Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ"

Transcriptie

1 Hoofdclassificatie Veilig Incidenten Melden (VIM) Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 1. Inleiding 2 2. Doelstelling en opzet 3 3. Inhoudelijke classificatie van incidenten 6 4. Rapportagematrix 7 Bijlage A - Begrippenlijst 8 Colofon 9 1

3 1. Inleiding Veilige zorg, ieders zorg, het patiëntveiligheidsprogramma GGZ kent een zevental speerpunten. Dit zijn de thema s waarbij winst op vermijdbare schade is gelegen in het terugdringen van incidenten op het gebied van: agressie in de zorg, psychiatrische en somatische comorbiditeit, suïcidepreventie, medicatie(on)veiligheid en dwang en drang. De uitwerking van deze speerpunten moet de ggz-instellingen hulp bieden bij het daadwerkelijk meer patiëntveilig uitvoeren van de werkzaamheden. Belangrijk voorwaardelijk speerpunt is het neerzetten van een systeem om veilig incidenten te melden (VIM). Dit is een onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) van de instellingen. Voor de aanschaf van een VIM-systeem is vanuit het programma Veilige zorg, ieders zorg een stimuleringsregeling in het leven geroepen. Hierbij is een referentiekader opgesteld en een handreiking. Hierin is opgenomen een aantal aandachtspunten en vereisten, die gesteld mogen worden aan VIM-systemen. Eén van de minimale eisen is dat het VIM-systeem moet voldoen aan deze hoofdclassificatie. In het programma Veilige zorg, ieders zorg is door GGZ Nederland in samenwerking met de pilotinstellingen die deelnemen aan het patiëntveiligheidsprogramma GGZ een uniforme hoofdclassificatie uitgewerkt voor de ggz-sector. Onder een classificatie in het kader van VIM verstaan we een uniforme definiëring van bepaalde hoofdkenmerken om incidenten te melden en te rapporteren. Met andere woorden: het is de bedoeling dat elke ggz-instelling een incident dat zij invoert in het VIM-systeem op dezelfde manier van hoofdkenmerken voorziet (het toekennen van subkenmerken is aan de instelling) en dat op dezelfde manier (naar ernst) wordt gerapporteerd. 2. Doelstelling en opzet Met de hoofdclassificatie wordt beoogd vergelijking van gedefinieerde data over de verschillende ggz-instellingen mogelijk te maken, om sectorbreed informatie uit te wisselen en/of prestatie-indicatoren te ontwikkelen. Daarmee kunnen op termijn op brancheniveau vergelijkingen worden gemaakt op de meeste voorkomende speerpunten van het Patiëntveiligheidsprogramma. De hoofdclassificatie bestaat uit twee onderdelen. De hoofdclassificatie heeft enerzijds betrekking op het soort incident en anderzijds op een voor de ggz voorgeschreven rapportagematrix om de ernst van het incident en de urgentie van aanpak vast te stellen. 2

4 3. Inhoudelijke classificatie van incidenten In onderstaande tabel is een minimale dataset opgenomen. Bij het bepalen van de hoofdclassificatie met betrekking tot het soort incidenten is aansluiting gezocht bij een aantal van de speerpunten uit het patiëntveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg. Dit zijn de thema s: medicatie(on)veiligheid, dwang & drang, agressie in de zorg en suïcidepreventie en somatische comorbiditeit. Bij het bepalen van de verplichte hoofdkenmerken van de incidenten is aangesloten bij bestaande begrippenkaders en registratiesystemen. Daarnaast kunnen instellingen hoofdkenmerken toevoegen en aan de hoofdkenmerken subkenmerken toevoegen. Bij het toevoegen van hoofdkenmerken geldt daarbij, dat er géén overlap in definitie mag zijn met de gegeven hoofdkenmerken. Voor de registratie van incidenten is waar mogelijk gekozen voor reeds bestaande registratiesystemen. Deze staan vermeld in de laatste kolom van onderstaande tabel. Er is tevens een relatie gelegd met de prestatie-indicatoren (PI) die betrekking hebben op veiligheid, om de resultaten van het patiëntveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg aantoonbaar te maken. Per speerpunt in het patiëntveiligheidsprogramma is een prestatieindicator ontwikkeld of nog in ontwikkeling. Met name die voor de inhoudelijke speerpunten zijn nog in ontwikkeling. De hoofdclassificatie volgt de indeling van de speerpunten. De registratie van de incidenten in het VIM-systeem levert input voor de ontwikkeling van de verschillende prestatie-indicatoren. De ontwikkelde prestatie-indicatoren komen vervolgens weer tot uitdrukking in een update van de Basisset Prestatie-indicatoren GGZ. De hoofdclassificatie is van toepassing op alle te onderscheiden subsectoren van de ggz (algemeen, kinder- en jeugdpsychiatrie, forensiche ggz, verslavingszorg etc) en luidt: 1. Medicatie incident 2. Dwang & Drang incident 3. Grensoverschrijdend gedrag en agressie 4. Somatisch incident 5. Valincident 6. Laboratorium incident 7. Tentamen suïcide 8. Vermissing-ontvluchting. Zie de uitwerking in de tabel hieronder: Definitie Alle incidenten die plaatsvinden in het medicatieproces. Het medicatieproces is te onderscheiden in: 1. Voorschrijven 2. Aanschrijven & medicatiebewaking 3. Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Hoofdclassificatie Nr. 1. Medicatie incident Registratiesystemen De medicatieincidenten sluiten aan bij de classificatie van de CMR (Centrale Medicatiefouten Registratie). PI: Opmerkingen 3

