Rapport van het inspectiebezoek aan Amacura, locatie Geleen, december 2015 te Geleen. Utrecht, februari 2016

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Amacura, locatie Geleen, december 2015 te Geleen Utrecht, februari 2016

2 Inhoudsopgave 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek Toetsingskader Methode van toezicht 4 3. Resultaten toezicht Vooraf Elektronisch voorschrijven Medicatie-overdracht Verantwoordelijkheid Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 9 4. Conclusies Hoofdconclusie Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Handhaving 12 Pagina 2 van 12

3 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - de verantwoordelijkheden zijn goed belegd; - het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar; - er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats; - er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 12

4 2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met: - de bestuurder, eerste geneeskundige; tevens voorschrijvend psychiater - de directeur; - een psychiater Daarnaast is het Elektronisch Voorschrijfsysteem Prescriptor gedemonstreerd en aan de hand van een aantal patiëntendossiers ingezien. Bij Amacura worden alleen ambulante patiënten behandeld. Pagina 4 van 12

5 3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het bezoek aan Amacura locatie Geleen. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Amacura (een BV met een Raad van Commissarissen en een éénhoofdige Raad van Bestuur en een algemeen directeur) bestaat 12 jaar en kent twee locaties: Eén in Geleen en één in Tilburg. Jaarlijks worden ongeveer 2600 patiënten ambulant behandeld en er worden ongeveer 3500 DBC s geopend. Circa 60% van de verwijzingen betreft kinderen en jeugdigen en circa 40% volwassenen. Er werken medewerkers (36 FTE), waarvan vier psychiaters voor de afdeling K&J en zeven psychiaters voor de volwssenenzorg. Buiten kantooruren doen ingeschreven patiënten (via de huisarts) een beroep op de GGZ- 24 uursdienst van de regio waar men woont. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) (met kanttekening, zie toelichting) Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Toelichting Amacura is sinds kort overgestapt op het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) van Prescriptor. Het maakt via een link onderdeel uit van het CRS EPD systeem. De module van Prescriptor die Amacura gebruikt heeft een bewakingsfunctie op contra-indicaties, (pseudo)dubbelmedicatie en interacties met andere geneesmiddelen, die nog door veel medewerkers wordt gebruikt. De medicatiegegevens die worden ingevoerd betreffen vooral eigen voorschriften. De voorschriften van andere artsen worden in Prescriptor ingevoerd. De invoer van de actuele medicatielijst wordt telkens in het EPD bijgehouden, maar in Prescriptor. Zo is het afgesproken tussen de psychiaters, omdat men er op vertrouwd dat het medicatieoverzicht echt actueel is. Wel is een bewaking op onjuiste (opvallend afwijkende hoge of lage) doseringen operationeel. De psychiater neemt allergieën alleen op in het CRS- EPD en in Prescriptor. Tijdens de Pagina 5 van 12

6 introductie van het EVS zijn de bewakingsmogelijkheden van het systeem besproken. Recepten die in Prescriptor worden aangemaakt kunnen via zorgmail digitaal bij de apotheek worden aangeboden. Bij slechts een deel van de apotheken in de regio s waarvoor Amacura actief is, is dit mogelijk. Veelal worden de recepten gefaxt of meegegeven. Het is wel mogelijk via zorgmail digitale informatie naar de huisartsen in de eigen regio te sturen 1. Dat geldt ook voor laboratoriumuitslagen. Deze worden vervolgens handmatig in het elektronisch patiëntendossier (EPD) ingevoerd. Zowel tijdens het gesprek met de bestuurder en voorschrijver als met de psychiater die de dossiers met de inspectie doornam worden een aantal gebruikersonvriendelijke en zelfs risicovolle aspecten van Prescriptor duidelijk: Zo is bij het voorschrijven van methylfenidaat direct de verstrekking (tablet, capsule en wel of met vertraagde afgifte) duidelijk. Ook is het mogelijk om andere bereidingswijzen dan de standaard op te nemen en is individueel doseren altijd mogelijk (bijvoorbeeld half tablet). Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risico-analyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s worden beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. 3.3 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. wel 1 In reactie op het conceptrapport geeft de algemeen bestuurder het volgende aan: De zorgmail wordt op dit moment nog door alle apotheken en huisartsen gebruikt. Dit gebruik breidde zich in de loop van 2015 wel uit en we zien ook, met name door actief hier naar te werven o.a. via Meditta, de huisartsenvereniging, dat hier geleidelijk aan een steeds hoger percentage deelnemers ontstaat. Pagina 6 van 12

