Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen

Transcriptie

1 Systeemanalyse en preventie van vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen Annemie Somers Apotheek UZGent PUO 11/03/08 Patiëntveiligheid 1

2 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse: methoden & technieken 3. Praktische voorbeelden 4. Preventie 2 2

3 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse: methoden & technieken 3. Praktische voorbeelden 4. Preventie 3 3

4 Foutentheorie Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press,

5 Hoe komt het tot een incident? System failures Latente risico s: systeemgerelateerd, sluimerend, enkel zichtbaar in combinatie met andere factoren, vormen het grootste gevaar Error producing conditions Fout-triggers: induceren fouten Active failures Actieve fouten: operatoren ONVEILIGE ACTIES 5 5

6 LATENTE RISICO S onvoldoende inzicht in en organisatie van het proces FOUT-TRIGGERS gewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten, ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel: - fouten - overtreden van regels PREVENTIE VERZACHTEN HERSTELLEN INTERCEPTIE barrières INCIDENT technologie zelfdetectie en herstel personeels bezetting verantwoordelijkheid & motivatie controle procedures continue opleiding

7 Elementen van het productieproces producten PRODUCTIE ACTIVITEIT CONTROLE MECHA NISMEN PRODUCTIE CONDITIES LIJN MANAGE MENT BELEIDS MAKERS 7 7

8 BELEIDS MAKERS Verkeerde beslissingen (latent) producten LIJN MANAGE MENT Gebrek aan management (latent) PRODUCTIE CONDITIES Precursoren voor onveilige acties (latent) PRODUCTIE ACTIVITEIT ONVEILIGE ACTIES (actief) CONTROLE MECHA NISMEN Gebrekkige controles (actief & latent) 8 8

9 Evolutie van processen Processen worden complexer worden gevaarlijker zijn meer en meer onderhevig aan tijdsdruk Processen worden meer en meer geautomatiseerd zijn meer en meer uitgerust met alarmsignalen worden transparanter de ironie van automatisatie, de ironie van de transparantie Complexe processen Niet-lineariteit tightness of coupling Vb: luchtvaart, nucleaire industrie, autoverkeer, industriële processen, medische processen (o.a. geneesmiddelenproces) 9 9

10 Systeemfalen: latente risico s Onvoldoende geneesmiddelkennis Gebrekkige controle van dosis & vorm Onvoldoende informatie over de patiënt Foutieve transcriptie Onvoldoende standaardisatie van het proces & procedures Onvoldoende allergie defensies Materiaalfalen (infuuspompen) Onvoldoende transmurale communicatie Onvoldoende communicatie tussen afdelingen Onvoldoende informatie over het verloop van medicatie-opdrachten Geringe motivatie om goed voor te schrijven Laag bewustzijn over de risico s 10 10

11 Leape L, JAMA 1995;274:

12 Fout-triggers Werkomgeving Onvoldoende materiaal Onvoldoende getraind personeel Hoge werkdruk Team Onvoldoende mondelinge communicatie Onvoldoende schriftelijke communicatie Onvoldoende supervisie Individu Slechte fysische & psychische toestand Onvoldoende motivatie Onvoldoende kennis en vaardigheden Taak Te weinig procedures Onvoldoende routine Veel wijzigingen Patiënt Complexe ziektetoestand Taalproblematiek Moeilijke psychische en sociale achtergrond Geneesmiddel Op elkaar lijkende namen Op elkaar lijkende verpakkingen Nauwe therapeutisch toxische marge 12 12

13 Dean B, Lancet 2002;359:

14 ONVEILIGE ACTIES NIET BEDOELD BEDOELD ONOPLETTEND HEID VERZUIM VERGISSING AANDACHT Onoplettenheid Overoplettendheid GEHEUGEN Intenties vergeten Geplande zaken niet uitvoeren REGELS fout toepassen goede regels toepassen verkeerde regels KENNIS (verschillende soorten) OVERTREDING Routine overtreding Uitzonderlijke overtreding Sabotage 14 14

15 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse: methoden & technieken 3. Praktische voorbeelden 4. Preventie 15 15

16 Systeemanalyse Prospectief (zonder voorafgaand incident) Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Bow Tie model Retrospectief (op basis van een gebeurd incident) Root Cause Analysis PRISMA 16 16

17 Failure Mode Effect Analysis (1) ~ Health Failure Mode Effect Analysis ~ SAFER: Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s Prospectief Zeer breed, gehele proces Multidisciplinair panel Moeilijkheid: kans/gevolg inschatting; tijdsinvestering Wat zijn de stappen? Wat zijn de risico s? Wat zijn de oorzaken? Wat zijn de gevolgen? failure modes failure causes failure effects 17 17

