verslag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Stadspiateau AZ Utrecht Postbus GR Utrecht T F verslag 6Januari2015 Omschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Rijnstate Ziekenhuis VGR V Datum 23 oktober 2014 Plaats Arnhem 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Zij gaat enkele jaren bij de WHO werken. Enkele dagen voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onverwacht bezoek gebracht aan het operatiecomplex van de locatie Zevenaar, teneinde de gang van zaken op de operatiekamer te beoordelen. De bevindingen tijdens dit bezoek zullen separaat worden gerapporteerd, maar de belangrijkste bevindingen zullen hier kort worden weergegeven. Hoewel de time-out procedure bij de twee geobserveerde operaties goed verliep, was de sign-out procedure voor verbetering vatbaar. Tijdens de sign-out procedure was er onvoldoende aandacht op de operatiekamer om van een echt stopmoment, zoals bedoeld in de Richtlijn, te kunnen spreken. Verder heeft de inspectie geconstateerd dat het instrumentarium na afloop van de operatie slechts door één persoon werd geteld, hetgeen niet conform de richtlijn ( Onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal, LVO/CBO 2009 ) is. Het 0K-personeel gaf aan dat er wel een weegschaal aanwezig was voor de controle van het instrumentariumpakket (voor en na 0K), maar dat deze niet was geïnstalleerd. Eveneens werd geconstateerd dat verschillende Pagina 1 van 5

2 personeelsleden afwijkend schoeisel droegen. Hoewel hier een plausibele reden voor bleek te zijn, vraagt de inspectie om dit expliciet met de ziekenhuishygiënist en bedrijfsarts af te stemmen. De inspectie verwacht dat de bovenstaande zaken op korte termijn zullen worden verbeterd. Ziekenhuis Het Rijnstate ziekenhuis heeft de samenwerking met De Gelderse Vallei te Ede en het Slingeland ziekenhuis te Doetinchem geïntensiveerd en geformaliseerd onder de naam ARTZ (alliantie regionale top zorg). Deze samenwerking betreft voornamelijk de verdeling van hoogcomplexe/laag volume zorg, waarbij deze hoogcomplexe zorg geconcentreerd is op onderling afgesproken ziekenhuizen. Het ziekenhuis meldt dat er problemen zijn bij dereiniging van (Olympus) endoscopen, die worden gebruikt bij ERCP-procedures. Bij controle van deze endoscopen bleek er verontreiniging achter te blijven, hetgeen mogelijk door een ontwerpfout wordt veroorzaakt. Gezien de mogelijke landelijke consequenties van een ontwerpfout, is mede op advies van de vereniging van MDL-artsen besloten deze kwestie formeel aan de inspectie te melden. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Binnen het ziekenhuis bestaan vier verschillende dashboards, die op verschillende aggregatieniveaus de prestaties op het gebied van onder andere kwaliteit en veiligheid en (financiële) bedrijfsvoering met bijbehorende risico s inzichtelijk maken. Zo is er een specifiek dashboard aanwezig die de status van vooraf gedefinieerde risico s inzichtelijk maakt. De risico s worden door middel van risicoclassificaties (kleurcodes) gemonitord, waarbij een risico dat drie jaar achtereenvolgens als laag wordt geclassificeerd, wordt geparkeerd totdat actualisatie nodig is. De risico-onderwerpen worden onder andere vastgesteld op basis van de uitkomsten van calamiteiten-/meldinganalyses, klachten, andere actuele gebeurtenissen, screening van de totale bedrijfsvoering en analyse van externe ontwikkelingen. Hiernaast bestaat er ook een dashboard voor het monitoren van indicatoren aangaande de VMS-thema s en een dashboard voor het monitoren van (zorg inhoudelijke) kwaliteitsindicatoren. De inhoud van deze dashboarcls wordt structureel met betrokkenen besproken, waarbij tevens eventuele verbetermaatregelen worden geformuleerd en/of geëvalueerd. Ook de verbetermaatregelen en de effecten hiervan worden in de dashboards gemonitord. De informatie wordt jaarlijks of per kwartaal geactualiseerd. De inspectie complimenteert het ziekenhuis met de opzet en het gebruik van deze dashboards. Wel vindt de inspectie een jaarlijkse actualisatie van sommige (zorginhoudelijke) indicatoren een te lage frequentie om hier adequaat op te kunnen sturen en zij verzoekt het ziekenhuis hier aandacht aan te schenken. Het ziekenhuis geeft aan dat de zogenaamde kritische indicatoren elk kwartaal worden gerapporteerd. 4. Bespreking patiëntenproces (patiënt met mammacarcinoom): Indicatiestelling, (spoed)opname, verwijzing en coördinatie Binnen het ziekenhuis zijn de vijf grote oncologische ketens georganiseerd, waarbij de algemene Organisatie van deze ketens zoveel mogelijk gelijk is gehouden. Binnen de mammaketen worden circa 1700 nieuwe patiënten per jaar behandeld, waarvan 420 patiënten met een maligne aandoening, waarmee het ziekenhuis tot één van de grotere spelers binnen de mammazorg kan worden gerekend. Indien een huisarts een verwijzing naar de speciale mammapolikliniek noodzakelijk acht, kan de patiënt binnen één twee dagen door een Pagina 2 van 5

