Rapportage van het inspectiebezoek aan Ommelander Ziekenhuis Groep op 10 september 2015 te Delfzijl & Winschoten V

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Ommelander Ziekenhuis Groep op 10 september 2015 te Delfzijl & Winschoten V Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving...10 Bijlage: Toetsingskader...11 Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 10 september 2015 een semionaangekondigd bezoek gebracht aan Ommelander Ziekenhuis Groep te Delfzijl en Winschoten (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010; 2. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2011; 3. Richtlijn Elektronisch voorschrijven, Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 15

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek zijn de volgende documenten opgevraagd: - De uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS); - Procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - Regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. De volgende documenten heeft de inspectie voorafgaand aan het bezoek ontvangen: - Allergieën registreren in xcare, versie 1; - Stroomschema Allergie, versie 1; - Ontslagmedicatie: importeren in de ontslagbrief (arts), versie 2; - Ontslagmedicatie: ontslaggesprek door verpleegkundige, versie 2; - Ontslagmedicatie: overzicht aanmaken in Zamicom, versie 2; - Ontslagmedicatie: overzicht procedures, versie 1; - Ontslagmedicatie: printen medicatieoverzicht en wijzigingsformulier uit xcare (secretaresse / verpleegkundige), versie 2; - Ontslagmedicatie: procedure medicatieverificatie bij ontslag, versie 2; - Ontslagmedicatie: vaststellen in Klinicom (arts), versie 2; - APO-SDE medicatie formulier, versie 1; - Wijzigingen in medicatiegebruik, versie 1; - Toestemmingsformulier Elektronisch uitwisselen van medische gegevens, versie 1; - Werkinstructie medicatieverificatie bij geplande opnames, versie 1; - Medicatieoverdracht bij interne en externe overplaatsing, versie 1; - Medicatieverificatie bij spoedopnames, versie 1; - Opnamemedicatie, overzicht procedures, versie 1; - Verkorte medicatieverificatie bij geplande opname door verpleegkundige, versie 1; - Werken in Horizon en het SDE-formulier bij medicatieverificatie, versie 1; - Nakijkprocedure opnamegesprekken medicatieverificatie, versie 1; - Werkinstructie aanvragen van actueel medicatieoverzicht via de fax, versie 1; - Werkinstructie digitaal vastleggen van medicatieoverzichten bij opname en ontslag in xcare, versie 1; - Werkinstructie medicatieverificatie bij niet geplande, (spoed)opnames, versie 1; - Protocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen, versie 3, 8 juli 2015; - PRI EVS. Pagina 4 van 15

5 Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - De raad van bestuur; - Een ziekenhuisapotheker en een apothekersassistente; - Twee voorschrijvend artsen, waaronder een longarts die COPD- patiënten behandelt en een orthopedisch chirurg die electief heupprotheses plaatst. Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de SEH, de afdeling Orthopedie en de afdeling Longgeneeskunde. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers, waaronder een verpleegkundige, bevraagd. Tijdens het bezoek zijn de volgende documenten overhandigd: - Voorbeeld brief wijzigingen medicatie bij ontslag; - Voorbeeld AMO bij ontslag; - Voorbeeld ontslagbrief. De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting 1. Aanspreekpunt De gesproken patiënten op de afdelingen Orthopedie en Longgeneeskunde noemden beiden de verpleegkundige als aanspreekpunt voor de medicatie. Daarbij gaven zij aan goed geïnformeerd te worden over hun medicatie. Tevens gaven zij aan bij opname een medicatieverificatie gesprek te hebben gehad met de apothekersassistente. 2. Eindverantwoordelijke De hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor de medicatie, wat is vastgelegd in het ziekenhuisbeleid. Hierover bestaat in de praktijk geen onduidelijkheid. Tijdens het bezoek heeft de inspectie vier patiëntendossiers ingezien van patiënten opgenomen op de afdeling Orthopedie en de afdeling Longgeneeskunde. De Pagina 5 van 15

