kader 2
Update circulaire doorleveren circulaire doorleveren - achtergrond Symposium bereidingen en kinderen Mirjam Crul OLVG 14 september 2016 2015: Abcur casus uitspraak Europese hof IGZ: volume doorleveringen
Nadere informatieIk zie ik zie.. Wat jij ook kunt zien
Ik zie ik zie.. Wat jij ook kunt zien 2 Inleiding U heeft een ik zie, ik zie, wat jij ook kunt zien training bijgewoond. De informatie die tijdens de training is gedeeld kunt u terugvinden in dit document.
Nadere informatieDe inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website.
> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Onderwerp Toezichtbeleid IGZ Nadere toelichting richtlijn
Nadere informatieRapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan BENU Apotheek Waterlinie op 20 februari 2019 te Uithoorn. Utrecht, Maart 2019
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan BENU Apotheek Waterlinie op 20 februari 2019 te Uithoorn Utrecht, Maart 2019 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3
Nadere informatieMedicatieoverdracht tussen ziekenhuis en 1 e lijn Anne de Roos
Medicatieoverdracht tussen ziekenhuis en 1 e lijn Anne de Roos Medicatieoverdracht vanuit het ziekenhuis. Blijven stimuleren totdat het werkt! SIGRA, 19 september 2016 35 ziekenhuizen 90% ervaart op dit
Nadere informatieApotheek Diaconessenhuis Leiden
Apotheek Diaconessenhuis Leiden Inleiding is een openbare apotheek die is gevestigd in de centrale hal van het ziekenhuis. Bezoekers, omwonenden, medewerkers en patiënten kunnen hier terecht voor hun medicijnen.
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp 9 mei 2018 V Utrecht, september 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp 9 mei 2018 V2003290 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 8 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden
Nadere informatieBK GRZ- Ziekenhuisverplaatste zorg IR V-1-1-1
25 november 2014 1/9 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteurs N. Speksnijder
Nadere informatieHandreiking. Overdracht van medicatiegegevens. voor zorgcoördinatoren in verpleeg-/verzorgingshuizen en thuiszorg
Handreiking Overdracht van medicatiegegevens in de praktijk voor zorgcoördinatoren in verpleeg-/verzorgingshuizen en thuiszorg Colofon Auteur drs. Marga de Wit, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. Admiraal De Ruyter Ziekenhuis 31 januari 2018 te Goes V Utrecht, september 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden Admiraal De Ruyter Ziekenhuis 31 januari 2018 te Goes V2003274 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 9 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM
Nadere informatieBas van Poppel isoft. Stichting HL7 Nederland
Medicatie Overdracht binnen Ziekenhuizen Bas van Poppel isoft Stichting HL7 Nederland Domeinen Community Pharmacy Huisarts-Stadsapotheek; Recept, Aflevering Hospital Pharmacy Poliklinische Setting Klinische
Nadere informatieGebruik van het LSP in het ziekenhuis
Gebruik van het LSP in het ziekenhuis Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie Gea Olsder Ziekenhuisapotheker UMCG Medicatieoverdracht Gebruik van LSP in een ziekenhuis Gea Olsder, ziekenhuisapotheker
Nadere informatieUitwisseling van medicatiegegevens in de zorg Een kwestie van ontzorgen en empoweren
Uitwisseling van medicatiegegevens in de zorg Een kwestie van ontzorgen en empoweren Dr. Pieter Helmons, ziekenhuisapotheker, CPIO Pj.helmons@stjansdal.nl, tel. 0341-435819 1 Wie ben ik? Dr Pieter Helmons,
Nadere informatieBegrippen Uitwerking van een selectie van een aantal begrippen, behorend bij de Bouwstenen voor het medicatieproces.
Begrippen Uitwerking van een selectie van een aantal begrippen, behorend bij de Bouwstenen voor het medicatieproces. Historie van de begrippen In 2013 is door de Werkgroep Begrippen 1 een set van begrippen
Nadere informatieBijzonder Kenmerk: Reden van voorschrijven IR V-2-1-1
1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. M.
Nadere informatieMedicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4).
1. Inleiding Het medicatiebeleid binnen Thuiszorg Groot Gelre en A&B TOM is er op gericht een zo veilig mogelijke situatie te creëren voor cliënt en zorgverlener binnen de zorgvraag op het gebied van medicatie
Nadere informatieCarolien van der Linden Wim van der Minne Sjoukje Troost
Carolien van der Linden Wim van der Minne Sjoukje Troost Opening Casus Theorie: Fouten bij medicatie overdracht Bespreking in groepen Wat draag je over aan collega? Automatisering en overdracht gegevens
Nadere informatieZorgmedewerker thuiszorg
Veilige principes in de medicatieketen Zorgmedewerker thuiszorg ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF en V&VN zorgmedewerker thuiszorg Veilige principes in de medicatieketen 19 6600.187-8-Brochure_Medicatieveiligheid-Thuiszorg.indd
Nadere informatieDe apotheek. Zo werkt dat in het Prinses Máxima Centrum
De apotheek Zo werkt dat in het Prinses Máxima Centrum De apotheek van het Prinses Máxima Centrum In het Prinses Máxima Centrum wordt alle zorg met betrekking tot geneesmiddelen voor thuis en in het ziekenhuis
Nadere informatieRapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Service Apotheek Wolverlei op 2 mei 2018 te Soest. Utrecht, Juli 2018
Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Service Apotheek Wolverlei op 2 mei 2018 te Soest Utrecht, Juli 2018 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3
Nadere informatieGeneesmiddeldistributie via de alles-robot
Geneesmiddeldistributie via de alles-robot Symposium NVFZ: De robot, mijn nieuwe collega? Apotheek Zuyderland Medisch Centrum Heerlen Christian Guillaume, ziekenhuisapotheker Naydisa Bemelmans Jonge, apothekersassistent
Nadere informatieProcedure opname Doorgeleverde Bereidingen
1/7 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Bas van der Meer Procedure
Nadere informatieMedicatiebewaking 2.0
Medicatiebewaking 2.0 Personalized medicine op basis van individuele nierfunctiewaarden Frans van de Vaart Marianne van de Berg Brigit van Soest Leonora Grandia Ka-Chun Cheung Programma 13.45 uur Inleiding
Nadere informatieTherapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden. Máxima Medisch Centrum 25 april 2018 te Veldhoven V Utrecht, september 2018
Therapeutic Drug Monitoring bij gebruik van aminoglycosiden Máxima Medisch Centrum 25 april 2018 te Veldhoven V2003293 Utrecht, september 2018 Pagina 1 van 8 1. Inleiding Het inspectieonderzoek TDM Aminoglycosiden
Nadere informatieVoor 2016 worden de volgende prestaties apart, dat wil zeggen naast de prestatie Terhandstelling van een URgeneesmiddel,
Artikel 1 Beloning van zorgprestaties Net als voorgaande jaren zal Zilveren Kruis in 2016 farmaceutische zorgprestaties separaat van de prestatie Terhandstelling van een UR-geneesmiddel belonen. Voor 2016
Nadere informatieVoorschrijven door internisten en cardiologen
Cardiologie_Cardiologie 29-10-12 15:18 Pagina 1 Voorschrijven door internisten en cardiologen Beknopte weergave van de verkenning naar oorzaken van verschillen in voorschrijven van cholesterolverlagers
Nadere informatie(2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten
Leidraad Overdracht Medicatiegegevens in de keten Mady Samuels Senior beleidsmedewerker Ministerie van VWS Directie Geneesmiddelen en Medische Technologie (2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens
Nadere informatie