VieCuri Medisch Centrum De heer A.C. van Alphen, voorzitter Raad van Bestuur Postbus BX VENLO

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus MA 's-hertogenbosch VieCuri Medisch Centrum De heer A.C. van Alphen, voorzitter Raad van Bestuur Postbus BX VENLO Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 26 september 2013 Uw brief 28 november 2013 Geachte heer Van Alphen, Op 26 september 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Op 30 september heb ik u de concept afhandelingbrief toegezonden waarin een beknopte weergave stond van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. Op 28 november heb ik uw reactie hierop ontvangen. De door u aangegeven feitelijke onjuistheden zijn alle verwerkt in de vastgestelde afhandelingbrief die ik u hierbij toezend. 1. Mededelingen en actualiteiten Bij aanvang van de bijeenkomst ontvangt de inspectie een reader met daarin per agendapunt een uitvoerige toelichting op de stand van zaken en uitgevoerde acties. Ziekenhuis - De onderhandelingen met de zorgverzekeraars lopen momenteel en zijn, zo ervaart het ziekenhuis, wel heel erg op de financiën gericht waarbij de kwaliteit van zorg van ondergeschikt belang lijkt te zijn. Met name de onderhandelingen met Achmea zijn op dat gebied erg hard. - Portfolio: Met behulp van het meerjarenbeleidsplan wordt momenteel het portfolio voor de nabije toekomst verder uitgewerkt en uitgedacht. - De verbouwing en nieuwbouw loopt volgens planning. - Samenwerking in de regio: De grootste samenwerkingspartner is het MUMC. In oktober vindt er weer een bestuurlijk overleg plaats waarin de samenwerking geëvalueerd wordt en wensen voor de toekomst besproken worden. Op het gebied van oncologie wordt intensief gezocht naar de beste manieren om in de regio de hierbij horende behandelingen te verdelen en tot betere afspraken te komen dan er tot op heden zijn. Samenwerking Laurentius Ziekenhuis Roermond: de contacten zijn goed, maar dit gaat op korte termijn niet leiden tot meer dan de intensieve samenwerking die er nu is, een fusie of bestuurlijk samenwerkingsverband is tot op heden niet aan de orde. - Er is een regiovisie uitgebracht met de eerstelijn om de samenwerking intensiever te maken. Hiertoe is een heel aantal projecten opgestart. Er worden nu bijvoorbeeld ook transmuraal VIM-meldingen gedaan. - Hoewel landelijk gezien de productie duidelijk terugloopt merkt men hier in Venlo gemiddeld minder van, de schatting is -0,5 tot -1%. Pagina 1 van 6

2 EPD Voor het integrale ziekenhuisbrede EPD is gekozen voor Chipsoft, het traject om hiertoe te komen was erg intensief. Op dit moment wordt een definitieve planning gemaakt voor de uitrol, die eind 2013 zal starten. Er is gekozen voor een gefaseerde implementatie. Als deadline voor volledige implementatie is 31 december 2014 vastgesteld. De basis infrastructuur in huis werd als onvoldoende stabiel en veilig beoordeeld zodat men er eerst voor gekozen heeft deze te optimaliseren alvorens te starten met het nieuwe systeem, dat is de reden geweest voor de vertraging die is opgelopen. BRMO en MRSA Op 7 mei jongstleden heeft een inspectiebezoek plaatsgevonden in het kader van het thematisch toezicht BRMO en MRSA. Daarna is een aantal trajecten ingezet, met de eerste gericht op de handhaving van alle hygiënemaatregelen. Ook voor wat de ICT betreft moesten maatregelen genomen worden om de vereiste screening te kunnen vastleggen. In juli is een interne audit uitgevoerd om gericht te kunnen sturen op die onderdelen die nog achterblijven. De audit wordt nog herhaald in het vierde kwartaal van Het aantal screeningen nadert nu de 100%. Daarnaast is een e-learning module opgesteld en ingevoerd. Alle maatregelen zoals verwoord in het plan van aanpak dat naar aanleiding van het inspectiebezoek is opgesteld worden vierwekelijks besproken in de stuurgroep. QRV-systematiek Er is gestart met de QRV-systematiek, om de kwaliteit