5 Nr. Definitie 4. Klaar zetten/ afleveren 5. Gebruik/ toedienen 6. Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik 7. Opslag/ logistiek Hoofdclassificatie Registratiesystemen Opmerkingen Een medicatie-incident kan proces gerelateerd, geneesmiddel gerelateerd en/of patiënt gerelateerd zijn. (bron: CMR) 2. Dwang & Drang incident Dit betreft incidenten waarbij er interventies worden ingezet die de vrijheid van handelen inperken, zoals: separatie, afzondering, fixatie, gedwongen toediening van medicatie, vocht of voeding. (bron: project Dwang en Drang, GGZ Nederland) Hierbij wordt aangesloten bij de ARGUS-registratie. PI: 2.4 Dit betekent overigens niet dat instellingen hun VIM-registratie en ARGUS-registratie persé moeten koppelen. Sommige instellingen hebben er voor gekozen om vanwege privacyredenen VIMregistraties en ARGUSregistratie niet te koppelen. Als er separatie plaatsvindt, dient dit in de melding tot uitdrukking te komen. 3. Grensoverschrijdend gedrag en agressie Alle handelingen door een groep of individu die door degene die deze ondergaat als vijandig, vernederend of intimiderend worden beschouwd (ervaren). Het kan hierbij gaan om: schelden, dreigen, manipuleren; slaan schoppen, bijten, prikken, steken; intimideren, met spullen gooien; spugen; discrimineren; pesten, treiteren, belachelijk maken; duwen, trekken; sexueel overschrijdend geweld; etcetera. Bron: SOAS-R (PI: 2.6) Belangrijk aandachtspunt betreft de koppeling van huidige VIM systemen met SOAS-R, deze is niet mogelijk. Gewerkt wordt met afgeleiden van SOAS-R. (SOAS-C, SOAS-T, SOAS-X). In de huidige basisset PI kennen agressieincidenten geen aparte status. Het totale aantal incidenten wordt afgezet tegen het aantal formatieplaatsen (PI 2.6) In de rapportagematrix komt in beeld tegen wie de agressie is gericht (cliënten, medewerkers, cliëntengroepen). 4

6 4. Somatisch incident Alle incidenten aangaande de somatische zorgverlening niet zijnde medicatie-incidenten en laboratoriumincidenten. Voorbeelden: ECT-incidenten tilincident niet tijdig of foutief uitvoeren van somatische onderzoeken of controles. PI: 1.8 Hierbij wordt instellingen verzocht aan te geven of er al dan niet een somatische screening heeft plaatsgevonden. Bron: Rivierduinen 5. Valincident Onder een val wordt verstaan: het uit verticale of horizontale positie plotseling en onvrijwillig op de grond terechtkomen. Of iets een val is of niet, wordt dus niet bepaald door het feit of er wel of geen letsel is opgetreden. Bron: Valincidenten (PI: 2.6) In de huidige basisset PI kennen valincidenten geen aparte status. Het totale aantal incidenten wordt afgezet tegen het aantal formatieplaatsen. 6. Laboratoriumincident Alle incidenten die plaatsvinden tijdens het proces van laboratoriumonderzoek (van aanvraag tot en met uitslag). Bron: Rivierduinen 7. Tentamen suïcide Een (niet) dodelijke handeling van een persoon die opzettelijk zichzelf verwondt of zeer riskant gedrag vertoont waarbij echter niet direct een bewuste doodwens aanwezig is. (PI: 2.5) Deze PI komt te vervallen. Herziening vindt plaats na afronding van de multidisciplinaire richtlijn suïcidepreventie. Bron: GGZ Nederland 8. Vermissing / ontvluchting Het aantal patiënten dat het kliniekgebouw van een FPC of het terrein - te weten het terrein binnen de externe beveiligingsring (bijvoorbeeld ringmuur of hekwerk) - zonder toestemming heeft verlaten, dan wel tijdens beveiligd transport is ontvlucht. Ook het weglopen vanuit een gesloten voorziening heeft betrekking op deze classificatie. Bron: PI 2010 FPC (particuliere inrichtingen) 5

