Inlichtingen bij Ons kenmerk Uw kenmerk Uw brief

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Inlichtingen bij Ons kenmerk Uw kenmerk Uw brief"

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen FPC Oostvaarderskliniek T.a.v. de directie Postbus AD ALMERE Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij Datum 14 oktober 2016 Onderwerp Afsluiting onderzoek Rationele Farmacotherapie Ons kenmerk 2016-/V FZ/ Uw kenmerk 16UITDIR Uw brief 3 oktober 2016 Geachte heer, Bij brief (en vastgesteld inspectierapport) van 31 maart 2016 (brief kenmerk /V ) informeerde de inspectie voor de gezondheidszorg u over de resultaten van het onderzoek Rationele Farmacotherapie. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de inspectie u verzocht om voor 1 oktober 2016 een aantal verbetermaatregelen te treffen. Tevens heeft de inspectie u verzocht om uiterlijk 3 oktober 2016 om aan de hand van een resultaatverslag te rapporteren over de implementatie van de verbetermaatregelen. Op 3 oktober 2016 ontving de inspectie conform verzoek het plan van aanpak Rationele Farmacotherapie, de beschrijving van de prospectieve risico inventarisatie (betrekking hebbende op het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS)) en uw rapportage (resultaatverslag) over de wijze waarop invulling is gegeven aan de aanbevelingen die de inspectie eerder deed. In uw plan van aanpak wordt helder beschreven op welke wijze de inspectieaanbevelingen zijn vertaald naar concrete maatregelen. De inspectie vindt het van belang te kunnen vaststellen dat taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden ten aanzien van de farmaceutische zorg zijn verhelderd en belegd. Tevens is het goed van u te vernemen dat besloten is om de eerste geneeskundige breder binnen de kliniek te positioneren met als doel kwalitatieve versterking van het medicatiebeleid (medicatiebeheer, voorschrijven en verstrekken). De eerste geneeskundige krijgt daarmee een cruciale kwaliteitsbewakende en bevorderende verantwoordelijkheid. De verbreding van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zullen in werking treden per 1 november De inspectie gaat ervan uit dat de betreffende functionaris in uren en ondersteuning voldoende wordt gefaciliteerd voor de taken. De aangepaste en verhelderde verantwoordelijkheidsverdeling is gespreksonderwerp met betrokken ketenpartners. Voorts maakt de inspectie uit de toegezonden informatie op dat de prospectieve risico inventarisatie (die alsnog werd uitgevoerd) een aantal belangrijke verbetermaatregelen heeft opgeleverd ten behoeve van het EVS. Deze risico inventarisatie werd uitgevoerd door medewerkers uit verschillende disciplines. Alle gesignaleerde risico s (totaal 21) werden gekwalificeerd met een risicoscore en vervolgens gekoppeld aan verbetermaatregelen en beleidsveranderingen. Pagina 1 van 2

2 De overige verbetermaatregelen zien op afspraken met de apotheker (onder andere de communicatie over nierfunctiewaarden) en reden van voorschrijven op het recept in geval van een middel van de lijst zoals vermeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. Ook de aanbevelingen die aan deze maatregelen ten grondslag liggen zijn ter hand genomen en opgenomen in het verbeterplan. Ons kenmerk 2016-/V FZ/ Datum 14 oktober 2016 Oordeel: Op basis van de ontvangen informatie komt de inspectie tot het oordeel dat de OVK op een adequate wijze en binnen de daarvoor gestelde termijn invulling heeft gegeven aan de aanbevelingen die de inspectie in het kader van medicatieveiligheid deed. Uit uw rapportage kan worden opgemaakt dat de verbetermaatregelen zijn doorgevoerd of in vergevorderd stadium van doorvoering verkeren. De risico s zijn op de getoetste aspecten niet alleen in beeld gebracht maar ook worden met een juiste uitvoering en naleving van de verbetermaatregelen ook de risico s op het ontstaan van gezondheidsschade gereduceerd. De inspectie gaat ervan uit de directie de voortgang en bestendiging volgt en waar nodig bijstuurt. De inspectie sluit hierbij het onderzoek af. Het onderwerp kan bij een volgend inspectiebezoek weer ter sprake komen. De inspectie zal dit oordeel verwerken in de rapportage die openbaar zal worden gemaakt. Met vriendelijke groet, Pagina 2 van 2

3 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapportage van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum de Oostvaarderskliniek te Almere Buiten-Oost op 30 november 2015 V Utrecht, maart 2016 Pagina 1 van 12

4 Inhoud 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek.3 2 Methodiek Toetsingskader Methode van toezicht 4 3 Resultaten toezicht Vooraf Elektronisch voorschrijven (EVS) Medicatieoverdracht Verantwoordelijkheid Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 9 4 Conclusies Hoofdconclusie; medicatieproces onvoldoende in beeld, op uitvoerend niveau wordt aan voorwaarden voldaan Elektronisch voorschrijfsysteem aanwezig, prospectieve risicoanalyse ontbreekt Medicatieoverdracht; overzicht actueel, voorschrijven reden lijst 23 werkzame stoffen voldoet niet Verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende bekend en gedragen door organisatie Medicatiebeoordeling bi] kwetsbare ouderen met polyfarmacie niet getoetst, wel medicatiebeoordeling voor huidige patiëntengroep 11 5 Handhaving 12 Pagina 2 van 12

5 - De - Het - Er - Er Aanleiding en doel inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie en het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht). Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: verantwoordelijkheden zijn goed belegd; actuele medicatleoverzicht is beschikbaar; vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats; vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 12

6 - Richtlijn - Handreiking - Multidisciplinaire - Veilige - Richtlijn 2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met: - Drie patiënten van FPC de Oostvaarderskliniek - Twee psychiaters, (waarvan één psychiater met de functie van eerste geneeskundige), het hoofd Behandelzaken, en het hoofd Medische Dienst - Het nagesprek werd gehouden met de eerste geneeskundige, hoofd Behandelzaken, het hoofd Bedrijfsvoering en het hoofd Therapeutisch Milieu. Daarnaast is het Elektronisch Voorschrijfsysteem MicroHis gedemonstreerd en zijn (met een toestemmingsverklaring) een aantal patiëntendossiers ingezien. Pagina 4 van 12

