Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen"

Emmanuel de clercq
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc

Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd

Report JCAHO National Patient Safety Goals

Campaign Better faster III: Rein WIllems: Hier

Adverse events in Dutch hospitals Prevent harm,

13 Report III: Adverse events in Dutch hospitals

2 Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical Practice Study To Err is Human IOM Report JCAHO National Patient Safety Goals Institute for Healthcare Improvement 100K lives Campaign Better faster III: Rein WIllems: Hier werk je veilig of je werkt hier niet Report I: Adverse events in Dutch hospitals Prevent harm, work safe Report II Adverse events in Dutch hospitals? Juni13: Report safety campaign 10 topics November 13 Report III: Adverse events in Dutch hospitals Beleidsdoelstelling: 50% reductie potentieel vermijdbare schade in vijf jaar

3 Pa#ëntveiligheid in ziekenhuizen Het ontbreken van schade aan de pa#ënt door: het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners tekortkoming van het zorgsysteem. Incident: Een onbedoelde gebeurtenis #jdens het zorgproces ongeacht of er schade is ontstaan aan de pa#ënt. Alles wat niet de bedoeling is -> melden in VIM-systeem Calamiteit Onverwacht erns#ge schade of overlijden door de zorg -> al#jd melden bij RvB

4 Potentieel vermijdbare schade: 2004, 2008 en 2011/2012 2,3% (BI 1,9% - 2,7%) 2,9% (BI 2,3% - 3,7%) 1,6% (BI 1,1% - 2,2%)

5 Potentieel vermijdbare sterfte: 2004, 2008 en 2011/2012 4,1% (BI 3,5% - 4,8%) 5,5% (BI 4,5% - 6,6%) 2,6% (BI 2,0% - 3,4%) 970 patiënten (BI 735 1,274)

6 Voorkom schade, werk veilig Implementeren VMS ( Verbeteren op 10 thema s Postopera#eve infec#es Sepsis Bedreigde vitale func#es Medica#efouten Oudere pa#ënt Myocardinfarct Pijn High risk medica#e Verwisseling pa#ënten Nierinsufficiën#e en contrastvloeistof 6

7 Oudere pa#ënten gescreend met hele screeningsbundel (N=3283) (incl. 95% betrouwbaarheidsinterval) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Meetmoment

8 Nierinsufficiën#e Voorlopige tussenresultaten % patiënten met een bekende egfr voor contrasttoediening 8

9 Medica#everifica#e Voorlopige tussenresultaten % Patiënten bij wie de volledige bundel is uitgevoerd Opname Ontslag 9

10 Ziekenhuizen vergeleken Verschillen zijn groot! Voor elk thema koplopers en achterlopers Percentages gebaseerd op laatste 3 meetmomenten Thema Doelstelling 5 voorlopers 5 achterlopers Medica#everifica#e - opname Medica#everifica#e - ontslag 100% op bundel % 1-20% 100% op bundel 25-85% 0% Kwetsbare ouderen 100% op bundel 70-98% 0-5% Verwisseling 100% Time-out 80-97% 0-55%

11 Veranderen is complex Cultuur en gedragsverandering Content Complexiteit: Mono/mul#disciplinair; Onderbouwd / bewezen effec#ef; Urgen#ebesef, aansluiten op bestaande ini#a#even; Ervaren registra#elast. Zorg op maat Kartrekker Competent; Enthousiast; Juiste kennis. Proces Inzicht in voortgang/resultaten; Bevoegdheden en verantwoordelijkheden; Duidelijke aanpak en uitvoering. Context Registra#esysteem / ICT; Betrokken management; Beschikbare #jd/middelen; Informele ini#a#even; Fysieke inrich#ng van zkh.

12 Conclusies Duidelijke verbeteringen zichtbaar Maar, er zijn grote verschillen tussen ziekenhuizen en ziekenhuisafdelingen Implementa#e akankelijk van ervaren complexiteit thema Cijferma#g inzicht in verbeteringen essen#eel voor succes Zorg op maat soms in strijd met 100% navolging van richtlijnen

13 4 Trends in pa#ëntveiligheid Cultuurontwikkeling Informa#e overdracht en teamwork let op bij specialisa#e en concentra#e Samenwerking met 1 e lijn Belome van EPD en ICT kwaliteitsregistra#es en pa#ënten-portaal Resilience: Safety I en Safety II Waarom gaan dingen goed?

14 Cultuurontwikkeling: de ladder Vooruitstrevend Veiligheid is een integraal onderdeel van alles wat we hier doen Vertrouwen, openheid Proactief We zijn alert op mogelijke risico s Bureaucratisch We hebben systemen om alle risico s te managen Reactief Na elk incident nemen we actie Gedrag Ontkennend Waarom tijd verdoen aan veiligheid, wij leveren goede zorg 14

15 Communica#e: bron van fouten 15

16 EPD en kwaliteitsregistra#e Eenvoudig resultaten laten zien aan pa#ënten Balans externe en interne indicatoren 16

Resilience: adequaat reageren op verstoringen -

17 Resilience: Safety I en Safety II Hoe ziet ons systeem eruit? Directe lineaire aansturing of complex adaptive system? Resilience: adequaat reageren op verstoringen - flexibitliteit Safety I: waarom gaat het fout? Safety II: Waarom gaan dingen goed?

18 Discussie Waar staat uw ziekenhuis? Welke kansen en bedreigingen ziet u?

Vergelijkbare documenten

De kunst van fouten maken

De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding