Resultaten A. Zijn alle geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 onderzocht door de instelling?

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus GR Utrecht GGZ Westelijk Noord Brabant t.a.v. de Raad van Bestuur Postbus AJ BERGEN OP ZOOM St. cobsstraat BS Utrecht Postbus GR Utrecht T F Ons kenmerk Datum: 24 september 2014 Onderwerp: Toetsing interne suïcide-evaluatie Bijlagen 1 Geachte Raad van Bestuur, Op 2 september 2014 bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) uw instelling in het kader van de bezoekronde Toetsing interne suïcideevaluatie. In de aankondigingsbrief van 28 april 2014 heeft de inspectie u geïnformeerd over de aanleiding en het doel van het inspectiebezoek. Tijdens het bezoek toetste de inspectie verslagen van de interne onderzoeken die zijn uitgevoerd naar aanleiding van een suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel. Het bezoek is afgelegd door, accounthoudend senior inspecteur, en, inspecteur. De inspectie heeft verzocht de interne verslagen van suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel uit 2013 van de gehele instelling voor het bezoek klaar te leggen. De instelling heeft bij het invullen van de web based survey van de inspectie over 2013 verzuimd de suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel per afdeling aan te leveren. Het relatief geringe aantal suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel resulteerde dat alle onderzoeksverslagen over 2013 zijn gevraagd klaar te leggen. Bij aanvang van het bezoek is gekeken of het aantal door de instelling klaargelegde interne onderzoeksverslagen overeenkwam met het aantal door de instelling aan de inspectie geaggregeerd aangeleverde suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel over Vervolgens zijn er voor de toetsing drie verslagen at random uitgekozen. Aansluitend heeft een gesprek met een eerste geneeskundige, een lid van de Raad van Bestuur en een kwaliteitsfunctionaris plaatsgevonden. NB Daar waar verder in deze brief geneesheer-directeur staat, dient u eerste geneeskundige te lezen. Resultaten A. Zijn alle geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 onderzocht door de instelling? Tijdens het bezoek is gebleken dat het aantal interne onderzoeksverslagen niet overeenkwam met het aantal geaggregeerd aangeleverde suïcides en

2 suïcidepogingen met ernstig letsel over Bij aanvang van de toetsing bleek er één onderzoeksverslag van een suïcide te ontbreken (een uitgebreid onderzoeksverslag van de MIC commissie). De suïcide is echter wel geëvalueerd door het team, waarvan een verslag is opgesteld. Tevens heeft een beoordeling plaatsgevonden door de eerste geneeskundige, die bij de evaluatie aanwezig was, of er sprake was van een incident of een calamiteit. Daarnaast viel bij vergelijking van het inspectieoverzicht en het overzicht van GGZ WNB op dat de totaalcijfers van de suïcides en suïcidepogingen in 2013 overeenkwamen, maar dat de onderlinge verdeling tussen suïcides en suïcidepogingen van elkaar afweek. Vermoedelijk is de webbased survey over 2013 per abuis onjuist ingevuld door GGZ WNB. B. Heeft de instelling tijdens de evaluatie van de suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel gebruik gemaakt van de minimale zorgvuldigheidseisen uit de Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel? In de volgende tabel is het resultaat weergegeven: Vragen Maakt een evaluatiebespreking deel uit van het onderzoek naar de suïcide(poging)? 1 2. Is er gestreefd alle bij de behandeling betrokken hulpverleners, inclusief de eventuele ketenpartners, te betrekken bij de evaluatie? Deels 3. Is het aspect risicotaxatie van de suïcidaliteit 1 JA Staat in het onderzoeksverslag beschreven DEELS Komt uit het verslag niet (duidelijk) naar voren, maar wel uit het gesprek met de geneesheerdirecteur NEE Staat niet in het onderzoeksverslag en blijkt ook niet uit het gesprek met de geneesheerdirecteur N.V.T Niet van toepassing op de casus Pagina 2 van 4

3 4. Is het aspect rol familie/naasten bij de risicotaxatie N.V.T Deels 5. Is het aspect functioneren van de ketenzorg 6. Wordt er tijdens de evaluatie een eerste aanname gedaan over of er sprake is van een incident of een calamiteit? Deels Deels Deels 7. Is het onderzoeksverslag ter beoordeling voorgelegd aan de GD? Deels Deels Deels Binnen GGZ WNB wordt een eerste beoordeling of er sprake is van een incident of calamiteit verricht door de eerste geneeskundige van de betrokken afdeling, die normaliter bij de teamevaluatie aanwezig is. Het verslag van de teamevaluatie wordt door de MIC commissie gebruikt bij hun onderzoek naar de suïcide(poging). Het onderzoeksverslag van de MIC commissie wordt aan de Raad van Bestuur voorgelegd. Daar vindt een tweede beoordeling en de eventuele melding aan de inspectie plaats. Conclusie Op basis van de toetsing van de suïcideverslagen concludeert de inspectie dat de betreffende afdelingen binnen de kleurcategorie oranje vallen. Dit heeft de volgende betekenis: Oranje De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet wisselend of onvoldoende aan minimale zorgvuldigheidseisen. Uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheerdirecteur blijkt echter dat de evaluaties voldoende zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee lijkt op een minder navolgbare en minder systematische wijze invulling te worden geven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, kan hierdoor minder zorgvuldig geborgd zijn. U kunt de scoringscategorieën in de bijlage terugvinden. Pagina 3 van 4

4 Verbeterpunten en vervolgacties Op basis van de toetsingen en met in achtneming van de relevante contextinformatie over de instelling, verwacht de inspectie dat u de tekortkomingen (score deels) met betrekking tot de suïcide-evaluaties en de bijbehorende verslaglegging, spoedig verbetert. De instelling dient deze verbeteringen vervolgens te toetsen door middel van een interne audit. De inspectie verwacht de resultaten hiervan binnen drie maanden na dagtekening van deze brief. U kunt de resultaten richten aan de accounthouder van uw instelling, onder vermelding van nummer:. Tot slot De inspectie verzoekt u de brief te controleren op feitelijke onjuistheden. U kunt binnen een maand na dagtekening van deze brief uw reactie sturen naar onder vermelding van nummer. Mocht de inspectie binnen de gestelde termijn geen reactie van u vernemen, dan wordt de huidige brief als definitief beschouwd. Ik ga ervan uit u middels deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. Als u nog vragen heeft kunt u contact opnemen met op telefoonnummer Ik dank u voor uw medewerking. Hoogachtend, Projectleider Pagina 4 van 4

5 Bijlage 1: scoringscategorieën Groen De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet aan minimale zorgvuldigheidseisen. Ook uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt dat de evaluaties zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee wordt op een voldoende navolgbare en systematische wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, lijkt voldoende geborgd. Oranje De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet wisselend of onvoldoende aan minimale zorgvuldigheidseisen. Uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt echter dat de evaluaties voldoende zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee lijkt op een minder navolgbare en minder systematische wijze invulling te worden geven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, kan hierdoor minder zorgvuldig geborgd zijn. Rood De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet niet aan minimale zorgvuldigheidseisen. Ook uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt dat de evaluaties onzorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee wordt op een onvoldoende navolgbare en systematische wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, lijkt onvoldoende geborgd.