Rapportage van het follow-up inspectiebezoek aan Nij Smellinghe op 26 september 2016 te Drachten. Rationele Farmacotherapie VGR

Transcriptie

1 Rapportage van het follow-up inspectiebezoek aan Nij Smellinghe op 26 september 2016 te Drachten Rationele Farmacotherapie VGR Utrecht, november 2016

2 Inhoudsopgave 1 Aanleiding follow-up inspectiebezoek Resultaten follow-up inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving...9 Bijlage: Toetsingskader Pagina 2 van 14

3 1 Aanleiding follow-up inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 30 juli 2015 een semi-onaangekondigd bezoek aan Nij Smellinge te Drachten (hierna: het ziekenhuis). Na dat bezoek concludeerde de inspectie dat het ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen niet voldeed aan de randvoorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). De inspectie legde het ziekenhuis acht verbetermaatregelen op. Op 28 oktober 2015 ontving de inspectie een schriftelijke terugkoppeling op de verbetermaatregelen van het ziekenhuis. Op 26 september 2016 bracht de inspectie een onaangekondigd follow-up inspectiebezoek om te toetsen of het ziekenhuis voldoet aan de randvoorwaarden voor RFT. Tijdens dit bezoek lag de focus op de acht normen waarop het ziekenhuis op 30 juli 2015 afwezig of aanwezig scoorde. RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder een Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader, inclusief normen, vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 14

4 2 Resultaten follow-up inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het follow-up inspectiebezoek aan uw ziekenhuis. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het onaangekondigd follow-up bezoek zijn geen documenten opgevraagd. De inspectie sprak tijdens het follow-up inspectiebezoek met: de raad van bestuur de directeur zorg een ziekenhuisapotheker coördinator ASP manager Kwaliteit en Veiligheid Ten tijde van het inspectiebezoek zag de inspectie na toestemming van twee patiënten de patiëntendossiers in. Na het inspectiebezoek stuurde het ziekenhuis de volgende documenten toe: - Het protocol Hoofdbehandelaarschap - De prospectieve risico analyse voor het nieuwe EVS - Het regionaal protocol antistolling - De inspectie toetste of het ziekenhuis voldoet (score is operationeel of geborgd) aan de volgende zeven normen: 1. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator); 2. Er zijn in aanwezig(e) interne samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie); 3. De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht; 4. Het actueel medicatieoverzicht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers; 5. Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft; 6. De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet art is vastgelegd); 7. De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS); Pagina 4 van 14

5 8. Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Hoe het ziekenhuis op 30 juli 2015 op de acht normen scoorde is in de tabellen weergegeven met een grijs vlak. Het vinkje geeft de score weer na het follow-up inspectiebezoek. De normen die tijdens het eerste inspectiebezoek operationeel of geborgd scoorden, zijn niet opnieuw getoetst. 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting Het ziekenhuis heeft na het inspectiebezoek van 30 juli 2015 een nieuw document Hoofdbehandelaarschap opgesteld. Hierin is de rol van coördinator toebedeeld aan de hoofdbehandelaar. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 na ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Pagina 5 van 14