7 3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezicht aan FPC de Oostvaarderskliniek. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten. Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf FPC de Oostvaarderskliniek is een forensisch psychiatrisch centrum (FPC) en richt zich op de behandeling van patiënten met een tbs-maatregel. De meeste patiënten verblijven er met een tbs met dwangverpleging. Daarnaast richt de kliniek zich op patiënten met een andere juridische titel, zo biedt de kliniek crisisopnames aan voor patiënten met een Bopz-maatregel vanuit de GGZ. FPC de Oostvaarderskliniek is één van de twee rijksklinieken en wordt beheerd door de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). FPC de Oostvaarderskliniek heeft (nog) geen elektronisch patiëntdossier. Als Rijksinrichting volgt zij op dit terrein de ontwikkelingen van het Gevangeniswezen. De verwachting is dat de ingebruikname van het door DJI aangekochte systeem in 2016 operationeel zal zijn in de kliniek. Sinds zes maanden heeft FPC de Oostvaarderskliniek een overeenkomst met een nieuwe apotheker. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Voldeed wel Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Vo Id ee d nie Toelichting Medicatiebewaking Het elektronisch voorschrijven van medicatie gaat via het huisartsinformatiesysteem MicroHis waar DJI-breed gebruik van wordt gemaakt. MicroHis heeft een digitale onderwaterlijn met de apotheker. Tijdens het invoeren van medicatie door de voorschrijver signaleert MicroHis interacties met andere geneesmiddelen, de bewaking van andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt, de juiste dosering en het voorschrijven van dubbelmedicatie. Pagina 5 van 12

8 Het MicroHis systeem heeft geen functie om de individuele gevoeligheden (zoals allergieën) van patiënten te registeren of te bewaken. Bijzonderheden worden in de decursus beschreven, dit is een apart Worddocument. Het is aan de medewerkers van de medische dienst en voorschrijvers of individuele gevoeligheden van patiënten voldoende worden vastgelegd en opgemerkt bij het voorschrijven van medicatie. Prospectieve risico-analyse Er is geen prospectieve risico-analyse van het EVS gemaakt in FPC de Oostvaarderskliniek. De psychiater met de taak van eerste geneeskundige neemt geen proactieve rol in het algehele farmaceutische proces en in het inventariseren en bewaken van het medicatievoorschrijfsysteem MicroHis. Tijdens het gesprek werd aangegeven dat om reden van psychiaterbezetting taken geprioriteerd moeten worden en de eerste geneeskundige zich primair richt op de Bopz-taken. Het hoofd medische dienst, een contactpersoon van de medische dienst en de apotheker hebben eens in de twee maanden een farmacotherapeutisch overleg. In dit overleg worden, onder andere, geregistreerde medicatiefouten op casusniveau besproken. Een overzicht van de risico s en het beheersen van het elektronisch voorschrijfsysteem in MicroHis ontbreekt. Tijdens het inspectiebezoek was bij de gesproken medewerkers de verantwoordelijkheidstoedeling van het medicatievoorschrijfproces niet bekend Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. Voldeed wel Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. Voldeed wel Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. Voldeed wel De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art is vastgelegd). Voldeed niet 1 De inspectie ontving na het bezoek een aanvulling van de directie van FPC DE OOSTVAARDERSKLINIEK op het conceptrapport. Dit betrof de beschrijving van het proces medicatie voorschrijven met een matrix waarin de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn beschreven. Pagina 6 van 12

9 - Norm Oordeel Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patient aangewezen apotheker (conform geneesmiddelenwet art. 6.10). Voldeed niet Toelichting Actueel medicatleoverzicht MicroHis genereert een actueel medicatieoverzicht. Opvallend was dat de gestopte medicatie (met stopdatum) ook op dit overzicht vermeld stond. De informatie over mogelijke contra-indicaties, allergieën of intoleranties en ernstige bijwerkingen stonden niet op het actuele medicatieoverzicht vermeld. Bij het insturen van een patiënt naar een ziekenhuis zorgt de dienstdoende verpleegkundige van de medische dienst voor het actuele medicatieoverzicht. Bij terugkeer uit het ziekenhuis controleert de verpleegkundige van de medische dienst of de actuele medicatielijst meegestuurd is en of er aanpassingen in de medicatielijst zijn. De communicatie hierover tussen de medische dienst en de behandelaar vindt plaats via de interne mail. Bij afwezigheid van een behandelaar gaat de mail naar de groep voorschrijvers/psychiaters. In het convenant met het Flevoziekenhuis zijn deze werkafspraken niet vastgelegd. Lijst van 23 werkzame stoffen (ex geneesmiddelenwet art. 6.10) De voorschrijvers geven voor de indicatie van voorschrijven bij een geneesmiddel uit de lijst van 23 werkzame stoffen niet aan en leggen dit niet vast in het dossier van de patiënt. Het voorschrijven van deze geneesmiddelen komt wel voor in FPC de Oostvaarderskliniek (bijvoorbeeld in geval van lithiumcarbonaat). Labuitslagen De patiënten in FPC de Oostvaarderskliniek maken automatisch gebruik van de apotheker waarmee de kliniek een samenwerkingscontract heeft afgesloten. De uitslagen van bloedonderzoeken komen bij de medische dienst binnen. De uitslagen worden gescand en de medische dienst verstuurd een mail naar de behandelaar, ervan uitgaande dat deze alert is op afwijkende uitslagen. Bij afwijkende bloedwaarden is de oplettendheid van de medewerkers van de medische dienst een voorwaarde. De huisarts heeft ook een beoordelingsrol, de behandelend psychiater en de huisarts hebben hierin een gedeelde verantwoordelijkheid. Alleen bij afwijkende waarden wordt in de decursus een opmerking gemaakt. Uit de gesprekken bleek niet dat er sprake is van eenduidige en sluitende afspraken met betrekking tot het in gang zetten van acties na afwijkende bloeduitslagen. De medische dienst bewaakt het uitvoeren van (bloed)protocollen bij bepaalde geneesmiddelen zoals het voorschrijven van leponex en lithiumcarbonaat. Pagina 7 van 12