7 4. Rapportagematrix Incidenten kunnen worden geclassificeerd op ernst van het incident. Ten behoeve van de benchmark binnen de ggz is ervoor gekozen om aan te sluiten bij de rapportagematrix van de NTA-norm 8009 (zie bijlage A). Hierbij wordt aangegeven wat de ernst is voor de patiënt of de medewerker wanneer de gebeurtenis zich voordoet. Deze schaal sluit tevens aan bij de schaal in de CMR-module. Ernst Toelichting Rapportage incident Fataal incident Overlijden van de patiënt als gevolg van het incident. De betrokken behandelaar of verantwoordelijke zorgverlener bewerkstelligt dat de Raad van Bestuur binnen 8 uur op de hoogte is van het incident en rapporteert de gegevens van het incident zo snel mogelijk schriftelijk aan de Raad van Bestuur en het management. Er is tevens meldingsplicht bij de IGZ en bij overlijden van een medewerker bij de Arbeidsinspectie. Zeer ernstig incident Ernstig incident Minder ernstig incident Bijna-incident Blijvende gevolgen voor de patiënt/medewerker. Tijdelijke gevolgen van de patiënt/medewerker. Beïnvloed de patiënt/ medewerker en/of vervolgprocessen Geen gevolgen voor de patiënt /medewerker of volgende behandelstappen. De betrokken behandelaar of verantwoordelijke zorgverlener bewerkstelligt dat de Raad van Bestuur binnen 8 uur op de hoogte is van het incident en rapporteert de gegevens van het incident zo snel mogelijk schriftelijk aan de Raad van Bestuur en het management. Het management rapporteert gegevens van het incident per kwartaal aan de Raad van Bestuur. Het management rapporteert gegevens van het incident per kwartaal aan de Raad van Bestuur. Het management rapporteert gegevens van het incident per kwartaal aan de Raad van Bestuur. 6

8 Bijlage A - Begrippenlijst Onderstaand wordt eerst ingegaan op de begrippen die in het kader van veilig incidenten melden van belang zijn. Het begrippenkader heeft tot doel de eenheid in het gebruik van de omschreven begrippen in de Nederlandse context te bevorderen en verwarring te voorkomen. Tevens moeten de Nederlandse begrippen terug te voeren zijn naar de gangbare buitenlandse begrippen, zodat vergelijking van (onderzoeks)gegevens mogelijk is. Patiëntveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychische) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. Zorgveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt en/of medewerker toegebrachte schade (lichamelijk/psychische) die is ontstaan tijdens de zorgverlening. Schade = Injury Een nadeel voor de patiënt en / of medewerker dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling/ werkonderbreking/niet meer kunnen uitvoeren van de functie, tijdelijke of blijvend lichamelijk, psychische en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden. Klacht Elk naar voren gebracht bezwaar tegen handelen of functioneren van een zorgaanbieder komende van de gebruiker van de zorgaanbieder. Incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Adverse event = onbedoelde gebeurtenis met schade Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en / of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Vermijdbare adverse event Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. Toelichting: een vermijdbare adverse event is dus niet het (logische) gevolg van de ziekte/aandoening of van een goed afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling (complicatie), maar het gevolg van een of meer fouten van de hulpverlener of tekortkomingen in de organisatie van de zorg. Een calamiteit kan worden gezien als een zeer ernstige adverse event. 7

9 Professionele standaard De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Vermijdbaar = preventable Een incident complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of de adverse event hadden kunnen voorkomen. Verwijtbaar = blameworthy Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener tekort is geschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht. Near miss = onbedoelde gebeurtenis zonder schade Een onbedoelde gebeurtenis die voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss) waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt. Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Toelichting: een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt, een bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces. Er is pas sprake van een complicatie als de zorgverlener zijn handelen als gevolg van de uitkomst aanpast (ondergrens complicatie). Bewust genomen risico = calculated risk Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die inde vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan. 8

10 Colofon Deze hoofdclassificatie is vastgesteld op 24 september 2009 door de Stuurgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma GGZ Opgesteld door: Caroline van der Linde en Antonet Adolfs, CKMZ te Hendrik Ido Ambacht In samenspraak met de Ontwikkelgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma GGZ Eindredactie en uitgave: GGZ Nederland Copyrights: Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. Ondanks de zorgvuldigheid waarmee deze handreiking tot stand is gekomen, is het patiëntveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg of GGZ Nederland niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten, noch voor gebruik van de inhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten, omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is toegestaan na schriftelijke toestemming van GGZ Nederland. 9

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector GGZ Nederland, Guus Verhoef 1 Inhoud presentatie Veiligheidsnoties Ontwikkeling patiëntveiligheid ggz Implementatie Speerpunt 6: medicatie(on)veiligheid

Nadere informatie

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012. Algemeen Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen April 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per

Nadere informatie

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie.

