Oorzaken en factoren. Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland. Jacques de Bekker 20 juni 2011

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Oorzaken en factoren. Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland. Jacques de Bekker 20 juni 2011"

Transcriptie

1 Oorzaken en factoren Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland Jacques de Bekker 20 juni 2011

2 Mijn presentatie Verander je organisatie, begin bij de teams TRIAS-model Visie op leren Teamontwikkeling: let s MOVE Veiligheid Carrousel: incidenten en risico s Oorzaken en factoren Risicoscan

3

4 Het TRIAS-model behandeling-zorg-onderzoek-verblijf risico s inventariseren maatregelen borging (pdca) bijna-incident meevaller tegenvaller calamiteit Spoor 1 Individueel Spoor 2 Team (MD) Spoor 3 Instelling (MIP) (Spoor 4) Directie EHBI communicatie rapportage behandelplan melden analyseren maatregelen preventief op trends analyseren adviseren rapporteren melden IGZ Intern onderzoek rapportage maatregelen

5

6 LEER-ontwikkeling volgens Triaspect Excel-LEREN Stimu-LEREN Contro-LEREN good practices, kennis delen door te vermenigvuldigen, internaliseren van p-d-c-a huidige tijdgeest, afvinkcultuur, voldoen aan talloze eisen, normen, regels, voorschriften, bureaucratisering regie bij de teams, regelruimte bieden, verantwoordelijkheid / vertrouwen / vrijheid geven, instrumenten, training, coaching

7 Verbeterend vermogen Let s MOVE: ontwikkeling van een team E xcelleercultuur V erbetercultuur O pen cultuur M eldcultuur Tijd

8 PRISMA methode: incidentanalyse * Onderzoeks team Reconstructie Risico Reductie Oorzaken Analyse P D P D P D Incident Suboorzaken A C A C A C Verbeteren * Optionele module in TriasWeb

9

10

11

12 Veiligheid Carrousel Prospectieve én retrospectieve analyse Vooraf: risico s Achteraf: incidenten

13 Hoe ontstaat een incident? Gatenkaas-model

14 Hoofdoorzaken en suboorzaken P A D C

15 Hoofdoorzaken en basisoorzaken PRISMA met codering * * Optioneel in TriasWeb Type basisoorzaak Technisch Extern Technisch Ontwerp Technisch Constructie Technisch Materiaal Organisatorisch Extern Organisatorisch Kennisoverdracht Organisatorisch Protocollen Organisatorisch Managementprioriteiten Organisatorisch Cultuur Menselijk Extern Menselijk Redeneren Menselijk Kwalificaties Menselijk Coördinatie Menselijk Verificatie Menselijk Interventie Menselijk Bewaken Menselijk Fijne motoriek Menselijk Grove motoriek Patiënt gerelateerd Overig (niet classificeerbaar) Code T-EX TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX HKK HRQ HRC HRV HRI HRB HSS HST PRF X

16 Oorzaken (incidenten) en factoren (risico s)

17 Organisatorisch Protocollen / richtlijnen Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Overdracht (binnen / tussen afdeling) Overleg Logistiek Cultuur Planning Dossiervoering Budget / management prioriteiten Formatie / bezetting Anders,. Technisch Apparatuur Hulpmiddelen Onderhoud Bediening Handleidingen Instructie Accommodatie / terrein ICT Alarmering Sloten / sleutels Anders,.

18 Medewerker Deskundigheid Ervaring Ingewerkt zijn Zorgvuldigheid Oplettendheid / vergissing Werkdruk / draagkracht Veiligheidsbewustzijn Teamsfeer / afdelingscultuur Conditie (lichamelijk, geestelijk) Bekwaamheid / bevoegdheid Anders,. Cliënt Ziektebeeld Conditie (lichamelijk, geestelijk) Stemming Therapietrouw / motivatie Groepssamenstelling Waarden / normen Juridische status Alcohol / drugs Medicatie Culturele achtergrond Anders,.