6 Toelichting Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven/amo binnen 24 uur na ontslag Het AMO kan op elk gewenst moment uitgedraaid worden. Het gehele systeem wordt twee à drie keer per jaar getoetst. Het ASP draagt er zorg voor dat het AMO naar de eerste lijn gezonden wordt. Een arts kan zelf een AMO printen of deze opvragen via het ASP. Allergieën, contra-indicaties en relevante labwaarden, indien ingevoerd in het systeem, staan op het AMO vermeld. Het merendeel van de opgenomen patienten wordt gezien door het ASP. Uitzonderingen zijn patienten die via de SEH opgenomen worden en binnen 24 uur weer uit het ziekenhuis ontslagen zijn, en sommige patienten van wie de arts het ontslaggesprek zelf wil doen, bij voorbeeld in geval van een slecht nieuws gesprek. In het laatste geval bereidt het ASP het ontslag dan wel voor. Het ASP is bezig met de afdeling ICT om een overzicht generator te bouwen zodat achteraf nog een AMO gestuurd kan worden naar de apotheker van de patient. Dit wordt in gebruik genomen zodra de nieuwe module start (november 2016). De enkele keer dat het ontslag niet via het ASP loopt, gaat het AMO met de patiënt mee. De verantwoordelijkheid ligt wel bij de zorgverlener. Na het inspectiebezoek van 30 juli 2015 is de deelname van de vakgroep Oogheelkunde verbeterd. Net als bij de vakgroep Neurologie. De voorschrijvers schrijven in toenemende mate voor via het EVS. Eigen medicatie schrijven de oogartsen wel in EVS voor, thuismedicatie echter niet. Daar ligt een risico. Het ziekenhuis bekijkt momenteel hoe het proces op dat punt geoptimaliseerd kan worden. Een mogelijkheid is overnemen van het dagebehandeling stramien. Indicatie op recept Sinds het vorige inspectiebezoek op 30 juli 2015 heeft het ziekenhuis dit aangepast. De indicatie stond op het AMO en staat nu ook altijd op het recept. Het veld waar de indicatie door de arts wordt ingevuld is nu ook zichtbaar op het recept. In het systeem betreft het een verplicht in te voeren veld. Alle artsen zijn hierover geïnformeerd. Alleen voor de SEH artsen is een uitzondering gemaakt als de medicatie thuis al gebruikt wordt en in geval van spoed. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Pagina 6 van 14

7 Toelichting Medicatiebewaking EVS De apotheek is momenteel bezig om het beheer van de allergie- module over te nemen van de afdeling ICT. Dit laten zij samenvallen met de update van het EPD (HIX). Daarmee wordt het mogelijk om alle allergieën uniform te registreren. Op dit moment wordt de module nog niet door iedereen op dezelfde wijze gebruikt. Dit resulteerde erin, zoals vastgesteld tijdens het vorige bezoek, dat allergieën niet altijd vermeld stonden op het AMO. Dat deze verbetermaatregelen niet binnen drie maanden gerealiseerd waren (naar aanleiding van het definitieve rapport) komt omdat de leverancier hier ook een rol in heeft. Veel zaken binnen de software vroegen om bemiddeling. Het ziekenhuis geeft aan daarin nagenoeg gekregen te hebben wat zij wilden. Voor de tijd tot aan de start van de nieuwe implementatie heeft het ziekenhuis wel acties genomen om men in het huidige systeem ook op de juiste wijze te laten registreren. Het probleem was dat niet allergisch niet op dezelfde wijze vastgelegd werd. Het ziekenhuis heeft een nieuwe leeromgeving gemaakt en daarin ook veel dagen gepland om verplichte scholing op de allergie-module te volgen. Tijdens het bezoek uitte de gesprekspartners hun zorgen over de deelname van gebruikers aan de scholing. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Het ziekenhuis heeft een PRI uitgevoerd op het EVS. Daarnaast heeft een audit met de openbare apothekers plaatsgevonden, intern extern en omgekeerd. Pagina 7 van 14

8 3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op alle getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Pagina 8 van 14

9 4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, geen maatregelen. De inspectie acht het wenselijk om de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. In het toetsingskader kunt u daartoe de voorwaarden vinden. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek aan uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 9 van 14

10 Bijlage: Toetsingskader V1 Toetsingskader RFT Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiele delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur) Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend Er is een procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend Verantwoordelijkheidsverdeling Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging Pagina 10 van 14

11 V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren Er is een procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoordelijke is Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoordelijke is. Deze eindverantwoordelijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoordelijke is. Deze eindverantwoordelijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordelijkheid, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator) Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren Er is een procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is Er is een procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is Er is een procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is. Er is een audit gedaan over de coördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) Interne afspraken Het ziekenhuis heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling niet uitgewerkt Het ziekenhuis heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling uitgewerkt Het ziekenhuis heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis heeft een auditbeleid op deze onderdelen Pagina 11 van 14

