Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten. PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel

Transcriptie

1 Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel

2

3

4

5

6 Ook dichter bij ons

7 Inhoud Definities Hoe komt het tot een incident? Registreren van medicatiefouten Retrospectieve analyse van medicatiefouten PRISMA RCA/SIRE REMED Tie-Bow Prospectieve analyse van een proces HFMEA

8 Wat is een medicatiefout? Een medicatiefout is elke vermijdbare gebeurtenis die kan leiden tot onaangepast medicatiegebruik of letsel voor de patiënt waarbij de medicatie onder controle is van de professional, de patiënt of de consument. Zulke gebeurtenissen kunnen gerelateerd zijn aan professionele praktijken, producten, of materialen, procedures en systemen, inbegrepen het voorschrijven, de ordercommunicatie, de etikettering, verpakking, benaming, samenstelling of bereiding, aflevering, distributie, toediening, opleiding, opvolging en gebruik. NCC MERP WHO 8

9 Wat is een medicatiefout? Medicatiefout: elke vermijdbare vergissing die zich kan voordoen in één van de schakels van het medicatiecircuit, zoals het voorschrijven, bereiden, afleveren, toedienen en innemen van het geneesmiddel vermijdbaar - niet noodzakelijk leidend tot schade

10 Verband met ADE en ADR ADE: elke schadelijk effect die optreedt bij een patiënt tijdens of volgend op een medicamenteuze behandeling, maar die niet noodzakelijk verband houdt met het GM Vermijdbare of preventable ADEs: schadelijke effecten veroorzaakt door een medicatiefout, dus vermijdbare letsels ADR: elke schadelijke of ongewenste reactie die veroorzaakt wordt door een GM in een normale therapeutische dosering

11 Grafische voorstelling MedF zonder schade vermijdbare ADEs MedF met schade vermijdbare bijwerking Medicatiefouten ADE ADR Potential ADEs niet vermijdbare bijwerking Diagram inspired by Bates DW et al. J Gen Intern Med. 1995,10:

12 Medicatiefouten: Probleem van morbiditeit, mortaliteit en kost Adverse Event rate per ziekenhuisopname 7.5-9,2% operatiegerelateerd 39,6% medicatiegerelateerd 15,1% (ADEs) van de ernstige en levensbedreigende ADEs 42% te wijten aan een MEDICATIEFOUT In België: 2000 vermijdbare ziekenhuissterftegevallen/jaar A. Vleugels, CZW-KUL, 2002 > aantal verkeersdoden in België (672 in 2012)

13 3 factoren bij veiligheid 1. Mensen maken fouten: To Err is Human: Building a Safer Health system IOM 2. Niet optimaal georganiseerde zorgprocessen: elk systeem heeft zwakke plekken 3. Externe risico s

14 Oorzaken van medicatiefouten Hoe komt het tot een incident? Gatenkaasmodel van Reason 14

15 Oorzaken van medicatiefouten Hoe komt het tot een incident? Reason J. Human Error

16 Foutentheorie van James Reason Actieve fouten onveilige handelingen door personen die in direct contact staan met de patiënt of het systeem vergissingen fouten in de toepassing van regels een verkeerde beoordeling van de situatie en daaraan gekoppeld een verkeerde beslissing overtredingen van regels het niet toepassen van procedures

17 Foutentheorie van James Reason Latente fouten zwakheden in de structuur van een organisatie, als gevolg van managementbeslissingen accidents waiting to happen leiden tot omstandigheden die fouten kunnen uitlokken leiden tot zwakke punten in de barrières tot ze op een gegeven ogenblik samenvallen met plaatselijke triggers en de verdedigingen van het systeem worden doorbroken

18 Foutentheorie van James Reason Fouttriggers error producing conditions Personeelsgebonden Falen van technische systemen Werkomgeving Patiëntgebonden Geneesmiddel

19 Foutentheorie van James Reason Bij onderzoek van een incident gebruik je het Reason model re-actief actieve fouten opsporen zwakke verdedigingen opsporen latente fouten in de organisatie opsporen beïnvloedende factoren benoemen

20 Hoe medicatiefouten detecteren in een ziekenhuis Spontaan rapporteringssysteem Actief medicatiefouten opsporen Steekproeven actieve observaties kritische stappen in het distributieproces voorschrijven van medicatie afleveren van medicatie toedienen van medicatie

21 Actieve opsporing afleveringsfouten

22 Waarom medicatiefouten opsporen Zwakke schakels in de systemen opsporen zodat verbetermaatregelen kunnen genomen worden Nadenken over medicatiefouten stimuleert een patiëntveiligheidscultuur

