8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker"

Transcriptie

1 8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014

2 Planning Introductie/ achtergrond van de stichting Behaalde successen van de afgelopen jaren Aan de slag

3 Een incident Elke onbedoelde gebeurtenis in het zorgproces, die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden.

4 Historie Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR 2006 opgericht door de NVZA in opdracht van NVZ REMEDIE project, uitbreiding naar openbare farmacie en GGZ-instellingen 2012 VIM-digitaal, 6 maanden project uitbreiding naar zes eerstelijns beroepsgroepen (huisartsen, tandartsen, fysiotherapie, verpleging/verzorging, diëtetiek en verloskunde) Themaweken

5 Cijfers 2013 Aantal meldingen Verdeling classificering ernst

6 Output Artikelen Pharmaceutisch Weekblad Uitsluitend Assistent, Optima Farma Vakbladen eerste lijns beroepsgroepen Congressen

7 Output

8 Output 27 nov 2014 Winnaar posterpresentatie Congres Patiëntveiligheid en Medische technologie voor meest inspirerende project

9 Output Nieuwsbrief Signaal Alertmelding

10 Alerts in de afgelopen jaren 2005 medische lucht ipv zuurstof toegediend fatale metformine-intoxicatie na joodbevattend rontgencontrastmiddelen methotrexaat 1 x dd ipv 1 x per week toegediend met fatale gevolgen glucose 50% i.p.v. glucose 5% toegediend met fatale gevolgen fungizone toegediend ipv Abelcet of Ambisome met fatale gevolgen fout in dosering methotrexaat bij uitwisseling via OZIS 2010 te lange gebruiksduur orale oncolytica geen uniek RVG op verschillende spuiten Metoject probleem in distributiesysteem: patient krijgt medicatierol met 48 tabletten digoxine per dag afleveren overmaat lithiumcarbonaat met fatale gevolgen conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend fout in VTGM-voorschrift leidt tot te hoge dosering Jevtana uitwisseling vrij ZI-nr leidt tot onbedoeld afleveren en innemen van sterk werkend geneesmiddel. We lichten er een aantal uit.

11 Alert Kenmerken alert: - Grote kans op herhaling - Grote kans op schade - Hoge mate van educatief karakter Wie bepaalt dit? - CMR-team dat na positief oordeel de concept-alert voorlegt aan - De multidisciplinaire adviesraad bestaande uit professionals uit de praktijk, die specifieke kennis (en invloed) hebben op het gebied van patiëntveiligheid. Wat geven we met de alert terug? - Het gevonden risico en (indien nodig) een methode dit risico in je eigen praktijk te definiëren. - Suggesties hoe het risico te dempen. Het schrijven van richtlijnen etc. ligt bij de zorgverleners (wetenschappelijke verenigingen) zelf.

12 Samenvatting Methotrexaat 1 x dd ipv 1 x per week Een verpleegkundige heeft bij invoer van de thuismedicatie in het EVS als voorlopige MO per abuis methotrexaat 7,5 mg 1 x per dag 1 tablet ingevoerd in plaats van 1 x per week 1 tablet. Autorisatie door een arts is niet uitgevoerd. Op basis van de voorlopige medicatieopdracht heeft patiente 9 achtereenvolgende dagen methotrexaat ingenomen. Via labuitslagen is de fout ontdekt. Ondanks genomen maatregelen is patiente enkele dagen later overleden. Achtergrondinformatie Het apotheeksysteem heeft geen medicatiebewakingssignaal gegenereerd en de dosering is ook niet handmatig door de apotheek gecontroleerd. De Z-index maakt bewaking op zowel overdosering als doseerfrequentie mogelijk. Of dat in de praktijk ook gebeurt hangt af van welke software het ziekenhuis gebruikt en de lokale tuning van het systeem. Aanbeveling Ga na of u een sluitend medicatiebewakingssysteem heeft mbt geneesmiddelen die per week worden gedoseerd ipv per dag.