10 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Voldeed wel Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Voldeed niet Toelichting Aanspreekpunt voor patiënten De gesproken patiënten konden allemaal goed aangeven wie de voorschrijver was van hun medicatie en dat de voorschrijver degene is met wie zij hun medicatie kunnen bespreken. De mentor/verpleegkundige controleert eens in de twee weken, samen met de patiënt, de actuele medicatie. Samenwerkingsverbanden Het samenwerkingsverband tussen de FMMU en FPC de Oostvaarderskliniek staat beschreven in een overeenkomst. Deze overeenkomst bevat geen taak- en/of verantwoordelijkheidsverdeling op het gebied van het voorschrijfsysteem, de kwaliteitsbewaking van de medicatie of over de medicatiebeoordeling. In het protocol ziekenhuiszorg voor justitieel ingeslotenen werden geen afspraken vastgelegd over de medicatieoverdracht. Het werkdocument over de samenwerking met de Kringapotheek beschrijft tweemaandelijkse evaluaties tussen de apotheek, hoofd medische dienst en een contactpersoon van de medische dienst. Er wordt beoordeeld hoe het gaat, wat er beter of anders kan en wat goed gaat. In dit document is tevens vastgelegd dat de apotheker bijdraagt aan het kwaliteitssysteem farmaceutische zorg, de beleidscyclus voor een planmatige verbetering van de farmaceutische zorg en dat de apotheker een voorlichtende taak heeft. De inspectie kon niet vaststellen of de beschreven samenwerkingsafspraken operationeel zijn. Pagina 8 van 12

11 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd, Niet van toepassing Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Niet van 2 en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch toepassing Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Niet van toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren Niet van toepassing Toelichting Op het moment van het bezoek waren er geen patiënten aanwezig in de leeftijd boven de 65 jaar waarbij sprake was van polyfarmacie. Hierdoor kon medicatiebeoordeling bij de beoogde doelgroep niet worden getoetst. Dit verklaart de score niet van toepassing in dit deel van de rapportage. Tijdens het bezoek is wel gesproken over medicatiebeoordelingen. De patiënten in de FPC de Oostvaarderskliniek gebruiken veelal meerdere en gedurende een lange periode psychofarmaca, mogelijk in combinatie met medicatie voor somatische aandoeningen. De medicatiebeoordelingen worden door de huisarts, psychiater en de medische dienst gedaan. De apotheker is hier echter niet bij betrokken. Uit het gesprek bleek dat met de nieuwe apotheker één keer in de twee maanden een farmacotherapeutisch overleg plaatsvindt waaraan de apotheker, de huisarts, psychiaters, het hoofd medische dienst en/of coördinerend verpleegkundige deelnemen. Doel van dit tweemaandelijks overleg is het optimaliseren van het medicatiebeleid en monitoren van doelmatigheid van de farmacotherapie. In het aangeleverde werkdocument is de aanwezigheid en bijdrage van de huisarts en psychiater in het farmacotherapeutisch overleg niet vastgelegd. 2 De IGZ heeft bij het opstellen van de toetsingsnorm in overleg met veldpartijen gebruik gemaakt van aangescherpte patiëntselectie criteria (o.a. leeftijd 75 i.p.v. 65 jaar) die resulteren in een reductie van de populatie patiënten met polyfarmacie die in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling. Voor het onderzoek binnen de FPC s is de oorspronkelijke leeftijdsnorm van 65 jaar uit de richtlijn gehanteerd, gezien het gering aantal ouderen dat in FPC s verblijft. Pagina g van 12

12 4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie; medicatieproces onvoldoende in beeld, op uitvoerend niveau wordt aan voorwaarden voldaan Op uitvoerend niveau wordt binnen FPC de Oostvaarderskliniek grotendeels voldaan aan de voorwaarden van het op een verantwoorde manier voorschrijven van medicatie. De inspectie oordeelt kritisch over de onvolledige wijze waarop het instellingsbeleid over het medicatieproces vorm krijgt en wordt gemonitord. De inspectie is van oordeel dat vanuit het management onvoldoende sturing wordt gegeven aan het medicatieveiligheidsbeleid. Het beleid en de beleidsontwikkeling (van het gehele farmaceutisch proces) krijgt onvoldoende aandacht omdat taken en bevoegdheden van beleidsverantwoordelijken deels onbekend en deels onvolledig worden ingevuld en er te weinig tijd beschikbaar is om verantwoordelijkheden waar te kunnen maken. Daardoor zijn beleidsimplementatie, -evaluatie en kwaliteitscontroles onvoldoende. Het is goed om vast te stellen dat dit wordt erkend en dat tijdens het inspectiebezoek is aangegeven dat het onderwerp direct ter hand wordt genomen. 4.2 Elektronisch voorschrijfsysteem aanwezig, prospectieve risicoanalyse ontbreekt FPC de Oostvaarderskliniek heeft voorafgaand aan de introductie van het EVS geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Hierdoor heeft de Organisatie geen overzicht van de risico s in het beheersen van het elektronisch voorschrijfsysteem in MicroHis. Het huisartsinformatiesysteem voorziet in een medicatiebewakingmodaliteit. Hierdoor kunnen voorschrijvers tijdig worden geïnformeerd over onder meer mogelijke interacties tussen geneesmiddelen, dubbelmedicatie en dosering. De inspectie concludeert dat binnen FPC de Oostvaarderskliniek de visie, aanpak en bewaking van het gehele medicatieproces gebrekkig is. Hierdoor zijn de risico s in het medicatieproces onvoldoende bekend en worden onvoldoende beheerst. 4.3 Medicatieoverdracht; overzicht actueel, voorschrijven reden lijst 23 werkzame stoffen voldoet niet Het ontbreken van informatie over mogelijke contra-indicaties, allergieën of intoleranties en ernstige bijwerkingen op het actuele medicatieoverzicht kan een risico geven bij het voorschrijven van medicatie. De afspraken met het ziekenhuis over informatieoverdracht na ziekenhuisconsult zijn niet vastgelegd. Dit vormt een risico op het gebied van medicatievoorschrijf beleid. De voorschrijvers geven geen reden van voorschrijven mee op het recept, zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. Hierdoor zijn de risico s op ernstige bijwerkingen in geval van het voorschrijven van specifiek in de lijst van 23 werkzame geneesmiddelen aanwezig. De medewerkers van de medische dienst hebben de taak om afwijkende bloedwaarden terug te koppelen aan behandelaren. De inspectie constateerde risico s omdat eenduidige en sluitende afspraken met betrekking tot het in gang zetten van acties na afwijkende bloeduitslagen richting de apotheker ontbreken. Pagina 10 van 12

