Rapport van het inspectiebezoek aan Max Ernst GGZ, Caldergroep, locatie Arnhem, december 2015 te Arnhem. Utrecht, maart 2016

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Max Ernst GGZ, Caldergroep, locatie Arnhem, december 2015 te Arnhem Utrecht, maart 2016

2 Inhoud 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek Toetsingskader Methode van toezicht 4 3. Resultaten toezicht Vooraf Elektronisch voorschrijven (EVS) Toelichting Medicatieoverdracht Toelichting Verantwoordelijkheid Toelichting Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmactie patiënten Toelichting Conclusies Hoofdconclusie Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling Handhaving 13 Pagina 2 van 13

3 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - de verantwoordelijkheden zijn goed belegd; - het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar; - er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats; - er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 13

4 2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met de directeur bedrijfsvoering van Max Ernst GGZ en de op de locatie Arnhem werkzame psychiater. Daarnaast zijn het EPD Medicore en het daaraan gekoppelde Elektronisch Voorschrijfsysteem FarMed gedemonstreerd en aan de hand van een aantal patiëntendossiers ingezien. Pagina 4 van 13

5 3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het bezoek. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Max Ernst GGZ maakt deel uit van de Caldergroep. Het bestuur van de Caldergroep is in handen van de directie van de holding, bestaande uit een algemeen directeur en een financieel directeur. De directie van de holding staat onder toezicht van de Raad van Commissarissen. De dagelijkse leiding van Max Ernst GGZ is in handen van een operationeel directeur. Daarnaast is een directeur patiëntenzorg aangesteld. Max Ernst GGZ werkt vanuit 12 praktijklocaties, waar jaarlijks ongeveer 2600 behandelingen worden gestart, DBC en Basis GGZ. In totaal zijn 80 medewerkers in dienst (42,7 fte). Per locatie varieert de teamsamenstelling. Aan het hoofd van ieder team staat een psychiater die tevens als hoofdbehandelaar fungeert. Er zijn 10 psychiaters in deeltijd werkzaam binnen Max Ernst GGZ. Op de locatie Arnhem bieden in de ambulante volwassenenpsychiatrie 12 behandelaren (7,4 FTE) SGGZ aan 300 patiënten uit Arnhem en omgeving. Ten behoeve van de kinderen en jeugdigen is een kinderpsychiater werkzaam. Max Ernst GGZ te Arnhem hanteert enkele exclusiecriteria in relatie tot medicatieveiligheid, waarbij crisisgevoeligheid een voorname rol speelt. Zo worden psychotische patiënten en patiënten met een bipolaire stoornis niet behandeld. Verder worden slechts enkele patiënten behandeld met een redelijk zware somatische aandoening, zoals bijvoorbeeld epilepsie. Stemmingstabilisatoren, zoals lithium en antipsychotica worden niet of in het geval van quetiapine alleen voor de secundaire indicaties (demping, depressieve- of slaapproblemen) voorgeschreven. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot Voldeed niet(met kanttekening, zie toelichting) Pagina 5 van 13