19 Risicoanalyse Prospectieve Risicoanalyse : PLEONASME (net als trouwens retrospectieve incidentanalyse )

20 Risicomanagement (TRIAS-model) behandeling-zorg-onderzoekverblijf-werk-bezoek RISICO S inventariseren borgen (pdca) analyseren maatregelen

21 Analyse organisatorische oorzaken (voorbeeld TriasWeb)

22 Risicoscan (voorbeeld uit TriasWeb)

23 Risicoscan: op welke afdelingen?

24 Het Nieuwe Melden Van een meldcultuur naar een lerende organisatie. Visie op melden en verbeteren in de praktijk. Met een concrete uitwerking van rollen van medewerkers, teamleiders, locatiemanagers, stafafdeling en directie/rvb

25 Triaspect Training Onder andere Prisma LIGHT Carrousel Analyse LIGHT Het Nieuwe Melden

26

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015 Dinsdag 10 maart 2015 Triaspect TriasWeb Kennis centrum Training & Advies Het Nieuwe Melden Wat gaan we doen? Even voorstellen Vogelvlucht Incidentanalyse: Prisma LIGHT Kennis inzicht en ervaring delen

Nadere informatie

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma

Nadere informatie

Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014

Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014 Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014 Voor vandaag Een van de aanbevelingen van de RvZ afgelopen december is dat zorginstellingen structureel aandacht moeten besteden aan

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten

Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Objectieve en grondige analyse Doel:

Nadere informatie

Informatiebrochure zelfonderzoek

Informatiebrochure zelfonderzoek Informatiebrochure zelfonderzoek voor organisaties die zorg en ondersteuning bieden in het kader van de Wmo Wat is het doel van deze brochure? Deze brochure geeft u uitleg over het zelfonderzoek van een

Nadere informatie

ZORGCALAMITEITEN in het UMCG

ZORGCALAMITEITEN in het UMCG ZORGCALAMITEITEN in het UMCG 1. Procedure, methode en aantallen Procedure Onverwachte of onvoorziene gebeurtenissen in de directe patiëntenzorg, met ernstige schade voor de patiënt, dienen onverwijld aan

Nadere informatie

Rapportage Indicenten en calamiteiten Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum

Rapportage Indicenten en calamiteiten Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum Rapportage Indicenten en calamiteiten 2017 Raad van bestuur, Máxima Medisch Centrum 1. Inleiding Máxima Medisch Centrum (MMC) is een ziekenhuis, dat grote waarde hecht aan openheid en toetsbaarheid. In

Nadere informatie

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: ervaring Philip Kluin & Hilda Keuning Calamiteit najaar 2006 Patiënten A en B met vraagstelling bronchuscarcinoom Patholoog sorteert

Nadere informatie

Lere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h

Lere r n van ongevallen? Wim van Alphen PHOV t e t e U tr t e r c e ht h Leren van ongevallen? Wim van Alphen PHOV te Utrecht Wat is een ongeval? Onbedoeld onverwachts plotseling letsel (Arbeid) Ongevallen zijn manifest geworden risico s 25 20 15 10 5 0 Profiel Perc centage

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

ZORGCALAMITEITEN in het UMCG

ZORGCALAMITEITEN in het UMCG ZORGCALAMITEITEN in het UMCG 1. Procedure, methode en aantallen Procedure Onverwachte of onvoorziene gebeurtenissen in de directe patiëntenzorg, met ernstige schade voor de patiënt, moeten direct aan het

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Prospectieve Risicoanalyse Light

Prospectieve Risicoanalyse Light Prospectieve Risicoanalyse Light Jonkerbosplein 52 6534 AB Nijmegen Telefoon (024) 352 96 36 Email info@triaspect.nl Website www.triaspect.nl Prospectieve Risicoanalyse LIGHT Zorginstellingen dienen op

Nadere informatie

Patiëntveiligheid. "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer

Patiëntveiligheid. Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen Claudine Ligneel Marc De Beukeleer Patiëntveiligheid "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer Programma Incidentmeldsysteem Overheid Systeem UZ Brussel Discussieforum Praktijk Casus Behandeling

Nadere informatie

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick

Nadere informatie

PRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels?

PRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? PRISMA Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? Waarom de PRISMA incidentmethodiek? Ø Overal kunnen calamiteiten of incidenten ontstaan met gezondheidsschade

Nadere informatie

Deze pdf bevat 2 rapporten:

Deze pdf bevat 2 rapporten: Deze pdf bevat 2 rapporten: Het deelrapport Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009: resultaten deelonderzoek paramedische praktijken door M. Tacken, S. van Dulmen, R. Nijhuis-van

Nadere informatie

VMS Handleiding voor VIM-team Meldingen analyseren en verbetermaatregelen treffen

VMS Handleiding voor VIM-team Meldingen analyseren en verbetermaatregelen treffen VMS Handleiding voor VIM-team Meldingen analyseren en verbetermaatregelen treffen Inhoudsopgave Inleiding 4 1. Keuze van meldingen 6 2. De analyse met de Prisma-methode 8 2.1. Het opstellen van een oorzakenboom

Nadere informatie

Project incidentmeldingen november 2008 A. van Tilborgh

Project incidentmeldingen november 2008 A. van Tilborgh Project incidentmeldingen 2006 2008 Project Incidentmeldingen 2006 Voorbereidingen project Presentatie NVB dagen: Kunnen we de put dempen? voordat het kalf verdronken is? Vraagstelling voor het project

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen

Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen Annemie Somers Apotheek UZGent PUO 11/03/08 Patiëntveiligheid 1 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse:

Nadere informatie

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Interne audits vanuit risico denken Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Agenda Opening, verwachtingen Theorie risicomanagement Risicogericht auditen Opdracht Opening, verwachtingen Opening

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Patiëntveiligheid gebaat bij reduceren medicatiefouten en betere samenwerking

Patiëntveiligheid gebaat bij reduceren medicatiefouten en betere samenwerking THEMA Teams en veiligheid Patiëntveiligheid gebaat bij reduceren medicatiefouten en betere samenwerking Een onderzoek naar incidenten op afdelingen chirurgie In 2007 is uit onderzoek van het NIVEL en het

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Doel en opzet workshop Doel: bewustwording problematiek,beroepsverantwoordelijkheid

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Werken in de Wellness

Werken in de Wellness 1 2 3 4 Werken in de Wellness Medewerker Wellness Wat laat je zien? Je hebt affiniteit met health, lifestyle en beauty Je bent alert en hebt een positieve uitstraling Je werkt gastgericht en commercieel

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en

Nadere informatie

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Doel Initiëren, coördineren, stimuleren en bewaken van Arbo- en Milieuwerkzaamheden binnen een, binnen de bevoegdheid van de leidinggevende,

Nadere informatie

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Calamiteitenrapportage 2016 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:

Nadere informatie

Van incident- naar succesmanagement

Van incident- naar succesmanagement Van incident- naar succesmanagement Een praktische kijk op waarderend melden en -auditen Door Pim Südmeier, Triaspect Inleiding Sinds 2007 heeft veiligheidsmanagement een vlucht genomen in de Nederlandse

Nadere informatie

Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode

Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode Door Elly van Haaren in opdracht van Waardigheid en trots Calamiteiten zullen helaas altijd voorkomen in

Nadere informatie

Creëren van een veilige meldcultuur

Creëren van een veilige meldcultuur Creëren van een veilige meldcultuur AZN, 28 juni 2012 Marieke de Boer, hoofd Centrum Patiëntveiligheid Isala Juni 2012 1 Maar wat is patiëntveiligheid? Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade

Nadere informatie

Geneesmiddelenkennis

Geneesmiddelenkennis Keuzedeel mbo Geneesmiddelenkennis gekoppeld aan één of meerdere kwalificaties mbo Code K0043 Penvoerder: Sectorkamer zorg, welzijn en sport Gevalideerd door: Sectorkamer Zorg, welzijn en sport Op: 26-11-2015

Nadere informatie

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Versie 1-13 mei 2011 Inhoudsopgave 1. Toezicht op en melden van suïcides 1.1 Inleiding 1.2 Doelstelling 1.3 2011: Nieuwe

Nadere informatie

Workshop ICF een WERK-TAAL? GGZ VAPH - BuSO

Workshop ICF een WERK-TAAL? GGZ VAPH - BuSO Workshop ICF een WERK-TAAL? GGZ VAPH - BuSO Hé, het is ok! Om even door de bomen het bos niet meer te zien Om overdonderd te zijn Om niet goed te weten wat je hiermee nu kan doen We zijn samen zoekend!