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie. Definities Accreditatie Accreditatie is de erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie

Nadere informatie

Handreiking VIM. Veilig incidenten melden en analyseren. Veilig incidenten melden. Veilig incidenten melden

Handreiking VIM. Veilig incidenten melden en analyseren. Veilig incidenten melden. Veilig incidenten melden Handreiking VIM en analyseren 1 Colofon Deze Handreiking VIM is opgesteld in opdracht van de Stuurgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma ggz. In 2010 is de eerste versie van deze handreiking

Nadere informatie

PSYCHOLOGEN OVER PATIËNTVEILIGHEID IN GGZ-INSTELLINGEN

PSYCHOLOGEN OVER PATIËNTVEILIGHEID IN GGZ-INSTELLINGEN PSYCHOLOGEN OVER PATIËNTVEILIGHEID IN GGZ-INSTELLINGEN PSYCHOLOGEN OVER PATIËNTVEILIGHEID IN GGZ- INSTELLINGEN - eindrapport - Dr. Bellis van den Berg Regioplan Nieuwezijds Voorburgwal 35 1012 RD Amsterdam

Nadere informatie

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2013 Algemeen april 2014 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1 Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2013 per

Nadere informatie

Melding incidenten in de zorg

Melding incidenten in de zorg Melding incidenten in de zorg Doel Op dit formulier registreert u iedere melding die betrekking heeft op incidenten in de zorg om preventieve maatregelen te kunnen treffen. Werkwijze 1. U geeft aan welk

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Melding incidenten in de zorg

Melding incidenten in de zorg Melding incidenten in de zorg Doel Op dit formulier registreert u iedere melding die betrekking heeft op incidenten in de zorg om preventieve maatregelen te kunnen treffen. Werkwijze 1. U vinkt aan welk

Nadere informatie

Handboek Personeelsmanagement

Handboek Personeelsmanagement Handboek Personeelsmanagement Hoofdstuk 8 : ARBO Onderwerp : Melding (bijna) bedrijfsongevallen, agressie en geweld en (mogelijke) beroepsziekten. Datum : 1 augustus 2006 Versie : 1.0 Autorisatie : RvB,

Nadere informatie

Onbedoelde Schade. in Nederlandse Ziekenhuizen. Auteurs: Cordula Wagner Martine de Bruijne. Onderzoeksteam:

Onbedoelde Schade. in Nederlandse Ziekenhuizen. Auteurs: Cordula Wagner Martine de Bruijne. Onderzoeksteam: Onbedoelde Schade in Nederlandse Ziekenhuizen Auteurs: Cordula Wagner Martine de Bruijne Onderzoeksteam: Marieke Zegers Lilian Hoonhout Ingrid Christiaans Marleen Smits Erik Hout Laura Zwaan Tanya Gelsema

Nadere informatie

Melding ongewenst gedrag

Melding ongewenst gedrag Melding ongewenst gedrag Wat zijn agressie en geweld? De definitie van agressie en geweld, zoals die door Veilige Publieke Taak gehanteerd wordt, luidt: Het welbewust verbaal uiten, gebruiken van fysieke

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Handreiking Veilig Incidenten Melden (VIM)

Handreiking Veilig Incidenten Melden (VIM) Handreiking Veilig Incidenten Melden (VIM) Voorwoord Deze handreiking is bedoeld om ggz-instellingen praktische aanbevelingen te bieden voor het veilig melden van incidenten en aan te geven onder welke

Nadere informatie

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal

Nadere informatie

Praktijkverpleegkundigen en de wet zorg en dwang

Praktijkverpleegkundigen en de wet zorg en dwang Praktijkverpleegkundigen en de wet zorg en dwang 17 maart 2015 Simone Abrahams, specialist ouderengeneeskunde, kaderarts psychogeriatrie en BOPZ-arts St. Zorgspectrum, locatie Het Houtens Erf Houten Wat

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

1. Aanleiding beleid bij ongewenste omgangsvormen

1. Aanleiding beleid bij ongewenste omgangsvormen Beleid ongewenste omgangsvormen en de vertrouwenspersoon 1. Aanleiding beleid bij ongewenste omgangsvormen Helaas vinden er soms ongewenste situaties op of rondom het voetbalveld plaats die betiteld kunnen

Nadere informatie

GEDRAGSCODE AGRESSIE EN ONVEILIGHEID

GEDRAGSCODE AGRESSIE EN ONVEILIGHEID GEDRAGSCODE AGRESSIE EN ONVEILIGHEID In deze gedragscode is vastgelegd wat de uitgangspunten zijn van Cavent op het gebied van bejegening en het omgaan met elkaar. Datum vaststelling : 1 juni 2005 Vastgesteld

Nadere informatie

Procedure en formulier Melding Incidenten

Procedure en formulier Melding Incidenten Procedure en formulier Melding Incidenten 1 1. Procedure melding incidenten Incidenten willen we zoveel als mogelijk voorkomen en áls ze zich voordoen is het van belang dat er adequaat op wordt gereageerd.