13 4.4 Verantwoordelijkheidsverdeling onvoldoende bekend en gedragen door Organisatie De inspectie concludeert dat de beschreven verantwoordelijkheidsverdeling bij medewerkers onvoldoende bekend is. Dit betreft ook de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van medewerkers van FMMU, de apotheker en ziekenhuis. Als gevolg daarvan worden verantwoordelijkheden aangaande het hele rationele farmacotherapeutische proces in FPC de Oostvaarderskliniek onvoldoende opgepakt. De samenwerkingsverbanden met de FMMU, het ziekenhuis en de apotheker vragen aanscherping en verduidelijking over de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling. Er bestaat een vergroot risico op medicatiefouten omdat de interne- en externe verantwoordelijkheidsverdeling, taken en bevoegdheden niet zijn vastgelegd en ge m on ito rd. 4.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare ouderen met polyfarmacie niet getoetst, wel medicatiebeoordeling voor huidige patiëntengroep Tijdens het bezoek kon niet worden getoetst of FPC de Oostvaarderskliniek voldoet aan de norm medicatiebeoordeling bij kwetsbare oudere patiënten met polyfarmacie, omdat deze doelgroep ten tijde van het bezoek niet in de instelling verbleef. Om deze reden was deze norm ten tijde van het bezoek niet van toepassing voor FPC de Oostvaarderskliniek. Wel is er tijdens het bezoek in algemene zin gekeken naar medicatiebeoordelingen van patiënten met P0 lyfa rm acie. Voor de patiënten in FPC de Oostvaarderskliniek wordt een medicatiebeoordeling gedaan. Deze patiënteng roep behoort dat een risicog roep omdat zij veelal meerdere en gedurende langere periodes psychofarmaca gebruiken, soms in combinatie met medicatie voor somatische aandoeningen. Alertheid op medicatiefouten is voor deze groep van belang. FPC de Oostvaarderskliniek heeft de inbreng van de apotheker (nog) niet in de samenwerkingsovereenkomst opgenomen. De aanwezigheid en deskundigheid van de apotheker bij de medicatiebeoordeling zal de kwaliteit van medicatiebeoordelingen te goede komen daarmee risico s verminderen. Pagina 11 van 12

14 5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 oktober 2016) de volgende maatregelen te treffen: Maak een (prospectieve) risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s worden beheerst en gemonitord; Bewerkstellig dat de reden van voorschrijven op het recept wordt vermeld in geval het een middel betreft van de lijst van 23 werkzame stoffen, zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet; Implementeer beleid over het melden van afwijkende nierfunctiewaarden aan de apotheker; Zorg dat de beschreven verantwoordelijkheidsverdeling ten aanzien van het medicatiebeleid bij alle relevante disciplines bekend is en dat conform wordt gehandeld. Bewaak periodiek de naleving van de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op dit terrein; Bespreek en beschrijf de verantwoordelijkheidsverdeling intern en pas de samenwerkingsafspraken met het FMMU, het ziekenhuis en de apotheker aan. Aangezien naar het oordeel van de inspectie onvoldoende sturing wordt gegeven aan het medicatieveiligheidsbeleid, verwacht de inspectie uiterlijk 3 oktober 2016 van u een resultaatverslag van de bovengenoemde punten. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid wordt zo nodig getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek of kan tijdens regulier toezicht worden getoetst. Pagina 12 van 12

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapportage van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum Veidzicht te Baikburg op 7januari 2016 V1007559

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek (pilot) aan Virenze Riagg, locatie Riagg Parallelweg 45-47, juli 2015 te Maastricht. Utrecht, december 2015

Rapport van het inspectiebezoek (pilot) aan Virenze Riagg, locatie Riagg Parallelweg 45-47, juli 2015 te Maastricht. Utrecht, december 2015 Rapport van het inspectiebezoek (pilot) aan Virenze Riagg, locatie Riagg Parallelweg 45-47, juli 2015 te Maastricht Utrecht, december 2015 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Synaeda Psychomedisch Centrum te Leeuwarden, december Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Synaeda Psychomedisch Centrum te Leeuwarden, december Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Synaeda Psychomedisch Centrum te Leeuwarden, december 2015 Utrecht, maart 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Pi-groep in Drachten, december V Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Pi-groep in Drachten, december V Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Pi-groep in Drachten, december 2015 V1006796 Utrecht, maart 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 4 2.1 Toetsingskader 4 2.2 Methode

Nadere informatie

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum Dr. S. van Mesdag te Groningen op 13 september 2016

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum Dr. S. van Mesdag te Groningen op 13 september 2016 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum Dr. S. van Mesdag te Groningen op 13 september

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Cirya GGZ te Dordrecht, januari Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Cirya GGZ te Dordrecht, januari Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Cirya GGZ te Dordrecht, januari 2016 Utrecht, maart 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van toezicht

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Argo GGZ te Lochem, november Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Argo GGZ te Lochem, november Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Argo GGZ te Lochem, november 2015 Utrecht, maart 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van toezicht 3 3.

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapportage van het inspectiebezoek aan Van der Hoevenkliniek, locatie De Voorde, te Amersfoort op 5 januari 2016 V1007558

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapportage van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum de Kijvelanden te Poortugaal op 7 december 2015

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Amethist Verslavingszorg in Almere, november Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Amethist Verslavingszorg in Almere, november Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Amethist Verslavingszorg in Almere, november 2015 Utrecht, maart 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 4 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode

Nadere informatie

Rapport inspectiebezoek aan TilburgMentaal, Van Limburg Stirumlaan 6, oktober 2015 in Tilburg. Utrecht, december 2015

Rapport inspectiebezoek aan TilburgMentaal, Van Limburg Stirumlaan 6, oktober 2015 in Tilburg. Utrecht, december 2015 Rapport inspectiebezoek aan TilburgMentaal, Van Limburg Stirumlaan 6, oktober 2015 in Tilburg Utrecht, december 2015 Inhoud 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek... 3 2 Methodiek... 4 2.1 Toetsingskader...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Vincere GGZ te Cadier en Keer, november Utrecht, februari 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Vincere GGZ te Cadier en Keer, november Utrecht, februari 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Vincere GGZ te Cadier en Keer, november 2015 Utrecht, februari 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek 4 2.1 Toetsingskader 4 2.2 Methode van