Nadere informatie

Risico Management. Arbeidsinspectie. Jan Slijpen Teamleider MHC-Zuid Directie MHC. Toepassing Risico Management door AI

Risico Management. Arbeidsinspectie. Jan Slijpen Teamleider MHC-Zuid Directie MHC. Toepassing Risico Management door AI Risico Management Toepassing Risico Management door AI Jan Slijpen Teamleider MHC-Zuid Directie MHC Arbeidsinspectie en relatie met Toezicht op Bedrijven 16/02/2011 Rode Draad Toepassing Risico Management

Nadere informatie

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex

Nadere informatie

Veilig leven, veilig werken Een praktische visie op integrale veiligheid voor teams

Veilig leven, veilig werken Een praktische visie op integrale veiligheid voor teams Veilig leven, veilig werken Een praktische visie op integrale veiligheid voor teams Pim Südmeier & Dennis Rödel Triaspect Inleiding Veiligheid binnen een zorginstelling is een complex begrip. Voor een

Nadere informatie

INTEGREREN. Het gerecht

INTEGREREN. Het gerecht Recept 6: Hoe beheersen we onze processen? Een recept voor controle waar het moet en loslaten waar het kan Het gerecht Het resultaat: een organisatie die vanuit visie stuurt op doelen en voortdurend een

Nadere informatie

Informatie en conceptofferte ondersteuning van de calamiteitencommissie

Informatie en conceptofferte ondersteuning van de calamiteitencommissie Informatie en conceptofferte ondersteuning van de calamiteitencommissie Nijmegen, 2017 Triaspect maakt zorg veilig. In een lerende organisatie, die continu wil verbeteren, zijn wij op ons best. Met ons

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Zorgevent medezeggenschap bij zelfsturing. Invoeren is maatvoering. 10 november 2015 Marcel Kruger

Zorgevent medezeggenschap bij zelfsturing. Invoeren is maatvoering. 10 november 2015 Marcel Kruger Zorgevent 2015 medezeggenschap bij zelfsturing Invoeren is maatvoering 10 november 2015 Marcel Kruger Programma In voor zorg! Wat is zelfsturing? Resultaten na invoering zelfsturing Variaties in aanpak

Nadere informatie

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement Veiligheid is een begrip waar organisaties steeds meer rekening

Nadere informatie

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date:

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date: Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19916 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive

Nadere informatie

Incidentonderzoek. Gebruik van de PRISMA-methode door brandweer

Incidentonderzoek. Gebruik van de PRISMA-methode door brandweer Incidentonderzoek Gebruik van de PRISMA-methode door brandweer Onderwerpen Reden onderzoek brandweer Onderzoeksfocus Onderzoeksmethode Praktijkvoorbeeld Vragen en discussie Stellingen Doel incident-onderzoek

Nadere informatie

Brandveiligheid in de GGZ

Brandveiligheid in de GGZ Brandveiligheid in de GGZ Vanuit het patiëntveiligheidsperspectief 25 mei 2012 J.K. van Wijngaarden, arts Hoofdinspecteur Publieke en Geestelijke Gezondheidszorg Inhoud Aanleiding gerichte aandacht brandpreventie

Nadere informatie

VZA werkgroep medicatieveiligheid

VZA werkgroep medicatieveiligheid VZA werkgroep medicatieveiligheid Workshop: Omgaan met Medicatiefouten Februari 2010 Annemie Somers, UZGent Katy Verhelle, AZ Groeninge Kortrijk Frank Van Beek, ZNA Antwerpen Inhoud van deze workshop (14h-16h30)

Nadere informatie

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

KEHR Suïcide. Marieke de Groot, Derek de Beurs, Remco de Winter, Ad Kerkhof Vrije Universiteit Amsterdam mariekedegroot@ziggo.nl

KEHR Suïcide. Marieke de Groot, Derek de Beurs, Remco de Winter, Ad Kerkhof Vrije Universiteit Amsterdam mariekedegroot@ziggo.nl Kwalitatieve Evaluatie van Handelen rond Suïcide KEHR Suïcide 10 september 2014. Wereld Suïcide Preventie Dag. Suïcidepreventie van morgen. Over de borging van initiatieven op het gebied van suïcidepreventie.