12 V4B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) Externe afspraken Het ziekenhuis heeft geen externe samenwerkingsafspraken gemaakt Het ziekenhuis heeft externe samenwerkingsafspraken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld Het ziekenhuis heeft externe samenwerkingsafspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld Het ziekenhuis heeft externe samenwerkingsafspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in dossier aanwezig Er is een procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven Er is een procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS Er is een procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving M2A M2B Het actueel medicatieoverzicht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers Het actueel medicatieoverzicht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers AMO niet binnen 24 uur beschikbaar AMO niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel AMO bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél) AMO bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél) AMO binnen 24 uur beschikbaar AMO binnen 24 uur beschikbaar AMO binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur AMO binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur Pagina 12 van 14

13 M3 M4 M5 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling geneesmiddelenwet art is vastgelegd). Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling geneesmiddelenwet art. 6.10) Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfunctiewaarden met de apotheek Er is een procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfunctiewaarden met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd Er is een procedure voor het voorschrijven van medicatie. Een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. De infrastructuur is zodanig dat de indicatie wordt weergegeven Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfunctiewaarden met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is een procedure voor het voorschrijven van medicatie. Een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. De infrastructuur is zodanig dat de indicatie wordt weergegeven. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfunctiewaarden met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 13 van 14

14 Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen één van de onderzochte zorgpaden De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date Het ziekenhuis heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties en hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS E2 Er is een prospectieve risicoanalyse (PRI) aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI Er is een PRI aanwezig, maar de risico s zijn onvoldoende in kaart gebracht rondom het voorschrijfproces in EVS. Of er zijn geen maatregelen op de risico's geformuleerd Er is een PRI aanwezig, de risico's zijn voldoende in kaart gebracht en er zijn maatregelen op de risico's geformuleerd rondom het voorschrijfproces in EVS Er is een PRI aanwezig, de risico's zijn voldoende in kaart gebracht en er zijn maatregelen op de risico's geformuleerd rondom het voorschrijfproces in EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen Pagina 14 van 14

15 Rapportage van het inspectiebezoek aan Nij Smellinghe op 30 juli 2015 te Drachten V Utrecht, februari 2016

16 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving...11 Bijlage: Toetsingskader...12 Pagina 2 van 16

17 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 30 juli 2015 een semi-onaangekondigd bezoek gebracht aan Nij Smellinghe te Drachten (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 16

18 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek zijn de volgende documenten opgevraagd: - De uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS); - Procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - Regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. Vooraf ontvangen documenten: - Lijst knelpunten Chipsoft maart 2010; - Visiedocument EVS in Nij Smellinghe februari 2011; PVA EVS en ASP 10 puntenlijst; PVA EVS en ASP toelichting; PVA Automatiseringsplan CS-Demo; PVA Automatiseringsplan; PVA Automatiseringsplan CS; Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens; BC Poliklinische Apotheek Nij Smellinghe aug-2008 DEF; PvA ASP Drachten DEF; ChipSoft; BC ASP ; PVA Automatiseringsplan EVS; PRI Brief werkgroep medicatieverificatie EVS.pdf; PVA MedVerificatie lean.pdf; PRI Interne PRI EVS Kliniek pdf; PVA PVA EVS en ASP Toelichting.pdf; Rapport Rapportage projectgroep medicatieveiligheid en EVS.pdf; Bevestiging RvB-Directie PVA ASP.pdf; - ASP WI - Nakijken Agenda 'Opname ASP; - ASP WI - Ontslagbegeleiding door het ASP; - ASP WI - Opvragen gegevens via de Fax; - ASP WI - Opvragen gegevens via LSP; - ASP WI - Patiënten selecteren via het werkblad ASP; - ASP WI - Registreren Consultatie Interventie ICR; - ASP WI - Screenen patiënten snijdende specialismen; - ASP WI - Thuismedicatie overnemen naar Opnamemedicatie door ASP; - ASP WI - Toevoegen nieuwe registratie in Chipsoft; - ASP WI - Verwerken ASP-consult voor SEH-arts; Pagina 4 van 16