6 functionaliteit uit de richtlijn EVS) Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Voldeed Toelichting Max Ernst GGZ maakt vanaf januari 2014 gebruik van het EPD Medicore, waarin het EVS Farmed is geïntegreerd. Doordat de door derden voorgeschreven medicatie niet in het EVS wordt ingevoerd, vindt medicatiebewaking binnen het EVS alleen plaats op de door hoofdbehandelaar voorgeschreven en voor te schrijven medicatie, zoals bijvoorbeeld bij dubbele medicatie. Wel wordt de overige (niet door de psychiater voorgeschreven) medicatie in Medicore vermeld, waardoor integrale medicatiebewaking mogelijk wordt gemaakt. Deze en andere vormen van medicatiebewaking zijn getoond. In het medicatieprotocol is opgenomen dat overige medicatie in het EVS ingevoerd dient te worden. Er wordt zo nodig van het farmacotherapeutisch kompas en een interactie module gebruik gemaakt, maar er kan geen gebruik worden gemaakt van een eigen formularium. Ook kan niet consequent gebruik worden gemaakt van een door de patiënt opgegeven medicatielijst. Een enkele keer neemt de psychiater contact op met de betreffende apotheker. Ondernomen acties in verband met misbruik van tramadol door een patiënt zijn getoond. Hier was geen contact opgenomen met de huisarts, terwijl deze het gebruik van medicatie niet in de doorverwijzing opgenomen had. Ook is er geen actueel medicatieoverzicht bij de apotheker opgevraagd, terwijl hiermee wel telefonisch overleg had plaats gevonden. Er is een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd door Medicore bij de koppeling van het EVS aan Medicore. Een verklaring (2011) van de leverancier van Medicore is in bezit van de inspectie. Uit deze verklaring blijkt dat aan de vereisten van een prospectieve risicoanalyse is voldaan. Ieder jaar voert Medicore in het kader van deze certificering een jaarlijkse RI&E uit. Het EVS is hier onderdeel van. Max Ernst GGZ heeft ook een HKZ audit laten uitvoeren, waaronder een risicoanalyse op het gebied van (medicatie)veiligheid, maar die ging niet expliciet in op dit aspect van het werken met een EVS binnen het EPD. Tijdens de eerstvolgende HKZ-audit in het voorjaar van 2016 wordt meer specifiek aandacht besteed aan de hieronder opgenomen risico s. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risico-analyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers Pagina 6 van 13

7 te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s worden beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. 3.3 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. Voldeed wel Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. Voldeed niet (met kanttekening) Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. Voldeed niet De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art is vastgelegd). Voldeed wel Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform geneesmiddelenwet art. 6.10). Voldeed wel Toelichting De voorschrijver heeft op het moment van voorschrijven het medicatieoverzicht geverifieerd met de patiënt. Soms lukt dit niet door onduidelijke informatieoverdracht over het gebruik door de patiënt zelf en bij afwezigheid van een actueel medicatieoverzicht van de apotheker (of huisarts). Bij recente uitnodigingen wordt bij het eerste gesprek en het consult met de psychiater verzocht een actueel medicatieoverzicht mee te nemen, wat niet altijd gebeurt. Indien vragen blijven over gebruik van de medicatie, neemt de psychiater contact op met huisarts en/ of apotheek. Men stelt veel vertrouwen in de informatie die de patiënt zelf geeft. Niet iedere opgave voor de patiënt wordt gecontroleerd aan de hand van een elektronische of papieren medicatieoverzicht van apotheek of huisarts. Eventuele medicatieoverzichten worden gescand en/of handmatig in het Pagina 7 van 13