Nadere informatie

Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren

Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren Uitkomsten van de audits Er hebben in totaal tien audits plaatsgevonden bij vijf instellingen. De afdelingen waar geaudit is, waren over het algemeen

Nadere informatie

Agressie, geweld en ongewenst gedrag

Agressie, geweld en ongewenst gedrag Agressie, geweld en ongewenst gedrag Inleiding Iedereen heeft belang bij een goede behandel- en leefsfeer. Voorwaarde voor een goede behandelsfeer is de bejegening. Revant heeft daarom een beleidsnotitie

Nadere informatie

af. Met dit protocol, in haar handelen en in haar beleid wil Klik Kinderopvang

af. Met dit protocol, in haar handelen en in haar beleid wil Klik Kinderopvang Grensoverschrijdend gedrag Klik Kinderopvang wijst alle vormen van grensoverschrijdend gedrag af. Met dit protocol, in haar handelen en in haar beleid wil Klik Kinderopvang grensoverschrijdend gedrag voorkomen

Nadere informatie

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland

Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Calamiteitenprotocol instellingen Wmo, gemeenten in de regio Eemland Inleiding Calamiteiten bij zorg en ondersteuning kunnen helaas niet altijd voorkomen worden. Ze hebben een grote impact op betrokkenen

Nadere informatie

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker

8 jaar landelijk incidenten melden. Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker 8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning Introductie/ achtergrond

Nadere informatie

Prestatie-indicatoren forensische psychiatrie verslagjaar 2013

Prestatie-indicatoren forensische psychiatrie verslagjaar 2013 Prestatie-indicatoren forensische psychiatrie verslagjaar 2013 Versie 1.0 Status: Vastgesteld Pagina 1 van 18 Colofon Afzendgegevens Directie Forensische Zorg Turfmarkt 147 2511 DP Postbus 30132 Den Haag

Nadere informatie

Beleid 'onvrijwillige zorg' Vrijheidsbeperking binnen Lang Verblijf. woonzorg en dagbesteding

Beleid 'onvrijwillige zorg' Vrijheidsbeperking binnen Lang Verblijf. woonzorg en dagbesteding Beleid 'onvrijwillige zorg' Vrijheidsbeperking binnen Lang Verblijf woonzorg en dagbesteding 1 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Wanneer wordt onvrijwillige zorg toegepast? 4 3. De wetgeving 5 3.1 Wet bijzondere

Nadere informatie

Beleidsplan Suïcidepreventie

Beleidsplan Suïcidepreventie Beleidsplan Suïcidepreventie 2015-2017 Auteur: R. Heukels Functie: Voorzitter beleidscommissie Suïcidepreventie Datum: 1 November 2016 GGZ Drenthe Beleid Status: Vastgesteld Vastgesteld door: Directie

Nadere informatie

Prestatie-indicatoren forensische psychiatrie. Eindrapportage

Prestatie-indicatoren forensische psychiatrie. Eindrapportage Prestatie-indicatoren forensische psychiatrie Eindrapportage verslagjaar 2012 1 Inhoud Inleiding... 3 Doelstelling... 3 Eindrapportage... 3 Leeswijzer... 4 Informatie indicator... 4 Grafiek met uitkomsten...

Nadere informatie

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, november 2015

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, november 2015 Risico-indicatoren 2015 Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg Utrecht, november 2015 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg Inleiding INLEIDING Voor u ligt de basisset

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 oktober 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Aan welke regels moet een aanbieder van Zvw- of Wlz-zorg voldoen?

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Aan welke regels moet een aanbieder van Zvw- of Wlz-zorg voldoen? Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Aan welke regels moet een aanbieder van Zvw- of Wlz-zorg voldoen? Waarom deze folder? Sinds 1 januari 2016 moet elke zorgaanbieder aan nieuwe (kwaliteits)regels

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 28 augustus 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 28 augustus 2013 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 2008 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Rijnstraat 50 255 XP DEN HAAG T 070 340 79 F 070 340 78 34

Nadere informatie

Reglement Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg Stichting Flebologisch Centrum Groeneweg te Grave

Reglement Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg Stichting Flebologisch Centrum Groeneweg te Grave Reglement Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg Stichting Flebologisch Centrum Groeneweg te Grave Stichting Flebologisch Centrum Grave S&W consultants Veenendaal 1 Reglement Meldingscommissie Incidenten

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

Workshop: Dwangtoepassing en traumatisering op acute opnameafdelingen

Workshop: Dwangtoepassing en traumatisering op acute opnameafdelingen Workshop: Dwangtoepassing en traumatisering op acute opnameafdelingen C. Van der Venne, onderzoeker Y. Van der Zalm, student verplegingswetenschappen W. Nugteren, student verplegingswetenschappen Programma

Nadere informatie

Richtlijn Forensische Geneeskunde Overlijden in een zorginstelling

Richtlijn Forensische Geneeskunde Overlijden in een zorginstelling Richtlijn Forensische Geneeskunde Overlijden in een zorginstelling Inhoudsopgave 1. Onderwerp 2 2. Doelstelling 2 3. Toepassingsgebied 2 4. Achtergrond 2 5. Melding 4 6. Handelwijze forensisch arts 5 7.