Nadere informatie

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Praktijksituatie Activiteiten Wat moet je daarvoor kunnen Voorgeschreven medicatie complexe neurologische patiënt in kaart brengen op kosten

Praktijksituatie Activiteiten Wat moet je daarvoor kunnen Voorgeschreven medicatie complexe neurologische patiënt in kaart brengen op kosten Praktijksituatie Activiteiten Wat moet je daarvoor kunnen Voorgeschreven medicatie complexe neurologische patiënt in kaart brengen op kosten Bespreken van de medicatie met apotheker Kosten in kaart brengen

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward Productive Ward Verbeter de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van uw zorg door reductie van verspilling Brochure Productive Ward CBO 2012 CBO, Postbus 20064, 3502 LB UTRECHT Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

De werkgroep PRA is op 17 augustus ingericht met de volgende deelnemers:

De werkgroep PRA is op 17 augustus ingericht met de volgende deelnemers: De Lichtenvoorde, 2015 Ontwikkelplan voor prospectieve/retrospectieve analyses (PRA) Rapportage november 2015 Inleiding. Met de komst van de Wet Langdurige Zorg in combinatie met de vergrijzing die ook

Nadere informatie

1) Medische technologie is bedoeld als in bijlage 1 van het convenant gedefinieerd Pagina 1 van 5

1) Medische technologie is bedoeld als in bijlage 1 van het convenant gedefinieerd Pagina 1 van 5 Positie van technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Verantwoordelijkheden 2.1 In het ziekenhuis is de portefeuille van De verantwoordelijkheid van de RvB is expliciet instelling

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Praktijkervaring een plaats geven in het onderwijs. Karin Kleine

Praktijkervaring een plaats geven in het onderwijs. Karin Kleine Praktijkervaring een plaats geven in het onderwijs Karin Kleine Professionaliseren Opleiding Werkervaring Persoonlijke kenmerken Motivatie/ondernemerschap teamintervisie Leren van en met elkaar Individueel

Nadere informatie

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

GMR mei 2007. 1. Inleiding

GMR mei 2007. 1. Inleiding GMR mei 2007 1. Inleiding De doelstellingen voor vandaag: 1. Verhelderen van de relatie tussen de SKPO aansturingsvisie, de rol van de verschillende organisatielagen en rol van de staf. 2. Het budget voor

Nadere informatie

Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009

Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009 Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid Click to add subtitle Workshop FOD 25 mei 2009 Ziekenhuis Oost-Limburg Het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) is een dynamisch

Nadere informatie

Meldprotocol WMO calamiteit, misbruik of geweld GGD Zuid Limburg WMO toezicht

Meldprotocol WMO calamiteit, misbruik of geweld GGD Zuid Limburg WMO toezicht Meldprotocol WMO calamiteit, misbruik of geweld GGD Zuid Limburg WMO toezicht In het kader van de nieuwe taken van de WMO moet het toezicht opnieuw worden ingericht. Per 1 januari 2015 zijn gemeenten bestuurlijk

Nadere informatie

Gij zult elektronisch voorschrijven!

