Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Transcriptie

1 Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema cliënt-/ patiëntveiligheid 2009 (MCV). Licht altijd het antwoord toe. Basiselement 1: Beleid en organisatie Is er periodiek een meerjaren beleidsplan vastgesteld waarin veiligheid is opgenomen? Is in het meerjarenbeleidsplan een missie, visie en beleid op veiligheid geformuleerd? / Bevat het veiligheidsbeleid meetbare doelstellingen? Zijn indicatoren geformuleerd? Is voor het veiligheidsmanagementsysteem de organisatiestructuur vastgelegd? Sluit het patiëntveiligheidsbeleid aan bij het meerjarig beleid van de organisatie en de geldende wet- en regelgeving en afspraken binnen de beroepsgroepen? 3.2 Is het patiëntveiligheidsbeleid geïntegreerd in het behandel- en zorgbeleid? Heeft het management het veiligheidsbeleid en eventueel het veiligheidsplan vertaald naar het eigen verantwoordelijkheidsgebied (afdelings- en teamplannen), met daarbij behorende meetbare doelstellingen? Legt het management periodiek verantwoording af aan de Raad van Bestuur over de voortgang van het toegepaste beleid ten aanzien van patiëntveiligheid? Zijn de taken, bevoegdheden, competenties en verantwoordelijkheden ten aanzien van patiëntveiligheid voor de functies die essentieel zijn voor het VMS vastgelegd?

2 Rapporteert het management periodiek maar tenminste jaarlijks over de resultaten van het toegepaste patiëntveiligheidsbeleid ter beoordeling aan de Raad van Bestuur? Heeft de organisatie beschreven welke primaire en ondersteunende processen gerelateerd aan de cliëntveiligheid kritisch zijn voor de zorg- en dienstverlening? a Heeft de organisatie in een handboek opgenomen: - de processen van het veiligheidsmanagementsysteem en de samenhang hierin? b Heeft de organisatie in een handboek opgenomen: - de documenten en registraties die in het certificatieschema (MCV) vereist zijn en die nodig zijn om aan de eisen van het veiligheidsmanagementsysteem te voldoen? c Heeft de organisatie in een handboek opgenomen: - een overzicht van de normen die beargumenteerd worden uitgesloten? Heeft de organisatie in een procedure vastgelegd welke beheersingsmaatregelen nodig zijn ten aanzien van documenten die vereist zijn voor het veiligheidsmanagementsysteem? Heeft de organisatie in een procedure vastgelegd welke beheersingsmaatregelen nodig zijn ten aanzien van registraties die vereist zijn voor het veiligheidsmanagementsysteem? Houdt de organisatie registraties bij van de benodigde competenties van medewerkers ten aanzien van patiëntveiligheid (waaronder ook tijdelijke medewerkers)? Heeft de organisatie een vastgestelde methode voor het toetsen van het professioneel handelen ten aanzien van risicovolle handelingen? b - het handelen in geval van crisissituatie; c - hoe te handelen bij en de registratie van afwijkingen, signalen en klachten; d - het recht op informatie bij afwijkingen en incidenten; e - opvang van cliënten en medewerkers na afwijking of calamiteiten; f - het oefenen en zonodig bijstellen van het calamiteitenplan;

3 2.2.6 g - de bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorg- en dienstverlening (voor cliënten) tijdens en buiten kantooruren; h - de wachttijden (of wachtlijsten) en de wijze van handelen; i - de interne en externe zorgcoördinatie (communicatie/afstemming/ samenwerking/overdracht/(eind)verantwoordelijkheden/frequentie en manier van evalueren); j - het voorschrijven, uitgeven en gebruik van geneesmiddelen evenals de opslag en distributie ervan; k - vrijheidsbeperkende maatregelen; l - informatiebeveiliging; m - hygiënerichtlijn(en); Meet de organisatie volgens vastgesteld frequentie, methode en indicatoren of de gewenste doelen in het kader van cliëntveiligheid zijn bereikt? Heeft de organisatie een vastgestelde methode om te meten hoe de medewerkers en eventuele derden (ketenpartners) de veiligheid van de zorg- en dienstverlening ervaren hebben? Basiselement 2: Veiligheidscultuur MCV JA DEELS NEE 4.3 Zijn er opleidingsplannen op afdelings- of teamniveau? n Wordt in het introductie- en inwerkprogramma van nieuwe en/of tijdelijke medewerkers aandacht wordt besteed aan patiëntveiligheid?

