Uitrollen scopenbeleid

Transcriptie

1 Uitrollen scopenbeleid in het kader van NIAZ accreditatie aan de hand van het SFERD handboek An Surmont en Anje Descamps non solum, sedetiam niet alleen, maar ook netwerk AZ Sint-Lucas Brugge - AZ Zeno

2 Disclosure Geen enkele potentiële belangenvermenging en geen mogelijke relevantie met enig bedrijf. SFERD Symposium 20 september

3 Uitrollen Scopenbeleid 24 oktober 2014 SFERD Symposium 20 september

4 Agenda Feiten en cijfers Huidige situatie in België NIAZ accreditatie Uitrollen scopenbeleid Actieplan Pijlers NIAZ accreditatie Tekortkomingen Besluit SFERD Symposium 20 september

6 Feiten en cijfers Regionaal, middelgroot privé-ziekenhuis 415 erkende bedden op 1 campus NIAZ-geaccrediteerd sinds november 2015 (NIAZ 2.3 norm) Vanaf 2016 overschakelen naar Qmentum norm 3.1 SFERD Symposium 20 september

8 Huidige situatie in België Kwaliteitszorg in België, Nationaal 2 mogelijkheden Systeemtoezicht door de Zorginspectie Ziekenhuis accreditatie door een externe instantie: JCI of NIAZ-Qmentum SFERD Symposium 20 september

9 Huidige situatie in België Kwaliteitszorg in België, Vlaams niveau Eisenkader chirurgische patiënt Eisenkader internistische patiënt Voorlopig eisenkader high-level desinfectie flexibele scopen met lumen SFERD Symposium 20 september

10 Huidige situatie in België Beleidsrapport flexibele scopen met lumen. Gepubliceerd op 17 juli 2017 Manuele desinfectie Geen manuele lektest Geen scheiding proper en vuil Tracering onvolledig Gebrek aan kennis bij artsen en verpleegkundigen Geen controle bij thuispraktijken SFERD Symposium 20 september

11 Huidige situatie in België Hoe gaat het verder? Nood aan kwaliteitseisen Aanvullen met eisen van JCI en NIAZ Financiering? Opstarten van een nieuwe werkgroep Definitief eisenkader publiceren najaar 2018 SFERD Symposium 20 september

12 Huidige situatie in België HGR 8355 mei 2010 Aanbevelingen van de overheid ivmflexibele scopen Worden herschreven Werkgroep is samengesteld SFERD Symposium 20 september

13 Huidige situatie in België Huidig eisenkader Voorlopig Niet bindend Moeilijk om verdere realisaties te doen SFERD Symposium 20 september

14 Huidige situatie in België KB 4 maart 1991 Legt de verantwoordelijkheden van de apotheker vast als eindverantwoordelijke van Centrale Sterilisatie Eisenkader high-level desinfectie flexibele scopen Legt de verantwoordelijkheden van de apotheker vast als eindverantwoordelijke voor het scopen beleid SFERD Symposium 20 september

16 NIAZ Accreditatie Ambitie van het ziekenhuis om de NIAZ accreditatie te halen A-team werd opgericht Algemeen directeur Medisch directeur Verpleegkundige directeur Medewerker beleidsinformatie Coördinator kwaliteitszorg Procescoördinator SFERD Symposium 20 september

17 NIAZ Accreditatie SFERD Symposium 20 september

18 NIAZ Accreditatie Ambitieus plan Eind 2013 dossier ingediend Dossier niet sterk genoeg bevonden om ook maar een audit te doen Juni 2014 nieuw dossier ingediend Oktober 2014 audit gepland SFERD Symposium 20 september

19 NIAZ Accreditatie 3 weken eerder Plots paniek want het scopenbeleid niet uniform Reeds verantwoordelijk voor CSA Verantwoordelijkheid scopen niet vastgelegd Men kon plots niet om de apotheker heen SFERD Symposium 20 september

20 NIAZ Accreditatie 24 oktober 2014 SFERD Symposium 20 september

22 NIAZ Accreditatie Maart 2015 Uitgesteld besluit met 7 verbeterpunten Scopenbeleid volledig afgekeurd Redding geweest SFERD Symposium 20 september

24 Uitrollen Scopenbeleid 1 april 2015 oprichten van een stuurgroep Komt wekelijks samen Dienst overschrijdend Alles wat we hadden, gewoon in de vuilbak gegooid Volledig van 0 begonnen SFERD Symposium 20 september

25 Uitrollen Scopenbeleid SFERD Symposium 20 september

26 Uitrollen Scopenbeleid Directeur facilitaire diensten ZKH Hygiëne Zorgmana ger CSA Hoofd E&F STUURGROEP ICT Hoofd CSA Apotheek SFERD Symposium 20 september

27 Uitrollen Scopenbeleid SFERD handboek SFERD Symposium 20 september

28 Uitrollen Scopenbeleid NIAZ wil uniform scopenbeleid ziekenhuis breed Gaan we door tot het einde: tot en met droogkasten. Waar stellen we de grens? Alles klaar tegen oktober 2015 SFERD Symposium 20 september