13 Patient krijgt medicatierol met 48 tabletten digoxine per dag Samenvatting Bij een 3-tal patienten die hun geneesmiddelen via een weekdoseersysteem (GDS, baxteren ) krijgen, wordt een tussentijdse wijziging in de dosering doorgevoerd in de distributiemodule en niet in de receptverwerking. Dit leidt in 1 geval tot verstrekking van 48 tabletten Lanoxin per innametijd. Achtergrondinformatie Medicatiebewaking vindt alleen plaats in de receptverwerking in het AIS en niet in de distributiemodule (logistieke functie). Wijzigingen direct in de distributiemodule (het toedienschema) omzeilt de medicatiebewaking. Aanbevelingen Loop de GDS-procedure na aan de hand van beschreven incidenten. U kunt dit bijvoorbeeld doen door middel van een risicoanalyse op de GDS-procedure. Beschouw elke mutatie in de distributiemodule als een nieuw recept: - Controle door AIS (medicatiebewaking, 2 e medewerker en apotheker - Leg deze controles vast.

14 fout in VTGM-voorschrift leidt tot te hoge dosering Jevtana Samenvatting Acht patiënten (totaal 30 giften) hebben gedurende enkele maanden een 15,6% hogere dosis cabazitaxel (Jevtana ) gekregen dan voorgeschreven. In het VTGMvoorschrift van cabazitaxel is geen rekening gehouden met de overmaat van zowel het infuusconcentraat als het verdunningsmiddel. Twee patiënten zijn gedurende het gebruik van dit middel overleden. Achtergrondinformatie De basisoorzaak ligt in de onvolledige informatie in de SmPC van cabazitaxel ten tijde van introductie van dit middel in het ziekenhuis. Op basis van de SmPC-tekst van cabazitaxel zijn gegevens van infusieconcentraat en verdunningsmiddel ingevoerd in een geautomatiseerd bereidingssysteem. De wijziging in de SmPC-tekst is niet actief gecommuniceerd naar apothekers. Aanbevelingen Controleer uw VTGM-voorschrift van cabazitaxel en andere produkten waarbij rekening gehouden moet worden met een overmaat in de ampul. Fabrikanten moeten zorgverleners voortaan actief op de hoogte brengen van belangrijke wijzigingen in de SmPC-tekst.

15 Samenwerking Beroepsorganisaties CBG College ter Beoordeling van Geneesmiddelen -Na instemming van de melder delen van incidenten en gevonden risico s. -Deelname Commissie Praktijk IGZ Inspectie voor de GezondheidsZorg -CMR deelt geen incidenten met IGZ -CMR raadt melders bij (mogelijke) calamiteiten die bij CMR gemeld worden aan deze ook bij IGZ te melden. CMR meldt deze incidenten zelf niet door. -CMR ondersteunt melders desgewenst bij het maken van een analyse. IMSN International Medication Safety Network -Wereldwijd delen van: -Gemelde risico s. -Methoden voor classificatie en analyse. -Ervaringen hoe veiligheidscultuur te bevorderen.

16 Vragen?

17 Aan de slag

18 Waar ligt u nog wel eens wakker van? Beschrijf een situatie die niet ging zoals bedoeld. Wie waren er bij betrokken? Denk je dat iemand anders dat ook wel eens heeft meegemaakt? Wat heeft het met je gedaan?

19 1 situatie per groepje bespreken Naar aanleiding van onderstaande vragen: - Heb je hier in je eigen organisatie iets mee gedaan? - Is het daarna niet meer voorgekomen? En waarom niet? - Zou een ander hiervan kunnen leren? En hoe?

Alertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders

Alertheid blijft nodig bij methotrexaat. door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders Alertheid blijft nodig bij methotrexaat Maatregelen dragen nog geen vrucht door Arianne van Rhijn, Henriëtte Leenders - 15-06-2012 Ondanks maatregelen die zijn genomen om methotrexaat-incidenten te voorkomen,

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822

Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822 Patiënte krijgt na ziekenhuisopname dubbele dosering methotrextaat. WPM 822 MTX 822-1 Patiënte krijgt via de poliklinische apotheek 17.5 mg MTX injectie i.m.(?) Openbare apotheek stelt weekdosering van

Nadere informatie

Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR

Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR Overzicht nieuwsbrief items Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR 2015 Nieuwsbrief 4-2015 Aanmelden voor Nieuwsbrief Openbaar Apotheek Nieuwe website Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR: vim-digitaal.nl 2.

