Rapportage van het inspectiebezoek aan Lionarons GGZ, locatie Schaesbergerweg 84 te Heerlen, november Utrecht, februari 2016

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek aan Lionarons GGZ, locatie Schaesbergerweg 84 te Heerlen, november 2015 Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek Toetsingskader Methode van toezicht 4 3. Resultaten toezicht Vooraf Elektronisch voorschrijven (EVS) Medicatie-overdracht Verantwoordelijkheid Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 9 4. Conclusies Hoofdconclusie Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Handhaving 12 Pagina 2 van 12

3 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - de verantwoordelijkheden zijn goed belegd; - het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar; - er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats; - er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 12

4 2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.1 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met: - de specialist ouderengeneeskundige; voorschrijver - de psychiater; voorschrijver - de directeur zorg; namens de Raad van Bestuur Daarnaast zijn het Elektronisch Voorschrijfsysteem Prescriptor en het elektronisch patiëntendossier CRS gedemonstreerd en aan de hand van een aantal patiëntendossiers ingezien. Pagina 4 van 12

5 3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezicht aan Lionarons GGZ, te Heerlen. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Lionarons GGZ is een van oorsprong in 1996 gestart familiebedrijf dat zowel POH- GGZ, Basis Generalistische als Specialistische GGZ aanbiedt aan kinderen en jeugdigen, volwassenen en ouderen. Een Raad van Commissarissen houdt toezicht op de (eenhoofdige) Raad van Bestuur. Daarnaast zijn er vier directieleden. Lionarons GGZ behandelt alleen ambulante patiënten en biedt in drie regio s (Reuver, Maastricht en Heerlen) behandelingen aan. Lionarons GGZ opent op jaarbasis circa 1600 DBC s. Er werken ongeveer 100 medewerkers (64 FTE) voor de instelling. Diverse beroepsgroepen, zowel BIG- als niet BIG-geregistreerden van praktijkondersteuner, logopedist tot testassistenten en POH GGZ-ers en psychologen verrichten de geïndiceerde werkzaamheden. Lionarons GGZ werkt wijkgericht dichtbij de mensen. De groei in aantal verwijzingen is vooral bij de kinder- en jeugdafdeling. Bij Lionarons GGZ zijn twee artsen verantwoordelijk voor de uitvoering van het voorschrijfbeleid. Een specialist ouderengeneeskunde en een psychiater. Zij nemen ook voor elkaar waar. Er is geen 1 e geneeskundige aangesteld. De kinderpsychiatrische expertise wordt in een samenwerking met Mondriaan uitgevoerd. Vanaf 1 februari 2016 is het plan samen met Mondriaan een kinderpsychiater aan te stellen ook voor Lionarons GGZ. Als de kinderpsychiater van Mondriaan medicatie voorschrijft dan gebeurt dat binnen de behandelrelatie van Mondriaan en dit recept wordt niet vanuit het EVS van Lionarons GGZ gegenereerd. Binnen het kwaliteitshandboek is ook het medicatiebeleid en het voorschrijfprotocol ondergebracht. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) gedeeltelijk Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee niet Pagina 5 van 12

6 inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Toelichting Het EVS is niet geïntegreerd in het CRS EPD, maar via een tabblad in het EPD toegankelijk. Het Elektronisch Voorschrijfsysteem Prescriptor heeft een functie voor bewaking op contra-indicaties, (pseudo)dubbelmedicatie en interacties met andere geneesmiddelen. Tevens kan worden bewaakt op individuele gevoeligheden, ongevoeligheden of overgevoeligheden van de betreffende patiënt voor een bepaald geneesmiddel. De actuele medicatieoverzichten worden echter (nog) niet consequent in het systeem door de voorschrijver ingevoerd. De verschillende functionaliteiten zijn te gebruiken, maar waren tijdens het bezoek onvoldoende bekend bij de psychiater en de specialist ouderengeneeskunde, in het bijzonder omdat ze door eigen signalering /aandachtigheid van de voorschrijvers tot nu toe niet nodig zijn geweest. Recepten die in Prescriptor worden aangemaakt kunnen via zorgmail digitaal bij de verschillende apotheken (nu 15) worden aangeboden. Bij de niet op zorgmail aangesloten apotheken gaat de receptuur via de fax. Nog niet alle huisartsen zijn aangesloten op zorgmail. Het is niet mogelijk via zorgmail digitale informatie van de apotheker, huisarts of specialist te ontvangen. Dat gebeurt per fax, telefoon, of per brief. Laboratoriumbepalingen worden aangevraagd, meestal verloopt dat via een formulier waarmee de patiënt naar het laboratorium/ ziekenhuis gaat, soms via de huisarts. De uitslagen worden vaak niet naar de aanvrager zelf toegezonden, maar vaker naar de huisarts. Dit betekent een extra risico voor de voorschrijver. Er zijn geen geformaliseerde afspraken over de samenwerking met de laboratoria. Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risico-analyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s worden beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. Pagina 6 van 12

