Hoe manage ik een incident / recall

Transcriptie

1 Hoe manage ik een incident / recall 17 september 2014 Jan Hazelhof DSMH+E Diaconessenhuis Meppel

2 Incident op de poli urologie 23 december 2013, Diaconessenhuis Meppel Dienst Medische Techniek Constateert tijdens een routine controle dat het veiligheidsscherm niet op zijn plek in de machine aanwezig is Controleert de machine en stelt vast dat er een afwijkende container met desinfectans is aangesloten Brengt vervolgens de Deskundige Medische Hulpmiddelen en Endoscopie (DSMH+E) op de hoogte DSMH+E constateert dat het geplaatste desinfectans het middel is dat niet meer wordt toegepast

3 Veiligheidsscherm Oud middel Basis Glutaraldehyde,10 liter Huidig middel Basis Perazijnzuur, 5 liter

4 Proces DSMH+E Brengt het Hoofd Functionele Eenheid op de hoogte Mededeling: de scopen op de afdeling urologie zijn alleen gereinigd en niet gedesinfecteerd Geeft advies om de incident procedure van het scopenbeheersplan in werking te laten treden

5 Stroomschema incidenten procedure SFERD handboek Melding/ constatering incident Toegepast stroomschema Stroomschema incident scopen Datum: Eigenaar:? Melding/ constatering incident Tijdlijn Inventarisatie en analyse DSMH 23 en RISICO PROCES Geen risico patient/personeel INVENTARISATIE en ANALYSE DSMH RISICO Patient/personeel GEEN RISICO: einde proces: rapportage 23, Einde proces/ rapportage Nee Risico patient en/of personeel? Ja Individueel/ incidenteel risico Groeps-/ structureel risico Geen risico Risico patient en/ of personeel nader bepalen Individueel/ incidenteel risico Groeps/ structureel risico Melding RvB Einde proces: rapportage Melding aan RvB RvB stelt expertteam in melding IGZ RvB: Expertteam instellen/ opdracht formuleren. Melden aan IGZ Besluitvor ming te voeren beleid Advies van expertteam over te voeren beleid/ maatregelen Corrigerende maatregelen Recall-populatie en -strategie bepalen Geen recall patient. Einde proces :rapportage Recall patient/ personeel noodzakelijk? Ja Recall uitvoeren Nee Interventies uitvoeren Evaluatie en vastleggen preventiestrategie Einde proces: rapportage Recall uitvoeren Leden team: -Vertegenwoordiger RvB -Vertegenwoordiger communicatie -DSMH en E -Arts-microbioloog -Manager betrokken afdeling -Medisch specialist betrokken afdeling -Vertegenwoordiger MT -Evt. bedrijfsarts (bij risico personeel) -(evt. vertegenwoordiger leverancier) Deelnemers expertteam: -Vertegenwoordiger RvB -Vertegenwoordiger Pr en Com. -DSMH -Arts microbioloog -Zorgmanager betrokken afdeling -Medisch specialist betrokken vakgroep. -Evt: bedrijfsarts -Evt. Leverancier Corrigerende maatregelen uitvoeren Evaluatie van de maatregelen. Vastleggen preventiestrategie Einde proces. rapportage

6 Stroomschema incident scopen Datum: Eigenaar: Zorgmanager Melding/ constatering incident Tijdlijn Inventarisatie en analyse DSMH 23 en Einde proces/ rapportage Nee Risico patient en/of personeel? Ja Risico patient en/ of personeel nader bepalen Individueel/ incidenteel risico Groeps/ structureel risico Melding aan RvB RvB: Expertteam instellen/ opdracht formuleren. Melden aan IGZ Advies van expertteam over te voeren beleid/ maatregelen Recall patient/ personeel noodzakelijk? Ja Recall uitvoeren Nee Deelnemers expertteam: -Vertegenwoordiger RvB -Vertegenwoordiger Pr en Com. -DSMH -Arts microbioloog -Zorgmanager betrokken afdeling -Medisch specialist betrokken vakgroep. -Evt: bedrijfsarts -Evt. Leverancier Corrigerende maatregelen uitvoeren Evaluatie van de maatregelen. Vastleggen preventiestrategie Einde proces. rapportage

7 Vervolgstappen (1) De directie en Raad van Bestuur van het ziekenhuis worden op de hoogte gebracht van de situatie In verband met de periode (Kerst & oud en nieuw), wordt besloten om een klein team samen te stellen die onderzoek gaat doen naar de mogelijke consequenties Als laatste wordt besloten de situatie vooralsnog vertrouwelijk te behandelen Acties die zijn uitgevoerd in deze periode Er wordt onderzoek gedaan naar: Welke patiënten zijn gescopieerd (hoeveel) Welke effecten heeft het desinfecteren met het afwijkende middel Welke acties moeten er ten aanzien van de apparatuur worden genomen

