Beheersmaatregelen als onderdeel van leren

Transcriptie

1 0 Beheersmaatregelen als onderdeel van leren Linda Drupsteen

2 1 Waar gaat het over? Leren Onderzoek naar leren van incidenten Beheersmaatregelen als onderdeel van leren

3 Leren van 2

4 3 Wat is leren? Leren is een proces waarin op organisatieniveau gereflecteerd wordt op eerdere gebeurtenissen en waarbij de lessen die daaruit getrokken worden, worden gebruikt om te verbeteren

5 4 Eerste orde leren problemen oplossen corrigeren van fouten in vertrouwde situaties Tweede orde leren gericht op het vernieuwen van de aangetroffen situatie, in het werk, door reflectie Derde orde leren (deutero leren) effectiever en efficiënter leren te leren

6 5 De leren van incidentencyclus 2011

7 6 De quickscan Is deze stap in uw organisatie geregeld? Hoe goed werkt dit in de praktijk? In welke stap zitten de belangrijkste knelpunten?

8 7 Waar zitten de knelpunten (aantallen)?

9 8 Knelpunten Keuze voor korte termijn acties, bepaald door beschikbare middelen en beschikbare kennis Er wordt niet beoordeeld of problemen zijn opgelost

10 9 Misvattingen Als je zaken formeel beter regelt in je het proces, dan leer je van incidenten Met betere tools los je het probleem op

11 10 Leren organiseren Georganiseerd Werkend

12 11 Misvatting Om leren te verbeteren moet er beter geanalyseerd worden

13 12 Benutting van leerpotentieel 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Onderzoek & analyse (65%) Plannen interventies (60%) Interveniëren (51%) Evalueren (38%)

14 13 Oftewel Om het leren te verbeteren moet het gehele proces doorlopen worden en niet slechts enkele onderdelen van de keten (hoewel dat uiteraard geen kwaad kan om te verbeteren).

15 14 Model leren van incidenten Verzamelen van informatie 2. Onderzoeken & analyseren 3. Plan maken 4. Maatregelen toepassen 5. Evalueren Feedbacklussen: leren te leren

16 15 Beheersmaatregelen in het leerproces 1: Gegevens verzamelen Melding Registratie Overzicht van incidenten 2: Incidentonderzoek & analyse 3: Plannen van interventies 4: Interveniëren 5: Evalueren Bepalen scope van onderzoek Feiten verzameling Analysekader leren van incidentenproces- TNO 2012 Analyse Begrip van onstaan event Prioriteren van factoren Aanbevelingen genereren Selecteren aanbevelingen Specificeren & plannen van acties Realistisch actieplan Uitvoeren acties Monitoren acties Realisatie van de acties Evalueren effectiviteit acties Evalueren leerproces Verbeterpunten en successen

17 16 Beheersmaatregelen in het leerproces Prioriteren van factoren risico s Aanbevelingen genereren Selecteren aanbevelingen Specificeren & plannen van acties Uitvoeren acties Monitoren acties

18 17 Evalueren van de maatregelen Wordt het gedaan? Wordt het goed gedaan? Worden de goede dingen gedaan? Kan het proces worden verbeterd?

19 18 Wordt de maatregel uitgevoerd? Motivatie Eigenaarschap Mogelijkheid Urgentie Inbedding

20 19 Wordt de maatregel goed uitgevoerd? Competenties Middelen Betrokkenheid juiste mensen Lokaal vs breed

21 20 Worden de goede maatregelen genomen? Prioritering Ervaring, opbouwen van geheugen Inbedding Leerorde 1e PBM 2e bronaanpak (substitutie) 3e toepassen in nieuwe situaties

22 21 Maatregelen evalueren Wordt het gedaan? Motivatie Eigenaarschap Mogelijkheid Urgentie Inbedding Wordt het goed gedaan? Competenties Middelen Juiste mensen Verspreid Worden de goede dingen gedaan? Prioritering Verleden Inbedding Orde van leren

23 22 Evalueren van het gehele proces

24 23 Samenvatting Leren is een proces waarbij je terugkijkt op gebeurtenissen en dit gebruikt om te verbeteren Beheersmaatregelen vormen onderdeel van een proces en zijn geen losse stap Evaluatie vindt plaats op verschillende niveaus

25 24 Conclusie Analyseer het leerproces in uw organisatie (quickscan) Kijk terug en verbeter het proces als geheel En: een tool is niet het doel

26 25 Vragen Linda Drupsteen