Jeroen Bosch ziekenhuis prof. dr. W.J.M. Spaan, voorzitter Raad van Bestuur Postbus ME 'S-HERTOGENBOSCH

Transcriptie

1 Jeroen Bosch ziekenhuis prof. dr. W.J.M. Spaan, voorzitter Raad van Bestuur Postbus ME 'S-HERTOGENBOSCH Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 7 november 2013 Geachte heer Spaan, Uw brief 5 december 2013 Op 7 november 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. Op 5 december heb ik uw reactie ontvangen op de concept afhandelingbrief. U heeft aangegeven dat u hiermee akkoord gaat. In deze vastgestelde afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 1. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis - Implementatie JCI normenkader Begin 2013 heeft een startbijeenkomst plaatsgevonden. Naar aanleiding hiervan is besloten toe te werken naar accreditatie in de zomer van De nulmeting is in 2012 uitgevoerd. Het normenkader is verdeeld in 17 projectopdrachten die ieder zijn toegewezen aan een verantwoordelijke. - EPD Men is op zoek naar een nieuw EPD, het selectietraject is bijna afgerond. De keuze zal gemaakt worden tussen Chipsoft en Epic. Begin 2014 zullen al digitale dossiers worden ingericht en dossiers gedigitaliseerd worden. - EVS Onlangs is de nieuwe KNMG-richtlijn Recept vanaf 2014 alleen elektronisch vastgesteld. Deze richtlijn zal consequenties hebben voor het JBZ. Volgens planning zal immers eind 2015, begin 2016 het EPD, inclusief EVS, operationeel zijn. Indien de richtlijn strikt gevolgd moet worden zal een tijdelijke oplossing gezocht moeten worden zodat vanaf het moment van handhaving (door de inspectie aangekondigd per 1 januari 2015) aan de richtlijn voldaan kan worden. Implementatie van een tijdelijke oplossing in de vorm van een digitaal notitieblokje zonder medicatiebewaking en dat niet gekoppeld is aan het volledige medicatieoverzicht, creëert een zekere schijnveiligheid en werkt vertragend voor de implementatie van een volledige integrale oplossing van een EVS in het nieuwe EPD. De integrale oplossing van een EVS in het nieuwe EPD geniet de voorkeur omdat deze patiëntveiligheid beter borgt en volledig voldoet aan de richtlijn. Hiervoor zal een plan van aanpak geschreven moeten worden en een risicoinventarisatie gemaakt moeten worden ten aanzien van de huidige manier van voorschrijven om in de tijd tot volledige implementatie van het EPD de risico s zoveel mogelijk te dekken. De inspectie stemt hiermee in. Pagina 1 van 5