Gij zult elektronisch voorschrijven! Gij zult elektronisch voorschrijven! Richtlijn Elektronisch Voorschrijven Mr.dr. Sjaak Nouwt Juridisch adviseur KNMG Agenda 1. Elektronisch voorschrijven = 2. Aanleiding 3. Praktijk 4. Aanpak 5. Hoofdregel

Nadere informatie

Implementa)e Convenant Medische Technologie

Implementa)e Convenant Medische Technologie Implementa)e Convenant Medische Technologie Ir. Marloes Damen klinisch fysicus m.damen@mmc.nl Dr. Ir. Carola van Pul klinisch fysicus c.vanpul@mmc.nl Afdeling Zorg en Informatietechnologie Máxima Medisch

Nadere informatie

Functieprofiel: Instructeur Functiecode: 0105

Functieprofiel: Instructeur Functiecode: 0105 Functieprofiel: Instructeur Functiecode: 0105 Doel Verzorgen van praktijkinstructie en practica ten behoeve van het onderwijs aan studenten en/of stagiaires, gericht op de ontwikkeling van kennis en vaardigheden

Nadere informatie

Beschrijving Functiegebied Medisch Management binnen de ambulancezorg

Beschrijving Functiegebied Medisch Management binnen de ambulancezorg Beschrijving Functiegebied Medisch Management binnen de ambulancezorg Opdrachtgever : Ambulancezorg Nederland Opsteller : THYMOS training & advies Status : definitief, bestuurlijk vastgesteld op 22 april

Nadere informatie

Risicomanagement Eindopdracht 1. 1-11-2013 Mellisa van der Linden 500637385 LG13-3IKZ1 Josan Kers

Risicomanagement Eindopdracht 1. 1-11-2013 Mellisa van der Linden 500637385 LG13-3IKZ1 Josan Kers Risicomanagement Eindopdracht 1 1-11-2013 Mellisa van der Linden 500637385 LG13-3IKZ1 Josan Kers 1 Inhoudsopgave 1. Begrippen Blz. 3 2. Casus 1: Fout in de uitvoering Blz. 3 2.1. Incidentanalyse Blz. 3,

Nadere informatie

Patiëntveiligheid en reputatie

Patiëntveiligheid en reputatie Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?

Nadere informatie

Planning & control cyclus

Planning & control cyclus Bijlage 2 behorende bij de kaderbrief 2015 Planning & control cyclus Spoorboek 1 2 Inleiding Dit spoorboek Planning & Control-cyclus dient als handvat en achtergrondinformatie voor de organisatie bij de

Nadere informatie

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen Executive WalkRounds Sturen op zachte signalen Welkom + kennismaking Toelichting onderzoek Zachte signalen Executive WalkRound; Wat is het? Werkwijze Resultaten, eerste indruk Onderzoek Veiligheidsbeleid

Nadere informatie

NEN 7510: een ergernis of een hulpmiddel?

NEN 7510: een ergernis of een hulpmiddel? NEN 7510: een ergernis of een hulpmiddel? Tweedaagse van Ineen 17 September 2015 Nijmegen Den Haag SMASH en CIHN in cijfers i. 3 huisartsenposten/1 call center 2 huisartsenposten/ 1 call center ii. 4 visitewagens

Nadere informatie

Wat heeft Qmentum te vertellen over ziekenhuisbestuur? Zorgnet Studiedag ziekenhuisgovernance Woensdag 17 juni 2015 Jo Leysen

Wat heeft Qmentum te vertellen over ziekenhuisbestuur? Zorgnet Studiedag ziekenhuisgovernance Woensdag 17 juni 2015 Jo Leysen Wat heeft Qmentum te vertellen over ziekenhuisbestuur? Zorgnet Studiedag ziekenhuisgovernance Woensdag 17 juni 2015 Jo Leysen Nalevingstoezicht Accreditering Indicatoren Continue verbetering van kwaliteit,

Nadere informatie

Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging

Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging Postprint Version 1.0 Journal website http://www.nivel.nl/pdf/vnv038.139.tvz-2011nr%203.pdf Pubmed link DOI Incidenten met medische technologie in ziekenhuizen Panel Verpleging & Verzorging KITTY M. SIEMERINK,

Nadere informatie

Beroepsvereniging voor Biomedisch Technologen in de Zorg

Beroepsvereniging voor Biomedisch Technologen in de Zorg 7 juni 2012, Utrecht Beroepsvereniging voor Biomedisch Technologen in de Zorg Ir. Jolanda van Eijden Hoofd Medische Techniek Ir. Dirk Theunissen Bestuursadviseur Zorgtechnologie, Hoofd Zorgtechnologie