8 EPD ingevoerd 1. Naar aanleiding van het inspectiebezoek is de werkprocedure aangepast. De huidige procedure betekent dat direct na ontvangst van de verwijzing de aangemelde patiënt een brief ontvangt met daarin een bijlage. Deze bijlage moet ingevuld worden geretourneerd, waarna vanaf dat moment een afspraak met de psychiater wordt gepland. Deze bijlage voorziet niet alleen in de mogelijkheid voor patiënt om huidige medicatie op te geven maar ook in de mogelijkheid voor Max Ernst GGZ om in contact te treden met apotheker of voorschrijver. Omdat patiënten ambulant in behandeling zijn en vaak meerdere behandelaren hebben die medicatie voorschrijven, blijft het erg moeilijk op enig moment een volledig en actueel medicatieoverzicht te krijgen. De psychiater wordt bijna nooit actief geïnformeerd over eventuele wijzigingen door huisarts of apotheek. Er zijn hierover tussen de verschillende zorgaanbieders geen eenduidige afspraken gemaakt 2. Bij intake/ eerste voorschrift, bij wijzigingen en bij afsluiten van de behandeling wordt de huisarts over de medicatie geïnformeerd per mail of per post. Daarmee is het bijna altijd mogelijk de informatie binnen 48 uur (post) ter plekke te hebben (bij zorgmail gebruik direct). Recepten die zijn aangemaakt kunnen niet digitaal via bv zorgmail of zorgdomein bij de apotheek worden aangeboden 3. Recepten worden derhalve geprint en (direct) naar apotheek gefaxt of mee gegeven aan de patiënt. Zorgmail is wel mogelijk met de huisartsen in de regio. De invoer van de actuele medicatielijst wordt telkens in het EPD bijgehouden, maar niet in het EVS. Waar van toepassing zijn recepten overeenkomstig artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet, voorzien van een indicatie. Hiervoor geeft de patiënt geen toestemming. Het is de psychiater niet bekend, waarom de indicatie op het recept wordt vermeld. Opmerking inspectie: in de geneesmiddelenwet (artikel 6.11) is aangegeven dat voor 23 werkzame stoffen de indicatie/reden van voorschrijven moet worden vermeld op het recept. De reden hiervoor is de volgende: Voor deze middelen geldt dat de bepaling van de nierfunctiewaarden van belang is voor, onder andere, het bepalen van de dosering. Zo krijgt de apotheker beter zicht op deze (in die zin risicovolle) middelen (zoals lithiumcarbonaat). Het was aanvankelijk als proef door de (toenmalig) minister van VWS gestart. Het is daarna 1 NB. Opmerking buiten de scope van dit onderzoek: Tijdens het dossieronderzoek werd duidelijk dat behandelplannen en intakeverslagen niet integraal in het EPD worden opgenomen. Wel staat er altijd een papierendossier waarin dit behandelplan met handtekening van patiënt naast andere min of meer formele papieren (verwijsbrieven etc.) ter beschikking zijn. Er worden dus twee dossiers naast elkaar gebruikt. Na afsluiten van de behandeling worden alle papieren documenten in het Medicore gescand. 2 In de reactie van Max Ernst GGz op het concept van dit rapport stelt de directie: Feit blijft dat de psychiater vrijwel nooit actief wordt geïnformeerd over eventuele wijzigingen door huisarts of apotheek. Er zijn hierover tussen de verschillende zorgaanbieders geen eenduidige afspraken gemaakt. Wij zijn van mening dat deze constatering niet aan Max Ernst GGZ aan te rekenen is. Wij ervaren deze opmerking als een lacune in de regelgeving waarbij naar onze idee de apotheker / huisarts via een eenduidige infrastructuur deze informatie beschikbaar moet stellen. 3 Opmerking in reactie van directie hierover: Max Ernst GGZ maakt gebruik van Zorgmail waarmee het mogelijk is om op een veilige wijze patiëntgebonden informatie uit te wisselen. met apotheek / huisarts. Hiervoor is het noodzakelijk dat de betreffende apotheek / huisarts zelf de zorgmailnummers invoeren in het eigen systeem. Zolang dit niet is gebeurd is Max Ernst GGZ genoodzaakt om de recepten te printen en te faxen naar de apotheek dan wel mee te geven aan patiënt. Pagina 8 van 13

9 wet geworden. De bedoeling was deze procedure bij meerdere middelen toe te passen bijvoorbeeld voor middelen waarbij leverfunctiebepalingen noodzakelijk zijn. De behandelend psychiater doet somatische controles, conform de norm bij het betreffende geneesmiddel (spiegelbepalingen, lab screening). Afwijkende nierfuncties hebben zich nog niet voor gedaan, maar worden, indien deze wel worden vastgesteld, niet in het EVS maar in het EPD genoteerd en alleen de huisarts wordt hierover geïnformeerd (niet de apotheker). Laboratoriumuitslagen worden in het papieren dossier opgeborgen en afwijkende uitslagen in EPD genoteerd. In de decursus wordt het vervolgbeleid vastgelegd. Naar aanleiding van het inspectiebezoek is het informeren van zowel huisarts als apotheker opgenomen in het protocol Voorschrijven medicatie. Pagina 9 van 13