Nadere informatie

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten

Nadere informatie

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, december 2014

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, december 2014 Risico-indicatoren 2014 Basisset Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg Utrecht, december 2014 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg Inleiding INLEIDING Voor u ligt de basisset

Nadere informatie

Gedragscode. Toepassing door:

Gedragscode. Toepassing door: Parochiebureau: Dorpsstraat 26 2712 AL Zoetermeer Telefoon: 079 316 30 Gedragscode Toepassing door: alle beroepskrachten, vrijwilligers en stagiaires die werkzaamheden en activiteiten verrichten binnen

Nadere informatie

Calamiteitenplan jeugdhulp gemeente Coevorden

Calamiteitenplan jeugdhulp gemeente Coevorden Calamiteitenplan jeugdhulp gemeente Coevorden versie 2 dd. 12/12/2014 1. Inleiding Met de transitie jeugdzorg komen calamiteiten rond de hulp en zorg voor de jeugd veel nadrukkelijker op de lokale (politiek

Nadere informatie

juridisch toekomstbestendig?

juridisch toekomstbestendig? Mr.dr. Brenda Frederiks (VUmc) Vrijdag 4 november Vereniging voor Gezondheidsrecht, Utrecht Gedwongen zorg voor ouderen met dementie: juridisch toekomstbestendig? Inleiding Rechtspositie van ouderen met

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

Reglement Ongewenst Gedrag

Reglement Ongewenst Gedrag Reglement Ongewenst Gedrag Artikel 1 Begripsbepalingen. 1.1 Onder bestuur wordt verstaan: het bestuur van de Nederlandse Airsoft Belangen Vereniging (hierna te noemen de NABV). 1.2 Onder ongewenst gedrag

Nadere informatie

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard

Nadere informatie

d. Noteer de 7 W s voor eventuele aangifte bij de politie. Zie bijlage 2.

d. Noteer de 7 W s voor eventuele aangifte bij de politie. Zie bijlage 2. Doel: Het creëren van een veilige werkomgeving. Onder agressie verstaan wij elke vorm van ongewenst gedrag zowel verbaal als ook fysiek. Zie bijlage 1. Handelwijze bij telefonisch ongewenst gedrag: 1.

Nadere informatie

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Utrecht, november 2013

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Utrecht, november 2013 Risico-indicatoren 2013 Basisset Geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg Utrecht, november 2013 Inleiding INLEIDING Voor u ligt de basisset risico-indicatoren Geestelijke Gezondheidszorg en Verslavingszorg,

Nadere informatie

Beleidsdocument Complicatieregistratie. Consultatiedocument, Utrecht, 14 oktober 2010

Beleidsdocument Complicatieregistratie. Consultatiedocument, Utrecht, 14 oktober 2010 Beleidsdocument Complicatieregistratie Consultatiedocument, Utrecht, 14 oktober 2010 Over het Beleidsdocument Complicatieregistratie Complicaties zijn ongewenste uitkomsten van zorg die voor de patiënt

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

PROCEDURE M.B.T. HET HANDELEN TEGEN AGRESSIE EN GEWELD. 1. Inleiding Deze procedure is een onderdeel van het ARBO-beleid van het Esdal College.

PROCEDURE M.B.T. HET HANDELEN TEGEN AGRESSIE EN GEWELD. 1. Inleiding Deze procedure is een onderdeel van het ARBO-beleid van het Esdal College. PROCEDURE M.B.T. HET HANDELEN TEGEN AGRESSIE EN GEWELD 1. Inleiding Deze procedure is een onderdeel van het ARBO-beleid van het Esdal College. Het Esdal College is een veilige school. Dit betekent dat

Nadere informatie

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan KD-40 14-05-2012 Pagina 1 van 9 Datum vaststelling : 14-05-2012 Eigenaar : Orthopedagoog Vastgesteld door : Directeur bestuurder Datum aanpassingen aan : 20-01-2015 Definitie grensoverschrijdend gedrag

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Ingrijpende gebeurtenissen Agressie en geweld Preventie Opvang Behandelen van PTSS. Jaap Dogger

Ingrijpende gebeurtenissen Agressie en geweld Preventie Opvang Behandelen van PTSS. Jaap Dogger Ik zal handhaven Ingrijpende gebeurtenissen Agressie en geweld Preventie Opvang Behandelen van PTSS Jaap Dogger Definitie. Onder een traumatische ervaring wordt verstaan: een gebeurtenis die een dreigende

Nadere informatie

Rapport. Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Rapport. Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport Rapport over een klacht betreffende de Inspectie voor de Gezondheidszorg Bestuursorgaan: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Datum: 13 oktober 2011 Rapportnummer: 2011/296 2 Klacht

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

Handreiking patiëntenparticipatie Vanuit cliënten- en familieperspectief

Handreiking patiëntenparticipatie Vanuit cliënten- en familieperspectief Handreiking patiëntenparticipatie Vanuit cliënten- en familieperspectief Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 1 Colofon Deze Handreiking Patiëntenparticipatie vanuit cliënten- en familieperspectief is opgesteld