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2011 Algemeen April 2012 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2011 per

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015

CMR Nieuwsbrief. Nummer 2 OA-2015 Nummer 2 OA-2015 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. Nieuws van de CMR. Unieke RVG nummers voor methotrexaat voorgevulde spuiten Aanvullende informatie n.a.v. Nieuwsbrief 2015-1 2.. Uw reactie gevraagd

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2014 Algemeen Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2014 per maand...

Nadere informatie

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)*

19701 meldingen Ziekenhuis GGZ Openbaar apotheek Totaal 2 (0,3%)* Nummer 2 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR alertmelding 2. Risicoproces: Opname en ontslag ziekenhuis 3. Aanbevelingen toedienen via een infuuspomp 4. Verwisseling epinefrine en efedrine blijft

Nadere informatie

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden

Nadere informatie

Nummer-1-2014. 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank

Nummer-1-2014. 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank CMR Nieuwsbrief In deze editie: Nummer-1-2014 1. LET OP! Verkeerde vertaling generieke combinatie naar spécialité in KNMP Kennisbank 2. Medicatie in eigen beheer 3. EVS en dienstwaarneming 4. Procedure

Nadere informatie

1Cheung K-C, van der Veen W, Bouvy ML, et al.. AM Med Inform Assoc doi:10.1136/amiajnl-2013-0991818 2(PloS Medicine, 2012; 1: e1001164.

1Cheung K-C, van der Veen W, Bouvy ML, et al.. AM Med Inform Assoc doi:10.1136/amiajnl-2013-0991818 2(PloS Medicine, 2012; 1: e1001164. Nummer 4 2013 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1.. EVS meldingen (ziekenhuizen) en onderwijs EVS aan artsen 2.. Opvallende meldingen: Risico op niet unieke uitwisseling tussen HIS en AIS bij voorschrijven

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek

Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek Er komt een patiënt bij de (ziekenhuis)apotheek Anne de Roos Trekker medicatieoverdracht NVZA en KNMP beleidsadviseur NVZ Medicatieoverdracht & ICT, Nictiz, KNMP, NVZA 27 september 2010 DE patiënt bestaat

Nadere informatie

In april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR.

In april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR. Nummer 2-2014 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR-Signalen Nitro-Dur Signaal Infanrix-hexa Signaal 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen

Nadere informatie

Bijzondere Kenmerken: Let op toxiciteit methotrexaat' en Let op dosering & mogelijk stopperiode oncolyticum

Bijzondere Kenmerken: Let op toxiciteit methotrexaat' en Let op dosering & mogelijk stopperiode oncolyticum 1/9 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. E.

Nadere informatie

Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR):

Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland. Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren? Prof.dr. Peter AGM

Nadere informatie

bij medische toepassingen

bij medische toepassingen De intrinsieke veiligheid van computersystemen bij medische toepassingen Frans Leijse SAFETY Veiligheid Effectieve Behandeling / Diagnose geen iatrogene schade Gebouwen Veiligheid Computersystemen SECURITY

Nadere informatie

Richtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand

Richtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand Richtlijn Goed beheerd Geneesmiddelbestand Rob Knijff Consultant G-Standaard Informatieanalist Schone lei 12 december 2013 Seminar 'De nieuwe generatie medicatiebewaking' Aanleiding In de praktijk worden

Nadere informatie

Medicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht

Medicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht Altijd een actueel medicatieoverzicht, haalbaar? Medicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht Anne de Roos Projectleider Medicatieoverdracht NVZA, KNMP ActiZ, FNT, GGZ Nederland,

Nadere informatie

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken -

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - 5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied van patiëntveiligheid, onbedoelde gebeurtenissen, fouten en het melden van incidenten

Nadere informatie

Bijzonder Kenmerk: Reden van voorschrijven IR V-1-2-2

Bijzonder Kenmerk: Reden van voorschrijven IR V-1-2-2 1/11 Z-Index Alexanderstraat 11 2514 JL Den Haag Postbus 16090 2500 BB Den Haag T 070-37 37 400 F 070-37 37 401 info@z-index.nl www.z-index.nl KvK: Haaglanden 27177027 Auteur(s) Drs. L. Grandia Drs. M.