7 Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. wel Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Geneesmiddelenwet art is vastgelegd). Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Geneesmiddelenwet art. 6.10). Toelichting De voorschrijver heeft op het moment van voorschrijven het medicatieoverzicht geverifieerd met de patiënt. Bij de intake en ieder ander patiëntencontact wordt de patiënt verzocht het actueel medicatieoverzicht mee te nemen van de huisarts, van zichzelf in de vorm van een paspoort, of van de apotheek. Men vraagt ook zelfzorg geneesmiddelen uit. Indien de patiënt geen medicatieoverzicht heeft vraagt de voorschrijver dit de volgende keer of zo spoedig mogelijk af te geven. Hierna wordt dit medicatieoverzicht onder documenten gescand en/of handmatig in het EPD ingevoerd. Amacura beschikt over een (medicatie) protocol ten aanzien van het actueel houden van het medicatieoverzicht. Omdat patiënten ambulant in behandeling zijn en vaak meerdere behandelaren hebben die medicatie voorschrijven blijft het erg moeilijk op enig moment een volledig en actueel medicatieoverzicht te krijgen. Er zijn hiervoor tussen de verschillende zorgaanbieders geen eenduidige afspraken gemaakt 2. Daarbij is een van de complicaties dat er geen afspraken zijn gemaakt tussen apothekers, huisartsen en Amacura over het onderling informeren van elkaar over wijzigingen in medicatie, labuitslagen etc. Soms worden medicatieverstrekkingstijden zoals door de psychiaters voorgeschreven (waarschijnlijk) door de apotheker veranderd, zonder dit bij de voorschrijvend psychiater bekend te maken. De voorschrijver geeft op het recept geen indicatie aan zoals bedoeld in artikel 6.11 van de Geneesmiddelenwet. De artsen van Amacura zijn over de noodzaak hiervan geïnformeerd door de apothekers. 2 In reactie op het conceptrapport geeft de algemeen bestuurder het volgende aan: Met name het actueel medicatieoverzicht is een zeer groot probleem, omdat daar alleen medicatie van diverse specialisten naast huisarts en onze eigen instelling bij betrokken zijn, maar ook zelfmedicatie die door cliënten bijv. via de drogist of online wordt besteld. Apothekers geven slechts sporadisch een medicijnpaspoort mee. Pagina 7 van 12

8 Opmerking inspectie: in de Geneesmiddelenwet (artikel 6.11) is aangegeven dat voor 23 werkzame stoffen de indicatie/reden van voorschrijven moet worden vermeld op het recept. De reden hiervoor is de volgende: Voor deze middelen geldt dat de bepaling van de nierfunctiewaarden van belang is voor, onder andere, het bepalen van de dosering. Zo krijgt de apotheker beter zicht op deze (in die zin risicovolle) middelen (zoals lithiumcarbonaat). Het was aanvankelijk als proef door de (toenmalig) minister van VWS gestart. Het is daarna wet geworden. De bedoeling was deze procedure bij meerdere middelen toe te passen bijvoorbeeld voor middelen waarbij leverfunctiebepalingen noodzakelijk zijn. De behandelend psychiater doet somatische controles, conform de norm bij het betreffende geneesmiddel. Afwijkende nierfuncties worden echter in Prescriptor maar in het EPD genoteerd en de huisarts wordt hierover geïnformeerd ( de apotheker). In de decursus wordt het vervolgbeleid vastgelegd. 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. wel (patiënt gesproken) Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. wel (patiënt gesproken) Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Niet van toepassing Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Toelichting Er is geen informatiefolder waaruit duidelijk wordt tot wie de patiënt of diens vertegenwoordiger zich kan richten bij eventuele vragen over voorgeschreven medicatie en wie eindverantwoordelijk is voor de voorgeschreven medicatie. Deze informatie is wel in het behandelplan opgenomen (het behandelplan wordt vaak aan de patiënt meegegeven). In het dossier is wel opgenomen wie de hoofdbehandelaar en/of de psychiater is. Alleen psychiaters schrijven -na de patiënt te hebben gezienmedicatie voor. In geval van waarneming kan alleen bij herhalingsrecepten een andere dan de behandelend psychiater een recept schrijven. In het kwaliteitshandboek is geen medicatie/farmaceutisch beleid of formularium opgenomen. Men beschouwt het als een zaak van de individueel psychiater en zijn/ haar deskundigheid, wat en hoe men voorschrijft. Er zijn geen schriftelijk vastgelegde transmurale afspraken over medicatiebewaking. Er is geen regulier overleg met de apothekers en geen Farmacotherapeutisch Overleg (FTO). Wel wordt Pagina 8 van 12

