Ziekenhuis Voor Protonentherapie is een vergunning verkregen. Het is de verwachting dat in de eerste patiënten kunnen worden behandeld.

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus MA 's-hertogenbosch UMCG UMCG-staf, medische zaken, Kwaliteit en Veiligheid dr. N.E.L. Meessen, directeur Postbus RB GRONINGEN Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan MA 's-hertogenbosch Postbus MA 's-hertogenbosch T F Inlichtingen bij Onderwerp Vastgesteld afhandelingbrief 16 december 2013 Uw kenmerk /NM/YK Uw brief 10 februari 2014 Geachte heer Meessen, Op 16 december 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze vastgestelde afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De door u bij brief van 10 februari aangegeven feitelijke onjuistheden zijn alle verwerkt in deze afhandelingbrief. 1. Mededelingen en actualiteiten IGZ De inspectie centraliseert in Utrecht waardoor het regionale kantoor in Zwolle zal worden gesloten. Een senior inspecteur zal als accounthouder voor de ziekenhuizen blijven optreden. De inspectie heeft kennis genomen van de opgevraagde stukken en de schriftelijke beantwoording van vragen die voorafgaand aan het jaargesprek werden opgestuurd. De agenda van het jaargesprek is zo ingericht dat aan de hand van de casuïstiek van een patiëntencategorie (in dit geval een patiënte met een heupfractuur) specifieke vragen zullen worden gesteld over het zorgpad spoedpatiënt met een heupfractuur. De vragen die de inspectie schriftelijk voorafgaand aan het jaargesprek heeft gesteld over het aantal maagresecties, de HSMR en dossieronderzoek, zijn door het UMCG afdoende beantwoord bij brief van 26 november Ziekenhuis Voor Protonentherapie is een vergunning verkregen. Het is de verwachting dat in de eerste patiënten kunnen worden behandeld. Het patiëntveiligheidsbeleid in het UMCG is krachtig ter hand genomen. Er zijn negen leidende coalities gevormd die de opdracht hebben meegekregen in 2014 Smart-geformuleerde doelen op te stellen, een overzicht van de onderwerpen wordt uitgereikt werd gezien als opstartjaar en het ligt in de bedoeling dat in 2014 tempo gemaakt kan worden met de verdere implementatie die uitvoerig is voorbereid. Eens per maand is er een stakeholders overleg, waar bestuurders en professionals met elkaar samenkomen. Het is bedoeld als forum Pagina 1 van 5

2 voor de invoering. Er wordt ruimte gegeven aan bottom up initiatieven. Het beleid wordt ondersteund met een interne website. Het UMCG heeft besloten ISO-certificering aan te vragen. Inmiddels is er een audit van DNV op 30 verschillende afdelingen geweest. Er zijn verbeterpunten geformuleerd en processen moeten nog worden verhelderd; aan de PDCA-cyclus wordt gewerkt. De focus wordt gelegd op de zorgtrajecten en de benadering is procesgericht. Men beoogt een cultuuromslag en de bewustwording wordt al als een positieve ontwikkeling ervaren. Er zullen opnieuw audits in juni en november 2014 plaatsvinden. Het VMS certificaat NTA 8009 is eind 2012 behaald. 2. Bespreking zorgpad patiënt met een heupfractuur, decubitus en centrale lijn Opname en verwijzing In een gecertificeerde zorglijn voor patiënten met een heupfractuur werken de vakgroepen traumatologie en orthopedie samen. Protocollen zijn geharmoniseerd en er zijn onder meer gezamenlijke indicatiebesprekingen. Er is een actieve uitwisseling met het Martiniziekenhuis voor het opnemen van deze patiënten. Leidend is in welk ziekenhuis de patiënt reeds bekend is. De wachttijd is beperkt omdat aan het begin van het Operatieprogramma altijd tijd is gereserveerd voor collumfracturen door de orthopedie. De pertrochante fracturen worden door de traumatologie geopereerd. In gezamenlijkheid wordt ook aan de landelijke registratie van implantaten meegedaan, inclusief de PROMs (Patient Reported Outcome Measures). Regie, waaronder hoofdbehandelaarschap en supervisie De hoofdbehandelaar is de opnemend medisch specialist, deze heeft ook de indicatie gesteld. In het EPD is dit op het klinische blad terug te vinden. De specialist ouderengeneeskunde is altijd medebehandelaar. De hoofdbehandelaar is aanwezig bij de patiëntbesprekingen die tweemaal daags worden gehouden. Er is een wekelijks Multidisciplinair overleg (MDO). Daarnaast is er door de artsassistenten wekelijks overleg met de bacterioloog en infectioloog. Infectiebesprekingen vinden maandelijks plaats en per kwartaal wordt een overzicht van infectie uitkomsten gemaakt. Op de verpleegafdeling ziet de patiënt de zaalarts en/of supervisor van de verpleegafdeling. Deze functioneren als regievoerder. Er is een specificatie gemaakt voor het hoofdbehandelaarschap door de orthopedie. Uit audits is gebleken dat ook voor arts-assistenten dit heel helder is. Behandeling, zorg en monitoring Het percentage van incidentie decubitus is naar 0% teruggebracht. Het effect wordt toegeschreven aan het direct indiceren van anti-decubitus matrassen wat in het zorgpad is opgenomen. Na een aarzelende start worden de VAS-scores nu consequent bij meer dan 72% van de patiënten vanaf opname op de SEH tot en met 72 uur na operatie afgenomen en vastgelegd in het zogenoemde indicatorenportaal. Ongeveer 10% van de patiënten heeft daarna nog pijn. Er wordt nu nog deels op papier geregistreerd tot het gehele EPD is ingevoerd. Pagina 2 van 5