Nadere informatie

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6

Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Toedienen van medicijnen 6 Medicatieveiligheid Medicatieveiligheid verdient aandacht omdat er veel fouten gemaakt worden bij het gebruik van

Nadere informatie

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders Waarom deze handreiking? De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) stelt eisen aan zorgaanbieders.

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2012 2013 25 424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 206 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der

Nadere informatie

Definitief rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Poliklinische Apotheek Lievensberg op 12 november 2013 te Bergen op Zoom

Definitief rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Poliklinische Apotheek Lievensberg op 12 november 2013 te Bergen op Zoom Definitief rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Poliklinische Apotheek Lievensberg op 12 november 2013 te Bergen op Zoom Den Haag, December 2013 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen

Nadere informatie

Kenniscentrum Vaccinveiligheid

Kenniscentrum Vaccinveiligheid Lareb nieuwsbrief nr. 28, juni 2011 Inhoud Bijwerkingendag 2011 Teratologie Informatie Service Kenniscentrum Vaccinveiligheid Nieuwe signalen Publicaties PR campagne Lareb bestaat 20 Jaar Jaarbericht 2010

Nadere informatie

- Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten Richtlijn medicatiebeoordeling Veilige principes in de medicatieketen 2012

- Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten Richtlijn medicatiebeoordeling Veilige principes in de medicatieketen 2012 Getoetste onderwerpen IGZ 2016 Toetsingskader Wetgeving: - Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet IG) - Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

Gij zult elektronisch voorschrijven!

Gij zult elektronisch voorschrijven! Gij zult elektronisch voorschrijven! Richtlijn Elektronisch Voorschrijven Mr.dr. Sjaak Nouwt Juridisch adviseur KNMG Agenda 1. Elektronisch voorschrijven = 2. Aanleiding 3. Praktijk 4. Aanpak 5. Hoofdregel

Nadere informatie

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014

Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica. Ingangsdatum: 1 januari 2014 Veldnorm voorschrijven, klaarmaken, ter hand stellen en toedienen van cytostatica Ingangsdatum: 1 januari 2014 Inhoudsopgave Doel... 1 Te nemen verantwoordelijkheden ter voorkoming van doseringsfouten

Nadere informatie

Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011

Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011 Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011 Informatie voor beroepsverenigingen Van maandag 14 november tot en met zondag

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012

CMR Nieuwsbrief. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. Nummer 3 2012 Nummer 3 2012 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend 2. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp 3. Opvallende meldingen: Let op:

Nadere informatie

CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase)

CMR ALERT. Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) CMR ALERT Verwisseling met Paronal (Asparaginase) en Oncaspar (Pegaspargase) Datum incident: meerdere incidenten in 2006, 2007 en 2008 Meldingen betreffen: voorschrijffout of afleverfout Samenvatting incidenten

Nadere informatie

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten

Nadere informatie

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Colofon Deze handreiking is een publicatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Koninklijke Nederlandse Organisatie

Nadere informatie

Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie

Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Protocol voor doseersystemen in de thuissituatie Overeengekomen tussen Evean Thuiszorg en Apothekervereniging Departement Noord Holland. Doel van het protocol: Het bevorderen van juist gebruik van geneesmiddelen

Nadere informatie

Medicatieveiligheid : focus op de patiënt

Medicatieveiligheid : focus op de patiënt Medicatieveiligheid : focus op de patiënt 26 mei 2011 Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde UMCG, Lentis/Dignis Opbouw presentatie 1. Medicatieveiligheid achtergrond 2. Patiënt risicofactoren

Nadere informatie

Publieksfolder Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg?

Publieksfolder Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg? www.igz.nl Publieksfolder Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg? Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg? In Nederland heeft u recht op goede gezondheidszorg. Dit betekent volgens

Nadere informatie

Genomineerde FPZ-prijs 2010, medicatiebewaking bij intraveneuze chemotherapie, St. Antonius Apotheek

Genomineerde FPZ-prijs 2010, medicatiebewaking bij intraveneuze chemotherapie, St. Antonius Apotheek Genomineerde FPZ-prijs 2010, medicatiebewaking bij intraveneuze chemotherapie, Inleiding De is een poliklinische apotheek gevestigd in het St. Antonius Ziekenhuis (AZN) te Nieuwegein. De is een schakelpunt