3 multidisciplinair team worden beoordeeld. De patiënt ontvangt dezelfde dag een (voorlopige) uitslag en zal over het verloop van de behandeling worden voorgelicht, waarbij eveneens direct de huisarts wordt ingelicht. Voordat een definitief behandeltraject wordt vastgesteld, wordt iedere patiënt in een multidisciplinair team besproken en wordt er een behandelplan vastgesteld. Binnen het zorgtraject verzorgt de zorgketencoördinator de logistieke planning en vervult de mammacare-verpleegkundige een cruciale rol in de (medische) begeleiding van de patiënt, zowel in het voor- en natraject als tijdens de opname. Na ontslag, waarvan de huisarts binnen 24 uur een ontslagbrief ontvangt, zal de patiënt zoveel mogelijk door dezelfde mammacareverpleegkundige worden gezien. Behandeling Teneinde de oncologische zorg op een zo efficiënt mogelijke wijze te organiseren, streeft het ziekenhuis naar de realisatie van een oncologisch centrum in 2016, waarbij alle oncologische zorg/diagnostiek onder één dak georganiseerd zal zijn. Ten aanzien van de pre-operatieve antibioticaprofylaxe bij een indicatoroperatie, geeft de inspectie aan, dat de medicatie tussen minuten preoperatief volledig moet zijn toegediend, zoals beschreven staat in de Richtlijn Perioperatieve profylaxe (SWAB, 2000). Zorg en monitoring De kwaliteitsindicatoren met betrekking tot verpleegkundige zorg, zoals de screening op delirium via DOS-score bij patiënten boven 70 jaar, ondervoeding bij volwassenen en pijnmetingen op de verpleegafdeling, scoren al enige jaren matig. Weliswaar zijn de uitkomsten van deze indicatoren verbeterd, maar nog steeds zijn de resultaten niet optimaal. De inspectie verwacht dat het ziekenhuis op zowel hoger als lager managementniveau hier adequaat op zal sturen en dat dit zal leiden tot een significante verbetering van de verpleegkundige indicatoren. Ten aanzien van de registratie van lijnsepsis geeft het ziekenhuis aan, dat indien een patiënt op de intensive care een katheter krijgt en daarna met katheter wordt overgeplaatst naar een verpleegafdeling, de controle en registratie aangaande lijnsepsis wordt gecontinueerd. Op de verpleegafdeling wordt de patiënt dagelijks gecontroleerd op tekenen van een katheterinfectie/lijnsepsis en worden de bevindingen in een digitaal systeem vastgelegd. De laatste cijfers en interventies met betrekking tot lijnsepsis zullen aan de inspectie wordt toegezonden. Het elektronisch voorschrijven van medicatie aangaande de behandeling van oncologische aandoeningen, zal naar verwachting eind 2014 volledig zijn geïmplementeerd. In februari 2015 zal naar verwachting het EVS aan het PDMS zijn gekoppeld. Verder is het inspectie opgevallen dat er een groot aantal personeelsleden (zowel verpleegkundigen als artsen) sieraden dragen c.q. zich niet aan de kledingvoorschriften houden. Hoewel het ziekenhuis zegt hier ruimschoots aandacht aan te besteden, zal zij het onderwerp nogmaals onder de aandacht brengen en hier actief op controleren. Uitkomsten van zorg Binnen het ziekenhuis worden structureel complicatiebesprekingen gevoerd, waarbij specifieke casus verder worden onderzocht en apart tijdens refereerbijeenkomsten gepresenteerd. Pagina 3 van 5

4 Evaluatie van zorg De tevredenheid van patiënten die oncologische zorg hebben ontvangen, wordt onder andere gemeten door middel van de CQ-index en spiegelbijeenkomsten waarin de patiënt ervaringen met het ziekenhuis uitwisselt. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s In de afgelopen periode heeft het ziekenhuis veel aandacht besteed aan het thema high risk medicatie, hetgeen onder andere tot uiting komt in het implementeren van een hernieuwd protocol. De naleving hiervan wordt op de verpleegafdelingen gemeten, waarbij de laatste metingen laten zien dat in circa 90% van de gevallen het protocol is gevolgd. De afwijkende 10% is geanalyseerd, waarbij eveneens verbetermaatregelen zijn geformuleerd. Op dit moment wordt een haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd naar het implementeren van een barcodesysteem inzake de toediening van high risk medicatie. Op sommige afdelingen is het gebruik van ready-to-use-medicatie ingevoerd, waarbij de te verwachten tijdsbesparing kan worden gebruikt voor het dubbel checken van de medicatie bij toediening. Ook het verifiëren van medicatie bij zowel opname als ontslag heeft veel aandacht gekregen. De laatste cijfers laten zien dat in ruim 80% van de opnames de medicatie van de patiënten wordt geverifieerd