Uitrollen scopenbeleid Praktijkvoorbeeld

Transcriptie

1 Uitrollen scopenbeleid Praktijkvoorbeeld An Surmont en Anje Descamps non solum, sed etiam niet alleen, maar ook netwerk AZ Sint-Lucas Brugge - AZ Zeno

2 Uitrollen Scopenbeleid 24 oktober

3 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Besluit 3

4 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Besluit 4

5 Feiten en cijfers Regionaal, middelgroot privé-ziekenhuis 415 erkende bedden op 1 campus NIAZ-geaccrediteerd sinds november 2015 (NIAZ 2.3 norm) Vanaf 2016 overschakelen naar Qmentum norm 3.1 5

6 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Besluit 6

7 NIAZ Accreditatie Ambitie van het ziekenhuis om de NIAZ accreditatie te halen A-team werd opgericht Algemeen directeur Medisch directeur Verpleegkundige directeur Medewerker beleidsinformatie Coördinator kwaliteitszorg Procescoördinator 7

8 NIAZ Accreditatie 8

9 NIAZ Accreditatie Ambitieus plan Dossier werd ingediend eind 2013 Scopenbeleid zelfs niet besproken Dossier niet sterk genoeg bevonden om ook maar een audit te doen Juni 2014 nieuw dossier ingediend Oktober 2014 audit gepland 9

10 NIAZ Accreditatie 3 weken eerder Plots paniek want het scopenbeleid niet uniform Reeds verantwoordelijk voor CSA, verantwoordelijkheid scopen niet vastgelegd Men kon plots niet rond de apotheker 10

11 NIAZ accreditatie 24 oktober

12 NIAZ Accreditatie 12

13 NIAZ Accreditatie Maart 2015 Uitgesteld besluit met 7 verbeterpunten Scopenbeleid volledig afgekeurd Redding geweest 13

14 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Besluit 14

15 Uitrollen Scopenbeleid 1 april 2015 oprichten van een stuurgroep Komt wekelijks samen Dienst overschrijdend Alles wat we hadden, gewoon in de vuilbak gegooid Volledig van 0 begonnen 15

16 Uitrollen Scopenbeleid 16

17 Uitrollen Scopenbeleid Directeur facilitaire diensten ZKH Hygiëne Zorgmana ger CSA Hoofd E&F STUURGROEP ICT Hoofd CSA Apotheek 17

18 Uitrollen Scopenbeleid NIAZ wil uniform scopenbeleid ziekenhuis breed Gaan we door tot het einde: tot en met droogkasten. Waar stellen we de grens? Alles klaar tegen oktober

19 Uitrollen Scopenbeleid Doen wat we zeggen en zeggen wat we doen 19

20 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Besluit 20

21 Actieplan Actieplan werd opgesteld en voorgesteld op het Directie Comité Daarna overleg directie en de betrokken artsen In deze volgorde en niet omgekeerd 21

22 Actieplan 22

23 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrol scopenbeleid Actieplan Pijlers Besluit 23

24 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 24

25 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 25

26 Organisatie Uitgangspunt ten allen tijde: geen schade berokkenen aan onze patiënten en iatrogene besmetting voorkomen 26

27 Basis Scopenbeleid KB 4 maart 1991, KB normen ziekenhuisapotheek Kwaliteitshandboek SFERD, versie Voorlopig eisenkader High Level Desinfectie Flexibele scopen, Agentschap Zorg en Gezondheid, versie november

28 Basis Scopenbeleid HGR 8355, onderhoud van flexibel en warmtegevoelig endoscopisch materiaal en preventie van infecties, versie mei 2010, Hoge Gezondheidsraad 28

29 Basis Scopenbeleid Veel leeswerk 29

30 Organisatie Endoscopie en functie IZA SCOPEN Consultatie ORL CSA Consultatie urologie 30

31 Organisatie Iedere dienst werkt op zijn eigen manier Voor iedere dienst was de procedure een beetje aangepast of eigen interpretatie Van uniformiteit geen sprake 31

32 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 32

33 Strategie Verantwoordelijkheden vastleggen Centrale versus decentrale organisatie Kwaliteitssysteem 33

34 Verantwoordelijkheden vastleggen Verantwoordelijke scopenbeleid = DSRD in SFERD: apotheker eindverantwoordelijke CSA Leidinggevende Reiniging en Desinfectie Hoofdvpl E&F en zorgmanager Acute diensten Teamleider CSA en zorgmanager Kritieke diensten 34