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan GGZ Momentum, locatie s-hertogenbosch, oktober Utrecht, januari 2016

Rapportage van het inspectiebezoek aan GGZ Momentum, locatie s-hertogenbosch, oktober Utrecht, januari 2016 Rapportage van het inspectiebezoek aan GGZ Momentum, locatie s-hertogenbosch, oktober 2015 Utrecht, januari 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Esens GGZ te Utrecht november Utrecht, januari 2016

Rapportage van het inspectiebezoek aan Esens GGZ te Utrecht november Utrecht, januari 2016 Rapportage van het inspectiebezoek aan Esens GGZ te Utrecht november 2015 Utrecht, januari 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan INTER-PSY te Groningen, januari Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan INTER-PSY te Groningen, januari Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan INTER-PSY te Groningen, januari 2016 Utrecht, maart 2016 Inhoud 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van toezicht 3 3. Resultaten

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Lionarons GGZ, locatie Schaesbergerweg 84 te Heerlen, november Utrecht, februari 2016

Rapportage van het inspectiebezoek aan Lionarons GGZ, locatie Schaesbergerweg 84 te Heerlen, november Utrecht, februari 2016 Rapportage van het inspectiebezoek aan Lionarons GGZ, locatie Schaesbergerweg 84 te Heerlen, november 2015 Utrecht, februari 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 4 2.1

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapportage van het inspectiebezoek aan Forensisch Psychiatrisch Centrum de Rooyse Wissel te Venray op 14 januari 2016

Nadere informatie

Rapport inspectiebezoek aan De Hezenberg in Hattem, november Utrecht, februari 2016

Rapport inspectiebezoek aan De Hezenberg in Hattem, november Utrecht, februari 2016 Rapport inspectiebezoek aan De Hezenberg in Hattem, november 2015 Utrecht, februari 2016 Inhoud 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek... 3 2 Methodiek... 4 2.1 Toetsingskader... 4 2.2 Methode van toezicht...

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Avicenna te Deventer, januari Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Avicenna te Deventer, januari Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Avicenna te Deventer, januari 2016 Utrecht, maart 2016 Inhoudsopgave 1. Aanleiding inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van toezicht 3 3.

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek aan Max Ernst GGZ, Caldergroep, locatie Arnhem, december 2015 te Arnhem. Utrecht, maart 2016

Rapport van het inspectiebezoek aan Max Ernst GGZ, Caldergroep, locatie Arnhem, december 2015 te Arnhem. Utrecht, maart 2016 Rapport van het inspectiebezoek aan Max Ernst GGZ, Caldergroep, locatie Arnhem, december 2015 te Arnhem Utrecht, maart 2016 Inhoud 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 4 2.1 Toetsingskader

Nadere informatie

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website.

De inspectie zal haar toezichtbeleid bij brief communiceren aan VWS en betrokken partijen alsmede aan het zorgveld via de IGZ website. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Onderwerp Toezichtbeleid IGZ Nadere toelichting richtlijn

Nadere informatie

Gij zult elektronisch voorschrijven!

Gij zult elektronisch voorschrijven! Gij zult elektronisch voorschrijven! Richtlijn Elektronisch Voorschrijven Mr.dr. Sjaak Nouwt Juridisch adviseur KNMG Agenda 1. Elektronisch voorschrijven = 2. Aanleiding 3. Praktijk 4. Aanpak 5. Hoofdregel

Nadere informatie

Herziening Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten Mathieu Tjoeng Ed Wiltink

Herziening Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten Mathieu Tjoeng Ed Wiltink Herziening Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens in de keten Mathieu Tjoeng Ed Wiltink Aanleiding herziening Richtlijn 2008 en nadere toelichting 2014 Geen werkend EPD of landelijk schakelsysteem

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan VUmc op 5 november 2015 locatie Amsterdam V

Rapportage van het inspectiebezoek aan VUmc op 5 november 2015 locatie Amsterdam V Rapportage van het inspectiebezoek aan VUmc op 5 november 2015 locatie Amsterdam V1006603 Utrecht, februari 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten inspectiebezoek...4 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus GD AMERSFOORT

Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus GD AMERSFOORT > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus 2633 3800 GD AMERSFOORT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Zorggroep Charim Aan de raad van bestuur Grote Beer HK VEENENDAAL

Zorggroep Charim Aan de raad van bestuur Grote Beer HK VEENENDAAL > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Zorggroep Charim Aan de raad van bestuur Grote Beer 10 3902 HK VEENENDAAL Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

(2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten

(2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten Leidraad Overdracht Medicatiegegevens in de keten Mady Samuels Senior beleidsmedewerker Ministerie van VWS Directie Geneesmiddelen en Medische Technologie (2008) Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens

Nadere informatie

Rapportage. IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht

Rapportage. IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht Rapportage IVM thermometer 'Het medicatieproces op de afdeling' van verpleeghuis Rottezicht 1 Colofon Auteur Rob Essink, apotheker MPH Els Dik, apotheker Anke Lambooij, apotheker Met medewerking van Argoszorggroep

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2012 2013 25 424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 206 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 2015 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het hertoetsbezoek op 27 mei 215 aan Rinette Zorg te Best Utrecht juni 215 V1527 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op 27 mei 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus AP ROTTERDAM

Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus AP ROTTERDAM > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus 8604 3009 AP ROTTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088

Nadere informatie

Naar aanleiding van dit bezoek heeft de inspectie u een conceptrapportbrief toegestuurd op 31 augustus 2016 met kenmerk /V

Naar aanleiding van dit bezoek heeft de inspectie u een conceptrapportbrief toegestuurd op 31 augustus 2016 met kenmerk /V > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Amstelring Groep Raad van bestuur Postbus 9225 1006 AE AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Medicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht

Medicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht Altijd een actueel medicatieoverzicht, haalbaar? Medicatieveiligheid:Niet stilstaan maar doorgaan! 7 juni 2011, Utrecht Anne de Roos Projectleider Medicatieoverdracht NVZA, KNMP ActiZ, FNT, GGZ Nederland,

Nadere informatie

Op 23 augustus 2016 heeft de inspectie uw reactie op de conceptrapportbrief in goede orde ontvangen.