9 5 x per jaar bijgeschoold over verschillende (ook psychofarmacologische) onderwerpen. 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren Toelichting Er is geen samenwerkingsprotocol waarin de verantwoordelijkheden van voorschrijver en apotheker zijn opgenomen als het gaat om medicatiebeoordelingen bij kwetsbare polyfarmacie patiënten. Ook zijn hierover met de huisartsen geen afspraken gemaakt. Er worden geen medicatiebeoordelingen uitgevoerd volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen' 3. Opmerking inspectie: bij ambulante patiënten zou het vooral van belang moeten zijn dat bij alle zorgverleners duidelijk is wie bij welke omstandigheden de regie/verantwoordelijkheid heeft om medicatiebeoordelingen te organiseren en hiervoor beleid te bepalen. Bij de medicatiebeoordeling volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen' zijn de volgende stappen van belang (uitvoering, vastleggen in EPD): - Farmacotherapeutische anamnese (gesprek zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) 3 In reactie op het conceptrapport geeft de algemeen bestuurder het volgende aan: Op dit moment is er geen samenwerkingsprotocol, waarin verantwoordelijkheden van voorschrijvende apothekers zijn opgenomen, met name bij polyfarmacie patiënten. Nu zijn dit de patiënten die wij in meerderheid binnen onze instelling zien. Wij zullen ons in dit geval richten naar het ziekenhuis, dat een dergelijk samenwerkingsprotocol waarschijnlijk gebruikt. We zullen met name in overleg met de regionale geriaters, de psychiaters die zich met ouderenpsychiatrie bezighouden en aan de hand van bestaande samenwerkingsprotocollen in de regio, ons oriënteren op een praktische werkwijze om in alle zorgdomeinen de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen' te implementeren. Pagina 9 van 12

10 - Farmacotherapeutische analyse (beoordeling farmaceutische gegevens onder andere op basis actueel medicatieoverzicht en zelfzorggebruik) - Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan (in overleg met huisarts en apotheker) - Vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan (terugkoppelen zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) In de praktijk blijkt dat in alle zorgdomeinen de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen' nauwelijks is geïmplementeerd. Veel patiënten krijgen Nog geen medicatiebeoordeling zoals omschreven in de Richtlijn, terwijl zij daar wel Voor in aanmerking komen. Wel worden in zekere mate medicatiebeoordelingen (en in de tweede lijn medicatieverificatie) uitgevoerd, echter volgens stappen die in de Richtlijn zijn beschreven. Pagina 10 van 12