en veiligheid in het ziekenhuis meer op de kaart te zetten. De systematiek gaat uit van een toetsingsorgaan dat toeziet op alle randvoorwaarden benodigd voor het kwalitatief, doelmatig en veilig behalen van bedrijfsdoelstellingen in de lijn. Tevens is de afdeling kwaliteit en veiligheid gereorganiseerd. Er zal over een half jaar een afspraak met de inspectie gepland worden waarin zij nader geïnformeerd wordt over dit onderwerp en de stand van zaken op dat moment. IGZ - In het kader van de reorganisatie binnen de inspectie zal het aantal thematische toezichtprojecten beperkt worden. - De afspraak binnen de inspectie is dat een accounthouder niet langer dan vijf jaar toezicht houdt op een ziekenhuis, dat betekent dat waarschijnlijk volgend jaar een nieuwe accounthouder gekoppeld zal worden aan het VieCuri. - De regionale vestigingen van de inspectie zullen worden samengevoegd tot één locatie in Utrecht. 2. Bespreking zorgpad van een PCI patiënt 2.1 Opname en verwijzing Afspraken met de RAV over (door)verwijzing van patiënten. Aantallen patiënten PCI, ICD 2012 en ICD s worden in VieCuri niet geïmplanteerd. VieCuri heeft hiervoor wel een vergunning, maar de zorgverzekeraars willen het implanteren van de ICD s in VieCuri niet vergoeden. Om de expertise wel te behouden implanteert een Pagina 2 van 6

3 cardioloog van het VieCuri wel ICD s in het MUMC en vindt de nazorg in het VieCuri plaats. In 2011 is gestart met de electieve PCI s, in eerste instantie door twee cardiologen, inmiddels zijn er drie interventiecardiologen en is de vierde in opleiding. Sinds 2 september jongstleden worden ook de acute PCI behandeld en wordt de 90 minuten norm nu wel gehaald. Voorheen moesten patiënten naar Eindhoven of Maastricht en werd die norm regelmatig overschreden. Rondom de acute zorg is een regionale Focusgroep ingesteld. Deze groep bestaat uit een vertegenwoordiger van de huisartsen, vertegenwoordiger RAV, een cardioloog van VieCuri, een leidinggevende van VieCuri, een cardioloog van het St. Jans Gasthuis en een cardioloog van het Laurentius Ziekenhuis. Een keer per drie maanden vindt overleg plaats, in dit overleg worden afspraken gemaakt over doorverwijzing met betrekking tot acute zorg en deze afspraken worden ook protocollair vastgelegd. Met de huisartsen en ambulancediensten is de afspraak gemaakt dat de afstand bij verwijzing leidend is, de patiënt wordt dan vervoerd naar het dichtstbijzijnde PCI-centrum. De nazorg vindt, indien mogelijk gezien de gezondheidssituatie van de patiënt, plaats in het ziekenhuis waar de patiënt vandaan komt. De protocollen ten aanzien van de nazorg zijn hiertoe op elkaar afgestemd. 2.2 Regie Bewaking van afspraken en bijsturing De regie van het zorgpad PCI is belegd bij een cardioloog. De organisatorische verantwoordelijkheid is belegd bij het duale OE-management (organisatorisch manager en medisch verantwoordelijke). De teamleider HCK bewaakt het operationele (organisatorische) proces op de HCK. Het duale management is verantwoordelijk voor afspraken die het operationele proces overstijgen. 2.3 Uitkomsten van zorg (complicatieregistratie, DIPR) De vakgroep Cardiologie houdt een complicatieregistratie bij in een eigen systeem. Hierbij wordt gewerkt conform de eisen van de NDCR en de DIPR. De vakgroep participeert nog niet in NDCR en DIPR omdat in deze systemen de privacy van de patiënt onvoldoende gewaarborgd is. Dit is tevens conform het advies van de NVVC. Een bijkomende reden waren de hoge kosten die hiermee gemoeid zijn. Tot voor kort was het wel mogelijk om cijfers aan te leveren, maar werden geen benchmarkcijfers verstrekt aan de deelnemende ziekenhuizen, dat is sinds kort wel het geval. Het streven is om aan het eind van dit jaar wel getallen te gaan aanleveren voor de registratie in NDCR en DIPR. De registratie hiervoor is aangevraagd. 2.4 Evaluatie van zorg (bijvoorbeeld klachten, calamiteiten, VMS, time-out) In 2011 en 2012 zijn respectievelijk nul en twee calamiteiten gemeld, de gemelde calamiteiten hadden geen van allen betrekking op PCI. Er waren geen klachten met betrekking tot dit onderwerp. Wel is naar aanleiding van een calamiteit op de hartcatheterisatie het beleid met betrekking tot antistolling aangepast. Het VMS-thema ACS is in VieCuri geïmplementeerd. Sinds mei 2013 worden de scores vastgelegd in EZIS. Momenteel wordt een time-out procedure ingericht voor PCI. Een checklist voor sign-in en sign-out is beschikbaar. Pagina 3 van 6