2 - Capaciteitsmanagement Het programma is gericht op het optimaliseren van de personele inzet en infrastructuur. Van 2011 naar 2012 heeft het ziekenhuis een enorme groei doorgemaakt en die groei wordt nu vastgehouden, er is geen grote afname in zorgvraag zichtbaar. - Op 18/19/20 november vindt weer de DNV-audit plaats. Dan zal ook de voortgang naar aanleiding van de audit van vorig jaar getoetst worden. - Kwaliteit- en veiligheidsraad JBZ Onlangs is de kwaliteit- en veiligheidsraad JBZ opgericht, voorgezeten door een medisch specialist. Het doel van deze raad is de kwaliteit en veiligheid in het Jeroen Bosch ziekenhuis naar een excellent niveau te brengen. De taken en werkwijze van de raad zijn: monitoren en aanzetten tot initiatieven, gevraagd en ongevraagd advies uitbrengen aan RVB en BVMS, onderscheidende werkwijze ten opzichte van lijnorganisatie: door en met professionals, kwaliteit en veiligheid gemeengoed van de organisatie. Periodiek zal een rapportage voortgebracht worden door de kwaliteitsdeelcommissies. De voorzitter en de secretaris rapporteren per kwartaal in overleg met de RvB. - Financiële situatie De financiële situatie van het ziekenhuis is goed, vorig jaar is als doel gesteld in 2018 te komen tot een solvabiliteit van 15%. Men loopt nu voor op schema. - TOP 1, 2, 3 Het afgelopen jaar is het JBZ niet bezocht in het kader van TOP. Wel zijn ziekenhuizen in de buurt bezocht en naar aanleiding hiervan zijn alle normen nog eens bekeken. In januari 2014 zal er door een afvaardiging van het Radboud UMC een audit op alle punten van TOP 1, 2, 3 plaatsvinden. - JBZ- Leerplein Er is een digitale leeromgeving ontwikkeld en leermanagementsysteem. Van iedere medewerker is nu een portfolio beschikbaar met daarin de gevolgde opleidingen, maar ook trainingen ten aanzien van voorbehouden handelingen opgenomen. De verpleegkundigen worden indien mogelijk breed geschoold, zodat ze in de toekomst ook voor andere specialismen en op andere afdelingen ingezet kunnen worden. - Recente inspectiebezoeken Recent zijn twee inspectiebezoeken uitgevoerd, in het kader van het convenant medische technologie en naar aanleiding van het thematisch toezicht BRMO. Naar aanleiding hiervan zijn veel acties ondernomen, in de vorm van publicaties, flyers maar ook opleidingen op het gebied van medische technologie. Uit het bezoek BRMO bleek met name de schoonmaak als onvoldoende te worden beoordeeld. Ook naar aanleiding hiervan zijn veel acties ondernomen, alle schoonmakers hebben een training gevolgd en er is een uitgebreide campagne gestart om het belang van schoonmaak voor de patiëntveiligheid te benadrukken. De organisatie van de schoonmaak gaat belegd worden bij de JBZ cleancare. De dag voorafgaand aan het jaargesprek is weer een onaangekondigd bezoek gebracht aan het ziekenhuis en waren duidelijke verbeteringen zichtbaar. Wel zijn opmerkingen gemaakt over de dresscode van artsen, met name het dragen van handsieraden. Hier zal de nodige actie op worden ingezet. -Desgevraagd wordt aangegeven dat er geen vakgroepen of individuele specialisten zijn waarover de inspectie zich zorgen zou moeten maken. Wel speelt op dit moment een reorganisatie binnen het revalidatiecentrum. Pagina 2 van 5

3 IGZ - De afspraak binnen de inspectie is dat een accounthouder niet langer dan vijf jaar toezicht houdt op een ziekenhuis, dat betekent dat mogelijk volgend voorjaar het Jeroen Bosch ziekenhuis een andere inspecteur-accounthouder zal krijgen. - De regionale vestigingen van de inspectie zullen worden samengevoegd tot één locatie in Utrecht. 2. Bespreking zorgpad van een patiënt met een invasief blaascarcinoom - Opname en verwijzing De huisarts verwijst de patiënt, deze komt op de poli en dan wordt het zorgpad in werking gezet. De patiënt ontvangt ook een overzicht van het zorgpad en de stappen die hierin genomen gaan worden. Zo heeft de patiënt inzicht in het proces. Het zorgpad is volledig uitgeschreven wat veel inzichten geeft. Er zijn vaste afspraken gemaakt, wie doet wat, wanneer, welke informatie, wanneer en door wie wordt de huisarts geïnformeerd en wie belt de patiënt bij vragen. - Regie De regie ligt bij de casemanager, dat is de oncologieverpleegkundige urologie. De uroloog is hoofdbehandelaar. De zaalarts coördineert de dagelijkse gang van zaken. Tweemaal per dag vindt een overdracht plaats met alle urologen en artsassistenten die aanwezig zijn. - Behandeling en nazorg Na diagnose vindt een onderzoek naar uitzaaiingen plaats. Indien er geen uitzaaiingen gevonden worden, wordt in de meeste gevallen de blaas verwijderd. Soms is bestraling ook mogelijk, zowel uitwendig als inwendig. Het verwijderen van een blaas is een grote operatie, naast de blaas worden ook de lymfeklieren in de buurt van de blaas verwijderd evenals de prostaat bij mannen en de baarmoeder bij vrouwen. Ook moet na verwijderen een nieuwe afvoer van urine gemaakt worden in de vorm van een urine stoma of een vervangblaas gemaakt van dunne darm. - Uitkomsten van zorg Als gevolg van een blaasverwijdering kunnen zich een aantal problemen/complicaties voordoen zoals bloedverlies, ileus, een ontsteking en lekkage van urine. Omdat in het JBZ al jaren deze operaties plaatsvinden wordt al jaren gewerkt aan verbetering door middel van de invoering van een Fast Track protocol, robotchirurgie en ervaring. Naast het JBZ zijn er nog vijf klinieken die deze ingreep met behulp van robotchirurgie uitvoeren. Sinds 2008 zijn er 150 dergelijke operaties uitgevoerd. - Evaluatie van zorg Er wordt veel aandacht besteed aan bijscholing en opleiding van co-assistenten, artsen in opleiding tot uroloog en physician assistents. Er wordt voldaan aan de landelijke kwaliteitsnormen en met dedicated OK-teams gewerkt. Tijdens het jaargesprek wordt de duur in dagen van de verschillende fases van het zorgpad getoond. Van de 35 patiënten in 2012 deden zich bij acht patiënten complicaties voor waarvoor re-interventie nodig was, drie keer radiologisch en vijf keer chirurgisch. Eén patiënt overleed 18 dagen na de initiële ingreep. De meeste patiënten worden na gemiddeld 13 dagen opname ontslagen, acht patiënten zijn heropgenomen om uiteenlopende redenen als urineweginfectie en ileus. Pagina 3 van 5