23 Verplicht registeren en analyseren van medicatiefouten Wettelijke aspecten KB 4 maart 1991 Het opsporen en rapporteren van gebeurlijke medicatiefouten Inspectie Vlaamse overheid (sedert 2013 nalevingstoezicht en systeemtoezicht) via het Contract met FOD coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid Pijler 1: PVS Meld- en leersysteem Retrospectieve analyse Prospectieve risico-inventarisatie PUO VZA dinsdag 03/0tt2e013

24 Criteria Leer- en verbeterinstrument noodzaak van inbouwen systeemanalyse na melding van een ernstig (bijna-)incident Niet-bestraffend, onafhankelijk Confidentieel (patiënt, melder, instelling) Vrijwillig Anoniem melden moet kunnen

25 Criteria maakt best deel uit van een breder geheel (agressiemelding, valincidenten, ongeplande extubatie, ) en waarin ook plaats voor melden van onveilige situaties, verbetersuggesties Melden mogelijk maken voor alle zorgverleners, maar ook voor patiënten, familie, huisartsen eenvoudig Feedbackproces

26 Criteria elektronisch Codering volgens WHO-taxonomie Integratie van XML-transportmodel Niet bedoeld om incidentmeldingen door te sturen naar de overheid Na codering volgens de taxonomie wordt alles via XML gestuurd naar een database (statistieken trekkenvergelijken met andere instellingen)

27 Spontane rapportering voorbeeld VIKA V.I.K.A. Vragen Incidenten Klachten Aanbevelingenen FAQ Algemeen Formulier Vragen Valincidenten Accidentele extubatie Medicatieveiligheid Algemeen Formulier Klachten Algemeen Formulier Aanbeveling Algemeen Formulier Ideeën Rubrieken Rubrieken Rubrieken Agressie Decubitus... Procedures / Richtlijnen Rubrieken Handleidingen Rubrieken Rubrieken Apparatuur Apparatuur Apparatuur Kwaliteit / Patiëntveiligheid / VIKA 27

28 Casus Kindje (4 maanden, 3 kg) op Home TPN wordt op de dienst Spoedgevallen binnengebracht met bloedingen na verkeerdelijk gebruik van 2 ml Heparine 5000 IE/1ml drie dagen na elkaar voor een Heparineslot (2ml Heparine 100IE/1ml) door de thuisverpleegkundige. Op donderdag 24 april 2010 komt om 18:00 de thuisverpleegkundige zoals afgesproken de TPN-zak aankoppelen en ziet dat het patiëntje bloedingen vertoont thv neus, insteekplaats port-a-cath en vaccinatieplaats. De thuisverpleegkundige die de bloedingen heeft opgemerkt, contacteert het ziekenhuis en het patiëntje wordt naar de dienst spoedgevallen gebracht. Daar wordt Konakion en glucose 5% toegediend en er gebeurt een bloedafname.na de stollingstesten wordt er fresh frozen plasma toegediend en het patiëntje wordt opgenomen op de Verpleegeenheid pediatrie Vrijdagmorgen 25 april contacteert de hoofdverpleegkundige van de afdeling pediatrie de thuisverpleegkundige en vraagt deze om de vials Heparine aanwezig in het huis van het patiëntje na te kijken. Er zijn enkel vials heparine van 5 ml 5000 IE/1ml terug te vinden Alle noodzakelijke materiaal en medicatie werd via de apotheek besteld aan de hand van een bestelbon (via firma die HomeTPN thuis installeert) op die bestelbon staat Heparine 500IE/5ml nodig voor een heparineslot Meld een incident 28

29 29 ManaMa ziekenhuisapothekermanama ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten maart maart

33 VIKA meldsysteem UZ Brussel 33 ManaMa ziekenhuisapothekermanama ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten maart maart

34 Medicatiefout gemeld- Wat nu? 34

35 Medicatiefout gemeld- Wat nu? Kleine acties direct in orde brengen en via mail feedback geven naar de melder indien nodig meer informatie vragen bij de melder Acties die een aanpassing van procedure vragen bespreken in een werkgroep van het VIKA Comité Ernstige incidenten analyseren met een specifieke werkgroep

36 Analyse van medicatiefouten Retrospectief = op basis van een gebeurd incident, PRISMA, RCA/SIRE, Bow-Tie, REMED Prospectief = zonder voorafgaand incident HFMEA, Bow-Tie

37 Retrospectieve analysemethodes Gebaseerd op het systeemdenken Proberen barrières te vormen om fouten te vermijden of de effecten van fouten te verminderen Systematisch onderzoek naar de oorzaken van een incident met als bedoeling het incident in de toekomst te voorkomen

38 PRISMA Prevention and: proactief Recovery: herstelfactoren Information System for: kwantitatief, communicatief Monitoring and: beheersen van oorzaken door de organisatie Analysis: trends in oorzaken volgen