11 4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie De inspectie is van oordeel dat Amacura GGZ nog op alle onderdelen voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De inspectie ziet beperkte risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid Is, op een paar punten na, gewaarborgd voor de patiënt. 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Amacura GGZ heeft een EVS Prescriptor - dat direct gekoppeld is het het CRS- EPD. De voorschrijvers maken nog onvoldoende gebruik van de mogelijkheden die het EVS in het bijzonder op het gebied van interacties en contra-indicaties biedt. De geneesmiddelen die door andere voorschrijvers worden voorgeschreven worden in het EVS bijgehouden. Met dit gedeeltelijk gebruik van de mogelijkheden van het EVS voldoet de bewaking volledig aan de eisen zoals beschreven in de norm. Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd door de leverancier van het het EVS en/of door Amacura GGZ. 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Het genereren van een volledig en actueel medicatieoverzicht is mogelijk, maar erg omslachtig vanwege het beperkt functioneel gebruik van de mogelijkheden van het EVS. Het is voor Amacura GGZ nog mogelijk om medicatiegegevens elektronisch uit te wisselen met alle apothekers en andere zorgaanbieders in de regio. Men is nog elektronisch verbonden met alle apotheken en huisartsen. Zie hiervoor ook voetnoot 2 op blz. 7. De indicaties van voorschrijven van een van de geneesmiddelen uit de lijst van 23 werkzame stoffen uit de Geneesmiddelenwet (art. 6.11) worden aangegeven. Ook wanneer een afwijkende nierfunctie is vastgesteld wordt dit door de voorschrijvers aan de apotheek doorgegeven (Geneesmiddelenwet, art. 6.10). 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn belegd en duidelijk voor de patiënt. Regionale eenduidige afspraken over informatie uitwisseling ook rond geneesmiddelen en wie waar voor verantwoordelijk is zijn gemaakt, Zie ook voetnoote2 op blz Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij oudere polyfarmacie patiënten Het ontbreekt aan beleid op dit punt en medicatiebeoordeling wordt geprotocolleerd samen met andere voorschrijvers uitgevoerd. Nu maakt deze groep patiënten een groot deel uit van de ingeschreven patiënten (Zie ook voetnoot 3, blz. 9). Pagina 11 van 12

12 5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van drie maanden (i.c. gerealiseerd per 1 juni 2016) de volgende maatregelen te treffen: Draag er zorg voor dat de psychiaters/artsen alle bewakingsfuncties van het EVS gebruiken. Door de geneesmiddelen die door de psychiater zelf worden voorgeschreven ook in het EVS op te nemen wordt de bewakingsfunctie van het EVS volledig gebruikt. Formuleer beleid over het melden de indicaties op het recept en van afwijkende nierfuncties aan de apotheker. De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 september 2016) de volgende maatregelen te treffen: Ga na welke samenwerkingsafspraken met huisartsen en apothekers mogelijk zijn om regionaal veilig elektronisch informatie uit te wisselen en medicatiebeoordelingen in te voeren. De inspectie ontvangt, verwijzend naar uw reactie op het conceptrapport en de daarin genoemde speerpunten, graag uiterlijk 1 mei 2016 van u een overzicht van de verbetermaatregelen die wel en die zijn gerealiseerd om een EVS met volledige bewakingsfuncties in te voeren. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid wordt zo nodig getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek of kan tijdens regulier toezicht worden getoetst. Pagina 12 van 12

13 > Retouradres Postbus DA Heerlen Amacura T.a.v. de algemeen bestuurder Geleenbeeklaan GR GELEEN Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij meldpunt@igz.nl Datum 29 december 2016 Onderwerp overzicht verbetermaatregelen Rationele Farmacotherapie Ons kenmerk Geachte bestuurder, Op 29 oktober 2016 informeerde u de Inspectie voor de Gezondheidszorg per brief over de verbetermaatregelen die zijn ingezet om het veilig voorschrijven van medicatie te verbeteren, naar aanleiding van de conclusies uit het onderzoek dat door de inspectie op 4 december 2015 bij Amacura GGZ, locatie Geleen is uitgevoerd. Op 23 juni 2016 had u de inspectie al geïnformeerd over de tot dan toe ingezette verbetermaatregelen. Deze betroffen het actualiseren van het protocol lithium en andere stemmingsstabilisatoren, meer informatie-uitwisseling tussen apothekers en de psychiaters van Amacura en overleg met de EVS leverancier, de beheerder van het EPD en andere GGZ instellingen om de toepasbaarheid en de (uitbreiding van de) bewakingsfuncties van het EVS te verbeteren. Uit uw brief van 29 oktober 2016 blijkt dat dit overleg nog had geleid tot een oplossing en dat meer tijd nodig was om deze te realiseren. Tegen deze achtergrond ontvangt de inspectie graag uiterlijk 1 februari 2017 van u een overzicht stand van zaken aangaande het resultaat van dit overleg (graag met vermelding van registratienummer.). Mocht het overleg geen oplossing hebben opgeleverd,dan verneemt de inspectie graag de reden hiervan. In de veronderstelling u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, Hoogachtend, p.o. coördinerend specialistisch inspecteur Pagina 1 van 1