ZORGCALAMITEITEN in het UMCG

Transcriptie

1 ZORGCALAMITEITEN in het UMCG 1. Procedure, methode en aantallen Procedure Onverwachte of onvoorziene gebeurtenissen in de directe patiëntenzorg, met ernstige schade voor de patiënt, dienen onverwijld aan het afdelingshoofd of diens plaatsvervanger te worden gemeld. Deze meldt de gebeurtenis bij de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) via het meldformulier dat beschikbaar is op de intranetsite van het UMCG. De CCP oordeelt of er sprake is van een zorgcalamiteit. In haar afweging of een gemelde gebeurtenis valt aan te merken als calamiteit, neemt de CCP de definitie van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) als uitgangspunt. Mocht de gebeurtenis binnen de definitie vallen, dan wordt deze als calamiteit gemeld bij de IGZ. Nadat het besluit is genomen de gebeurtenis als calamiteit aan de IGZ te melden, wordt een onderzoeksteam samengesteld uit een pool van onderzoekers om een PRISMA analyse uit te voeren. Na ongeveer zes weken wordt een conceptrapportage verwacht, die vervolgens wordt besproken in de CCP. Voorzien van eventuele suggesties voor aanpassing, vooraf door de onderzoekers gedaan, wordt de rapportage besproken met betrokkenen en onderzoekers, voorgezeten door een lid van de CCP of de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid. De eindversie van het rapport wordt met een begeleidende brief van de Raad van Bestuur opgestuurd naar de IGZ. De rapportage bevat geen namen, enkel functies van de betrokkenen. De Inspectie kan, indien zij dit wenst voor bij voorbeeld eigen onderzoek, deze namen wel opvragen bij het UMCG. Na ongeveer vier weken kan een reactie van de IGZ worden verwacht. Na ontvangst van de reactie van IGZ draagt de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid zorg voor implementatie en borging van de verbetermaatregelen. Methode Zoals bovenstaand reeds aangegeven, wordt in het UMCG gebruik gemaakt van een PRISMA (Root Cause Analyses, RCA) methodiek om gemelde incidenten en (potentiële) zorgcalamiteiten systeem-gericht te onderzoeken. Deze systeembenadering richt zich op achterliggende basisoorzaken, die hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident of de zorgcalamiteit. De analysetechniek is erop gericht ook latente faalfactoren op te sporen. Daarmee onderscheidt de RCA zich van de person-approach, die zich beperkt tot de handelingen in directe relatie tot het incident of de calamiteit. De systeembenadering gaat ervan uit dat mensen fouten kunnen maken en dat fouten in iedere organisatie voorkomen. RCA richt zich daarmee op de context waarbinnen gewerkt wordt en onderzoekt welke omstandigheden er gecreëerd zijn (barrières er gevormd zijn) om fouten te vermijden en/of effecten van fouten te verminderen. Door de (mogelijke) oorzaken te kunnen classificeren in zogenaamde basisoorzaken is het mogelijk om op basis hiervan structurele verbetermaatregelen te formuleren en te implementeren en daarmee daadwerkelijk een bijdrage te kunnen leveren aan de verbetering van de kwaliteit van zorg. Uniforme rapportage transparantie rondom calamiteiten NFU _ 12 juli 217 1