4 Basiselement 3: Veilig Incidenten Melden 3.4 Heeft de Raad van Bestuur een rapportagematrix vastgesteld voor het rapporteren van incidenten? 3.4 (2.4.1) Is in een rapportagematrix opgenomen naar wie en met welke frequentie incidenten moeten worden gerapporteerd? c Wordt in het kader van het incidentmeldingssysteem minimaal het volgende geregistreerd: de datum, het tijdstip en de locatie van het optreden van het incident, de toedracht en de mogelijke oorzaken van het incident, de eventuele gevolgen voor de patiënt, een korte omschrijving van het incident en de maatregel die is genomen om herhaling te voorkomen? Heeft de organisatie een vastgelegde procedure voor veilig en efficiënt melden? Heeft de organisatie vastgelegd hoe te handelen bij verplichte meldingen aan de IGZ? Is er een gegevensbestand waarmee inzicht wordt verkregen in structurele incidenten? b Zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de retrospectieve risicoinventarisatie en het nemen van de benodigde vervolgmaatregelen vastgelegd? Is vastgelegd dat informatie uit het incidentmeldingssysteem niet zal worden gebruikt in het kader van procedures die kunnen leiden tot het treffen van maatregelen tegen (individuele) medewerkers en dat deze informatie niet zal worden verstrekt aan derden, niet zijnde de patiënt? / Heeft de organisatie een retrospectieve risicoanalyse uitgevoerd op het gegevensbestand dat is opgebouwd uit alle metingen en analyses?

5 Basiselement 4: Prospectieve Risico-inventarisatie / b / b / Heeft de organisatie vooraf een geschikte methode voor het uitvoeren van risico-analyses bepaald en is dit vastgelegd? Zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden op het gebied van de prospectieve risicoinventarisatie vastgelegd? Worden risico-analyes uitgevoerd door een multidisciplinair team en is dit vastgelegd? Heeft de organisatie de benodigde vervolgmaatregelen vastgelegd? Heeft de organisatie gedefinieerd, op basis van de door haar uitgevoerde risico-analyse, wat nodig is voor veilige zorg- en dienstverlening? En is dit vastgelegd? Wordt voor iedere individuele cliënt, vóór de uitvoering en bij wijzigingen van de zorg- en dienstverlening de risico s vastgelegd in het cliëntendossier? Wordt voor iedere individuele cliënt bij afronding dan wel beëindiging van de zorg- en dienstverlening de risico s bij eventuele nazorg en/of doorverwijzing vastgelegd in het cliëntendossier? Is er een vastgestelde methode om risico-inventarisatie op individueel cliëntniveau uit te voeren? / / Worden preventieve maatregelen vastgelegd? Zijn er registraties van het meten en beoordelen van de effectiviteit van deze maatregelen? Basiselement 5: Continu Verbeteren 4.11 Is er een systematiek voor corrigerende en preventieve maatregelen? Meet de organisatie volgens vooraf vastgestelde frequentie en methode hoe de patiënt de veiligheid van de zorg- en dienstverlening ervaren heeft? 3.2 Heeft de organisatie een procedure voor het houden van interne audits gericht op cliëntveiligheid? Zijn er registraties van maatregelen en verificatie?

6 4.1.1 Neemt de organisatie zo nodig en op basis van de analyses volgens een vastgestelde procedure (verbeter)maatregelen op organisatie-, afdeling- en cliëntniveau De directie beoordeelt periodiek (minimaal 1x per jaar) het veiligheidsmanagementsysteem om ervoor te zorgen dat dit geschikt en doeltreffend is. Worden van de directiebeoordelingen registraties bijgehouden?

7 Basiselement 6: Patiëntenparticipatie MCV JA DEELS NEE Is aantoonbaar op welke manier patiënten actief en systematisch worden betrokken bij het opstellen en uitvoeren van het veiligheidsbeleid? a Heeft de organisatie voor de communicatie met en informatie aan patiënten over de risico s van producten, zorg- en dienstverlening en eventuele alternatieven een protocol, richtlijn en/of werkwijze vastgesteld en geïmplementeerd? Meet de organisatie volgens vooraf vastgestelde frequentie en methode hoe de patiënt de veiligheid van de zorg- en dienstverlening ervaren heeft? Is heldere informatie beschikbaar over waar patiënten terecht kunnen met meldingen van incidenten, klachten en/of claims, zodat patiënten weten welke wegen zij kunnen bewandelen in het geval van onvrede?

8