35 Verantwoordelijkheden vastleggen Medisch Specialist Betrokken diensthoofden Arts-Microbioloog Voorzitter Comité Ziekenhuishygiëne Sterilisatiemedewerker Iedereen die op CSA werkt 35

36 Vastleggen verantwoordelijkheden Medewerker Biotechniek Diensthoofd Biotechniek Deskundige Infectiepreventie Ziekenhuishygiënist Inkoper Manager Centrale Aankoopdienst 36

37 Vastleggen verantwoordelijkheden Voor iedere functie werden de verantwoordelijkheden duidelijk vastgelegd Voorbeeld Leidinggevende reiniging en desinfectie : 37

38 Verantwoordelijkheden vastleggen Is verantwoordelijk voor het implementeren, onderhouden en correct gebruik van het traceringssyteem Endoline van Aexis. Is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de processen rondom reiniging, desinfectie en opslag van flexibele endoscopen Is verantwoordelijk voor de introductie van nieuwe apparatuur Is verantwoordelijk voor het aanbieden van (bij)scholing en actueel houden van de kennis van de medewerkers Is verantwoordelijk voor het melden en documenteren van afwijkingen Is beheerder van de kwaliteitsdocumenten Is verantwoordelijk voor het inwerken en begeleiden van nieuwe medewerkers Is verantwoordelijk dat hij/zij adequaat geïnformeerd is over geldende procedures rondom reiniging en desinfectie van endoscopen en handelt overeenkomstig Registreert in Datix en meldt calamiteiten/afwijkingen aan de Verantwoordelijke scopenbeleid Is verantwoordelijk voor het uitsluitend gebruiken van gevalideerde apparatuur. Bij twijfel over status (zowel functioneel als technisch), apparatuur niet gebruiken Organiseert alle periodieke controles. 38

39 Centraal Decentraal Oorspronkelijk gekozen voor decentraal Na een bezoek aan raadpleging urologie bleek dit geen goede beslissing Mensen niet opgeleid Tussen de soep en de patatten Scoop kan niet vlug genoeg terug 39

40 Centraal Decentraal Totale omgooi: centraal in 3 fasen Urologie naar CSA en E&F behouden E&F verbouwen: uro naar E&F Op CSA enkel scopen OP en IZA Alles op E&F 40

41 Centraal Decentraal Implicaties Voldoende scopen aanwezig Logistiek Medewerkers CSA op E&F Akkoord artsen Bijkomend personeel CSA Opleiding 41

42 Centraal Decentraal Implicaties Financieel plaatje 42

43 Kwaliteitssysteem Datix incidentenmelding 43

44 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 44

45 Prospectieve Risico Analyse 45

46 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 46

47 Aankoop nieuwe scopen Zo weinig mogelijk leenmateriaal Logistiektijd op te vangen 6 extra uroscopen 3 extra gastroscopen 3 extra coloscopen 47

48 Verbouwingswerken 48

49 Verbouwingswerken 49

50 Verbouwingswerken 50

51 Verbouwingswerken 51

52 Verbouwingswerken 52

53 Verbouwingswerken 53

54 Verbouwingswerken 54

55 Verbouwingswerken 55

56 Verbouwingswerken 56

57 Verbouwingswerken 57

58 Verbouwingswerken 58

59 Verbouwingswerken 59

60 Verbouwingswerken 60

61 Verbouwingswerken 61

62 Verbouwingswerken 62

63 Verbouwingswerken 63

64 Traceersystem Gekozen voor Endo-Line van Aexis 64

65 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 65

66 Procedures Alle procedures staan op de intranet-site (SharePoint) van Ziekenhuishygiëne 66

67 Reinigen Voor reiniging 4 procedures Flexibel met kanaal Flexibel zonder kanaal Rigide zonder kanaal ORL Afspraken buiten reguliere werktijd 67

68 Reinigen 68

69 Periodieke Controles Bacteriologische controle Scopen Was- en desinfectietoestel Randmaterialen 69

70 Periodieke Controles Periodieke staalafname na hoge graad ontsmetting, bacteriologische controle van de scopen met kanalen en bacteriologische controle van laatste spoelwater van reinigings- en desinfectietoestel 70