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Bankras B.V. op 10 februari 2015 te Amstelveen. Utrecht, maart, 2015

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Bankras B.V. op 10 februari 2015 te Amstelveen. Utrecht, maart, 2015 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Bankras B.V. op 10 februari 2015 te Amstelveen Utrecht, maart, 2015 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3

Nadere informatie

Dubbele controle risicovolle medicatie 2.1

Dubbele controle risicovolle medicatie 2.1 Soort document: Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Doel Uitleg over wet- en regelgeving, begripsbepaling en heldere werkafspraken

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Westwijk op 23 april 2014 te Amstelveen. Den Haag, Mei, 2014

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Westwijk op 23 april 2014 te Amstelveen. Den Haag, Mei, 2014 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Westwijk op 23 april 2014 te Amstelveen Den Haag, Mei, 2014 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3 Toetsingskader

Nadere informatie

De algemene voorwaarden KNMP (http://www.knmp.nl/downloads/productendiensten/algemene-voorwaarden/algemene-voorwaarden-producten-diensten-knmp)

De algemene voorwaarden KNMP (http://www.knmp.nl/downloads/productendiensten/algemene-voorwaarden/algemene-voorwaarden-producten-diensten-knmp) KNMP GEBRUIKERSVOORWAARDEN CMR OPENBARE APOTHEKEN De besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid KNMP Holding B.V., hierna te noemen KNMP, verleent de gebruiker onder de volgende voorwaarden toestemming

Nadere informatie

Introductie voor vragenlijst oncologieverpleegkundigen in Nederland

Introductie voor vragenlijst oncologieverpleegkundigen in Nederland Introductie voor vragenlijst oncologieverpleegkundigen in Nederland Beste collega s, Het doel de European Oncology Nursing Society (EONS) is de positie de oncologieverpleegkundigen te versterken in Europa.

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Boots Apotheek Schepers op 9 juli 2014 te Oldenzaal. Den Haag, Augustus, 2014

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Boots Apotheek Schepers op 9 juli 2014 te Oldenzaal. Den Haag, Augustus, 2014 Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Boots Apotheek Schepers op 9 juli 2014 te Oldenzaal Den Haag, Augustus, 2014 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode

Nadere informatie

U dient de apotheek aan de Pelsgrimsstraat 10 te Rotterdam gesloten te houden.

U dient de apotheek aan de Pelsgrimsstraat 10 te Rotterdam gesloten te houden. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht AANGETEKEND EN PER E-MAIL VERZONDEN Apotheek Schiemond St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 030 233 87 87 F 030 232 19 12 www.igz.nl

Nadere informatie

Vragen en antwoorden patiënten tekort aan Thyrax Duotab

Vragen en antwoorden patiënten tekort aan Thyrax Duotab Vragen en antwoorden patiënten tekort aan Thyrax Duotab Laatst geactualiseerd op: 1 november 2016 1. Aan welk middel is er een tekort? In januari 2016 is gemeld dat een tekort aan Thyrax Duotab 0,025 mg

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?

Nadere informatie

Kennismanagement meer doen met medische informatie

Kennismanagement meer doen met medische informatie Kennismanagement meer doen met medische informatie Bas Peters St Antonius Ziekenhuis Cornelis Smit St Antonius Ziekenhuis Mark Boon Business Unit Manager Erik Duin Product Manager Healthtivity, 25 september

Nadere informatie

5.3 SCOPE vragenlijst -huisartsenpraktijk-

5.3 SCOPE vragenlijst -huisartsenpraktijk- 5.3 SCOPE vragenlijst -huisartsenpraktijk- INLEIDING In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied patiëntveiligheid, onbedoelde gebeurtenissen, fouten en het melden incidenten

Nadere informatie

Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011

Het identificeren van hoogrisicopatiënten, Apotheek IJsselland Ziekenhuis, genomineerd voor FPZ-Prijs 2011 voor FPZ-Prijs 0 Beknopte samenvatting De apothekers van de ziekenhuisapotheek van het IJsselland Ziekenhuis hebben software ontwikkeld waarmee patiënten met een grote kans op geneesmiddelgerelateerde