Nadere informatie

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Handleiding voor RAV-en Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Toelichting 5 Patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg 5 Patientveiligheid in de ambulancezorg 5 Van

Nadere informatie

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding)

Najaar 2012. Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Najaar 2012 Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR voor openbare apotheken (inclusief handleiding) Inhoud Quickstart 2 Achtergrond 4 Waarom incidenten melden aan de CMR? 5 Welke incidenten melden

Nadere informatie

Prospectieve risicoinventarisatie

Prospectieve risicoinventarisatie Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief

Nadere informatie

gehandicapten ehandicaptenzorg

gehandicapten ehandicaptenzorg Uitko komste msten kwaliteitskader gehandicapten ehandicaptenzorg 2012 Lang Verblijf Pijler 1 en 2a Opgesteld door Hans van Wijk, concernbeheerder kwaliteitskader gehandicaptenzorg, Stichting Epilepsie

Nadere informatie

Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag, 2007-05-IGZ IGZ-loket 088 120 5000 22 november 2007

Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag, 2007-05-IGZ IGZ-loket 088 120 5000 22 november 2007 Bezoekadres Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag Postadres Postbus 16119 2500 BC Den Haag Telefoon (070) 340 79 11 Telefax (070) 340 51 40 www.igz.nl Internet Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden

Transmuraal Incident Melden Transmuraal Incident Melden Patricia Jansen Transmuraal Incident Melden CASUS - 1 Jongen, 11 jaar oud: Do 20-5 consult op spreekuur vanwege maagklachten en dorst. Vr 22-5 lab laten prikken, nuchtere glucose

Nadere informatie

Implementatie Wkkgz en ontwikkeling. Prof. Arno Akkermans

Implementatie Wkkgz en ontwikkeling. Prof. Arno Akkermans Implementatie Wkkgz en ontwikkeling GOMA 2.0 Prof. Arno Akkermans Art. 9 lid 2 Wkkgz De zorgaanbieder stelt schriftelijk een interne procedure vast, waarin stapsgewijs wordt aangegeven hoe wordt omgegaan

Nadere informatie

Protocol voor het handelen bij ongevallen

Protocol voor het handelen bij ongevallen Protocol voor het handelen bij ongevallen Maart 2016 Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, kortweg de Arbowet, is de werkgever verplicht om ongevallen op te nemen in een ongevallenregister en ernstige

Nadere informatie

Hoofdlijnen. Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en Wet forensische zorg

Hoofdlijnen. Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en Wet forensische zorg Hoofdlijnen Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en Wet forensische zorg Presentatie voor GDDen 12 maart 2014 Margré Jongeling Sophie van Dierendonck Inhoud 1. Historie en aanleiding: waarom een

Nadere informatie

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken -

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - 5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied van patiëntveiligheid, onbedoelde gebeurtenissen, fouten en het melden van incidenten

Nadere informatie

Resultaten A. Zijn alle geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 onderzocht door de instelling?

Resultaten A. Zijn alle geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 onderzocht door de instelling? > Retouradres Postbus 20584 1001 NN Amsterdam Antes t.a.v. de Raad van Bestuur Postbus 8549 3009 AM ROTTERDAM Onderwerp: Toetsing interne suïcide-evaluatie Werkgebied Noordwest Kabelweg 79-81 Amsterdam

Nadere informatie

Meldingen pleegouders

Meldingen pleegouders 2014 Meldingen pleegouders Hans Helwegen Oosterpoort jeugd- en opvoedhulp 30-04-2014 1 M e l d i n g e n p l e e g o u d e r s I n h o u d 1 Inleiding... 2 2 Meldingen... 2 2.1 Wat melden?... 2 2.2 Waarom

Nadere informatie

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Versie 1-13 mei 2011 Inhoudsopgave 1. Toezicht op en melden van suïcides 1.1 Inleiding 1.2 Doelstelling 1.3 2011: Nieuwe

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2007 2008 28 439 Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen Nr. 22 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van

Nadere informatie

Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren: Meten van de cliëntparticipatie bij patiëntveiligheid 1

Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren: Meten van de cliëntparticipatie bij patiëntveiligheid 1 Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren: Meten van de cliëntparticipatie bij patiëntveiligheid 1 Wat levert het op? Bij vijf ggz-instellingen in Nederland hebben audits plaatsgevonden met ervaringsdeskundige

Nadere informatie

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528

Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Een overzichtelijk traject Publicatie: Nr. 39-24 september 2004 Auteur: J.M.A.H.M.J. de Bekker en H.J. van der Steeg Pagina: 1525-1528 Patiëntveiligheid in kaart gebracht Dat ziekenhuizen bijna-ongevallen,

Nadere informatie

HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015

HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 Versiebeheer Datum Activiteit Versie 27 februari Niveau 2 losgekoppeld van overige niveaus 0.1 5 maart 2015 Input projectoverleg

Nadere informatie

Grensoverschrijdend gedrag. Sociale veiligheid binnen Lang Verblijf. Woonzorg en dagbesteding