71 Periodieke Controles : frequentie Bronchoscopen : elk 10 de onderzoek Gastro- en coloscopen, cystoscopen en ureterorenoscoop : 1*/jaar Echo-endoscopen en duodenoscoop : 1*/3 maand 71

72 Periodieke controles : frequentie Was- en desinfectietoestel : 1*/kwartaal Leenscopen, herstelde scoop en nieuwe scoop : onmiddellijk bij ingebruikname wordt ook een controle uitgevoerd. 72

73 Flowchart scopen 73

74 Flowchart was- en desinfectietoestel 74

75 Analyse en communicatie resultaten Alles wordt gelogd en geregistreerd in traceersysteem 75

76 Analyse en communicatie resultaten 76

77 Analyse en communicatie resultaten : flowchart 77

78 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 78

79 Tracering 79

80 Tracering Het ziekenhuis heeft gekozen voor het traceersysteem van de firma Aexis : Endo-Line Koppeling (Endolight) met elektronisch patiëntendossier(kws) 80

81 Tracering Rapporten opvragen Patiënt Bact. controles Scopen Tracering Tositest Detergenten Herstellingen 81

82 Tracering Op elk moment kan voor elke scoop bepaald worden waar deze zich bevindt Welke scoop bij welke patiënt en door welke arts is gebruikt In welk was- en desinfectietoestel de scoop is behandeld Door wie de scoop is behandeld 82

83 Tracering Hoe opstarten? In verschillende fasen gewerkt Nog niet helemaal afgewerkt, nog voortdurend up-date van traceersysteem met verbeteringen 83

84 Tracering Eerste fase (april 2015) Inventarisering flexibele scopen ziekenhuis breed Inventarisering was- en desinfectietoestellen Inventarisering locaties waar flexibele scopen zich bevinden 84

85 Tracering Tweede fase (mei-juni 2015) Labelen van alle flexibele scopen met barcodes Installatie traceersysteem door Aexis op Endoscopie en CSA (3 dagen: set up dagtesten-opleiding bij opstart) Opleiding personeel CSA traceersysteem door firma Aexis 85

86 Tracering Derde fase (start 2 juli 2015) Track&trace op CSA op niveau van patiënt - scoop en wastoestel Vierde fase (start 6 augustus 2015) Track&trace op endoscopie afdeling op niveau scoop en wastoestel 86

87 Vijfde fase (april 2016) Tracering Track&trace op endoscopie afdeling op niveau patiënt-scoop-wastoestel Herstellingen en registreren van bacteriologische controles Zesde fase, nog te realiseren Track&trace op consultatie uro en NKO op niveau patiënt Rapporten opvragen en registratie verbruik detergenten 87

88 Tracering 88

89 Tracering Status van de scopen : Endomonitoring Controle vervaldatum Overzicht waar de scoop zich bevindt 89

90 Tracering 90

91 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures Tracering Incidentenmelding 91

92 Datix Datix is een incidentenmeldingssysteem ziekenhuis breed Alle meldingen van problemen komen op 1 plaats terecht en zijn gebundeld 92

93 Verschillende stappen Melding van het incident Hoe algemeen ook Inventarisatie en analyse Meldingen worden automatisch doorgestuurd naar de betrokken personen/verantwoordelijken Risico-inventarisatie Afhankelijk van het risico wordt de procedure bijgestuurd 93

94 Verschillende stappen Risico-inschatting Ernstig of niet ernstig Samenstelling expertteam Kunnen onderzoeken verder doorgaan? Patiënten terugroepen? Melding Directie Comité 94

95 Verschillende stappen Uitvoeren van genomen besluiten Recall patiënten Uit circulatie nemen van scoop en/of wastoestel Evaluatie en preventiestrategie Procedures evalueren en aanpassen indien nodig Einde incident 95

96 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Besluit 96

97 NIAZ Accreditatie 22 september

98 Wat na NIAZ? Stuurgroep Scopenbeleid maakt nu deel uit van Stuurgroep CSA die 2 maandelijks samen komt Interne audit Met feedback Voortdurend bijsturen Moeilijk om vol te houden/consequent zijn Doen wat we zeggen en zeggen wat we doen 98

99 Checklist Audit 99

100 Agenda Feiten en cijfers NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Besluit 100

101 Besluit Dienst overschrijdend project Heel wat werkuren en opvolging In zeer korte tijd gerealiseerd Heel veel voldoening Steun van de directie is essentieel 101

102 Besluit 102

103 Besluit 103

104 Besluit 104