6 hoofdbehandelaar werd expliciet in de dossiers vastgelegd. Het verschil tussen hoofdbehandelaar en voorschrijver was duidelijk zichtbaar in het EVS. De gesproken patiënten op de afdeling Orthopedie en de afdeling Longgeneeskunde wisten wie hun hoofdbehandelaar was. 3. Coördinator De functie coördinator kwam niet expliciet voor in de patiëntendossiers, evenals de termen aanspreekpunt en regievoerder. 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern Er bestaat geen intern document waarin de Handreiking voor personeel of patiënten is uitgewerkt, ten aanzien van regievoerder, coördinator en aanspraakpunt. Er is wel een protocol hoofdbehandelaarschap uitgewerkt. Voorafgaand aan het inspectiebezoek heeft de inspectie desgevraagd de verschillende werkwijzen en procedures rondom medicatieverificatie en medicatieoverdracht op schrift ontvangen. In deze documenten zijn de verantwoordelijkheden tussen alle betrokken professionals per procedure tot in detail uitgewerkt. De beschreven praktijken bleken te worden nageleefd.. De verantwoordelijkheden tussen voorschrijver en apotheker zijn duidelijk. De hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor de medicatie. De apotheker heeft een bewakende en signalerende functie en geeft gevraagd en ongevraagd advies aan de voorschrijver. Door de kleine omvang van het ziekenhuis zijn de contacten laagdrempelig en de lijnen kort. Men weet elkaar goed te vinden en de communicatie onderling verloopt zonder problemen. b) Extern Regionaal heeft het ziekenhuis samenwerkingsafspraken inzake medicatieoverdracht. Deze afspraken zijn geformaliseerd in het protocol overdracht van medicatiegegevens tussen ziekenhuizen, openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen, 8 juli 2015, versie 3.0. Afspraken zijn duidelijk vastgelegd en worden in de praktijk nageleefd. Er vindt structureel overleg plaats met de openbare apotheken en de huisartsen. is kortgeleden aangesloten op het LSP. Hier is actief op ingezet door de apothekers werkzaam in het ziekenhuis. Momenteel hebben nog niet alle patiënten toestemming gegeven, die worden opgenomen in het ziekenhuis en waarvoor het LSP bevraagd wordt. Geschat wordt 60-70% van de populatie. Medicatieoverzichten worden naast LSP ook via fax opgevraagd waardoor er nog veel wordt gefaxt tussen de verschillende zorginstellingen. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Pagina 6 van 15

7 3. b) AMO binnen 24 uur na ontslag 4. AMO actueel bij wijzigingen 5. Indicatie op recept 6. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven Het beleid in het ziekenhuis is erop gericht dat een AMO gebruikt wordt bij het voorschrijven. heeft daartoe geformaliseerde werkafspraken over medicatieverificatie bij opname, waarin tevens verantwoordelijkheden zijn belegd. Apothekersassistenten zijn verantwoordelijk voor de medicatieverificatiegesprekken bij opname, zowel op de afdeling als op de SEH. Via het LSP of per fax lukt het in de praktijk vrijwel altijd om spoedig over een AMO te beschikken. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Momenteel worden de medicatieverificatiegesprekken in het ziekenhuis tot 16.30u door apothekersassistenten gevoerd op doordeweekse dagen. Bij latere opname wordt het gesprek zo snel als mogelijk de volgende dag gevoerd. Per 1 oktober 2015 worden de medicatieverificatiegesprekken op de SEH tot 20.00u en ook in het weekend door apothekersassistenten gevoerd. duidelijke taakverdeling. Bij electieve opnames zijn apothekersassistenten zeer actief betrokken bij de preoperatieve screening. De apothekersassistenten noteren de uitkomsten van de verificatiegesprekken in het digitale APO-SDE formulier/checklist. Deze checklist wordt nogmaals gecheckt door de apotheker. Wanneer een patiënt geen allergieën heeft wordt dit niet expliciet vermeld op het formulier. De dag van de opname wordt de medicatie geverifieerd door de verpleegkundige. b) AMO binnen 24 uur na ontslag Bij ontslag stelt de arts de ontslagmedicatie vast in Klinicom. Vervolgens wordt er medicatieverificatie uitgevoerd door de apotheek. Eventuele interventies volgend uit de medicatieverificatie worden altijd in overleg met arts uitgevoerd en vastgelegd. De verpleegkundigen voeren de ontslag gesprekken. De apotheek verstuurt het AMO digitaal zowel naar de huisarts als naar de apotheek van de patiënt en indien nodig ook naar het verpleeghuis. Bij het AMO zit een brief met de gewijzigde medicatie, waarop gestaakte, gewijzigde en nieuwe medicatie wordt genoteerd. Het AMO is tevens het recept. Verder ontvangt de huisarts het AMO via de ontslagbrief van de voorschrijver, zodra de patiënt het ziekenhuis heeft verlaten. functie in het ICT systeem ingebouwd waarmee de ontslagmedicatie direct vanuit het EVS in de ontslagbrief geladen kan worden, waardoor de kans op overschrijffouten geminimaliseerd is. Dit kan pas in de ontslagbrief geladen worden wanneer de apothekersassistenten de ontslagmedicatie hebben gecontroleerd. De patiënt krijgt bij ontslag in tweevoud het AMO mee naar huis en wordt geadviseerd om een van beide bij de apotheekhoudende (apotheek of huisarts) af te geven. 3. AMO actueel bij wijzigingen Het APO-SDE formulier is een digitaal formulier dat de apothekersassistenten invullen tijdens de opname van de patiënt. Hierin wordt de thuismedicatie, Pagina 7 van 15