2 Aantallen Meldingen Totaal meldingen CCP 216 Totaal meldingen CCP In 216 zijn er door diverse afdelingen in totaal 123 meldingen gedaan van potentiële zorgcalamiteiten aan de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP). In 4 gevallen is een PRISMA onderzoek uitgevoerd. Hiervan zijn 35 uitgevoerd op basis van een melding als zorgcalamiteit aan de IGZ en 5 om te kunnen bepalen of er wel of niet sprake was van een calamiteit. In 43 gevallen heeft de CCP geoordeeld dat er sprake was van een complicatie en in 29 gevallen van fataal beloop. 16 meldingen zijn als incident geduid. Van de 35 in 216 door-gemelde zorgcalamiteiten aan de IGZ heeft de IGZ in 4 gevallen aangegeven, dat zij van mening is dat de melding niet onder de definitie van een zorgcalamiteit valt. Gemiddelde doorlooptijd van een melding vanaf moment van melden bij de IGZ tot aanleveren van de rapportage in 216 was 74 dagen. In 7% van de gevallen is uitstel aangevraagd omdat het onderzoek niet binnen de gestelde termijn van 8 weken kon worden afgerond en de rapportage niet binnen de termijn van 8 weken kon worden aangeleverd bij de IGZ. Over het eerste trimester van 217 is de doorlooptijd van melden bij de IGZ tot de rapportage 74 dagen en is in 67% van de gevallen uitstel aangevraagd voor het aanleveren van de rapportage. 2. Betrokkenheid patiënten / familie / nabestaanden Binnen het UMCG is het standaard beleid dat patiënten en/of familie/nabestaanden de beschikking krijgen over de PRISMA rapportage. Bij zorgcalamiteiten die gemeld zijn aan de IGZ wordt, nadat de melding ook door de IGZ afgesloten is, de rapportage aan de patiënt en/of familie/nabestaanden aangeboden. De rapportage wordt niet zonder begeleiding toegezonden, maar er wordt een afspraak gepland door de hoofdbehandelaar om gezamenlijk de rapportage te bespreken. Daarna krijgt de patiënt en/of familie/nabestaanden de rapportage mee. Indien het toegevoegde waarde heeft, wordt de patiënt en/of familie/nabestaanden aangeboden hun visie te geven tijdens een PRISMA onderzoek. Uniforme rapportage transparantie rondom calamiteiten NFU _ 12 juli 217 2

3 Er zijn echter gevallen te bedenken waarin dit geen meerwaarde heeft. Denk hierbij aan calamiteiten die gedurende een operatie opgetreden zijn, waarbij de patiënt onder narcose was en de familie niet aanwezig. 3. Belangrijkste oorzaken van calamiteiten Het UMCG gebruikt het Eindhoven Classificatiemodel voor het classificeren van basisoorzaken. Het afgelopen jaar heeft dit tot het volgende overzicht geleid: Ontwerp Constructie Materiaal Basisoorzaken calamiteiten aantallen 6 Kennisoverdracht 48 Protocollen 32 Managementprioriteiten 15 Cultuur 14 Redeneren Technisch Organisatorisch Menselijk Overige factoren 1 Kwalificaties 14 Coordinatie 25 Verificatie Interventie 4 5 Bewaken Fijne motoriek Grove motoriek 37 Patientgerelateerd 5 Overig Uit bovenstaande valt af te lezen dat de basisoorzaak in de categorie protocollen het meest werd gescoord. Dit is al enkele jaren het geval. Protocollen blijken slecht of niet vindbaar, of er zijn verschillende versies van hetzelfde protocol in omloop. Maar ook het onjuist toepassen van een protocol valt onder deze categorie. Ook managementprioriteit scoort hoog als basisoorzaak. Voorbeelden hiervan zijn wisseling/onduidelijkheden over supervisie/achterwacht, veel wisselende diensten en werkdruk. De derde grote categorie basisoorzaken is de menselijk / verificatie. Uit de analyses komen daarbij verschillende invalshoeken voor. Soms ligt de focus van betrokkenen op slechts een deel van de aandoening/behandeling (tunnelvisie), soms ontbreekt specifieke kennis. Dat laatste hoeft op zich geen verwijt in zich te dragen. Als betrokkene zich echter onvoldoende realiseert dat er een kennistekort speelt (dus zich onterecht bekwaam acht), dan kunnen daardoor calamiteiten optreden. 4. Verbetermaatregelen De verbetermaatregelen worden, om herkenbaarheid en herleidbaarheid te voorkomen, geaggregeerd weergegeven. Bij geïdentificeerde verbeterpunten vindt terugkoppeling van de implementatie hiervan plaats aan de directeur Medische Zaken. Uniforme rapportage transparantie rondom calamiteiten NFU _ 12 juli 217 3