3 Uitkomsten van zorg Per patiënt kan in het indicatorenportaal worden geregistreerd. Dit is nu nog niet gekoppeld aan het EPD. Het maakt mogelijk patiënten te volgen en beleid te vervolgen. In 2013 is er nog gebruik gemaakt van een aantal meetweken in het jaar. In 2014 zal de registratie continu zijn. Bij de afdeling orthopedie worden wondinfecties na operaties geregistreerd volgens de PREZIES-methode. Voor de overige operatie-indicatoren heeft het UMCG een eigen registratiesysteem. Het UMCG erkent dat de registratie beter kan en verwacht met de invoering van het indicatorenportaal op efficiënte wijze een aantal indicatoren te kunnen monitoren. Verpleegkundigen en artsen op de verpleegafdelingen krijgen via het kliniekoverleg een schriftelijke terugkoppeling van behaalde resultaten bij de indicatoren. In de werkoverleggen door het duaal management wordt dit verder besproken. Aandachtsvelders bij verpleegkundigen en artsen spelen hierin ook een stimulerende rol. Transparantie aan patiënten over indicatoren is nog in ontwikkeling. Het UMCG verklaart dat benchmarken voor de UMC s lastig is omdat de mix van patiëntencategorieën overal verschillend is. De inspectie doet de suggestie om de uitkomsten van zorg actiever met patiënten te communiceren, bijvoorbeeld door deze op de gang van de verpleegafdeling op te hangen. Met betrekking tot de HSMR zijn de gegevens die worden aangeleverd aan de LMR verbeterd door de betreffende codeurs in contact te brengen met de medische contactpersonen. Door betere registratie van de comorbiditeit is er een zorgvuldiger beeld van de casemix ontstaan. De codeurs werden ook bijgeschoold. In 2013 zijn zeven maanden adequaat geregistreerd. In 2014 zal de ICD-10 worden gehanteerd. Het UMCG verklaart inzicht te hebben in alle verschillende Standardized Mortality Ratio s (SMR s). Bij afwijkingen in de ratio s vraagt de raad van bestuur uitleg aan de betreffende vakgroep. De SMR voor orthopedie is goed. De Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) voor de orthopedie bedroeg 50%. Dit wordt voornamelijk verklaard door de wegens infecties opnames vanuit de regio. Voor bijvoorbeeld de neurologie is de SMR (acuut cerebrovasculair accident) ook hoog maar voor het UMCG herleidbaar. De doorstroom van patiënten naar andere ziekenhuizen en verpleeghuizen is op orde gebracht en heeft geen invloed meer op de OLO. De inspectie verzoek de uitkomsten van de OLO voor 2013 te ontvangen. Evaluatie van zorg Voor de orthopedie zijn er ongeveer 12 klachten per jaar. Deze worden besproken op het kliniekoverleg. Inhoudelijk betreft het vooral communicatieproblemen. Er wordt altijd toegewerkt naar verbetermaatregelen. Alle uitspraken van de klachtencommissie worden door de raad van bestuur besproken. Spiegelbijeenkomsten met patiënten zijn op de orthopedie reeds van structurele aard. Op ziekenhuis niveau hebben de UMC s besloten de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) te decentraliseren. Er is een goede meldcultuur in het UMCG. Om de aandacht te houden voor het veilig incidenten melden worden er speciale thema meldweken georganiseerd. Pagina 3 van 5