19 - ASP WI - Ziekenhuisverplaatste zorg betreffende leveringen door Nij Smellinghe; - ASP HB - Kwaliteits Handboek ASP; - ASP WI - Archiveren Digitaal Dossier; - ASP WI - Autoriseren en Fiatteren Agenda ASP; - ASP WI - Controleren lijst geplande opnames; - ASP WI - Lareb melding maken; - ASP WI - Medicatie overnemen van F8-profiel naar thuismedicatie; - ASP WI - Medicatieopdrachten stoppen met reden; - ASP WI - Medicatieverificatie spoedpatiënten opgenomen via de SEH; - ASP WI - Medicatiewijzigingen invoeren doorgegeven in periode tussen screening en opname; Protocol Medicatieoverdracht adherentiegebied ziekenhuis Nij Smellinghe. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de (waarnemer) raad van bestuur; - een ziekenhuisapotheker en functionaris die de medicatieverificatie gesprekken voert bij opname en ontslag; - twee voorschrijvend artsen, waaronder een longarts die COPD- patiënten behandelt en een orthopeed die electief heupprotheses plaatst. Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de volgende afdelingen: de SEH, de afdeling Longziekten en de afdeling Orthopedie. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en medewerkers bevraagd. Tijdens het bezoek zijn de volgende documenten overhandigd: - een voorbeeld van een Actueel Medicatie Overzicht; - een voorbeeld van een recept. De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. 2.3 Resultaten 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Pagina 5 van 16

20 Toelichting 1. Aanspreekpunt De gesproken patiënten op de afdelingen geven aan dat zij met vragen voor medicatie de verpleegkundige of de arts aanspreken. 2. Eindverantwoordelijke Tijdens het bezoek heeft de inspectie een aantal dossiers ingezien van patiënten van de afdeling Longgeneeskunde en Orthopedie. In alle dossiers die de inspectie inzag is de hoofdbehandelaar per opname vastgelegd. De termen aanspreekpunt en coördinator komen niet in het patiëntendossier voor. De patiënten op de afdelingen konden aangeven wie hun hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijke was. Dit kwam ook overeen met wat in het dossier aangegeven stond. 3. Coördinator In de dossiers die de inspectie inzag, kwam de term coördinator niet voor. Als aparte functionaris wordt dit niet als zodanig genoemd, maar in de uitvoering is dit doorgaans belegd bij de hoofdbehandelaar. De inspectie heeft tijdens het bezoek geen afspraken op schrift of een uitwerking van de Handreiking Verantwoordelijkheidstoedeling gezien waarin de term coördinator niet expliciet voorkomt. 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern De arts/voorschrijver is eindverantwoordelijk voor de medicatie. Bij lastige casus/interacties overlegt de longarts vaak van te voren al met de apotheker en schrijft in overleg voor. Daarnaast heeft de apotheker achteraf een signalerende functie en neemt indien nodig contact op. Tussen de specialist en apotheker bestaan korte lijnen. De inspectie heeft tijdens het bezoek geen afspraken op schrift of een uitwerking van de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling gezien. b) Extern Het ziekenhuis heeft in het protocol Medicatieoverdracht adherentiegebied ziekenhuis Nij Smellinghe afspraken vastgelegd met de huisartsen, thuiszorg organisaties en verpleeghuizen in de regio. Dit betreft afspraken over de wijze van ontslag inclusief medicatie. Een oud huisarts functioneert hierbij als coördinator. Dezelfde afspraken gelden voor het revalidatiecentrum dat op dezelfde locatie als het ziekenhuis is gevestigd. 2. Medicatieoverdracht Het ziekenhuis heeft eind 2014 een externe compliance audit uit laten voeren. Dat heeft veel informatie opgeleverd, waaronder een rapport met verbeterpunten waarop een plan van aanpak is geformuleerd. De bezetting van het ASP wordt uitgebreid van 6,5 Fte naar 10. In de huidige situatie vond medicatieverificatie door het ASP bij 85% van de opnames plaats en bij ontslag dertig procent. Met de uitbreiding van het ASP is het doel om bij honderd procent van de opnames en ontslagen het medicatieverificatiegesprek door het ASP plaats te laten vinden. Pagina 6 van 16