4 Daarnaast worden er steekproefsgewijs verificaties gedaan van de implementatie. Ook de Inspectie vraagt naar implementatie van verbeterpunten in het jaargesprek dat zij heeft met het UMCG. Het UMCG analyseert samen met andere commissies binnen het ziekenhuis zogenaamde common denominators. Dit zijn verbeterpunten die uit verschillende gremia op meerdere plaatsen naar voren komen en UMCG breed opgepakt dienen te worden. De belangrijkste UMCG brede verbeterpunten die hieruit voortgekomen zijn, zijn hieronder weergegeven: Invoering UMCG-breed stollingsprotocol Uit de analyse van verschillende incidenten en zorgcalamiteiten kwam naar voren, dat er binnen het UMCG veel verschillende protocollen in omloop waren met betrekking tot het beleid rondom het gebruik van antitrombotica. Mede doordat er landelijk nieuwe richtlijnen zijn gekomen, werd het noodzakelijk dat het UMCG zijn antistollingsbeleid ook nieuw en duidelijker ontwikkelde. Hierop is een nieuw UMCG breed protocol Antistolling ontwikkeld dat van toepassing is op alle ingrepen en diagnostiek, uitgevoerd binnen de patiëntenzorg in het UMCG, waarbij antistollingsmedicatie voor de patiënt (al) geïndiceerd is of voor patiënten die al antistollingsmedicatie nemen. Dit protocol is in mei 217 in werking getreden. Protocol Reanimatie- behandelbeperkingscode Binnen het UMCG is een Reanimatie behandelbeperkingscode van toepassing, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen de codes rood (geen reanimatie, geen acute IC opname), oranje (gedeeltelijke reanimatiebeperking) en groen (geen behandel- of reanimatiebeperking). In de praktijk bleek dat met name code oranje verschillend geïnterpreteerd werd. Om deze verwarring te voorkomen is door een aantal chefs de clinique het bestaande protocol herzien en is met name code oranje uitgebreider beschreven. Dit protocol is per 1 maart 217 in werking getreden. Tot nu toe zijn er nog geen nieuwe zorgcalamiteiten of incidentenmeldingen geweest, waarbij dit protocol een rol speelde. Protocol gazen tellen op de operatiekamer In 216 is het protocol met betrekking tot het tellen van gazen in de operatiekamer (OK) aangescherpt. Uit de analyse van een aantal zorgcalamiteiten kwam naar voren dat er op verschillende OK s verschillende soorten gazenrekken aanwezig waren. Voor personeel dat op verschillende OK s werkt, bracht dit soms verwarring met zich mee. Hierop is direct actie ondernomen door op alle OK s uniforme gazenrekken te gebruiken en het bijbehorende protocol te verduidelijken. Aanscherping time-out Binnen het UMCG is een zero-tolerance beleid ingesteld ten aanzien van de time-out. Dit is de procedure waarbij direct voor de ingreep, in het bijzijn van de patiënt en alle bij de behandeling betrokken medewerkers, de aard van de ingreep, de verificatie van de naam van de patiënt en de plek van de ingreep worden besproken. Hierdoor wordt de kans op verwisseling van de patiënt of een links-rechts verwisseling vrijwel uitgesloten en is tevens duidelijk of al het benodigde materiaal aanwezig is en te nemen voorzorgmaatregelen ook daadwerkelijk zijn genomen. In 1% van alle electieve ingrepen moet de time-out uitgevoerd worden. Hierop wordt gemonitord en resultaten hiervan worden per maand, per afdeling, openbaar gemaakt op intranet. Dit betekent dat afdelingen zelf kunnen zien hoe zij scoren ten opzichte van de overige afdelingen in het UMCG. In het bestuurlijk overleg met de Raad van Bestuur wordt dit onderdeel met de betreffende afdelingsleiding besproken. Uniforme rapportage transparantie rondom calamiteiten NFU _ 12 juli 217 4

5 Daarnaast verzorgt de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg van het UMCG jaarlijks een onderdeel van de onderwijsweek voor de eerstejaars geneeskunde studenten van de RUG over hoe omgegaan wordt met zorgcalamiteiten en de impact hiervan op zorgprofessionals. Hierbij wordt ieder jaar een arts uitgenodigd om een persoonlijk verhaal te vertellen over zijn/haar betrokkenheid bij een zorgcalamiteit. 5. Zorgvuldigheid Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. Indien nodig vragen wij daarom uitstel aan de IGZ. DISCLAIMER: Dit is de eerste keer dat de UMC s gelijktijdig rapporteren over de calamiteiten die zij aan de Inspectie melden. De processen voor het doen van de meldingen verschillen nu nog tussen de UMC s onderling. Daardoor zijn de rapportages niet geheel vergelijkbaar. Het streven is deze meldprocessen gedurende het komende jaar te uniformeren. Uniforme rapportage transparantie rondom calamiteiten NFU _ 12 juli 217 5