10 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Voldeed wel (patiënt niet gesproken) Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Voldeed wel (patiënt niet gesproken) Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Niet van toepassing Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Voldeed niet Toelichting Er is geen informatiefolder waaruit duidelijk wordt tot wie de patiënt of diens vertegenwoordiger zich kan richten bij eventuele vragen over voorgeschreven medicatie en wie eindverantwoordelijk is voor de voorgeschreven medicatie. Deze informatie wordt tijdens de intake besproken. Tevens wordt op het afsprakenkaartje, in de uitnodigingsbrief en in het behandelplan de naam van de hoofdbehandelaar/voorschrijver vermeld. Het behandelplan wordt vaak aan de patiënt meegegeven. 4 De invulling van de verantwoordelijkheidsverdeling is in het protocollenboek schriftelijk vastgelegd. Alleen psychiaters schrijven - na de patiënt te hebben gezien- medicatie voor. Daar de psychiater hoofdbehandelaar en voorschrijver is kan de vraag wie verantwoordelijk is voor de voor te schrijven medicatie tijdens de contacten met Max Ernst GGZ nauwelijks tot problemen aanleiding geven. In geval van waarneming kan alleen bij herhalingsrecepten een andere dan de behandelend psychiater een recept schrijven. Er zijn geen schriftelijk vastgelegde transmurale afspraken over medicatiebewaking. Er is geen regulier overleg met de apothekers en geen FTO. Er is wel een artsenoverleg waarin ook medicatieveiligheid en voorschrijfbeleid aan de orde komen. 4 In reactie op het conceptrapport geeft de directie van Max Ernst GGz aan: Naar aanleiding van het inspectiebezoek zijn de behandelvoorwaarden aangepast. Zie ook onder Pagina 10 van 13

11 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. Niet van toepassing Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Niet van toepassing Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Niet van toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren Niet van toepassing Toelichting Het komt zelden voor dat somatisch kwetsbare ouderen naar deze instelling worden verwezen. Er waren ten tijde van het inspectiebezoek vijf oudere patiënten in zorg, waarvan één patiënt ouder was dan 75 jaar, maar deze gebruikte geen medicatie. Opmerking inspectie: bij ambulante patiënten zou het vooral van belang moeten zijn dat bij alle zorgverleners duidelijk is wie bij welke omstandigheden de regie/verantwoordelijkheid heeft om medicatiebeoordelingen te organiseren en hiervoor beleid te bepalen. Bij de medicatiebeoordeling volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen' zijn de volgende stappen van belang (uitvoering, vastleggen in EPD): - Farmacotherapeutische anamnese (gesprek zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) - Farmacotherapeutische analyse (beoordeling farmaceutische gegevens onder andere op basis actueel medicatieoverzicht en zelfzorggebruik) - Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan (in overleg met huisarts en apotheker) - Vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan (terugkoppelen zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) In de praktijk blijkt dat in alle zorgdomeinen de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen' nauwelijks is geïmplementeerd. Veel patiënten krijgennog geen medicatiebeoordeling zoals omschreven in de Richtlijn, terwijl zij daar wel voor in aanmerking komen. Wel worden in zekere mate medicatiebeoordelingen (en in de tweede lijn medicatieverificatie) uitgevoerd, echter niet volgens stappen die in de Richtlijn zijn beschreven. Pagina 11 van 13

12 4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie De inspectie is van oordeel dat Max Ernst GGZ op enkele onderdelen na voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De inspectie ziet geen risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid is gewaarborgd voor de patiënt. 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Max Ernst maakt gedeeltelijk gebruik van de bewakingmogelijkheden van het EVS, door de door derden voorgeschreven medicatie niet in het EVS in te voeren. Er is een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd door de leverancier van het EVS. 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Inmiddels is op het moment van voorschrijven na aanpassing van de behandelvoorwaarden van elke patiënt in behandeling bij Max Ernst GGZ een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. Ten tijde van het inspectiebezoek zelf was dit nog niet het geval. Er zijn (geen schriftelijk vastgelegde) transmurale afspraken over medicatiebewaking en medicatie- informatie uitwisseling. 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn belegd en duidelijk voor de patiënt. Pagina 12 van 13

13 5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 september 2016) de volgende maatregelen te treffen: Voer van iedere patiënt de volledige medicatie in het EVS in. Ga na welke samenwerkingsafspraken met huisartsen en apotheken mogelijk zijn om regionaal veilig elektronisch informatie uit te wisselen. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid wordt zo nodig getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek of kan tijdens regulier toezicht worden getoetst.. Pagina 13 van 13