7 3.2 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. wel Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. gedeeltelijk Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. wel De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Geneesmiddelenwet art is vastgelegd). gedeeltelijk Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10). niet Toelichting De voorschrijver heeft op het moment van voorschrijven het medicatieoverzicht geverifieerd met de patiënt. Bij de ouderen wordt op drie momenten het actueel medicatieoverzicht geverifieerd: bij verwijzing wordt bij de apotheek het medicatieoverzicht opgevraagd, aan de huisarts wordt gevraagd dit overzicht mee te sturen met de verwijsbrief. Ook wordt gevraagd alle medicatie, die gebruikt wordt mee te nemen bij het eerste contact. Bij het eerste consult met de voorschrijvend specialist ouderengeneeskunde wordt opnieuw de dan gebruikte medicatie opgenomen. Bij intake voor de afdelingen Kinderen- en Jeugd- en Volwassenenzorg is deze controle op het medicatieoverzicht er niet. De verwijsbrieven kunnen ook een medicatieoverzicht bevatten. Veelal gebeurt het vaststellen van het medicatieoverzicht pas bij vragen om een psychiatrische beoordeling al dan niet het op indicatie voorschrijven van een geneesmiddel door de psychiater van Lionarons GGZ. Dan wordt telefonisch of per fax een actueel overzicht bij apotheek of huisarts opgevraagd. De psycholoog die de patiënt in eerste instantie spreekt noteert wel de medicatie die de patiënt aangeeft zelf in te nemen in het CRS EPD. Het actueel medicatieoverzicht dat van huisarts of apotheek wordt verkregen voor verwijzing wordt in CRS gescand. Daarna moet het overzicht met de hand overgenomen worden in het EVS. Dit wordt vaker door tijdgebrek nagelaten of later gedaan. Bij ongeveer 75% van het aantal patiënten is het medicatieoverzicht niet compleet in het EVS ingevoerd (volgens de gesprekspartners). Om die reden is het omslachtig Pagina 7 van 12

8 en niet geheel betrouwbaar om binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht beschikbaar te hebben in Prescriptor. Bij patiënten bij wie farmacotherapie ingezet wordt is altijd een actueel medicatieoverzicht verstrekt door de apotheek. Bij het opvragen van de informatie bij huisarts en/of apotheek wordt altijd een toestemmingsformulier van de patiënt of diens vertegenwoordiger verkregen. Lionarons GGZ beschikt over een protocol ten aanzien van het medicatiebeleid en het voorschrijfbeleid inclusief het actueel houden van het medicatieoverzicht. Het EVS voorziet niet in de functionaliteit een signaal af te geven indien medicatie wordt voorgeschreven zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. De artsen zijn wel bekend met de hiermee samenhangende verplichting en geven de betreffende indicatie op het recept aan. Een nierfunctie-uitslag wordt niet standaard aan de apotheker of huisarts doorgegeven, zoals bedoeld in artikel De artsen van Lionarons GGZ werden over de noodzaak hiervan niet geïnformeerd door de apothekers. De papieren uitslag komt zowel gescand in EPD CRS als in het postvakje van de aanvrager. De aanvrager zet de uitslag niet in het Prescriptor EVS, omdat het EVS niet in deze functionaliteit (nierfunctie- uitslagen) voorziet. Opmerking inspectie: in de geneesmiddelenwet (artikel 6.11) is aangegeven dat voor 23 werkzame stoffen de indicatie/reden van voorschrijven moet worden vermeld op het recept. De reden hiervoor is de volgende: Voor deze middelen geldt dat de bepaling van de nierfunctiewaarden van belang is voor, onder andere, het bepalen van de dosering. Zo krijgt de apotheker beter zicht op deze (in die zin risicovolle) middelen (zoals lithiumcarbonaat). Het was aanvankelijk als proef door de (toenmalig) minister van VWS gestart. Het is daarna wet geworden. De bedoeling was deze procedure bij meerdere middelen toe te passen bijvoorbeeld voor middelen waarbij leverfunctiebepalingen noodzakelijk zijn. 3.3 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). wel Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. niet Pagina 8 van 12