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan apotheekhoudend huisarts XXXXX op 3 juni 2014 te De Goorn. Den Haag Juli 2014

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan apotheekhoudend huisarts XXXXX op 3 juni 2014 te De Goorn. Den Haag Juli 2014 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan apotheekhoudend huisarts XXXXX op 3 juni 2014 te De Goorn Den Haag Juli 2014 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3

Nadere informatie

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds Gelet op artikel 66a, tweede lid, en 68, tweede lid, van de Geneesmiddelenwet,

Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds Gelet op artikel 66a, tweede lid, en 68, tweede lid, van de Geneesmiddelenwet, STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. Nr. 18918 10 juli 2013 Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 2 juli 2013 (kenmerk 125176-105466-GMT),

Nadere informatie

Printscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's)

Printscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's) Printscreen van het CMR formulier (weergave zonder uitklapmenu's) Subcategorieën Foutenclassificatie (uitklapmenu in het formulier) Voorschrijffout Administratieve en procedurele fout bij het voorschrijven

Nadere informatie

G-Standaard kennis en informatie over zorgproducten

G-Standaard kennis en informatie over zorgproducten Cursusdag ICT-standaarden in de zorg G-Standaard kennis en informatie over zorgproducten Nieuwegein, 20 mei 2014 Het zes-lagen model WET & REGELGEVING BELEID ZORGPROCES INFORMATIE APPLICATIES TECHNIEK

Nadere informatie

Protocol medisch handelen op school

Protocol medisch handelen op school Protocol medisch handelen op school Medicatiegebruik In principe wordt er op school géén medicatie verstrekt of toegediend aan leerlingen. Deze kunnen alleen worden verstrekt en/of toegediend als hierover

Nadere informatie

Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer

Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care. De veilige principes zijn opgesteld voor de sectoren Verpleging,

Nadere informatie

Concept Protocol medicatiebeheer en overdracht medicatiegegevens

Concept Protocol medicatiebeheer en overdracht medicatiegegevens Doel: Bij de gasten in het Hospice Zutphen zijn er drie situaties mogelijk m.b.t. het medicatiebeheer en de overdracht van. Het gaat om de volgende situaties: a. de medicatie is geheel in eigen beheer

Nadere informatie

CMR Nieuwsbrief. Nummer

CMR Nieuwsbrief. Nummer Nummer 1 2011 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op de spoedeisende hulp 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen - Voorschrijven van metoclopramide

Nadere informatie

Risicoreductie door het elektronisch medicatiebericht. Altijd een actueel medicatieoverzicht!

Risicoreductie door het elektronisch medicatiebericht. Altijd een actueel medicatieoverzicht! Risicoreductie door het elektronisch medicatiebericht. Altijd een actueel medicatieoverzicht! 11 juni 2010 Masterclass Open ICT, NOiV Anne de Roos projectleider Overdracht van medicatiegegevens KNMP en

Nadere informatie

Rationeel voorschrijven 3.0

Rationeel voorschrijven 3.0 Symposium Kennismanagement. Op weg naar medicatieveiligheid 3.0 Rationeel voorschrijven 3.0 Over EVS, FTO en Formularium Nieuwegein, 17 juni 2014 Gertjan Hooijman, FTO Asten Er was eens (20 jaar geleden)

Nadere informatie

Den Haag, november 2012

Den Haag, november 2012 Rapport van de toezichtbezoeken Medicatieveiligheid GGZ aan Lentis, locatie Zuidlaren, op 23 november 2011 te Zuidlaren en locatie Hereweg op 18 september 2012 te Groningen Den Haag, november 2012 Rapport

Nadere informatie

Wensen van apothekers rondom klinische labwaarden

Wensen van apothekers rondom klinische labwaarden Wensen van apothekers rondom klinische labwaarden Apothekers ontvangen graag on-line een zogeheten push bericht indien de geanalyseerde nierklaring in MDRD < 50 ml/min is. Dit bericht dient automatisch

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan apotheekhoudende huisartsenpraktijk op 22 mei 2013 te Horssen. Den Haag, juni, 2013

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan apotheekhoudende huisartsenpraktijk op 22 mei 2013 te Horssen. Den Haag, juni, 2013 Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan apotheekhoudende huisartsenpraktijk op 22 mei 2013 te Horssen Den Haag, juni, 2013 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode

Nadere informatie

Medicatiebeleid in WZC

Medicatiebeleid in WZC Medicatiebeleid in WZC Keynote speaker: Dr. Lore De Raeve Competentiepool Ouderenzorg Algemene Pharmaceutische Bond (APB) Deskundige Gezondheidsbeleid en Ouderenzorg Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond

Nadere informatie

opvragen AMO door niet- bronapotheek : alle geneesmiddelen als tijdelijk in actueel medicatie overzicht (casus 5) Technische aspecten OZIS

opvragen AMO door niet- bronapotheek : alle geneesmiddelen als tijdelijk in actueel medicatie overzicht (casus 5) Technische aspecten OZIS CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS 2. Opvallende meldingen: Verwisseling van verbandmiddel met vervelende gevolgen Onjuist aantal tabletten oraal oncolyticum

Nadere informatie

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website.

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Onderwerp Toezichtbeleid IGZ Nadere toelichting richtlijn

Nadere informatie

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken

Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken Uitleg voor apothekersassistenten Klinisch EVS Elektronisch Voorschrijf Systeem van en voor de Isala klinieken JanCees van Niel Ziekenhuisapotheker Klinisch voorschrijven EriDanos Patiënt selecteren en

Nadere informatie

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o

TIM heeft Zin. Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o TIM heeft Zin Miriam Eliel Westfriesland/Jules ten Berg, Zwolle e.o Aanleiding TIM West Friesland Melding door huisarts aan Bestuur WFG Na pilot, start TIM ( 2009): Eerst enkele, later alle zorgverleners

Nadere informatie

Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen

Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Medicatieoverdracht protocol Verpleeghuizen Van toepassing op Medewerkers Zorg en cliënten Datum vaststelling Versie 18 januari 2011 Evaluatiedatum INHOUD MEDICATIEOVERDRACHT PROTOCOL 1. Doel... 1 2. Beschrijving..

Nadere informatie

ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg

ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.

Nadere informatie

VRAAG EN ANTWOORD VOORKEURSBELEID GENEESMIDDELEN

VRAAG EN ANTWOORD VOORKEURSBELEID GENEESMIDDELEN VRAAG EN ANTWOORD VOORKEURSBELEID GENEESMIDDELEN OPGESTELD DOOR ORGANISATIES VAN ZORGVERZEKERAARS, ZORGAANBIEDERS EN CONSUMENTEN / PATIËNTEN (ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND, LHV, KNMP, NPCF EN CONSUMENTENBOND).

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

Update circulaire doorleveren. circulaire doorleveren - achtergrond. circulaire doorleveren wettelijk kader 2

Update circulaire doorleveren. circulaire doorleveren - achtergrond. circulaire doorleveren wettelijk kader 2 Update circulaire doorleveren circulaire doorleveren - achtergrond Symposium bereidingen en kinderen Mirjam Crul OLVG 14 september 2016 2015: Abcur casus uitspraak Europese hof IGZ: volume doorleveringen

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Regionale samenwerking inzake Ozis: Hoe vorm te geven?

Regionale samenwerking inzake Ozis: Hoe vorm te geven? Regionale samenwerking inzake Ozis: Hoe vorm te geven? Tekst Lex Geerts en Jurriane Rendering Apothekers en Departementen lopen steeds vaker aan tegen de vraag hoe de organisatie van gegevensuitwisseling

Nadere informatie

Medicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4).

Medicatiebeleid. 3. Medicatieproces volledig in eigen beheer (1), aanreiken (2), toedienen (3) en overnemen beheer medicatie (4). 1. Inleiding Het medicatiebeleid binnen Thuiszorg Groot Gelre en A&B TOM is er op gericht een zo veilig mogelijke situatie te creëren voor cliënt en zorgverlener binnen de zorgvraag op het gebied van medicatie

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Cirya GGZ te Dordrecht, januari Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Cirya GGZ te Dordrecht, januari Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Cirya GGZ te Dordrecht, januari 2016 Utrecht, maart 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van toezicht

Nadere informatie

Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen

Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen Bij de behandeling van reumatische ziekten wordt vaak Methotrexaat (MTX) voorgeschreven. Dit is een effectief middel met echter een

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik. Water voor injectie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik. Water voor injectie BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik Water voor injectie Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want

Nadere informatie

Vaststellingsovereenkomsten in de zorg. Utrecht, juni 2016

Vaststellingsovereenkomsten in de zorg. Utrecht, juni 2016 Vaststellingsovereenkomsten in de zorg Utrecht, juni 2016 1 Inhoud 1 Inhoud... 3 2 Samenvatting... 5 3 Wanneer belemmeren vaststellingsovereenkomsten transparantie en openheid?... 6 3.1 Wat is een zwijgcontract?...