Op 23 augustus 2016 heeft de inspectie uw reactie op de conceptrapportbrief in goede orde ontvangen. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Saenburgh Groep Raad van Bestuur Postbus 1 7770 AA HARDENBERG Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus GD AMERSFOORT

Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus GD AMERSFOORT > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Beweging 3.0 Raad van bestuur Postbus 2633 3800 GD AMERSFOORT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA 1-leerlen T 088 120 50

Nadere informatie

Datum 18 januari 2017 Onderwerp rapportbrief medicatieveiligheid naar aanleiding van het hertoetsbezoek op 22 december 2016 aan De Stoevelaar te Goor

Datum 18 januari 2017 Onderwerp rapportbrief medicatieveiligheid naar aanleiding van het hertoetsbezoek op 22 december 2016 aan De Stoevelaar te Goor > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Carint-Reggeland Groep Raad van bestuur Postbus 506 7550 AM HENGELO OV Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 2014 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Rapport van het hertoetsbezoek op 26 juni 214 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam Den Haag, augustus 214 V11171 Rapport van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Ommelander Ziekenhuis Groep op 10 september 2015 te Delfzijl & Winschoten V

Rapportage van het inspectiebezoek aan Ommelander Ziekenhuis Groep op 10 september 2015 te Delfzijl & Winschoten V Rapportage van het inspectiebezoek aan Ommelander Ziekenhuis Groep op 10 september 2015 te Delfzijl & Winschoten V1006596 Utrecht, februari 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten

Nadere informatie

Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus AZ ROOSENDAAL

Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus AZ ROOSENDAAL > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Stichting Bravis Ziekenhuis t.a.v. Raad van Bestuur Postbus 999 4700 AZ ROOSENDAAL Cc: Onderwerp Definitief rapport inspectiebezoek High Risk Medicatie Farmaceutische

Nadere informatie

Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer

Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer Veilige principes in de medicatieketen (VVT) - Leeswijzer De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care. De veilige principes zijn opgesteld voor de sectoren Verpleging,

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Zuyderland ziekenhuis op 1 oktober 2015 locatie Heerlen V

Rapportage van het inspectiebezoek aan Zuyderland ziekenhuis op 1 oktober 2015 locatie Heerlen V Rapportage van het inspectiebezoek aan Zuyderland ziekenhuis op 1 oktober 2015 locatie Heerlen V 1006598 Utrecht, februari 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten inspectiebezoek...4

Nadere informatie

Medicatieoverzicht 2.0. Michael Tan Product manager Nictiz

Medicatieoverzicht 2.0. Michael Tan Product manager Nictiz Medicatieoverzicht 2.0 Michael Tan Product manager Nictiz 3 juni 2013 Boodschap Het nieuwe Medicatieoverzicht 2.0 hoeft geen stip op de horizon te zijn. Wij kunnen meer concrete stappen ondernemen om vooruitgang

Nadere informatie

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag

Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Rapport van het inspectiebezoek op 6 januari 2015 aan Stichting H.V.P. Zorg, thuiszorgteam Zuiderparklaan te Den Haag Utrecht, maart 2015 V1001355 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Stichting Cato Raad van bestuur Schrijnwerkersgaarde 3 BG 2542 TP DEN HAAG

Stichting Cato Raad van bestuur Schrijnwerkersgaarde 3 BG 2542 TP DEN HAAG > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Cato Raad van bestuur Schrijnwerkersgaarde 3 BG 2542 TP DEN HAAG Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Datum 10 oktober 2016 Onderwerp Vastgestelde rapportbrief inspectiebezoek medicatieveiligheid op 17 augustus 2016 aan Gooizicht te Hilversum

Datum 10 oktober 2016 Onderwerp Vastgestelde rapportbrief inspectiebezoek medicatieveiligheid op 17 augustus 2016 aan Gooizicht te Hilversum > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Amaris Zorggroep Raad van bestuur Werkdroger 1 1251 CM LAREN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag. Utrecht, mei 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 22 januari 2015 aan Residence Bel Park B.V. te Den Haag Utrecht, mei 2015 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Zaans Medisch Centrum op 23 juli 2015 te Zaandam V

Rapportage van het inspectiebezoek aan Zaans Medisch Centrum op 23 juli 2015 te Zaandam V Rapportage van het inspectiebezoek aan Zaans Medisch Centrum op 23 juli 2015 te Zaandam V1006205 Utrecht, februari 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten inspectiebezoek...4 2.1

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 13 november 2014 aan R.K. zorgcentrum Roomburgh te Leiden Utrecht, februari 2015 V1002854 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden

Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Rapport van het hertoetsbezoek op 18 september 2014 aan Libertas Leiden, thuiszorgteam Vogelvlucht, te Leiden Utrecht, november 2014 V1002871 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling

Nadere informatie

Op 6 september 2016 heeft de inspectie uw reactie op de conceptrapportbrief in goede orde ontvangen.

Op 6 september 2016 heeft de inspectie uw reactie op de conceptrapportbrief in goede orde ontvangen. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Merinos Raad van bestuur Haringvlietstraat 515 3313 EM DORDRECHT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

- Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten Richtlijn medicatiebeoordeling Veilige principes in de medicatieketen 2012

- Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten Richtlijn medicatiebeoordeling Veilige principes in de medicatieketen 2012 Getoetste onderwerpen IGZ 2016 Toetsingskader Wetgeving: - Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet IG) - Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Waterland Ziekenhuis T.a.v. Raad van Bestuur Waterlandlaan 250 1441 RN PURMEREND Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan De Ruyter Apotheek op 24 mei 2017 te Amsterdam. Utrecht, Juni 2017

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan De Ruyter Apotheek op 24 mei 2017 te Amsterdam. Utrecht, Juni 2017 Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan De Ruyter Apotheek op 24 mei 2017 te Amsterdam Utrecht, Juni 2017 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 2015 aan De Hoge Hof te Herveld Rapport van het hertoetsbezoek op 26 maart 215 aan De Hoge Hof te Herveld Utrecht, mei 215 V13576 Rapport van het hertoetsbezoek aan De Hoge Hof te Herveld op 26 maart 215 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Stichting Carint-Reggeland Groep 3521 AZ Utrecht