8 medicatiehistorie, de medicatie bij opname, eventuele allergieën, de reden van gestopte/gewijzigde medicatie en de uiteindelijke ontslagmedicatie vastgelegd. De wijzigingen in medicatie tijdens opname zijn traceerbaar en zijn gekoppeld aan de voorschrijver. 4. Indicatie op recept Voor de 23 geneesmiddelen waarvoor het wettelijk verplicht is de indicatie op het recept te vermelden, is door het ziekenhuis in het EVS voorzien. De voorschrijver is verplicht de indicatie in te vullen, anders is het niet mogelijk het voorschrijven af te ronden. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Openbare apothekers en apotheekhoudende huisartsen kunnen inloggen in het systeem van Certe en hebben hierdoor allen toegang tot de nierfunctiewaarden van de patiënten. Daarnaast wordt op de wijzigingenbrief, welke bij het AMO wordt gevoegd vermeld dat de apotheker het ziekenhuis kan bellen voor de verstrekking van laboratoriumgegevens; de waarden worden niet vermeld. Afwijkende nierfunctiewaarden worden echter niet actief gecommuniceerd naar de openbare apotheken en/of apotheekhoudende huisartsen. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS Op alle klinische afdelingen worden alle recepten voorgeschreven via het EVS (Klinicom). Op de poliklinieken wordt momenteel nog niet met het EVS gewerkt. Het EVS beschikt over standaard bewakingsmodules welke regelmatig worden geüpdate en getest. Op allergieën, doseringen, contra-indicaties en interacties wordt bewaakt. Het EVS bewaakt ook op de nierfunctie. De voorschrijver is niet verplicht om een reden te geven om een bewakingssignaal te overrulen en kan de pop ups wegklikken. Naar eigen zeggen nemen de artsen de signalen wel serieus en bellen, of worden regelmatig gebeld door de apothekers. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS heeft een PRI uitgevoerd. De risico s zijn geclassificeerd naar mate van risico. De PRI is een levend document welke regelmatig op basis van audits wordt geëvalueerd en indien nodig bijgesteld. Pagina 8 van 15

9 3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Nog niet op alle onderdelen scoort het ziekenhuis operationeel. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is; 2. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator); 3. Er zijn in aanwezig(e) interne samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het de zorg (inclusief medicatie); 4. Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Geneesmiddelenwet art. 6.10). Pagina 9 van 15

10 4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een interne procedure waarin het aanspreekpunt benoemd is op het medicatie. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op het aanspreekpunt is; 2. Zorg voor een interne procedure waarin de coördinatie van zorg (op het gebied van medicatie) beschreven staat. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op de coördinator is; 3. Zorg voor een interne procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO actueel zijn, in alle dossiers aanwezig zijn, en worden gebruikt bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS; 4. Zorg voor een mogelijkheid tot uitwisseling (overdracht) van de afwijkende nierfunctie bij ontslag voor alle patiënten. De inspectie verwacht dat u bovenstaande punten binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor de verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 10 van 15

11 Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is Pagina 11 van 15

12 een actie ter borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 12 van 15

13 M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 13 van 15

14 Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. E2 prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI. PRI aanwezig, maar niet alle risico s zijn benoemd rondom het voorschrijfproces in EVS. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 14 van 15

15 Pagina 15 van 15