Inlichtingen bij Ons kenmerk Uw kenmerk Uw brief

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen FPC Oostvaarderskliniek T.a.v. de directie Postbus AD ALMERE Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Datum 14 oktober 2016 Onderwerp Afsluiting onderzoek Rationele Farmacotherapie Ons kenmerk 2016-/V FZ/ Uw kenmerk 16UITDIR Uw brief 3 oktober 2016 Geachte heer, Bij brief (en vastgesteld inspectierapport) van 31 maart 2016 (brief kenmerk /V ) informeerde de inspectie voor de gezondheidszorg u over de resultaten van het onderzoek Rationele Farmacotherapie. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de inspectie u verzocht om voor 1 oktober 2016 een aantal verbetermaatregelen te treffen. Tevens heeft de inspectie u verzocht om uiterlijk 3 oktober 2016 om aan de hand van een resultaatverslag te rapporteren over de implementatie van de verbetermaatregelen. Op 3 oktober 2016 ontving de inspectie conform verzoek het plan van aanpak Rationele Farmacotherapie, de beschrijving van de prospectieve risico inventarisatie (betrekking hebbende op het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS)) en uw rapportage (resultaatverslag) over de wijze waarop invulling is gegeven aan de aanbevelingen die de inspectie eerder deed. In uw plan van aanpak wordt helder beschreven op welke wijze de inspectieaanbevelingen zijn vertaald naar concrete maatregelen. De inspectie vindt het van belang te kunnen vaststellen dat taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ten aanzien van de farmaceutische zorg zijn verhelderd en belegd. Tevens is het goed van u te vernemen dat besloten is om de eerste geneeskundige breder binnen de kliniek te positioneren met als doel kwalitatieve versterking van het medicatiebeleid (medicatiebeheer, voorschrijven en verstrekken). De eerste geneeskundige krijgt daarmee een cruciale kwaliteitsbewakende en bevorderende verantwoordelijkheid. De verbreding van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zullen in werking treden per 1 november De inspectie gaat ervan uit dat de betreffende functionaris in uren en ondersteuning voldoende wordt gefaciliteerd voor de taken. De aangepaste en verhelderde verantwoordelijkheidsverdeling is gespreksonderwerp met betrokken ketenpartners. Voorts maakt de inspectie uit de toegezonden informatie op dat de prospectieve risico inventarisatie (die alsnog werd uitgevoerd) een aantal belangrijke verbetermaatregelen heeft opgeleverd ten behoeve van het EVS. Deze risico inventarisatie werd uitgevoerd door medewerkers uit verschillende disciplines. Alle gesignaleerde risico s (totaal 21) werden gekwalificeerd met een risicoscore en vervolgens gekoppeld aan verbetermaatregelen en beleidsveranderingen. Pagina 1 van 2

2 De overige verbetermaatregelen zien op afspraken met de apotheker (onder andere de communicatie over nierfunctiewaarden) en reden van voorschrijven op het recept in geval van een middel van de lijst zoals vermeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. Ook de aanbevelingen die aan deze maatregelen ten grondslag liggen zijn ter hand genomen en opgenomen in het verbeterplan. Ons kenmerk 2016-/V FZ/ Datum 14 oktober 2016 Oordeel: Op basis van de ontvangen informatie komt de inspectie tot het oordeel dat de OVK op een adequate wijze en binnen de daarvoor gestelde termijn invulling heeft gegeven aan de aanbevelingen die de inspectie in het kader van medicatieveiligheid deed. Uit uw rapportage kan worden opgemaakt dat de verbetermaatregelen zijn doorgevoerd of in vergevorderd stadium van doorvoering verkeren. De risico s zijn op de getoetste aspecten niet alleen in beeld gebracht maar ook worden met een juiste uitvoering en naleving van de verbetermaatregelen ook de risico s op het ontstaan van gezondheidsschade gereduceerd. De inspectie gaat ervan uit de directie de voortgang en bestendiging volgt en waar nodig bijstuurt. De inspectie sluit hierbij het onderzoek af. Het onderwerp kan bij een volgend inspectiebezoek weer ter sprake komen. De inspectie zal dit oordeel verwerken in de rapportage die openbaar zal worden gemaakt. Met vriendelijke groet, Pagina 2 van 2

3 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapportage van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum de Oostvaarderskliniek te Almere Buiten-Oost op 30 november 2015 V Utrecht, maart 2016 Pagina 1 van 12