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Stichting Carint-Reggeland Groep 3521 AZ Utrecht > Retouradres Postbus 2518 5401 DA Heerien O S f-h S 5n Raad van bestuur Postbus 2518 Stichting Carint-Reggeland Groep 3521 AZ Utrecht Stadspiateau 1 6401 DA Heerlen T 0881205000 www.igznl 7550 AM HENGELO

Nadere informatie

Rapportage van het follow-up inspectiebezoek aan Nij Smellinghe op 26 september 2016 te Drachten. Rationele Farmacotherapie VGR

Rapportage van het follow-up inspectiebezoek aan Nij Smellinghe op 26 september 2016 te Drachten. Rationele Farmacotherapie VGR Rapportage van het follow-up inspectiebezoek aan Nij Smellinghe op 26 september 2016 te Drachten Rationele Farmacotherapie VGR 1011475 Utrecht, november 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding follow-up inspectiebezoek...3

Nadere informatie

Datum 6 oktober 2016 Onderwerp Vastgestelde rapportbrief inspectiebezoek medicatieveiligheid op 17 augustus 2016 aan Arkemheen te Nijkerk

Datum 6 oktober 2016 Onderwerp Vastgestelde rapportbrief inspectiebezoek medicatieveiligheid op 17 augustus 2016 aan Arkemheen te Nijkerk > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Amaris Zorggroep Aan de raad van bestuur Werkdroger 1 1251 CM LAREN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Amstelring Groep Raad van bestuur Stadspiateau 1 Postbus 9225 3521

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen

Rapport van het hertoetsbezoek op 2 september 2014 aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Rapport van het hertoetsbezoek aan Verzorgings- en verpleeghuis Drieën-Huysen te Vlaardingen Utrecht Oktober 204 V00889 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode 3.4 Toetsingskader

Nadere informatie

ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg

ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN. Veilige principes in de medicatieketen. verpleging verzorging thuiszorg ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg De veilige principes zijn opgesteld door de Task Force medicatieveiligheid care.

Nadere informatie

In de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt.

In de bijlage treft u het definitieve rapport aan, uw reactie op het concept rapport is hierin verwerkt. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen LangeLand Ziekenhuis Raad van bestuur T.a.v. Postbus 3015 2700 KJ ZOETERMEER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

Veilige principes in de medicatieketen

Veilige principes in de medicatieketen ONDERDEEL: Algemeen deel (totaaloverzicht) ActiZ KNMP NVZA Verenso BTN LHV LOC NHG NPCF V&VN Veilige principes in de medicatieketen verpleging verzorging thuiszorg 6600.187-3-Brochure_Medicatieveiligheid-Algemeen.indd

Nadere informatie

Emergis T.a.v. Raad van Bestuur Postbus AR GOES

Emergis T.a.v. Raad van Bestuur Postbus AR GOES > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Emergis T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 253 4460 AR GOES Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Schyns Op 6 september 2016 te Echt. Utrecht, september 2016

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Schyns Op 6 september 2016 te Echt. Utrecht, september 2016 Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Apotheek Schyns Op 6 september 2016 te Echt Utrecht, september 2016 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode 4 1.3 Toetsingskader

Nadere informatie

Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis.

Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis. Mevrouw van Duuren moet voor een geplande heupoperatie naar het ziekenhuis. Brigit van Soest, Programmamanager Medicatieveiligheid KNMP, 14/11/2012 Na de operatie en verblijf in het ziekenhuis krijgt ze

Nadere informatie

Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus AP ROTTERDAM

Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus AP ROTTERDAM > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus 8604 3009 AP ROTTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088

Nadere informatie

GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus CE AMSTERDAM

GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus CE AMSTERDAM > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht GGD Amsterdam t.a.v. raad van bestuur Postbus 2200 1000 CE AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel

Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek op 3 juli 2014 aan Thuiszorg Pantein locatie Veghel s-hertogenbosch oktober 2014 V1001278 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling...

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan de Kamperfoelie Apotheek op 10 augustus 2016 te Amsterdam. Utrecht, augustus 2016

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan de Kamperfoelie Apotheek op 10 augustus 2016 te Amsterdam. Utrecht, augustus 2016 Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan de Kamperfoelie Apotheek op 10 augustus 2016 te Amsterdam Utrecht, augustus 2016 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode

Nadere informatie

Een gezamenlijke zorgbrede verantwoordelijkheid

Een gezamenlijke zorgbrede verantwoordelijkheid vrij breed ingevoerd, maar moet beter Een gezamenlijke brede verantwoordelijkheid A Huisartsen C Forensisch-Psychiatrische D Gehandicapten E Geestelijke Gezondheids F Verpleeg moet beter December 2016

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V.

Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 2016 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Rapport van het hertoetsbezoek op 25 januari 216 aan Bethesda Thuiszorg B.V. Utrecht, april 216 V11536 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader

Nadere informatie

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus 2518 641 DA Heerlen Stadspiateau 1 3521 AZ Utrecht Stichting Volckaert Raad van bestuur Postbus

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015

Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht. Utrecht, januari 2015 Rapport van het hertoetsbezoek op 26 november 2014 aan verpleeghuis De Zeven Bronnen te Maastricht Utrecht, januari 2015 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Apotheek Swifterbant op 16 augustus 2017 te Swifterbant. Utrecht, september 2017

Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Apotheek Swifterbant op 16 augustus 2017 te Swifterbant. Utrecht, september 2017 Rapport naar aanleiding van het follow-up inspectiebezoek aan Apotheek Swifterbant op 16 augustus 2017 te Swifterbant Utrecht, september 2017 Inhoud 1 Inleiding 4 1.1 Onderzoeksvragen 4 1.2 Onderzoeksmethode

Nadere informatie

Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus AP ROTTERDAM

Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus AP ROTTERDAM > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Aafje thuiszorg, huizen, zorghotels Raad van bestuur Postbus 8604 3009 AP ROTTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5

Nadere informatie

De kunst van het ketens smeden. Ir. Monique Verdier, Raad van Bestuur GHZ 10 november 2011 'Ketenzorg' / EyeOn Eindhoven

De kunst van het ketens smeden. Ir. Monique Verdier, Raad van Bestuur GHZ 10 november 2011 'Ketenzorg' / EyeOn Eindhoven De kunst van het ketens smeden Ir. Monique Verdier, Raad van Bestuur GHZ 10 november 2011 'Ketenzorg' / EyeOn Eindhoven Regio Midden-Holland 11 gemeenten: 250.000 inwoners Gouda grootste stad (70.000 inw.)