4 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 3.1 Regiomaatschappen; is er sprake van regiomaatschappen of voorziet de Raad van Bestuur vorming daarvan op korte termijn? Er is geen regiomaatschap in het VieCuri. De apothekers hebben wel een samenwerkingsverband, maar vormen geen gezamenlijke maatschap. In de toekomst zou het natuurlijk wel zover kunnen komen en zullen er dan duidelijke afspraken gemaakt moeten worden. 3.2 Meldingen: monitoring van verbeteringen naar aanleiding van calamiteitenmeldingen Er heeft onlangs een gesprek plaatsgevonden met twee inspecteurs van het Landelijk Meldingen Overleg. Er wordt hard getrokken aan verbetering van de wijze van calamiteitenonderzoek en het proces dienaangaande. 3.3 Stand van zaken maatschap radiologie Van een tweetal radiologen is de toelatingsovereenkomst beëindigd. De nucleair geneeskundige waarvan besproken was dat deze het ziekenhuis zou verlaten, zal per 1 januari 2014 elders aan het werk gaan. De maatschap wordt nog intensief gevolgd en begeleid door een externe deskundige, terugkoppeling vindt plaats aan de voorzitter van de medische staf en raad van bestuur. Het afgelopen jaar zijn geen andere toelatingscontracten met specialisten ontbonden. 3.4 Stand van zaken operatieve zorg (onder andere audits) Naar aanleiding van het laatste inspectiebezoek aan de OK zijn vele acties en maatregelen genomen om de gewenste verbeteringen tot stand te brengen. Regelmatig worden interne audits uitgevoerd. De inspectie zal nog een onaangekondigd toezichtbezoek brengen aan de OK. 3.5 Overige indicatoren - Infectieregistratie In 2012 heeft het VieCuri MC een validatie bezoek gehad van PREZIES omtrent de registratie van de postoperatieve wondinfecties conform PREZIES. Uit dit bezoek is een aantal verbeterpunten gekomen, die het ziekenhuis heeft doen besluiten de surveillance op een andere manier te gaan inrichten. De data over 2012 zijn beoordeeld als van onvoldoende kwaliteit, van PREZIES is het advies gekomen deze data niet te gebruiken. - Heroperaties heupfractuur Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie informatie opgevraagd over het relatief hoge aantal heroperaties na behandeling van een heupfractuur. Zij vroeg met name naar de acties die genomen zijn om het aantal heroperaties te verminderen. Hier is nog geen bevredigend antwoord op gekomen. De betreffende vakgroep zal door de raad van bestuur gevraagd worden vóór 1 november aanstaande hierover een aanvullende reactie aan te leveren. - Volumenormen Longcarcinoom Het aantal longresecties uitgevoerd door longchirurgie in 2012 is minder dan 20 (volumenorm NVvH), namelijk 14. T/m juli zijn er 12 resecties uitgevoerd, over 2013 wordt dan ook verwacht dat het aantal benodigde verrichtingen behaald wordt. Pagina 4 van 6

5 Gelet op de geleidelijke terugloop van het aantal verrichtingen, wordt ervan uitgegaan dat het steeds moeilijker wordt om deze zelfstandig te halen en uit te voeren. Om die reden lopen er momenteel gesprekken met de longchirurgen van het Laurentius Ziekenhuis Roermond, waarin de focus ligt op concentratie en afstemming van de zorgverlening op dit gebied en uitwerking van daarbij aansluitende samenwerkingsvormen. Afspraak: Vanaf 1 januari 2014 zullen deze patiënten of in VieCuri of in het Laurentius worden geopereerd, voordien zal de gemaakte keuze schriftelijk aan de inspectie worden