4 Inhoud 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek.3 2 Methodiek Toetsingskader Methode van toezicht 4 3 Resultaten toezicht Vooraf Elektronisch voorschrijven (EVS) Medicatieoverdracht Verantwoordelijkheid Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 9 4 Conclusies Hoofdconclusie; medicatieproces onvoldoende in beeld, op uitvoerend niveau wordt aan voorwaarden voldaan Elektronisch voorschrijfsysteem aanwezig, prospectieve risicoanalyse ontbreekt Medicatieoverdracht; overzicht actueel, voorschrijven reden lijst 23 werkzame stoffen voldoet niet Verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende bekend en gedragen door organisatie Medicatiebeoordeling bi] kwetsbare ouderen met polyfarmacie niet getoetst, wel medicatiebeoordeling voor huidige patiëntengroep 11 5 Handhaving 12 Pagina 2 van 12

5 - De - Het - Er - Er Aanleiding en doel inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie en het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht). Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: verantwoordelijkheden zijn goed belegd; actuele medicatleoverzicht is beschikbaar; vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats; vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 12

6 - Richtlijn - Handreiking - Multidisciplinaire - Veilige - Richtlijn 2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met: - Drie patiënten van FPC de Oostvaarderskliniek - Twee psychiaters, (waarvan één psychiater met de functie van eerste geneeskundige), het hoofd Behandelzaken, en het hoofd Medische Dienst - Het nagesprek werd gehouden met de eerste geneeskundige, hoofd Behandelzaken, het hoofd Bedrijfsvoering en het hoofd Therapeutisch Milieu. Daarnaast is het Elektronisch Voorschrijfsysteem MicroHis gedemonstreerd en zijn (met een toestemmingsverklaring) een aantal patiëntendossiers ingezien. Pagina 4 van 12

7 3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezicht aan FPC de Oostvaarderskliniek. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten. Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf FPC de Oostvaarderskliniek is een forensisch psychiatrisch centrum (FPC) en richt zich op de behandeling van patiënten met een tbs-maatregel. De meeste patiënten verblijven er met een tbs met dwangverpleging. Daarnaast richt de kliniek zich op patiënten met een andere juridische titel, zo biedt de kliniek crisisopnames aan voor patiënten met een Bopz-maatregel vanuit de GGZ. FPC de Oostvaarderskliniek is één van de twee rijksklinieken en wordt beheerd door de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). FPC de Oostvaarderskliniek heeft (nog) geen elektronisch patiëntdossier. Als Rijksinrichting volgt zij op dit terrein de ontwikkelingen van het Gevangeniswezen. De verwachting is dat de ingebruikname van het door DJI aangekochte systeem in 2016 operationeel zal zijn in de kliniek. Sinds zes maanden heeft FPC de Oostvaarderskliniek een overeenkomst met een nieuwe apotheker. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Voldeed wel Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Vo Id ee d nie Toelichting Medicatiebewaking Het elektronisch voorschrijven van medicatie gaat via het huisartsinformatiesysteem MicroHis waar DJI-breed gebruik van wordt gemaakt. MicroHis heeft een digitale onderwaterlijn met de apotheker. Tijdens het invoeren van medicatie door de voorschrijver signaleert MicroHis interacties met andere geneesmiddelen, de bewaking van andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt, de juiste dosering en het voorschrijven van dubbelmedicatie. Pagina 5 van 12

8 Het MicroHis systeem heeft geen functie om de individuele gevoeligheden (zoals allergieën) van patiënten te registeren of te bewaken. Bijzonderheden worden in de decursus beschreven, dit is een apart Worddocument. Het is aan de medewerkers van de medische dienst en voorschrijvers of individuele gevoeligheden van patiënten voldoende worden vastgelegd en opgemerkt bij het voorschrijven van medicatie. Prospectieve risico-analyse Er is geen prospectieve risico-analyse van het EVS gemaakt in FPC de Oostvaarderskliniek. De psychiater met de taak van eerste geneeskundige neemt geen proactieve rol in het algehele farmaceutische proces en in het inventariseren en bewaken van het medicatievoorschrijfsysteem MicroHis. Tijdens het gesprek werd aangegeven dat om reden van psychiaterbezetting taken geprioriteerd moeten worden en de eerste geneeskundige zich primair richt op de Bopz-taken. Het hoofd medische dienst, een contactpersoon van de medische dienst en de apotheker hebben eens in de twee maanden een farmacotherapeutisch overleg. In dit overleg worden, onder andere, geregistreerde medicatiefouten op casusniveau besproken. Een overzicht van de risico s en het beheersen van het elektronisch voorschrijfsysteem in MicroHis ontbreekt. Tijdens het inspectiebezoek was bij de gesproken medewerkers de verantwoordelijkheidstoedeling van het medicatievoorschrijfproces niet bekend Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. Voldeed wel Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. Voldeed wel Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. Voldeed wel De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art is vastgelegd). Voldeed niet 1 De inspectie ontving na het bezoek een aanvulling van de directie van FPC DE OOSTVAARDERSKLINIEK op het conceptrapport. Dit betrof de beschrijving van het proces medicatie voorschrijven met een matrix waarin de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn beschreven. Pagina 6 van 12

9 - Norm Oordeel Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patient aangewezen apotheker (conform geneesmiddelenwet art. 6.10). Voldeed niet Toelichting Actueel medicatleoverzicht MicroHis genereert een actueel medicatieoverzicht. Opvallend was dat de gestopte medicatie (met stopdatum) ook op dit overzicht vermeld stond. De informatie over mogelijke contra-indicaties, allergieën of intoleranties en ernstige bijwerkingen stonden niet op het actuele medicatieoverzicht vermeld. Bij het insturen van een patiënt naar een ziekenhuis zorgt de dienstdoende verpleegkundige van de medische dienst voor het actuele medicatieoverzicht. Bij terugkeer uit het ziekenhuis controleert de verpleegkundige van de medische dienst of de actuele medicatielijst meegestuurd is en of er aanpassingen in de medicatielijst zijn. De communicatie hierover tussen de medische dienst en de behandelaar vindt plaats via de interne mail. Bij afwezigheid van een behandelaar gaat de mail naar de groep voorschrijvers/psychiaters. In het convenant met het Flevoziekenhuis zijn deze werkafspraken niet vastgelegd. Lijst van 23 werkzame stoffen (ex geneesmiddelenwet art. 6.10) De voorschrijvers geven voor de indicatie van voorschrijven bij een geneesmiddel uit de lijst van 23 werkzame stoffen niet aan en leggen dit niet vast in het dossier van de patiënt. Het voorschrijven van deze geneesmiddelen komt wel voor in FPC de Oostvaarderskliniek (bijvoorbeeld in geval van lithiumcarbonaat). Labuitslagen De patiënten in FPC de Oostvaarderskliniek maken automatisch gebruik van de apotheker waarmee de kliniek een samenwerkingscontract heeft afgesloten. De uitslagen van bloedonderzoeken komen bij de medische dienst binnen. De uitslagen worden gescand en de medische dienst verstuurd een mail naar de behandelaar, ervan uitgaande dat deze alert is op afwijkende uitslagen. Bij afwijkende bloedwaarden is de oplettendheid van de medewerkers van de medische dienst een voorwaarde. De huisarts heeft ook een beoordelingsrol, de behandelend psychiater en de huisarts hebben hierin een gedeelde verantwoordelijkheid. Alleen bij afwijkende waarden wordt in de decursus een opmerking gemaakt. Uit de gesprekken bleek niet dat er sprake is van eenduidige en sluitende afspraken met betrekking tot het in gang zetten van acties na afwijkende bloeduitslagen. De medische dienst bewaakt het uitvoeren van (bloed)protocollen bij bepaalde geneesmiddelen zoals het voorschrijven van leponex en lithiumcarbonaat. Pagina 7 van 12

10 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Voldeed wel Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Voldeed niet Toelichting Aanspreekpunt voor patiënten De gesproken patiënten konden allemaal goed aangeven wie de voorschrijver was van hun medicatie en dat de voorschrijver degene is met wie zij hun medicatie kunnen bespreken. De mentor/verpleegkundige controleert eens in de twee weken, samen met de patiënt, de actuele medicatie. Samenwerkingsverbanden Het samenwerkingsverband tussen de FMMU en FPC de Oostvaarderskliniek staat beschreven in een overeenkomst. Deze overeenkomst bevat geen taak- en/of verantwoordelijkheidsverdeling op het gebied van het voorschrijfsysteem, de kwaliteitsbewaking van de medicatie of over de medicatiebeoordeling. In het protocol ziekenhuiszorg voor justitieel ingeslotenen werden geen afspraken vastgelegd over de medicatieoverdracht. Het werkdocument over de samenwerking met de Kringapotheek beschrijft tweemaandelijkse evaluaties tussen de apotheek, hoofd medische dienst en een contactpersoon van de medische dienst. Er wordt beoordeeld hoe het gaat, wat er beter of anders kan en wat goed gaat. In dit document is tevens vastgelegd dat de apotheker bijdraagt aan het kwaliteitssysteem farmaceutische zorg, de beleidscyclus voor een planmatige verbetering van de farmaceutische zorg en dat de apotheker een voorlichtende taak heeft. De inspectie kon niet vaststellen of de beschreven samenwerkingsafspraken operationeel zijn. Pagina 8 van 12

