Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Transcriptie

1 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2014 Algemeen

2 Inhoudsopgave Inleiding Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2014 per maand Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Fase Voorschrijven Fase Overschrijven / overdracht Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Fase Toedienen/gebruik Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase Opslag / logistiek Fout in het overdrachtmoment Verdeling hoofdoorzaken Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) CMR in

3 Inleiding In totaal nemen 100 ziekenhuizen deel aan de CMR. In 2014 hebben 62 ziekenhuizen meldingen doorgestuurd naar de CMR. Een klein deel hiervan zijn meldingen van poliklinische apotheken die meldingen doorsturen via het interne registratiesysteem van het ziekenhuis. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. Deze jaarrapportage geeft de getallen weer over de meldingen die in 2014 bij de CMR gemeld zijn (selectie op melddatum). Er wordt geen selectie gemaakt op incidentdatum. Ziekenhuizen kunnen zelf een rapportage genereren over de meldingen op incidentdatum via inloggen op Hier staat ook een werkinstructie hoe een rapportage gemaakt kan worden. Aan het eind van deze rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over

4 1. Aantal incidenten per maand op basis van melddatum Totaal aantal meldingen in selectie:

5 2. Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek 5

6 2.1 Fase Voorschrijven Totaal aantal meldingen in selectie:

7 2.2 Fase Overschrijven / overdracht Totaal aantal meldingen in selectie: 1166 Van totaal aantal meldingen (1166) bij Fase overschrijven /overdracht is er bij 454 (39%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Soms hoort een antwoord thuis onder de oorzakenclassificatie. 7

8 2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Totaal aantal meldingen in selectie:

9 2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Totaal aantal meldingen in selectie: 765 Van totaal aantal meldingen (765) bij Fase bereiden/ VGTM is er bij 206 (27%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren en soms kunnen antwoorden onder een bestaande categorie geschaard worden. 9

10 2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Totaal aantal meldingen in selectie:

11 2.6 Fase Toedienen/gebruik Totaal aantal meldingen in selectie:

12 2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Totaal aantal meldingen in selectie: 285 Van totaal aantal meldingen (285) bij Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik is er bij 105 (37%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat het antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden. 12

13 2.8 Fase Opslag / logistiek Totaal aantal meldingen in selectie: 422 Van totaal aantal meldingen (422) bij Fase opslag/logistiek is er bij 303 (72%) meldingen voor antwoordcategorie anders gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal dit meegenomen worden. Bij het gebruik van interne registratiesystemen in ziekenhuizen is er een mogelijkheid om zelf antwoorden toe te voegen bij een vraag en deze te koppelen aan categorie anders. Dit kan ook een reden zijn waarom een hoog percentage van de melders voor antwoord anders hebben gekozen. 13

14 3 Fout in het overdrachtmoment Totaal aantal meldingen in selectie: Bij 10% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven. Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 53% en 26% van de meldingen voor antwoordcategorie Nee en niet ingevuld gekozen. 14

15 4. Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Totaal aantal voorgekomen oorzaken: NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt. 15

16 4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Totaal aantal voorgekomen oorzaken:

17 4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken:

18 4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Totaal aantal voorgekomen oorzaken:

19 4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Totaal aantal voorgekomen oorzaken:

20 5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Totaal aantal meldingen in selectie: Van het totaal aantal meldingen (n=16838) van ziekenhuizen in 2014 hebben 4125 incidenten de patiënt niet bereikt 33,6%. De rest van de meldingen (zie bovenstaand grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 41% van de meldingen was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt. 20

21 6 CMR in 2014 In het jaar 2014 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2014 van verschillende zorgaanbieders. 21

22 CMR output in 2014 Alertmeldingen, In 2014 zijn er geen alert-berichten verstuurd CMR signalen : Een kort bericht waarin we u willen wijzen op een risico in het (medicatie)proces, waarbij de kans op herhaling groot is. CMR Signaal: Medacinase factor 100 te laag gegeven n.a.v. onjuiste dosering in bijsluiter CMR signaal: Single-dose Infanrix hexa niet leverbaar: opnieuw risico op onvolledige vaccinatie CMR Signaal Onjuiste omzetting Nitro-Dur CMR Nieuwsbrief, is in 2014 viermaal verschenen. Enkele hoofdonderwerpen per nieuwsbrief Nieuwsbrief 1: 1.Verkeerde vertaling generieke combinatie naar specialité in KNMP Kennisbank 2.Medicatie in eigen beheer 3.EVS en dienstwaarneming 4.Procedure orale oncolytica Nieuwsbrief 2: 1.Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen 2.Opvallende meldingen: - Protocolbeheer in ziekenhuizen: - Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling! - Verwisseling povidon met povidonjood; - Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar Nieuwsbrief 3: 1.Geneesmiddelverwisselingen: nieuwe opzet van de lijst 2.Opvallende meldingen - Chemoprotect microspike: houd rekening met vulvolume - GDS- artikelen in prescriptiebestand: extra keuze in de apotheek Nieuwsbrief 4: 1.Nieuw: uw reactie gevraagd Openbare apotheek: inhaleren van Monocedocard in plaats van Spiriva en Ziekenhuis: onjuiste dosering door levering Depakine stroop i.p.v. druppels 2.Opvallende meldingen: verwisseling ketanserine en esketamine vier keer gemeld in één kwartaal; boek met barcodestickers; GDS: mogelijk risico op onvolledige medicatiebewaking; poliklinisch voorgeschreven Advagraf ten onrechte omgezet in generiek tacrolimus De volledige tekst van alle nieuwsbrieven/ CMR signalen zijn te raadplegen op Publicatie: Apothekers: De CMR had in het jaar 2014 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 4 keer verschenen. Cabazitaxel overdoseringen door ontbreken informatie Ook controle met barcode nodig bij bereiding op maat Opschoonactie moet fout met vrij ZI-nummer voorkomen. Soms hapert de interactie tussen mens en machine Apothekersassistenten: De CMR publiceert voor apothekersassistente in UA opvallende casuïstiek In 2014 was er een vaste rubriek in het UA Er was laatst een patiënt. Deze rubriek is 5 keer verschenen. eigen doosje controleer altijd zelf de inhoud Verlengde afgifte andere dosering Drie is te weinig Verkeerde pil Orale capsules geïnhaleerd Deze artikelen zijn te raadplegen op 22