8 Vervolgstappen (2) De volgende acties zijn onder toezicht van de DSMH+E uitgevoerd Alle scopen worden gekweekt Betrokken leveranciers worden op de hoogte gebracht en gevraagd om advies Specialisten op verschillende gebieden worden geraadpleegd zoals: Arts microbioloog (ook lid van expertteam) DSMH UMCU (Deskundige Scopen Reiniging & Desinfectie / Deskundig Infectiepreventie Ziekenhuishygiëne & Infectiepreventie Universitair Medisch Centrum Utrecht) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

9 31 december 2013 Expertteam wordt samengesteld Inspectie wordt op de hoogte gebracht van de situatie en om advies gevraagd De correspondentie vindt plaats via de secretaris van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis Expertteam verdeeld een aantal taken om na oud en nieuw direct actie te kunnen ondernemen

10 1e week januari 2014 Verzamelde informatie wordt besproken en gewogen Er wordt besloten (door de maatschap urologie en artsmicrobioloog) om tot een Recall van patiënten over te gaan De taken worden verdeeld: Teamleider (verantwoordelijk voor gegevens patiënten) Afdeling communicatie (berichtgeving in en extern) Laboratorium (organisatie bloedafname) Hoofd Functionele Eenheid (coördineert alle werkzaamheden) DSMH+E (verzamelt inhoudelijke informatie en houdt rapportage bij per dag) Er wordt een vergaderschema gemaakt

11 2e week januari 2014 Teksten brieven worden besproken en er wordt vastgelegd op welke wijze naar buiten wordt getreden Eerst worden de huisartsen op de hoogte gebracht Dag erna de patiënten Er wordt een informatienummer open gesteld Laatste dag de pers

12 3e week januari 2014 Eerste patiënten komen bij het laboratorium voor bloedafname Er worden veel vragen gesteld Deze worden beantwoordt door een medewerker die inhoudelijk op de hoogte is Twee patiënten geven aan dat zij in het buitenland zijn in verband met vakantie, hiervoor wordt een regeling getroffen Alles loopt volgens planning

13 Afronding Na ontvangst van alle onderzoeksresultaten, beoordeling hiervan en bekendmaking bij de betrokken patiënten wordt een 1e afrondingsvergadering belegd De inspectie wordt van de resultaten op de hoogte gesteld door de secretaris van RvB Afronding incidentenprocedure endoscopen beleidsplan en evaluatie vindt plaats op 23 april 2014

14 Parallel onderzoek Naast de incidentenprocedure (SFERD) is er in opdracht van IGZ een intern calamiteiten onderzoek uitgevoerd Deze Stafcommissie Kwaliteit heeft het incident organisatiebreed geanalyseerd Hoofd klinisch chemisch laboratorium (arts klinische chemie) Apotheker Kwaliteitsfunctionaris (secretaris) Uit de analyse zijn verbeterpunten naar voren gekomen die in de opvolgende periode door de betrokken functionarissen zijn uitgewerkt en geïmplementeerd Calamiteit bleek potentiële calamiteit

15 Inhoud parallel onderzoek De opdracht van de commissie was Maak inzichtelijk (een analyse) wat tot deze situatie heeft geleid Geef advies om dit in de toekomst te kunnen voorkomen Werkmethode commissie Er zijn met alle betrokkenen gesprekken gevoerd De groep betrokkenen (personen/diensten) werd steeds groter zoals: Medewerkers afdeling urologie Hoofd Functionele Eenheid Teamleider Inkoop Medische Techniek Urologen DSMH+E Met enkele betrokkenen werden meerdere gespreken gevoerd

16 Conclusie Stafcommissie Kwaliteit Er zijn verschillende oorzaken die tot deze potentiële calamiteit hebben geleid Aanbevelingen zijn gegeven Verschillende elementen zijn weergeven in een boomstructuur zoals toegepast in de PRISMA methode

17 Boomstructuur Potentiele medische calamiteit Scopen poli urologie niet gedesinfecteerd Verkeerd desinfectiemiddel in WD gebruikt Verkeerde container in WD geplaatst Verkeerde container in voorraadkast Retour procedure niet goed uitgevoerd Verkeerd product besteld Retour procedure onbekend bij medewerkers Afdeling plaatst bestelling via procuro Verkeerde product was niet uit het assortiment gehaald; hiertoe was geen opdracht gegeven Er is geen procedure om een product te blokkeren; er zijn hierover geen afspraken

18 Hartelijke dank voor uw aandacht Mocht u iets dergelijks mee maken dan raad ik u aan: Doorloop de stappen van het stroomschema uit het SFERD handboek Overweeg iedere stap/ handeling vanuit de patiënt gedachte Jan Hazelhof DSMH+E Diaconessenhuis Meppel