9 Toelichting Er is geen informatiefolder waaruit duidelijk wordt tot wie de patiënt of diens vertegenwoordiger zich kan richten bij eventuele vragen over voorgeschreven medicatie. Deze informatie is wel in het behandelplan opgenomen (het behandelplan wordt echter niet de patiënt meegegeven, wel als de patiënt hierom vraagt). In het dossier is wel opgenomen wie de hoofdbehandelaar, de psychiater of specialist ouderengeneeskunde en de behandelaar is. De receptuur heeft de naam van de voorschrijver. De psychiater en de specialist ouderengeneeskunde zijn - na de patiënt te hebben gezien- de enige voorschrijvers. In geval van vragen over voorgeschreven medicatie kan de patiënt altijd contact opnemen met de voorschrijver. Er zijn geen schriftelijk vastgelegde transmurale afspraken over medicatiebewaking. De uitwisseling met de huisartsen en/of apotheken via zorgmail is niet voldoende. Zo kan het zijn dat de huisarts of specialist medicatie heeft gewijzigd of gestopt en men daar Lionarons GGZ niet van op de hoogte heeft gesteld. Bij ieder consult of nieuw recept is navraag door de voorschrijver noodzakelijk. De wederkerigheid in de uitwisseling (door eenzijdig gebruik van zorgmail) ontbreekt. 3.4 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. niet Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. niet Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. niet Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren Niet van toepassing Toelichting Er is geen samenwerkingsprotocol waarin de verantwoordelijkheden van voorschrijver en apotheker zijn opgenomen als het gaat om medicatiebeoordelingen bij kwetsbare polyfarmacie patiënten. De ouderengeneeskundige doet haar eigen medicatie beoordeling, ook wanneer patiënten langer dan een jaar in behandeling zijn en overlegt zo nodig met de huisarts. Er worden geen medicatiebeoordelingen samen met apotheker en huisarts uitgevoerd volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. Pagina 9 van 12

10 Opmerking inspectie: bij ambulante patiënten zou het vooral van belang moeten zijn dat bij alle zorgverleners duidelijk is wie bij welke omstandigheden de regie/verantwoordelijkheid heeft om medicatiebeoordelingen te organiseren en hiervoor beleid te bepalen. Bij de medicatiebeoordeling volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen' zijn de volgende stappen van belang (uitvoering, vastleggen in EPD): - Farmacotherapeutische anamnese (gesprek zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) - Farmacotherapeutische analyse (beoordeling farmaceutische gegevens onder andere op basis actueel medicatieoverzicht en zelfzorggebruik) - Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan (in overleg met huisarts en apotheker) - Vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan (terugkoppelen zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) In de praktijk blijkt dat in alle zorgdomeinen de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen' nauwelijks is geïmplementeerd. Veel patiënten krijgennog geen medicatiebeoordeling zoals omschreven in de Richtlijn, terwijl zij daar wel voor in aanmerking komen. Wel worden in zekere mate medicatiebeoordelingen (en in de tweede lijn medicatieverificatie) uitgevoerd, echter niet volgens stappen die in de Richtlijn zijn beschreven. Pagina 10 van 12

11 4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie De inspectie is van oordeel dat de Lionarons GGZ grotendeels voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De medicatie wordt evidence based voorgeschreven op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier en de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep. De inspectie ziet geen risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid is gewaarborgd voor de patiënt. 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Lionarons GGZ heeft een EVS (Prescriptor) dat voldoet aan de actuele eisen. Nog niet alle functionaliteiten worden echter consequent door de voorschrijvers gebruikt. Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Op het moment van voorschrijven is van elke patiënt een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. Het aanwezige actuele medicatie overzicht wordt echter vaak niet direct in het EVS overgenomen (door tijdgebrek). Het is voor Lionarons GGZ niet te realiseren om alle medicatiegegevens elektronisch uit te wisselen met de apothekers en andere zorgaanbieders. Niet alle apotheken en huisartsen zijn op zorgmail aangesloten. 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn belegd en duidelijk voor de patiënt. 4.5 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Lionarons GGZ heeft nog geen geformaliseerd beleid en daarop gebaseerde samenwerkingsafspraken om bij oudere patiënten met polyfarmacie een gezamenlijke medicatiebeoordeling uit te (laten) voeren. De ouderen geneeskundige doet haar eigen medicatie beoordeling. Pagina 11 van 12

12 5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 september 2016) de volgende maatregelen te treffen: Maak een prospectieve risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s worden beheerst; Draag zorg voor een directe registratie van het verkregen actuele medicatieoverzicht in het EVS; Formuleer beleid over het melden van afwijkende nierfuncties aan de apotheker conform artikel 6.10 van de Geneesmiddelenwet; Ga na welke samenwerkingsafspraken intern en extern kunnen wordengemaakt voor medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten met polyfarmacie. De inspectie ziet geen aanleiding nadere handhavingsmaatregelen te treffen. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid kan wel zo nodig tijdens regulier toezicht worden getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek. Pagina 12 van 12