11 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd, Niet van toepassing Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Niet van 2 en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch toepassing Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Niet van toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren Niet van toepassing Toelichting Op het moment van het bezoek waren er geen patiënten aanwezig in de leeftijd boven de 65 jaar waarbij sprake was van polyfarmacie. Hierdoor kon medicatiebeoordeling bij de beoogde doelgroep niet worden getoetst. Dit verklaart de score niet van toepassing in dit deel van de rapportage. Tijdens het bezoek is wel gesproken over medicatiebeoordelingen. De patiënten in de FPC de Oostvaarderskliniek gebruiken veelal meerdere en gedurende een lange periode psychofarmaca, mogelijk in combinatie met medicatie voor somatische aandoeningen. De medicatiebeoordelingen worden door de huisarts, psychiater en de medische dienst gedaan. De apotheker is hier echter niet bij betrokken. Uit het gesprek bleek dat met de nieuwe apotheker één keer in de twee maanden een farmacotherapeutisch overleg plaatsvindt waaraan de apotheker, de huisarts, psychiaters, het hoofd medische dienst en/of coördinerend verpleegkundige deelnemen. Doel van dit tweemaandelijks overleg is het optimaliseren van het medicatiebeleid en monitoren van doelmatigheid van de farmacotherapie. In het aangeleverde werkdocument is de aanwezigheid en bijdrage van de huisarts en psychiater in het farmacotherapeutisch overleg niet vastgelegd. 2 De IGZ heeft bij het opstellen van de toetsingsnorm in overleg met veldpartijen gebruik gemaakt van aangescherpte patiëntselectie criteria (o.a. leeftijd 75 i.p.v. 65 jaar) die resulteren in een reductie van de populatie patiënten met polyfarmacie die in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling. Voor het onderzoek binnen de FPC s is de oorspronkelijke leeftijdsnorm van 65 jaar uit de richtlijn gehanteerd, gezien het gering aantal ouderen dat in FPC s verblijft. Pagina g van 12

12 4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie; medicatieproces onvoldoende in beeld, op uitvoerend niveau wordt aan voorwaarden voldaan Op uitvoerend niveau wordt binnen FPC de Oostvaarderskliniek grotendeels voldaan aan de voorwaarden van het op een verantwoorde manier voorschrijven van medicatie. De inspectie oordeelt kritisch over de onvolledige wijze waarop het instellingsbeleid over het medicatieproces vorm krijgt en wordt gemonitord. De inspectie is van oordeel dat vanuit het management onvoldoende sturing wordt gegeven aan het medicatieveiligheidsbeleid. Het beleid en de beleidsontwikkeling (van het gehele farmaceutisch proces) krijgt onvoldoende aandacht omdat taken en bevoegdheden van beleidsverantwoordelijken deels onbekend en deels onvolledig worden ingevuld en er te weinig tijd beschikbaar is om verantwoordelijkheden waar te kunnen maken. Daardoor zijn beleidsimplementatie, -evaluatie en kwaliteitscontroles onvoldoende. Het is goed om vast te stellen dat dit wordt erkend en dat tijdens het inspectiebezoek is aangegeven dat het onderwerp direct ter hand wordt genomen. 4.2 Elektronisch voorschrijfsysteem aanwezig, prospectieve risicoanalyse ontbreekt FPC de Oostvaarderskliniek heeft voorafgaand aan de introductie van het EVS geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Hierdoor heeft de Organisatie geen overzicht van de risico s in het beheersen van het elektronisch voorschrijfsysteem in MicroHis. Het huisartsinformatiesysteem voorziet in een medicatiebewakingmodaliteit. Hierdoor kunnen voorschrijvers tijdig worden geïnformeerd over onder meer mogelijke interacties tussen geneesmiddelen, dubbelmedicatie en dosering. De inspectie concludeert dat binnen FPC de Oostvaarderskliniek de visie, aanpak en bewaking van het gehele medicatieproces gebrekkig is. Hierdoor zijn de risico s in het medicatieproces onvoldoende bekend en worden onvoldoende beheerst. 4.3 Medicatieoverdracht; overzicht actueel, voorschrijven reden lijst 23 werkzame stoffen voldoet niet Het ontbreken van informatie over mogelijke contra-indicaties, allergieën of intoleranties en ernstige bijwerkingen op het actuele medicatieoverzicht kan een risico geven bij het voorschrijven van medicatie. De afspraken met het ziekenhuis over informatieoverdracht na ziekenhuisconsult zijn niet vastgelegd. Dit vormt een risico op het gebied van medicatievoorschrijf beleid. De voorschrijvers geven geen reden van voorschrijven mee op het recept, zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. Hierdoor zijn de risico s op ernstige bijwerkingen in geval van het voorschrijven van specifiek in de lijst van 23 werkzame geneesmiddelen aanwezig. De medewerkers van de medische dienst hebben de taak om afwijkende bloedwaarden terug te koppelen aan behandelaren. De inspectie constateerde risico s omdat eenduidige en sluitende afspraken met betrekking tot het in gang zetten van acties na afwijkende bloeduitslagen richting de apotheker ontbreken. Pagina 10 van 12