29 Uitrollen Scopenbeleid Doen wat we zeggen en zeggen wat we doen SFERD Symposium 20 september

31 Actieplan Actieplan werd opgesteld en voorgesteld op het directiecomité Daarna overleg directie en de betrokken artsen In deze volgorde en niet omgekeerd SFERD Symposium 20 september

32 Actieplan SFERD Symposium 20 september

34 Pijlers Basis Scopenbeleid Strategie PRI Middelen Processen SFERD Symposium 20 september

36 Basis Scopenbeleid Uitgangspunt ten aller tijde: geen schade berokkenen aan onze patiënten en iatrogene besmetting te voorkomen SFERD Symposium 20 september

37 Basis Scopenbeleid De scopen bepalen het programma of het programma bepaalt de scopen? SFERD Symposium 20 september

38 Basis Scopenbeleid KB 4 maart 1991, KB normen ziekenhuisapotheek Kwaliteitshandboek SFERD, versie Kwaliteitshandboek SFERD, versie Voorlopig eisenkader High Level Desinfectie Flexibele scopen, Agentschap Zorg en Gezondheid, versie november 2014 SFERD Symposium 20 september

39 Basis Scopenbeleid HGR 8355, onderhoud van flexibel en warmtegevoelig endoscopisch materiaal en preventie van infecties, versie mei 2010, Hoge Gezondheidsraad SFERD Symposium 20 september

40 Basis Scopenbeleid Veel leeswerk SFERD Symposium 20 september

41 Huidige situatie Endoscopieen functie IZA SCOPEN Consultatie ORL CSA Consultatie urologie SFERD Symposium 20 september

42 Huidige Situatie Iedere dienst werkt op zijn eigen manier Voor iedere dienst was de procedure een beetje aangepast of eigen interpretatie Van uniformiteit geen sprake SFERD Symposium 20 september

44 Strategie Verantwoordelijkheden vastleggen Centrale versus decentrale organisatie Kwaliteitssysteem SFERD Symposium 20 september

45 Verantwoordelijkheden Vastleggen Verantwoordelijke scopenbeleid = DSRD in SFERD: apotheker eindverantwoordelijke CSA Leidinggevende Reiniging en Desinfectie HoofdvplE&F en zorgmanager Acute diensten HoofdvplCSA en zorgmanager Kritieke diensten SFERD Symposium 20 september

46 Verantwoordelijkheden Vastleggen Medisch Specialist Betrokken diensthoofden Arts-Microbioloog Voorzitter Comité Ziekenhuishygiëne Sterilisatiemedewerker Iedereen die op CSA werkt SFERD Symposium 20 september

47 Verantwoordelijkheden Vastleggen Medewerker Biotechniek Diensthoofd Biotechniek Deskundige Infectiepreventie Ziekenhuishygiënist Inkoper Manager Centrale Aankoopdienst SFERD Symposium 20 september

48 Verantwoordelijkheden Vastleggen Voor iedere functie werden duidelijk de verantwoordelijkheden vastgelegd Voorbeeld Leidinggevende reiniging en desinfectie: SFERD Symposium 20 september

49 Verantwoordelijkheden Vastleggen Is verantwoordelijk voor het implementeren, onderhouden en correct gebruik van het traceringssyteem Endoline van Aexis. Is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de processen rondom reiniging, desinfectie en opslag van flexibele endoscopen Is verantwoordelijk voor de introductie van nieuwe apparatuur Is verantwoordelijk voor het aanbieden van (bij)scholing en actueel houden van de kennis van de medewerkers Is verantwoordelijk voor het melden en documenteren van afwijkingen Is beheerder van de kwaliteitsdocumenten Is verantwoordelijk voor het inwerken en begeleiden van nieuwe medewerkers Is verantwoordelijk dat hij/zij adequaat geïnformeerd is over geldende procedures rondom reiniging en desinfectie van endoscopen en handelt overeenkomstig Registreert in Datix en meldt calamiteiten/afwijkingen aan de Verantwoordelijke scopenbeleid Is verantwoordelijk voor het uitsluitend gebruiken van gevalideerde apparatuur. Bij twijfel over status (zowel functioneel als technisch), apparatuur niet gebruiken Organiseert alle periodieke controles. SFERD Symposium 20 september

50 Centraal Decentraal Oorspronkelijk gekozen voor decentraal Na een bezoek aan raadpleging urologie en ORL bleek dit geen goede beslissing Mensen niet opgeleid Tussen de soep en de patatten Scoop kan niet vlug genoeg terug SFERD Symposium 20 september

51 Centraal Decentraal Totale omgooi Centraal ipv Decentraal Uiteindelijk doel Alles op E&F in verschillende fasen SFERD Symposium 20 september

52 Centraal Decentraal Implicaties Voldoende scopen aanwezig Logistiek Medewerkers CSA op E&F Akkoord artsen Bijkomend personeel CSA Opleiding SFERD Symposium 20 september