Nadere informatie

Arkin-Jellinek t.a.v. raad van bestuur Postbus AV AMSTERDAM

Arkin-Jellinek t.a.v. raad van bestuur Postbus AV AMSTERDAM > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Arkin-Jellinek t.a.v. raad van bestuur Postbus 75848 1070 AV AMSTERDAM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50

Nadere informatie

Vragen en antwoorden: reden van voorschrijven en uitwisselen laboratoriumwaarden

Vragen en antwoorden: reden van voorschrijven en uitwisselen laboratoriumwaarden Vragen en antwoorden: reden van voorschrijven en uitwisselen laboratoriumwaarden Reden van voorschrijven Waarom moet de arts de reden van voorschrijven op het recept vermelden? Om de patiënt nog betere

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan zorgcentrum Noorderlicht te Hippolytushoef op 2 april 205 Utrecht Juni 205 V00528 Inhoud Inleiding 3. Aanleiding en belang 3.2 Doelstelling 3.3 Methode. Toetsingskader.5

Nadere informatie

Datum 7 december 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport bezoek High Risk medicatie 14 november 2016

Datum 7 december 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport bezoek High Risk medicatie 14 november 2016 > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Ziekenhuis Amstelland de heer Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus AD DEVENTER

Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus AD DEVENTER > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Tactus Verslavingszorg t.a.v. raad van bestuur Postbus 154 7400 AD DEVENTER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

U treft in deze rapportage de resultaten van dit bezoek aan. Deze hebben dan ook betrekking op de locatie Venlo.

U treft in deze rapportage de resultaten van dit bezoek aan. Deze hebben dan ook betrekking op de locatie Venlo. > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Vincent van Gogh Verslavingszorg T.a.v. Raad van Bestuur Postbus 5 5800 AA VENRAY Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00

Nadere informatie

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel

Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Vastgesteld rapport van het onaangekondigde hertoetsbezoek op 19 augustus 2014 aan Stichting Thuiszorg en Maatschappelijk Werk Rivierenland te Tiel Zwolle september 2014 V1001475 Inhoud 1 Inleiding...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014

Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 2014 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda. Utrecht december 2014 Rapport van het hertoetsbezoek op 21 oktober 214 aan woonzorgcentrum De IJpelaar te Breda Utrecht december 214 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best

Rapport van het tweede hertoetsbezoek op 11 november 2014 aan Rinette Zorg te Best Rapport van het tweede hertoetsbezoek op november 24 aan Rinette Zorg te Best Utrecht december 24 V386 Rapport van het inspectiebezoek aan Rinette Zorg te Best op november 24 Inhoud Inleiding... 3. Aanleiding

Nadere informatie

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking

Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Elektronisch voorschrijven anticonceptie Handreiking Colofon Deze handreiking is een publicatie van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Koninklijke Nederlandse Organisatie

Nadere informatie

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, december 2013

Risico-indicatoren. Basisset Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Utrecht, december 2013 Risico-indicatoren 2014 Basisset Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg Utrecht, december 2013 Inleiding INLEIDING Voor u ligt de basissetrisico-indicatoren Geestelijke Gezondheidszorg,

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag

Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Rapport van het hertoetsbezoek op 1 juli 2014 aan verpleeghuis Mariahoeve te Den Haag Den Haag, augustus 2014 V1001784 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan IJsselland ziekenhuis op 4 mei 2015 te Capelle aan den IJssel. V Utrecht, februari 2016

Rapportage van het inspectiebezoek aan IJsselland ziekenhuis op 4 mei 2015 te Capelle aan den IJssel. V Utrecht, februari 2016 Rapportage van het inspectiebezoek aan IJsselland ziekenhuis op 4 mei 2015 te Capelle aan den IJssel V1005129 Utrecht, februari 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten inspectiebezoek...4

Nadere informatie

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht.

In de nabespreking op de dag van het inspectiebezoek is met u het resultaat van het bezoek op hoofdlijnen besproken en toegelicht. > Retouradres Postbus 2518, 6401 DA Heerlen Wilhelmina ziekenhuis Assen... Postbus 30001 9400 RA Assen Farmaceutische bedrijven Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 F 088 120 5001 www.igz.nl Inlichtingen

Nadere informatie

Den Haag, november 2012

Den Haag, november 2012 Rapport van de toezichtbezoeken Medicatieveiligheid GGZ aan Lentis, locatie Zuidlaren, op 23 november 2011 te Zuidlaren en locatie Hereweg op 18 september 2012 te Groningen Den Haag, november 2012 Rapport

Nadere informatie

Een gezamenlijke zorgbrede verantwoordelijkheid

Een gezamenlijke zorgbrede verantwoordelijkheid 2.2 Zorgbreed is verbetering in moet beter Een gezamenlijke zorgbrede verantwoordelijkheid December 2016 moet beter < 1/79 > Voorwaarden voor Veilig Voorschrijven 1.1 Aanleiding en belang 1.2 Onderzoeksvragen

Nadere informatie

Datum 7 oktober 2016 Onderwerp vastgestelde rapportbrief hertoetsbezoek medicatieveiligheid van 12 september 2016 Prinsenhof (WZH) te Den Haag

Datum 7 oktober 2016 Onderwerp vastgestelde rapportbrief hertoetsbezoek medicatieveiligheid van 12 september 2016 Prinsenhof (WZH) te Den Haag > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting WoonZorgcentra Haaglanden T.a.v. de raad van bestuur Polanenhof 497 2548 MP DEN HAAG Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088

Nadere informatie

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014

Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek op 15 mei 2014 Inspectierapport van het hertoetsbezoek aan ZZG Zorggroep, Rijk van Nijmegen, Thuiszorg te Groesbeek Zwolle, augustus 214 V11567 Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode

Nadere informatie

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015

Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Rapport van het hertoetsbezoek aan verpleeghuis De Wellen te Oss op 4 november 2015 Utrecht, januari 2016 V1005955 Inhoud 1 Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Doelstelling... 3 1.3 Methode...

Nadere informatie