Nadere informatie

Het kastje en de muur. Voor iedereen met vragen over ouderschap, opvoeding en de ontwikkeling van kinderen van 0-23 jaar

Het kastje en de muur. Voor iedereen met vragen over ouderschap, opvoeding en de ontwikkeling van kinderen van 0-23 jaar Het kastje en de muur Voor iedereen met vragen over ouderschap, opvoeding en de ontwikkeling van kinderen van 0-23 jaar Visie Ouders zijn verantwoordelijk. Zij hebben recht op steun bij vragen en problemen

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar geweld uitgeoefend door medewerker(s) met toelichting en verwachtingen van de inspecties (Hieronder wordt ook verstaan (vermoeden van) seksueel geweld door medewerkers) De

Nadere informatie

Integrale aanpak agressie binnen Palier/ Parnassia Groep. Desiree van der Weide- Posthuma September 2013. Een vuist tegen agressie!

Integrale aanpak agressie binnen Palier/ Parnassia Groep. Desiree van der Weide- Posthuma September 2013. Een vuist tegen agressie! Integrale aanpak agressie binnen / Parnassia Groep Desiree van der Weide- Posthuma September 2013 Een vuist tegen agressie! (Mogelijke) invloeden Onder andere: Mondig(er) wordende patiënt/ steunsysteem.

Nadere informatie

BUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT Hoe kunt u uw onderneming beschermen voor gevaren.

BUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT Hoe kunt u uw onderneming beschermen voor gevaren. BUSINESS CONTINUITY MANAGEMENT Hoe kunt u uw onderneming beschermen voor gevaren. Business Continuity Plan Handboek J.H. van den Berg M. Baas B U S I N E S S C O N T I N U I T Y M A N A G E M E N T Business

Nadere informatie

Opleiding Officier van Dienst Bevolkingszorg. De praktijk is de leermeester van alle dingen (Julius Caesar)

Opleiding Officier van Dienst Bevolkingszorg. De praktijk is de leermeester van alle dingen (Julius Caesar) Opleiding Officier van Dienst Bevolkingszorg De praktijk is de leermeester van alle dingen (Julius Caesar) Internet: www.bevolkingszorgacademie.nl BTW.nr: NL8207.01.713.B01 KvK: 05063931 Opleiding Officier

Nadere informatie

Kaders Personeelbeheerplan Oldebroek

Kaders Personeelbeheerplan Oldebroek Kaders Personeelbeheerplan Oldebroek December 2016 Inhoud 1 Inleiding... 3 2 Doel... 3 3 Kader... 3 4 Rollen en verantwoordelijkheden... 3 4.1 Verantwoordelijkheid... 3 4.2 Inhuur... 3 4.2.1 Inhuur voor

Nadere informatie

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)

Nadere informatie

HANDLEIDING BIJ DE RAPPORTAGE OVER HET QS-CONTRACT Februari 2019

HANDLEIDING BIJ DE RAPPORTAGE OVER HET QS-CONTRACT Februari 2019 HANDLEIDING BIJ DE RAPPORTAGE OVER HET QS-CONTRACT 2018 Februari 2019 RAPPORTAGE CONTRACT 2018 In tegenstelling tot de vorige jaren wordt slechts één rapportage georganiseerd. Enkel de activiteiten, uitgevoerd

Nadere informatie

Werken met Prisma de praktijk aan het woord

Werken met Prisma de praktijk aan het woord Werken met Prisma de praktijk aan het woord Deze uitgave is eigendom van de participerende zorgorganisaties, en mag zonder toestemming van deze zorgorganisaties voor niet-commercieel gebruik gedownload

Nadere informatie

Jaarverslag Meldingen Incidenten Cliënten Samenvatting en analyse

Jaarverslag Meldingen Incidenten Cliënten Samenvatting en analyse Jaarverslag Meldingen Incidenten Cliënten 2017 Samenvatting en analyse Februari 2018 Pagina 0 van 13 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Hoofdstuk 1 De MIC procedure... 3 Hoofdstuk 2 De cijfers over 2017... 5

Nadere informatie