Nadere informatie

UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP

UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Ziekte, blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terecht komen bij een onbekende

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Rijnstate Poli-apotheek Arnhem op 21 mei 2013 te Arnhem. Den Haag, Juni, 2013

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Rijnstate Poli-apotheek Arnhem op 21 mei 2013 te Arnhem. Den Haag, Juni, 2013 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Rijnstate Poli-apotheek Arnhem op 21 mei 2013 te Arnhem Den Haag, Juni, 2013 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3

Nadere informatie

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen.

1. Beoordeling instellingsbeleid Met betrekking tot de naleving van de richtlijn parenteralia komt de inspectie tot de volgende oordelen. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Onze Lieve Vrouwe Gasthuis T.a.v. de heer dr. J.Th.M. van der Schoot Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 95500 1090 HM AMSTERDAM St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht

Nadere informatie

Service Apotheek MFB S IN HANDBOEK. Datum:

Service Apotheek MFB S IN HANDBOEK. Datum: Service Apotheek Datum: 08-12-2014 MFB S IN HANDBOEK Achmea is in 2014 gestart met het belonen van werken met Medisch Farmaceutisch Beslisregels (MFB's). Om voor de extra vergoeding 'Module Zorgverlenerschap'

Nadere informatie

NHG-Standpunt. Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg. Dokter, mag ik een recept voor...? standpunt

NHG-Standpunt. Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg. Dokter, mag ik een recept voor...? standpunt NHG-Standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg Dokter, mag ik een recept voor...? standpunt Schatting: jaarlijkse stijging van 11 procent voor geneesmiddelenuitgaven Andere rol voor de huisarts

Nadere informatie

Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie.

Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Soort document Protocol en werkinstructie hoe om te gaan met de dubbele controle van risicovolle medicatie binnen de organisatie. Doel Uitleg over wet- en regelgeving, begripsbepaling en heldere werkafspraken

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Apotheek Schiphol Plaza op 16 december 2014 te Haarlemmermeer. Den Haag, Januari, 2015

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Apotheek Schiphol Plaza op 16 december 2014 te Haarlemmermeer. Den Haag, Januari, 2015 Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Apotheek Schiphol Plaza op 16 december 2014 te Haarlemmermeer Den Haag, Januari, 2015 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode

Nadere informatie

Bijeenkomsten De Commissie Praktijk is in 2013 vier keer bij elkaar geweest op 10 januari 2013, 2 april 2013, 12 september 2013 en 27 november 2013

Bijeenkomsten De Commissie Praktijk is in 2013 vier keer bij elkaar geweest op 10 januari 2013, 2 april 2013, 12 september 2013 en 27 november 2013 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen Jaarverslag Commissie Praktijk 2013 1 mei 2014 De CBG Expertgroep Praktijk is in 2009 ingesteld om het CBG onafhankelijk te adviseren over alle praktische aspecten

Nadere informatie

De kunst van fouten maken

De kunst van fouten maken De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding

Nadere informatie

Bent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen?

Bent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen? Bent u klaar om veilig en eenduidig medicatiegegevens uit te wisselen? Yoe Kwa senior adviseur inview projectleider Schone lei 12 december 2013 'De nieuwe generatie medicatiebewaking' Boodschap Eenduidige

Nadere informatie

Alphen aan den Rijn, november 2015

Alphen aan den Rijn, november 2015 Novo Nordisk B.V. Flemingweg 18 2408 AV Alphen aan den Rijn Nederland Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn Nederland Alphen aan den Rijn, november 2015 Ref: Lzvt/Elee/005 Betreft: Belangrijke veiligheidsinformatie

Nadere informatie