door apothekersassistenten. Het verificatiepercentage bij ontslag is met circa 40% een stuk lager en behoeft verbetering. Het ziekenhuis verwacht voor eind 2015 de medicatieverificatie bij zowel opname als ontslag in het gehele ziekenhuis te hebben geïmplementeerd. Het huidige communicatiesysteem met de regionale apotheken, OZIS, zal per 1 januari 2015 verdwijnen en worden vervangen door het landelijk schakelpunt. Naar aanleiding hiervan spreekt het ziekenhuis haar zorg uit ten aanzien van de continuïteit van de informatievoorziening tussen de regio-apotheken en het ziekenhuis. Het ziekenhuis constateert een discrepantie tussen de steeds veranderende registratie-/communicatie-eisen en de mogelijkheden van de in gebruikzijnde softwaresystemen. Softwaresystemen en hun leveranciers blijken onvoldoende in staat om op deze dynamiek te anticiperen. Het ziekenhuis vraagt zich af of de inspectie een rol kan spelen bij het stellen van kwaliteitsnormen en beschikbaarheid ten aanzien van cruciale software binnen de gezondheidszorg. Tijdens het vorige jaargesprek is deze kwestie ook besproken, waarbij de inspectie toen heeft aangegeven hier (vooralsnog) geen rol voor zichzelf te zien en dit als een zaak tussen de ziekenhuizen en softwareleveranciers te beschouwen. De inspectie zal deze kwestie intern bespreken en het ziekenhuis, bij wijziging van het bovenstaande standpunt, op de hoogte stellen. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals De afgelopen periode heeft het ziekenhuis het protocol disfunctionerende medisch specialist ingezet bij een geval van mogelijk disfunctioneren. Op dit moment is het ziekenhuis in overleg met betrokkene en zal bij verdere stappen de inspectie informeren. Ten aanzien van de (BIG)-herregistratie van verpleegkundigen, geeft het ziekenhuis te kennen dat de verantwoordelijkheid voor de controle hierop bij de afdeling HR is belegd en dat alle verpleegkundigen binnen het ziekenhuis hun herregistratie hebben behaald. De inspectie wijst erop dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de inzet van verpleegkundig personeel met de juiste (her)registratie. Ook als dit ingehuurde externe medewerkers betreffen, zoals Pagina 4 van 5

5 - Binnen - Binnen zullen vrijgevestigd flex-werkers, ZZP ers of uitzendkrachten. Ten aanzien van de herregistraties van deze externe medewerkers, zal het ziekenhuis de controleproced ure verifiëren. Binnen het ziekenhuis wordt al geruime tijd gebruik gemaakt van het IFMS systeem, waaraan tot op heden alle medisch specialisten, die langer dan twee jaar in het ziekenhuis werkzaam zijn, hebben deelgenomen. Circa 75% van de medisch specialisten heeft inmiddels aan een tweede gesprek deelgenomen. Naast de individuele trajecten worden er tevens, voor enkele vakgroepen, groepstrajecten doorlopen waarbij een gehele vakgroep onderdeel van toetsing is. Medisch specialist 2015 Het thema medisch specialist 2015 heeft volop de aandacht in het ziekenhuis. Zowel de medisch specialisten in dienstverband als de vrijgevestigden zullen zich organiseren, waarbij de vrijgevestigde medisch specialisten een coöperatie het MSB - vormen. De samenwerking met de coöperatie gaat uit van een vastgelegde gelijkgerichtheid van belangen tussen ziekenhuis en MSB. Alle medisch specialisten - en in loondienst blijven verenigd in de Vereniging Medische Staf (VMS). De raad van bestuur blijft de centrale verantwoordelijkheid dragen voor kwaliteit en veiligheid. Calamiteitenmeldingen Ten aanzien van het melden van calamiteiten merkt de inspectie op, dat de kwaliteit van de calamiteitenanalyses goed is, maar dat het aantal calamiteitenmeldingen relatief laag is. Het ziekenhuis geeft te kennen hier wel veel aandacht aan te schenken, maar het aantal meldingen geen juiste parameter te vinden voor kwaliteit van zorg. De inspectie benadrukt om ook vooral twijfelgevallen bij de inspectie als calamiteit te melden. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: vier weken na dagtekening van dit rapport ontvangt de inspectie de meest actuele cijfers en een overzicht van genomen maatregelen in de afgelopen periode met betrekking tot lijnsepsis; acht weken na dagtekening van dit rapport ontvangt de inspectie de uitkomsten van een nadere analyse van het relatief hoge percentage patiënten bij wie tumorweefsel is achtergebleven na het uitvoeren van een borstsparende operatie bij mammacarcinoom; - De inspectie zal de vraag met betrekking tot normstelling aangaande cruciale software binnen de gezondheidszorg, intern bespreken. Indien deze bespreking tot een ander, dan het bovengenoemde standpunt zal leiden, wordt het ziekenhuis hiervan op de hoogte gesteld. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 5 van 5