21 Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 uur na ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven Het ziekenhuis heeft verschillende protocollen en werkafspraken rondom medicatieverificatie desgevraagd van te voren aan de inspectie toegestuurd. Hierin zijn de verantwoordelijkheden voor onder andere het opvragen van medicatiegegevens bij electieve en spoedopnames en het voeren van het ontslaggesprek belegd. Bij opname kan een AMO gegeneerd worden. Het betrouwbaar houden van een AMO tijdens opname is niet mogelijk, omdat de maatschap Oogheelkunde hiervoor de benodigde informatie weigert te leveren. Het Medisch Specialistisch Bedrijf heeft de oogartsen hierop aangesproken. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Bij electieve patiënten ziet de apothekersassistente de patiënt bij de pre-operatieve screening. Zij zetten de medicatie in het systeem en vergelijken daarbij de medicatie met de gegevens van de stadsapotheek/via LSP. Discrepanties worden met de arts (of verpleegkundige) besproken. Het ASP legt de uitkomst daarvan vast in het patiëntendossier. Bij spoedpatiënten voert de SEH arts de eerste verificatie uit, waarna het ASP binnen 24 uur de medicatie vergelijkt met de opgevraagde gegevens. In het weekend zijn medewerkers van het ASP van 9.00 tot uur aanwezig, maar voeren dan geen medicatieverificatie gesprekken. Zij vragen wel via de apotheek de gegevens op zodat de arts op de afdeling deze kan vergelijken. Ongeveer vijftien procent van de patiënten gaat direct vanaf de polikliniek (Longziekten) naar de afdeling. Deze patiënten worden niet binnen 24 uur gezien door het ASP, maar de arts of verpleegkundige van de afdeling voert het medicatieverificatie gesprek. Het is voor de SEH en CCU altijd mogelijk om een spoedconsult van het ASP aan te vragen zodat per direct de medicatiegegevens van de patiënt opgevraagd worden. b) AMO binnen 24 uur na ontslag Bij ontslag voert het ASP op de afdelingen Orthopedie, Chirurgie, Urologie, Gynaecologie, Neurologie en Dermatologie een ontslaggesprek met de patiënt. De Pagina 7 van 16

22 thuismedicatie wordt vergeleken met de opnamemedicatie en het ASP bespreekt discrepanties volgens de zelfde werkwijze als bij opname. De apotheek stuurt het AMO direct naar de stadsapotheek van de patiënt. De patiënt krijgt een AMO en recept mee. Bij de afdelingen waar het ASP geen ontslaggesprek voert, voert de arts op de afdeling het medicatieverificatiegesprek. In de ontslagbrieven die de inspectie heeft ingezien van de Longgeneeskunde en Orthopedie staan geen labwaarden en allergieën vermeld. Daarnaast viel op dat de brieven niet uniform zijn en verschillen tussen de vakgroepen. Vanwege de deficiëntie van de maatschap Oogheelkunde in het EVS is het niet mogelijk om een AMO te genereren. 3. AMO actueel bij wijzigingen Binnen het EVS wordt alle medicatie voorgeschreven (ook op de polikliniek) en zo nodig gestopt. Hiermee is te allen tijde inzichtelijk wat de actuele medicatie is van de patiënt. De medicatiehistorie is binnen het EVS inzichtelijk. De maatschap Oogheelkunde participeert hier niet volledig in. 4. Indicatie op recept De longarts, orthopeed of physician assistant zijn niet bekend met de lijst van 23 geneesmiddelen waarbij de indicatie op recept aangegeven moet worden. In het systeem bestaat wel een optie om de indicatie hierbij aan te geven (in een open tekstvak). Het ziekenhuis heeft een work around beschikbaar via Chipsoft, deze zal bij de nieuwe versie van Chipsoft in werking treden. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Als nierfunctiewaarden bekend zijn, worden deze op het AMO weergegeven. De afspraak is dat het ASP deze naar de stadsapotheek van de patiënt stuurt. In de ontslagbrieven van de Longgeneeskunde en Orthopedie ontbraken laboratorium uitslagen. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS Op de polikliniek wordt alleen gebruik gemaakt van geprinte recepten. Klinisch is het EVS nagenoeg honderd procent uitgerold. De maatschap oogheelkunde weigerde mee te doen aan het elektronisch voorschrijven. Momenteel is de afspraak gemaakt dat zij middelen die gedeclareerd moeten worden wel digitaal voorschrijven. Pagina 8 van 16