4 Registraties vinden plaats in de eigen algemene operatie database met complicatieregistratie, in de eigen cystectomie database (wetenschappelijk doel, complicatieregistratie) en in de NVU-database (kwaliteitseis, spiegelinformatie). Daarnaast is er een tumorwerkgroep urologie JBZ als onderdeel van de oncologiecommissie. Ook wordt het zorgpad blaaskanker continue doorontwikkeld samen met huisartsen en de patiënten vereniging Waterloop/NFK en vinden complicatiebesprekingen plaats in de maatschap. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen - Regiomaatschappen In het JBZ bestaan al langer instellingsoverstijgende maatschapsverbanden voor de vakgroepen pathologie, reumatologie, medische microbiologie, kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde. Daarnaast is één voorbeeld van een echte regiomaatschap te noemen, namelijk longgeneeskunde samen met de longartsen van ziekenhuis Bernhoven. In de toelatingsovereenkomsten met de specialisten is opgenomen dat zij verplicht zijn de Raad van Bestuur te informeren indien er plannen ten aanzien van instellingsoverstijgende samenwerking zijn. Alle vakgroepen en maatschappen zijn hierop bevraagd en er is een risicoanalyse gemaakt. - Calamiteitenonderzoek Van 2008 tot 2013 is er sprake geweest van een toename in het aantal meldingen van (vermoeden van) calamiteiten. Er vindt geprotocolleerd onderzoek plaats, de calamiteitencoördinator is de spil. Gezien de piekbelasting moet het aantal beschikbare calamiteitencoördinatoren uitgebreid worden, er zijn achterstanden ontstaan. De afgelopen periode zijn verbeteringen bereikt ten aanzien van het opzetten van een goed systeem van archivering, follow-up van aanbevelingen en nazorg voor medewerkers. Het afgelopen jaar zijn 13 onderzoeken verricht, twee calamiteiten zijn onderzocht en daarvan is het rapport naar de inspectie gestuurd. Twee calamiteiten zijn nog in onderzoek, waarvan er een gemeld is. Een vermoeden van calamiteit is in onderzoek (nog niet gemeld) en daarnaast zijn er acht ernstige incidenten geweest waarvoor SIRE-analyse heeft plaatsgevonden. Met de inzet van meer calamiteitencoördinatoren wordt verwacht begin 2014 de achterstanden te hebben weggewerkt. Recent is de nieuwe leidraad meldingen van de inspectie gepubliceerd, opgevallen is daarbij dat de termijn voor het indienen van een calamiteitenrapportage teruggebracht is naar zes weken. Hier is door de Raad van Bestuur met verbazing kennis van genomen, deze termijn wordt niet haalbaar geacht. Daarnaast wordt in de nieuwe leidraad gevraagd om, indien het handelen van een beroepsbeoefenaar mogelijk (mede) oorzaak is van de calamiteit of het seksueel misbruik, het BIG-registratienummer van deze beroepsbeoefenaar te vermelden. Door de inspectie wordt uitgelegd dat het melden van calamiteiten bij de inspectie per definitie niet veilig is. De namen van betrokkenen werden voorheen meestal niet opgevraagd. Het huidige beleid betekent niet dat er sneller individuele maatregelen worden genomen. Door de inspectie wordt aangegeven dat hier intern nog overleg over zal plaatsvinden en de uitkomst hiervan zal worden teruggekoppeld. 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Pagina 4 van 5

5 - De inspectie zal nog intern overleggen over de nieuwe voorwaarden zoals gesteld in de nieuwe leidraad meldingen en hierover terugkoppelen. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingsbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 5 van 5