Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen

Transcriptie

1 Nieuw protocol voor veilig gebruik Methotrexaat en 6 andere medicijnen Bij de behandeling van reumatische ziekten wordt vaak Methotrexaat (MTX) voorgeschreven. Dit is een effectief middel met echter een risico op aanzienlijke bijwerkingen. Goede monitoring is bij dit medicijn dan ook een voorwaarde. Op een aantal plaatsen in het land worden nu protocollen gemaakt om het uitschrijven van MTX zó te stroomlijnen dat monitoring van de patiënt die het medicijn gebruikt gewaarborgd is. In het Maastricht UMC+ pakte reumatoloog Thea Schoonbrood samen met huisarts Caroline Robertson en de apothekers Ellen Willemsen (Mosae Forum), Judith van Dalem en Karen Takx (Maastricht UMC+) de handschoen op. Hun transmurale samenwerking zorgt voor een nieuwe procedure voor het gebruik van Methotrexaat én zes andere medicijnen, die onder meer voorgeschreven worden bij reumatische aandoeningen: azathioprine, sulfasalazine, leflunomide, cyclofosfamide, cyclosporine en mycofenolzuur. Voor deze medicatie geldt per 1 november 2016, net zoals voor MTX, in de regio Maastricht/Heuvelland de gouden regel dat de huisarts geen herhalingsrecepten meer uitschrijft en dat de apotheker het medicijn niet meer aflevert als het recept niet van de specialist komt. Recepten voor bovengenoemde middelen zijn bovendien nog maar zes maanden geldig. Een drieluik... Reumatoloog Thea Schoonbrood Huisarts Caroline Robertson Apotheker Ellen Willemsen 3

2 Drs. Thea Schoonbrood Thea Schoonbrood is reumatoloog in het Maastricht UMC+. 4

3 We hebben het gebruik van Methotrexaat van specialist tot patiënt samen dichtgetimmerd. De betrokkenheid was groot: onze patiënten moeten er op kunnen vertrouwen dat hun medicijngebruik doelmatig en veilig is. De reumatoloog: Thea Schoonbrood Zowel de Inspectie voor de Gezondheidszorg als de beroepsvereniging voor reumatologen adviseert om in de procedure rond het voorschrijven van MTX de noodzakelijke controles goed te regelen. Te veel patiënten gebruiken MTX zonder poliklinische en bijbehorende laboratoriumcontroles van bloedbeeld, lever- en nierfunctie. Deze controles zijn nodig om de bijwerkingen die MTX kan veroorzaken, vroegtijdig op te sporen en te voorkomen. Halverwege de jaren 90, toen ik net klaar was met mijn basisopleiding, waren we een beetje bang voor MTX. Het kan onder meer beenmergdepressie (anemie, leukopenie, trombocytopenie), leverfunctiestoornissen en zware longontstekingen veroorzaken. Soms met dodelijke afloop. Toch zijn we het medicijn meer gaan voorschrijven en hoger gaan doseren. Omdat het zo effectief is voor specifieke reumatische aandoeningen, omdat het betaalbaar is én omdat het veilig is, op voorwaarde dat je de patiënt consequent controleert: in de opstartfase eens in de drie à vier weken en als de patiënt stabiel is eens in de drie à zes maanden. Dan kun je bij eventuele bloedafwijkingen de dosering tijdig aanpassen of overstappen op andere medicatie. Een deel van de chronische patiënten onttrekt zich echter aan de controles. Zij gebruiken het medicijn vaak al lang, zijn stabiel en zien de noodzaak niet om nog naar de reumatoloog te gaan voor de controles. Ze voelen zich immers goed. Het herhaalrecept krijgen zij via de huisarts. In het kader van patiëntvriendelijkheid is deze procedure als een normale procedure in de praktijk geslopen. Meestal gaat het ook goed. Maar helaas gaat het soms ook fout en wordt een patiënt opgenomen wegens ernstige bijwerkingen van MTX. In het slechtste geval kan dit leiden tot overlijden. In overleg met de apothekers en huisartsen hebben we bekeken hoe we de risico s kunnen verkleinen. De oplossing is het uitschrijven van MTX in combinatie met de controles te centraliseren bij de reumatoloog. Patiënten die starten met MTX worden meteen conform het aangepaste protocol behandeld: zij weten niet beter dan dat zij pas een nieuw recept krijgen als hun bloedwaarden gecontroleerd zijn op mogelijke toxiciteit. Deze patiënten hebben wij van meet af aan goed in beeld. De patiënten die al langer MTX gebruiken zullen door de behandelend reumatoloog, de huisarts en/of apotheker over de nieuwe procedure worden ingelicht. De groep patiënten die tot nu toe MTX heeft gekregen via herhaalreceptuur zonder controles, zal de medicatie niet meer geleverd krijgen voordat ze weer bij de reumatoloog op controle zijn geweest. Het voelt enorm fijn dat wij voor het realiseren van deze verandering zoveel steun krijgen van onze ketenpartners in de regio. Samen kunnen we de patiëntveiligheid naar een hoger niveau tillen. Ook de overige specialisten in het Maastricht UMC+ ondersteunen onze visie: de dermatologen, MDL-specialisten en immunologen volgen bij het uitschrijven van Methotrexaat de nieuwe procedure. 5