meegedeeld. Blaascarcinoom In 2012 zijn 15 patiënten met een blaascarcinoom geopereerd, waarvan elf in Roermond en vier in Venlo door urologen van beide ziekenhuizen. Door de inspectie is tijdens het jaargesprek aangegeven dat dit niet past binnen de richtlijnen ten aanzien van de volumenormen. Naast de kwaliteit van de operateurs is een deskundig en ervaren OK-team ook van groot belang, hetzelfde geldt voor de teams die de postoperatieve zorg verlenen. Dit wordt niet geborgd indien op beide locaties wordt geopereerd zolang er sprake blijft van deze kleine aantallen. Afspraak: Vanaf 1 januari 2014 zullen deze patiënten of in VieCuri of in het Laurentius worden geopereerd, voordien zal de gemaakte keuze schriftelijk aan de inspectie worden meegedeeld. - Screening kwetsbare ouderen De screening van kwetsbare ouderen op valrisico, delier, ondervoeding en decubitus verbetert langzaam, maar behoeft nog de nodige aandacht. Vanuit het management zal hier strakker op gestuurd moeten worden. Afspraak: De inspectie ontvangt nog graag binnen twee maanden een concreet plan van aanpak hoe men denkt dit probleem te gaan oppakken en hierop strakker gaat sturen. Over een half jaar zal dit onderwerp nogmaals onderwerp van gesprek zijn in een tussentijds gesprek tussen inspectie en VieCuri MC, waarbij de compliance aanzienlijk verbeterd dient te zijn. 4. Rondvraag - Doorplaatsingstijd psychogeriatrie Met de zorggroep zijn aanvullende afspraken gemaakt. Dit heeft ertoe geleid dat het aantal verkeerde bed dagen enorm is afgenomen. De doorplaatsingstijd is afgenomen van vijf maanden tot gemiddeld een tot twee weken. - Actieplan Verpleegafdeling van de toekomst (VAR) De inspectie heeft het actieplan de verpleegafdeling van de toekomst ontvangen. In eerste instantie zouden de VAR-leden zitting nemen in het kernteam, maar dat is teruggedraaid. Over het actieplan is een negatief advies uitgebracht door de OR. Ook de medische staf bleek onvoldoende op de hoogte. De inhoud staat niet ter discussie, maar het proces en de manier waarop men het geheel wilde invoeren wel. Daarom is besloten het proces anders in te richten. Op 26 september 2013 is gestart met de pilots op gynaecologie en urologie, het proces wordt ondersteund door CC Zorgadvies. De uitkomst van de pilot is maatgevend voor de beslissing of het plan uitgerold gaat worden in het hele huis of niet. Het plan zoals het er nu ligt is niet geaccordeerd en zal herzien worden. - Financiële positie: over 2012 is een positief resultaat bereikt van vijf miljoen euro. De solvabiliteit is 20%. Pagina 5 van 6

6 5. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Er zal over een half jaar een afspraak gepland worden waarin de inspectie nader geïnformeerd wordt over de QRV-systematiek en de stand van zaken op dat moment. Actie: Inspectie plant tussentijds jaargesprek omstreeks maart/april Vanaf 1 januari 2014 worden longresecties in VieCuri of het Laurentius uitgevoerd, de keuze zal schriftelijk worden bevestigd aan de inspectie. Actie: Voor 1 januari 2014 ontvangt de inspectie een schriftelijke bevestiging van de gemaakte afspraken. - Vanaf 1 januari 2014 worden patiënten met blaascarcinoom of in VieCuri of in het Laurentius geopereerd, dit zal schriftelijk worden bevestigd aan de inspectie. Actie: Voor 1 januari 2014 ontvangt de inspectie een schriftelijke bevestiging van de gemaakte afspraken. - De inspectie heeft inmiddels een concreet plan over de aanpak van screening van kwetsbare ouderen ontvangen, hoe men denkt dit probleem te gaan oppakken en hierop strakker te gaan sturen. Over een half jaar zal dit onderwerp nogmaals onderwerp van gesprek zijn in een tussentijds gesprek tussen inspectie en VieCuri MC. Actie: De inspectie plant tussentijds jaargesprek omstreeks maart/april De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de vastgestelde afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 6 van 6