13 4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende bekend en gedragen door Organisatie De inspectie concludeert dat de beschreven verantwoordelijkheidsverdeling bij medewerkers onvoldoende bekend is. Dit betreft ook de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van medewerkers van FMMU, de apotheker en ziekenhuis. Als gevolg daarvan worden verantwoordelijkheden aangaande het hele rationele farmacotherapeutische proces in FPC de Oostvaarderskliniek onvoldoende opgepakt. De samenwerkingsverbanden met de FMMU, het ziekenhuis en de apotheker vragen aanscherping en verduidelijking over de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling. Er bestaat een vergroot risico op medicatiefouten omdat de interne- en externe verantwoordelijkheidsverdeling, taken en bevoegdheden niet zijn vastgelegd en ge m on ito rd. 4.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare ouderen met polyfarmacie niet getoetst, wel medicatiebeoordeling voor huidige patiëntengroep Tijdens het bezoek kon niet worden getoetst of FPC de Oostvaarderskliniek voldoet aan de norm medicatiebeoordeling bij kwetsbare oudere patiënten met polyfarmacie, omdat deze doelgroep ten tijde van het bezoek niet in de instelling verbleef. Om deze reden was deze norm ten tijde van het bezoek niet van toepassing voor FPC de Oostvaarderskliniek. Wel is er tijdens het bezoek in algemene zin gekeken naar medicatiebeoordelingen van patiënten met P0 lyfa rm acie. Voor de patiënten in FPC de Oostvaarderskliniek wordt een medicatiebeoordeling gedaan. Deze patiënteng roep behoort dat een risicog roep omdat zij veelal meerdere en gedurende langere periodes psychofarmaca gebruiken, soms in combinatie met medicatie voor somatische aandoeningen. Alertheid op medicatiefouten is voor deze groep van belang. FPC de Oostvaarderskliniek heeft de inbreng van de apotheker (nog) niet in de samenwerkingsovereenkomst opgenomen. De aanwezigheid en deskundigheid van de apotheker bij de medicatiebeoordeling zal de kwaliteit van medicatiebeoordelingen te goede komen daarmee risico s verminderen. Pagina 11 van 12

14 5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 oktober 2016) de volgende maatregelen te treffen: Maak een (prospectieve) risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s worden beheerst en gemonitord; Bewerkstellig dat de reden van voorschrijven op het recept wordt vermeld in geval het een middel betreft van de lijst van 23 werkzame stoffen, zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet; Implementeer beleid over het melden van afwijkende nierfunctiewaarden aan de apotheker; Zorg dat de beschreven verantwoordelijkheidsverdeling ten aanzien van het medicatiebeleid bij alle relevante disciplines bekend is en dat conform wordt gehandeld. Bewaak periodiek de naleving van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op dit terrein; Bespreek en beschrijf de verantwoordelijkheidsverdeling intern en pas de samenwerkingsafspraken met het FMMU, het ziekenhuis en de apotheker aan. Aangezien naar het oordeel van de inspectie onvoldoende sturing wordt gegeven aan het medicatieveiligheidsbeleid, verwacht de inspectie uiterlijk 3 oktober 2016 van u een resultaatverslag van de bovengenoemde punten. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid wordt zo nodig getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek of kan tijdens regulier toezicht worden getoetst. Pagina 12 van 12