20 minuten. datum copyright auteur versie

Transcriptie

1 20 minuten

2 Trouw, januari 2015

3 NIVEL cijfers, onderzoek naar vermijdbare schade /12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle opnamen 1,6% van alle opnamen Potentieel vermijdbare sterfte 5,5% van in ZH overledenen (1960 patiënten) 2,6% van in ZH overledenen (970 patiënten) (JBZ: potentieel vermijdbare sterfte: 18 ptn)

4 Sturen op kwaliteit Is sturen op patiëntveiligheid Is het een vloek? Is het een vloek? Of Of een zegen? Zondvloed en hel ( ) Zondvloed Jheronimus en hel Bosch ( ) Jheronimus Bosch Of een zegen?

5 + Als de patiënt zich geholpen voelt? + Als de operatie geslaagd is? + Als de dokter voldoet aan alle veld en beroepsnormen? + Als de verpleegkundige in staat is om haar werk te combineren met haar prive-leven? + Als de verzekeraars ons ziekenhuis kiezen boven anderen? + Als we de beste prijsstelling bieden? Het goedkoopste zijn? + Als we de beste cijfers hebben op de HSMR index? + Als we nooit op de voorpagina komen van de Telegraaf met een schandaal?

6 Ontwikkeling in veiligheidsdenken

7

8 RvB: eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg Intrinsieke motivatie + werkplek

9 missie, visie Kernwaarden

10 missie, visie, kernwaarden VISIE Voortreffelijke zorg bieden in een veilige, open, gastvrije omgeving waarbij we onnodige schade en vermijdbare sterfte voorkomen

11 MISSIE Waarom we bestaan Primaire functie Permanente Opdracht VISIE Wat we willen zijn gedeeld beeld van de toekomst KERNWAARDEN Waar we in geloven ons ethisch kompas STRATEGIE Wat we moeten doen. Onze aanpak. Kritische succesfactoren en doelen Scenario s en maatregelen resultate n mensen middelen structuur cultuur ketens Speerpunten

12 Hoe proberen we in het JBZ een maximale patiëntveiligheid te bereiken: 7 stappen Patientveiligheid is een strategische prioriteit: werk aan cultuur verandering en creëer optimale infrastructuur Betrek stakeholders Vergroot bewustwording (transparantie, verhalen) Formuleer grensverleggende doelen Monitor en analyseer incidenten, fouten, doe PRI s Opnieuw inrichten van systemen, verhoog betrouwbaarheid Biedt ondersteuning

13 PRI??? MC sept 2013

14 Clinical governance JBZ interne informatie, toezicht en verantwoordelijkheden met betrekking tot kwaliteit van zorg JCI implementatie KI s Dashboard en review Professioneel leerklimaat CG Calamiteiten onderzoek VIM Klachten management Integraal Risico management Cie K&V Dossier onderzoek overleden ptn

15 Omslag van financieel gedreven organisatie naar een kwaliteitsgedreven organisatie en besturing Kan kostenreductie kwaliteitsgedreven zijn?? No matter where you are, you can look at this list of aims and organize, at the level you re responsible for, improvements around those directions Sir Donald M. Berwick MD, MPP, former President IHI

16 Samenwerken en vertrouwen - meten is weten is verbeteren Uitkomsten op niveau van patiënten groep: wat kost een behandeling in het JBZ? Bv: behandeling van een pneumonie

17 Samenwerken en vertrouwen - meten is weten is verbeteren Overleg wetenschappelijke vereniging en RvB: + kwaliteitsregistratie cijfers 2012 en Hoe scoort het JBZ op de complicaties? Minder of beter? + Resultaten van individuele behandelaars zijn bekend en worden besproken

18 Oorzaken medicatie VIM meldingen 2014 Gebruik van richtlijnen/procedures/protocollen/afspraken Communicatie/Overdracht op medisch gebied Communicatie/Overdracht op verpleegkundig gebied Verstoring/afleiding Niet of verkeerd opvolgen van behandeladvies/consult Communicatie/Overdracht tussen afdelingen Richtlijn/(nood) procedure/protocol/afspraak Hoge werkdruk Medisch dossier Handeling onbevoegd of onbekwaam uitgevoerd Verpleegkundig dossier Inhoud van taken Tijd versus taakuitvoering Onvoldoende kennis of deskundigheid aanwezig Communicatie patiënt Verbale communicatie Onvoldoende ingewerkt Veiligheidscultuur Cultuur op de werkplek Afspraken ondersteunende diensten Vermoeidheid Communicatie/Overdracht van of naar 1e lijn Klinische beeld van de patiënt Gemiddelde 4 perioden

19 Verwevenheid in de organisatie Beleid: Kaderbrief

20 Verwevenheid in de organisatie Klinisch leiderschap

21 Uitblinken in patiëntveiligheid Wat betekent dat voor deze patient Op mijn afdeling Vandaag Verbeteren doen we samen

22 van % naar aantal naar naam naar verhaal

23 Patiënt veiligheid zit in je hoofd en in je hart ingrediënten: gezond verstand (veilig) aandacht (gastvrij) fatsoen (open) kennis (vernieuwend)

24 From the patient s / family s perspective + 1. Don t hurt me + 2. Heal me + 3. Be nice to me... in this order