Grensoverschrijdend gedrag. Sociale veiligheid binnen Lang Verblijf. Woonzorg en dagbesteding Grensoverschrijdend gedrag Sociale veiligheid binnen Lang Verblijf Woonzorg en dagbesteding Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Wat is grensoverschrijdend gedrag? 4 2.1 Verschillende vormen 5 2.2 Verschillende

Nadere informatie

ONDERZOEK NAAR GEWELD IN DE PSYCHIATRIE

ONDERZOEK NAAR GEWELD IN DE PSYCHIATRIE ONDERZOEK NAAR GEWELD IN DE PSYCHIATRIE FACTSHEET 1: OMVANG, AARD & GEVOLGEN VAN GEWELDSINCIDENTEN De Vrije Universiteit Amsterdam doet onderzoek naar geweld in de psychiatrie. Aan hulpverleners werkzaam

Nadere informatie

Wat is patiëntveiligheid?

Wat is patiëntveiligheid? j1 Wat is patiëntveiligheid? S.M. Smorenburg, J. Kievit, J.J.E. van Everdingen en C. Wagner j 1.1 Inleiding In 1999 werd door het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine (iom) een rapport gepubliceerd

Nadere informatie

Omgaan met ongewenst gedrag in de thuiszorg

Omgaan met ongewenst gedrag in de thuiszorg Inleiding: Ongewenst gedrag, zoals in dit document beschreven wordt, is een veel voorkomend verschijnsel geworden in onze samenleving. Het veroorzaakt in het algemeen gevoelens van onveiligheid en machteloosheid.

Nadere informatie

Patiëntveiligheid. Definitielijst

Patiëntveiligheid. Definitielijst Patiëntveiligheid Definitielijst Herziene versie Den Haag, juni 2005 2 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Begrippenlijst rond kwaliteit en veiligheid in de zorg Inleiding Steeds meer actoren in de zorg

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe

Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe Richtlijn Communicatie in de GGZ-keten Drenthe Inleiding In de (geestelijke) gezondheidszorg is communicatie tussen verwijzers (huisartsen) en zorgverleners en tussen zorgverleners onderling van cruciaal

Nadere informatie

Privacy. Informatie. www.arienszorgpalet.nl

Privacy. Informatie. www.arienszorgpalet.nl Privacy Informatie www.arienszorgpalet.nl Inleiding Over ons Over AriënsZorgpalet AriënsZorgpalet is een toonaangevende zorginstelling in Enschede. Met 900 medewerkers en 350 vrijwilligers bieden we onze

Nadere informatie

Safe Harbor Statement

Safe Harbor Statement Safe Harbor Statement Onze discussie bevat onder meer voorspellingen, schattingen of andere informatie die kan worden beschouwd als toekomstgericht. Hoewel deze anticiperende statements een actueel oordeel

Nadere informatie

VERSIE 1.0 (DEFINITIEF

VERSIE 1.0 (DEFINITIEF Klachtenbeleid Stichting Vrije Scholen Noord- en Oost-Nederland BESTUURSBUREAU VERSIE 1.0 (DEFINITIEF 3-9-2014) Opgesteld door: André Last Klachtenbeleid Stichting Vrije Scholen Noord- en Oost-Nederland

Nadere informatie

Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview. Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR)

Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview. Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR) Bijlagen Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview Bijlage II: landelijke initiatieven Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR) Bijlage

Nadere informatie

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en

Nadere informatie

Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ. Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010

Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ. Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010 Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010 Inhoud presentatie Inleiding Doel van het traject Werkwijze

Nadere informatie

Introductie Wet BOPZ. Jacqueline Koster juni 2013

Introductie Wet BOPZ. Jacqueline Koster juni 2013 Introductie Wet BOPZ Jacqueline Koster juni 2013 Wet BOPZ In werking getreden in 1994 Doel: rechtsbescherming van onvrijwillig opgenomen cliënten Vormen van gedwongen opname In Bewaring Stelling (IBS)

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Veiligheidsmanagement in Rivierduinen

Veiligheidsmanagement in Rivierduinen Veiligheidsmanagement in Rivierduinen Op zoek naar een balans tussen beheersen en toevertrouwen Bart Bruins, klinisch psycholoog/bestuursadviseur Kennisdag risicoanalyse in de GGZ/ 20 juni 2011 Utrecht,

Nadere informatie

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015 Dinsdag 10 maart 2015 Triaspect TriasWeb Kennis centrum Training & Advies Het Nieuwe Melden Wat gaan we doen? Even voorstellen Vogelvlucht Incidentanalyse: Prisma LIGHT Kennis inzicht en ervaring delen

Nadere informatie

Protocol ongewenste omgangsvormen

Protocol ongewenste omgangsvormen Protocol ongewenste omgangsvormen Versiebeheer: revisienummer datum omschrijving verandering 4-03-2013 Vaststelling in bestuursvergadering 4 maart 2013, met ingang van 1 maart 2013 Protocol ongewenste

Nadere informatie