4 De directeur Medische Zaken heeft 65 potentiële calamiteiten gemeld gekregen die intern werden besproken. Dit heeft geleid tot 25 meldingen bij de inspectie. De directeur Medische Zaken houdt overzicht door een verzamellijst van alle gemelde calamiteiten. In de maand januari is een organisatiebrede bijeenkomst over calamiteiten. In de analyse wordt vaker overwogen de patiënt te betrekken, de inspectie wijst op het belang om patiënten te betrekken bij onderzoek naar calamiteiten en de uitkomst met hen te bespreken. Uit het CIM-verslag van 2012 blijken knelpunten rond de dubbelcheck bij toediening van IV-medicatie, dit ligt nu bij de coalitie. Juist buiten kantooruren blijkt controle bij toediening een probleem, dit heeft de aandacht. De inspectie hechte er aan dat dit goed wordt geregeld. De bereiding voldoet wel aan de veiligheidseisen. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Samenwerking in de regio Het UMCG is actief betrokken bij de verdere ontwikkeling van de Ommelander Zorggroep in Winschoten en Delfzijl. Beoogd wordt dat de OZG een 100% dochter wordt van het UMCG. De basisziekenhuiszorg zal zo dicht mogelijk bij de Oost- Groningers blijven. Er wordt toegewerkt naar een nieuw te bouwen ziekenhuis in Scheemda. Hier wordt geen anderhalvelijnszorg geboden. Scheemda moet een portfolio gaan voeren dat de anderhalve lijn in de regio ondersteunt. Deze samenwerking wordt onder regie en met inzet van Menzis gerealiseerd. De borging van de te leveren zorg staat centraal en zal worden vastgelegd in contracten inclusief de benodigde certificeringen. Er worden al medewerkers uitgewisseld om de werkprocessen in de ziekenhuizen op elkaar te kunnen laten aansluiten. Acute zorg De visie van de zorgverzekeraars op de kwaliteit van de acute zorg wordt uitgewerkt in een werkprogramma. De drie noordelijke ROAZ leveren hiervoor input, met name om borging van geografische witte plekken te voorkomen. Het UMCG is als aangewezen traumacentrum gevraagd de rol van voorzitter en regievoerder voor de ROAZ in Drenthe, Friesland en Groningen op zich te nemen. Oncologie Het UMCG heeft in het kader van de Soncos-normen (Stichting ONCOlogische Samenwerking) het initiatief genomen met een voorstel te komen voor herinrichting van de oncologische topklinische zorg en heeft dit vervolgens overgedragen aan de verzekeraars. De verzekeraars hebben het IKNL gevraagd om op basis van de Soncos-normen een schets van het nieuwe oncologielandschap te maken. Het UMCG is als klankbord betrokken bij dit proces. In het UMCG is structureel dossieronderzoek van overledenen opgezet en is de Commissie Onderzoek Overleden Patiënten schriftelijk aan de inspectie toegelicht. Het ligt in de bedoeling hierin samen te werken met de andere UMC s. De eerste resultaten worden in 2014 verwacht. De raad van bestuur verklaart dat er geen beroepsbeoefenaren zijn die zorgen baren met betrekking tot hun functioneren. Pagina 4 van 5

5 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - De inspectie verzoekt te ontvangen: o Uitkomsten OLO De inspectie zal initiatief nemen voor een halfjaarlijks gesprek om lopende zaken door te nemen. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsrief openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 5 van 5