4 De huisarts: Caroline Robertson Drs. Caroline Robertson Caroline Robertson is huisarts bij Gezondheidscentrum Dr. Van Kleef in Maastricht. Niet alleen als huisarts, maar ook uit persoonlijke betrokkenheid wilde ik graag tijd vrijmaken en meewerken aan het verbeteren van de veiligheid voor onze patiënten met reumatische aandoeningen. Huisartsen schrijven inderdaad al jaren herhalingsreceptuur uit voor MTX aan patiënten die stabiel zijn en geen klachten hebben, niet wetende dat aan dit medicijn strenge controles verbonden zijn. Het gaat 99 van de 100 keer goed, maar elk incident door verkeerd gebruik of onvoldoende controle is er een te veel. Aan ons de taak om de veiligheid van de patiënt te borgen. Wat betreft de nieuwe procedure voor het voorschrijven van MTX hebben we in overleg met de reumatologen en de apothekers heel heldere regels afgesproken: wij als huisartsen herhalen de recepten niet meer en schrijven dus géén Methotrexaat meer uit. Dit geldt meteen ook voor zes andere medicijnen die ingezet worden bij reumatische aandoeningen. Daar kan geen misverstand meer over bestaan. Via een persoonlijke brief aan alle huisartsen in de regio en de nieuwsbrief van de Regionale Huisartsen Zorg/Zorg In Ontwikkeling (ZIO) heb ik mijn collega s ingelicht en uitleg gegeven over het nieuwe protocol. De belangrijkste motivatie is dat de behandeling bij de specialist ligt en dat dáár dus ook de controles én de follow-up thuishoren. Het is goed om deze twee aspecten in een hand te houden. Bovendien, in de huisartsenpraktijk is voor deze controles geen ruimte meer. De nieuwe richtlijn zorgt er nu voor dat alle patiënten met reumatische aandoeningen weer in beeld komen bij de specialist. Zo kunnen we risico s op neveneffecten vermijden, maar het werkt ook door aan de andere kant. Want als de patiënt inderdaad stabiel is en zich goed voelt, kan de specialist onderzoeken of het misschien met een tabletje minder kan. Het nieuwe protocol geldt voor 7 medicijnen die worden voorgeschreven voor reumatische aandoeningen: methotrexaat, azathioprine, sulfasalazine, leflunomide, cyclofosfamide, cyclosporine en mycofenolzuur. 6

5 Voordat wij eind 2015 samen met de afdeling Reumatologie aan een nieuw protocol voor het uitschrijven van MTX begonnen, dachten wij dat de apotheken de risico s van dit medicijn goed hadden afgedekt. Wij controleren onze voorraad en controleren de recepten bij het afleveren volgens de afgesproken procedures. Specifiek voor MTX hebben we zelfs extra veiligheidsmaatregelen getroffen. Op het doosje bevindt zich bijvoorbeeld een etiket met de tekst dit medicijn wordt 1 x per week gebruikt met daarbij een vermelding van de dag van inname. Al deze aspecten bespreken wij met de patiënt. In overleg met de reumatologen hebben wij onze procedure in de loop van 2016 stap voor stap aangescherpt. Om de patiënten in beeld te krijgen, zijn wij eerst met een pilot gestart waarbij we iedereen die in de apotheek kwam met een recept voor MTX hebben gevraagd wanneer zij voor het laatst op controle waren geweest. Bij enkele patiënten kwam het probleem meteen naar boven: zij kwamen nooit meer in het ziekenhuis. Wij hebben deze patiënten bewust gemaakt van de risico s en hen geadviseerd om een afspraak te maken met de specialist. Ook hebben we duidelijk aangegeven dat wij de medicatie een volgende keer alleen nog afleveren als ze voorgeschreven is door de specialist. Het afgelopen jaar was een overgangsjaar. Sinds 1 november 2016 voeren we de regel ook uit: de patiënt die zich bij ons meldt met een herhalingsrecept via de huisarts, krijgt geen medicijn meer mee. Daar zijn wij streng in. Soms komt er nog een patiënt aan de balie die geen tijd heeft gehad om naar het ziekenhuis te gaan. Wij nemen dan meteen contact op met de reumapoli. Heeft de betreffende patiënt recent nog zijn controles gehad, dan wordt het recept bij wijze van spreken direct naar ons gefaxt en door ons geleverd. Hebben de controles niet recent plaatsgevonden, dan zal de patiënt eerst bloed moeten laten prikken of wordt door de poli een recept voor een week uitgeschreven, zodat de controles kunnen worden ingepland Dankzij de samenwerking vullen we elkaar in ons handelen perfect aan. We dienen hetzelfde doel: veilig medicijngebruik bij de patiënt. In veel regio s wordt het gebruik van MTX nu op soortgelijke wijze geregeld. Wij informeren andere apotheken ook over onze aanpak, want we willen natuurlijk niet dat onze positieve inzichten ophouden bij de grenzen van de regio Maastricht. Wie wil, kan van ons leren. De apotheker Ellen Willemsen Drs. Ellen Willemsen Ellen Willemsen is apotheker bij Apotheek Schoepp Mosae Forum in Maastricht. 7