18 Failure Mode Effect Analysis (2) Risico matrix: kans / gevolg inschatting: Kans Gevolg Dood Zeer ernstige permanente schade Permanente schade Geen permanente schade, extra zorg, verlengd verblijf Geen permanente schade, extra zorg Geen Maandelijks Jaarlijks Om de 1-2 j Om de 2-5 j Om de 5-30 j Nooit

19 Failure Mode Effect Analysis (3) Wat zijn de risico s? Wat zijn de oorzaken? Wat zijn de gevolgen? Wat zijn de stappen? failure modes failure causes failure effects Monitoring & evaluatie Maatregelen ontwikkelen Risico s beoordelen 19 19

20 Bow tie model 20 20

21 Root cause analysis (1) ~ SIRE: Systematische Incident Reconstructie & Evaluatie Retrospectief Zoeken naar de bron van het probleem ( root cause ) Root cause = what needs to be changed to prevent the problem from reoccuring Vb: The Five-Why Root Cause Analysis Process 21 21

22 RCA voorbeeld: 22 22

23 PRISMA (1) ~ Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Ontwikkeld door de Veiligheidsmanagement Groep van de Technische Universiteit Eindhoven (dr. T. van der Schaaf) Oorspronkelijk toegepast in de chemische industrie Medische versie werd ontwikkeld (10 jaar PRISMA-medisch) Retrospectief, actieve betrokkenheid van medewerkers Zoeken naar basisoorzaken: Technisch (T) Organisatorisch (O) Menselijk (H) Database dominant latent probleem (conclusies trekken uit een verzameling van incidenten) Advies en evaluatie optimale maatregel 23 23

24 PRISMA (2) BIJNAverkeerde toediening medicatie Lijnen op dezelfde plek Verpleging niet ingelicht Dezelfde lijnen (qua soort en kleur) Connectie mogelijk Controle niet afdoende Patiënt had twijfels Katheters niet verwijderd O Geen codering T H NP-PRF T Geen protocol O FAALKANT HERSTELKANT 24 24

25 PRISMA (3) Classificatie faaloorzaken: database Code basisoorzaak T-EX TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX Beschrijving basisoorzaak TECHNISCH ORGANISATORISCH MENSELIJK Extern Ontwerp Constructie Materialen Extern Kennisoverdracht Protocollen Management prioriteiten Cultuur Extern HKK HR (Q / C / V / I / M) HS (S / T) Knowledge-based Rule-based Skill-based Redeneren Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken Fijne motoriek, Grove motoriek PRF PATIËNT GERELATEERD X NIET TE CLASSIFICEREN 25 25

26 HSS HST PRF X T-EX TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX HKK HRQ HRC HRV Percentage (%) HRI HRM Voorbeeld PRISMA profiel (falen) PRISMA categorie

27 Nog andere technieken HACCP: Hazard Analysis and Critical Control Point HAZOP: Hazard and Operability Study CIT: critical incident technique (Flanagan) SEA: Significant event auditing OACM: Organisational accident causation model CWS: comparison with standards Software toepassingen Marsh GreCom HICT 27 27

28 Aandacht voor terug-blik bias ~ hindsight bias (Henriksen, Qual Saf Health Care 2003; 12:46-50) = tendens die mensen met kennis van het resultaat hebben om de mate waarin zij de gebeurtenis vooraf zouden voorspeld hebben te overdrijven = neiging om te verwachten dat anderen zouden moeten voorzien hebben wat wij via terugblik gevonden hebben 28 28

29 Mosterd halen in Nederland Willems R. Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Sneller Beter. De veiligheid in de zorg. Shell Nederland; Project Medicatieveiligheid: topprioriteit van de NVZA (PW 2006;11: ) Toolkit risicoanalyse NVZA (PW 2007;2:36-37) Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Sinds 1/1/08: VeiligheidsManagementSysteem (VMS) verplicht in zorginstellingen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg 29 29

30 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse: methoden & technieken 3. Praktische voorbeelden 4. Preventie 30 30

31 Voorbeeld 1 Incident: Patiënt krijgt bij ontslag uit het ziekenhuis de verkeerde medicatie mee Details: methylprednisolone (Medrol) i.p.v. omeprazole (Mepral, It) aflevering vanuit de apotheek duurtijd incident: 10 dagen Classificatie: non-intercepted potential ADE NCCMERP severity graad D (patiënt bereikt, verhoogde monitoring nodig) niveau: voorschrift + apotheek 31 31