23 Tijdens inzage bleek dat het EVS waarschuwingsignalen geeft bij bijvoorbeeld dubbelmedicatie, interacties en allergieën bij patiënt. Het EVS vraagt om een toelichting van de voorschrijver, maar die kan deze signalen altijd overrulen. De longarts, PA en orthopeed geven aan dat hij vaak bij voorschrijven van te voren contact opneemt met de apotheker om problemen achteraf te voorkomen. Het systeem waarschuwt wel voor allergieën, maar het is niet altijd duidelijk of allergieën bij de patiënt daadwerkelijk uitgevraagd worden. Ook bleek de huidige allergiemodule niet volledig te werken: op een aantal medicamenten werd een allergie niet herkend en volgt dan dus geen signalering op. De module gaat het ziekenhuis opnieuw implementeren met de nieuwe versie van chipsoft. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toen het ziekenhuis in 2007 het EVS ging implementeren, werden nog geen PRI s uitgevoerd. Eind 2014 heeft een externe audit op compliance van het EVS plaats gevonden. Uit deze audit is een knelpunten lijst opgesteld waarin de grootste risico s benoemd zijn. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding hiervan een verbeterplan opgesteld. Pagina 9 van 16

24 3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen niet voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator); 2. Er zijn in aanwezig(e) interne samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie); 3. De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht; 4. Het actueel medicatieoverzicht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers; 5. Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft; 6. De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet art is vastgelegd); 7. De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS); 8. Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Pagina 10 van 16

25 4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een interne procedure waarin de coördinatie van zorg (op het gebied van medicatie) beschreven staat. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie de coördinator is; 2. Zorg voor een uitwerking van de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling (KNMG); 3. Zorg voor een interne procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO actueel zijn, in alle dossiers aanwezig zijn, en worden gebruikt bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS; 4. Zorg ervoor dat het actuele medicatie overzicht altijd binnen 24 uur beschikbaar is; 5. Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt. Zorg er dan voor dat de voorschrijver dit registreert op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft; 6. De voorschrijver vermeldt de indicatie op het recept voor die geneesmiddelen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd; 7. Zorg voor een 100% uitrol van het EVS in de kliniek en zorg ervoor dat alle voorschrijvers volgens het EVS de medicatie voorschrijven. 8. Zorg dat aantoonbaar is dat de huidige risico s van het voorschrijfproces met behulp van EVS goed in beeld zijn door een risicoanalyse. De inspectie verwacht dat u bovenstaand punt binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor dit verbeterpunt geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 11 van 16

26 Bijlage 1: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. Er is een procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. Er is een procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoordeli jke is. Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Er is een procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is Pagina 12 van 16

27 een actie ter borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het gebied van de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. Er is een procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is. Er is een procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is. Er is een procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op gebied van zorg/medicatie coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie). Het ziekenhuis heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. Het ziekenhuis heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. Het ziekenhuis heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. Het ziekenhuis heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het gebied van de zorg (inclusief medicatie). Het ziekenhuis heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. Het ziekenhuis heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. Het ziekenhuis heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. Het ziekenhuis heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. Er is een procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. Er is een procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Er is een procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 13 van 16

28 M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. Er is een procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. Er is een procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. Er is een procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 14 van 16

29 Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. Het ziekenhuis heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. Pagina 15 van 16

30 Pagina 16 van 16