53 Centraal Decentraal Implicaties Financieel plaatje SFERD Symposium 20 september

54 Kwaliteitssysteem Datixincidentenmelding SFERD Symposium 20 september

55 Kwaliteitssysteem Datix is ons incidentenmeldingssysteem ziekenhuis breed Alle melding van problemen komen op 1 plaats terecht en zijn gebundeld SFERD Symposium 20 september

56 Verschillende Stappen Melding van het incident Hoe algemeen ook Melding worden automatisch doorgestuurd naar de betrokken personen SFERD Symposium 20 september

57 Verschillende Stappen Risico wordt ingeschat Gevaar voor patiënt, medewerkers Alle positieve staalafnames worden ook gebundeld in Datix SFERD Symposium 20 september

58 Verschillende Stappen Samenstelling expertteam Kunnen onderzoeken verder gaan Patiënten terugroepen Melding directiecomité Enkel bij grote calamiteiten Contact met de pers SFERD Symposium 20 september

59 Verschillende Stappen Uitvoeren van genomen besluiten Recallpatiënten Uit circulatie nemen van scoop en of toestel Evaluatie en preventiestrategie Procedures evalueren en aanpassen indien nodig SFERD Symposium 20 september

61 Prospectieve Risico Analyse SFERD Symposium 20 september

62 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Processen SFERD Symposium 20 september

63 Middelen Zo weinig mogelijk leenmateriaal Logistiektijd op te vangen 6 extra uroscopen 3 extra gastroscopen 3 extra coloscopen SFERD Symposium 20 september

64 Ultimo Aankoop en onderhoud materiaal Pakket waar alle gegevens over een bepaald toestel gekoppeld zijn Handleiding Onderhoudscontract Validatierapporten Herstellingen SFERD Symposium 20 september

65 Verbouwingswerken SFERD Symposium 20 september

78 Traceersysteem Gekozen voor Endo-Line van Aexis SFERD Symposium 20 september

79 Traceersysteem Rapporten opvragen Tositest Tracering Bacteriologi sche controles Herstelli ngen Detergen ten SFERD Symposium 20 september

80 Traceersysteem Op elk moment kan voor elke scoop bepaald worden waar deze zich bevindt Welke scoop bij welke patiënt en door welke arts is gebruikt In welk was-en desinfectietoestel de scoop is behandeld Door wie is de scoop behandeld SFERD Symposium 20 september

81 Traceersysteem SFERD Symposium 20 september

82 Pijlers Organisatie Strategie PRI Middelen Procedures SFERD Symposium 20 september

83 Procedures Alle procedures staan op de intranet-site van Ziekenhuishygiëne Bij wijzigingen: proces ingezet, zodanig dat apotheker de finale goedkeuring geeft SFERD Symposium 20 september

84 Procedures Voor reiniging en desinfectie 4 procedures Flexibel met kanaal Fexibel zonder kanaal Rigide zonder kanaal ORL Afspraken buiten reguliere werktijd SFERD Symposium 20 september

85 Procedures SFERD Symposium 20 september

86 Periodieke Controles Procedure voor periodieke controles Traceersysteem geeft aan wanneer er een periodieke controle moet gebeuren Bacteriologische controle SFERD Symposium 20 september

87 Periodieke Controles Bronchoscopen: elk 10 de onderzoek Gastro-en coloscopen, cystoscopen en ureterorenoscoop: 1x per jaar Echo-endoscopen en duodenoscoop: 1x per 3 maand Leenscopen, scopen die uit herstelling komen en nieuwe scopen: bij ingebruikname SFERD Symposium 20 september

88 Periodiek Onderhoud Procedure voor periodiek onderhoud handmaterialen Dagelijks onderhoud scopie-toren Aspiratieslangen Wekelijks onderhoud van de kasten SFERD Symposium 20 september

90 NIAZ Accreditatie 22 september 2015 SFERD Symposium 20 september

91 NIAZ Accreditatie Stuurgroep Scopenbeleid maakt nu deel uit van Stuurgroep CSA die 2 maandelijks samen komt Interne audit Met feedback Voortdurend bijsturen Moeilijk om vol te houden Doen wat we zeggen en zeggen wat we doen SFERD Symposium 20 september

94 Tekortkomingen Scopen ORL en OK nog niet centraal Registratie op urologie 4 uur regel Flushen met aclohol Validatie was en desinfectietoestellen Wel jaarlijks onderhoud SFERD Symposium 20 september

95 Droogkasten Doorgeefmachines Druk van artsen blijft hoog SFERD Symposium 20 september

97 Besluit Dienst overschrijdend project Heel wat werkuren en opvolging In zeer korte tijd gerealiseerd Heel veel voldoening Steun van de directie is essentieel SFERD Symposium 20 september

98 Besluit Qmentumaccreditatie Zelfevaluatierapport tegen 15 oktober 2017 Proefaudit 1 en 2 februari 2018 Audit week van 26 november 2018 SFERD Symposium 20 september

99 Besluit SFERD Symposium 20 september

100 Besluit Vragen? SFERD Symposium 20 september