32 Actieve onveilige acties: 1. de arts schrijft een Italiaanse specialiteit voor (Belgisch alternatief, Belgische zhapotheek) een bedoelde onveilige actie nl. een overtreding, wellicht uitzonderlijk 2. de naam van het geneesmiddel op het voorschrift is leesbaar als Meprol (bedoeld wordt Mepral ); hierdoor is verwisseling met Medrol waarschijnlijker een bedoelde onveilige actie nl. een overtreding; routine of uitzonderlijke overtreding 3. de apotheker interpreteert Meprol als Medrol en stelt zich geen vragen bij de dosis, nl. Medrol tabletten van 20 mg bestaan niet (echter de combinatie van verschillende sterktes Medrol tabletten is theoretisch mogelijk) een bedoelde onveilige actie nl. een vergissing, nl. fout toepassen van goede regels (N.B. bediscusieerbaar gezien niet expliciet is vastgelegd nl. vanaf wanneer de apotheker contact opneemt met de arts; is dit ook bij een dosis die niet bestaat hoewel theoretisch mogelijk door combinatie van verschillende sterktes?) 32 32

33 Latente condities papieren systeem niet expliciet vastgelegde procedures geneesmiddelenproces communicatie met chirurgen is niet evident laag bewustzijn omtrent het belang van een goed voorschrijfproces laag bewustzijn omtrent de gevaren van het maken van fouten (lage veiligheidscultuur) Fout-triggers Werkdruk? Taalprobleem Op elkaar lijkende namen 33 33

34 Preventie Enkel geneesmiddelen op de markt in België voorschrijven (tenzij geen Belgisch alternatief bestaat) Elektronisch voorschrift, uit een database met specialiteiten gekend in de ziekenhuisapotheek Expliciete procedure omtrent contactname met de arts bij de minste twijfel omtrent geneesmiddelnaam en dosis Communicatie met chirurgen verbeteren (moeten bereikbaar zijn voor vragen omtrent geneesmiddelen, ook tijdens OK) Bewustmaking omtrent noodzaak veilig geneesmiddelenproces (o.a. goed voorschrijfproces) 34 34

35 Voorbeeld 2 Incident: Kind krijgt verkeerde medicatie toegediend Details: theofylline i.p.v. calcium toediening op de verpleegeenheid duurtijd incident: éénmalig Classificatie: non-intercepted ME, ADE niveau: toediening NCCMERP severity graad H (vergissing heeft de overleving bedreigd) 35 35

36 Actieve onveilige actie: De verpleegkundige neemt en manipuleert de verkeerde ampulle een onbedoelde onveilige actie nl. een onoplettendheid (aandacht) wellicht uitzonderlijk Latente condities: Geen controle van het klaarmaken van infuzen Geneesmiddelkennis? Bewustzijn van risico s? Fout-triggers: Werkdruk Theofylline: nauwe therapeutisch-toxische marge Niet: op elkaar lijkende namen / verpakkingen Niet: onvoldoende getraind personeel 36 36

37 Preventie Decentrale stockering nog nodig? Fractionering in kleinere dosissen? Invoeren systeem voor controle vóór toediening Verhogen geneesmiddelenkennis (medicatie met nauwe therapeutisch / toxische marge) Verhogen bewustzijn risico s 37 37

38 Voorbeeld 3 Incident: Patiënt is hypotensief onder 2 cardiovasculaire geneesmiddelen Details: combinatie van molsidomine en nitraatpleister duurtijd incident: 10 dagen Classificatie: non-intercepted ME, ADE niveau: voorschrift NCCMERP severity graad D (patiënt bereikt, verhoogde monitoring nodig) 38 38

39 Actieve onveilige actie: De arts voegt een geneesmiddel toe (consult) en ziet een interactie over het hoofd een onbedoelde onveilige actie nl. een onoplettendheid (aandacht) wellicht uitzonderlijk Latente condities: Onvoldoende communicatie tussen diensten Geen waarschuwing bij of na voorschrijven Fout-triggers: Meerdere voorschrijvers Werkdruk Patiënt > 80 jaar: meer kans op ADR? Niet: onvoldoende getraind personeel 39 39

40 Preventie Waarschuwing bij het voorschrijven Snellere feedback vanuit de apotheek (klinische farmacie klinische module elektronisch voorschrift) 40 40

41 Inhoud 1. Hoe komt het tot een incident? 2. Systeemanalyse: methoden & technieken 3. Praktische voorbeelden 4. Preventie 41 41

42 Preventie Cultuur Systeem Prioriteit toekennen: - kans (p) - gevolg (o) - effect (e) - kost ( ) p x o x e x 42 42

43 Preventie (systeem) Transmurale communicatie Elektronische data-uitwisseling Elektronisch medicatiedossier Opname en ontslaggesprekken Medicatie-ontslagbrief Voorschrijven van medicatie Elektronisch voorschrift (PAP) Klinische farmacie Opleidingen Bereiden van medicatie CIVA Elektronische controles Richtlijnen Toedienen van medicatie Richtlijnen Elektronische toedieningsregistratie Controle door 2e persoon (vb. complexe bereidingen) SMART pumps opleidingen 43 43

44 44 44