39 PRISMA 1. Incident beschrijven 2. Incidentanalyse OORZAKENBOOM basisoorzaken vinden 3. Classificatie van basisoorzaken Eindhoven Classificatie Model opbouwen database 4. Dominant latent probleem zoeken Classificatie/Actie Matrix optimale maatregel

40 OORZAKENBOOM Visuele weergave Bijna-incident: Faalkant en Herstelkant Onderlinge relaties komen aan het licht incident: Faalkant 40

41 Oorzakenboom - casus Patiënt dient postoperatief nog 2 doses Cefazoline te krijgen op de afdeling. De verpleegkundige die het verpleegdossier moest invullen was hiervan niet op de hoogte, want het stond niet vermeld op de anesthesiefiche. De flacons waren wel meegeleverd vanuit OK, maar dit werd pas later opgemerkt zodat de patiënt de antibiotica 1 uur tè laat kreeg toegediend. De arts werd opgebeld en er dienden geen verdere acties te worden genomen.

42 Oorzakenboom - casus Topgebeurtenis Laattijdige toediening AB postoperatief Directe oorzaken Niet ingevuld in verpleegdossier Meegegeven AB niet opgemerkt door VPK

43 Oorzakenboom - casus Laattijdige toediening AB postoperatief Niet ingevuld in verpleegdossier Meegegeven AB niet opgemerkt door VPK Indirecte oorzaken VPK niet op de hoogte Niet vermeld op anesthesiefiche

44 Oorzakenboom- casus Patiënt werd afgehaald op OK door een andere VPK dan diegene die het verpleegdossier moest aanvullen; er was geen communicatie gebeurd Patiënt arriveerde op de afdeling met zijn dossier en een zakje met 2 flacons Cefazoline waar géén naam op stond. Voor sommige AB worden er vanuit OK etiketten meegeleverd; niet voor Cefazoline Zakje en dossier raakten gescheiden Zakje werd terug gevonden, maar men wist niet bij welke patiënt het zakje hoorde Een andere VPK herinnerde zich dat hij de patiënt had zien toekomen met zijn dossier en een zakje

45 Oorzakenboom - casus Laattijdige toediening AB postoperatief FAALKANT Niet ingevuld in verpleegdossier Meegegeven AB niet opgemerkt door VPK VPK niet op de hoogte Zakje met AB naamloos Zakje en dossier raakten gescheiden Niet vermeld op anesthesiefiche Geen overdracht tussen VPK Geen etiketten voor Cefazoline Er bestaat geen procedure

46 Oorzakenboom - casus Laattijdige toediening AB postoperatief FAALKANT Niet ingevuld in verpleegdossier Meegegeven AB niet opgemerkt door VPK Andere VPK zag patiënt toekomen met medicatie VPK niet op de hoogte Zakje met AB naamloos Zakje en dossier raakten gescheiden Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de patiënt hoort Niet vermeld op anesthesiefiche Geen overdracht tussen VPK Geen etiketten voor Cefazoline HERSTELKANT Er bestaat geen procedure

47 Classificatie van basisoorzaken (ECM)

48 Classificatie van basisoorzaken (ECM)

49 Oorzakenboom - casus Laattijdige toediening AB postoperatief FAALKANT Niet ingevuld in verpleegdossier Meegegeven AB niet opgemerkt door VPK Andere VPK zag patiënt toekomen met medicatie VPK niet op de hoogte Zakje met AB naamloos Zakje en dossier raakten gescheiden Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de patiënt hoort Niet vermeld op anesthesiefiche Geen overdracht tussen VPK Geen etiketten voor Cefazoline H-RI HERSTELKANT H-EX H-RC Er bestaat geen procedure OP

50 50 Classificatie/Actie Matrix

51 RCA/SIRE RCA Root Cause Analysis SIRE Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie Wat gebeurde er? Waarom is het gebeurd? Wat kan voorkomen dat het opnieuw gebeurt?

52 RCA/SIRE Opstellen Herhalingskans/Risicomatrix: incidenten met zware gevolgen, die frequent kunnen voorkomen hebben de hoogste prioriteit om te analyseren

53 RCA Herhalingskans/Risicomatrix Gevolg Kans Dood Zeer ernstige permanente schade Permanent e schade Geen blijvende schade, extra zorg,verlen gd verblijf Geen blijvende schade,extra zorg Maandelijks Geen Jaarlijks Om 1-2 j Om 2-5 j Om 5-30 j Nooit

54 RCA/SIRE Team samenstellen (multidisciplinair, niet betrokken) Directie inlichten en toestemming vragen Informatie verzamelen (foto s, materiaal, procedures - interview rechtstreeks betrokken personen) Informatie vastleggen en ordenen incident herbeschrijven

55 RCA/SIRE Flow chart diagram visgraatdiagram (oorzaak- en effect) Uiteindelijke oorzaak of oorzaken (basisoorzaken of root causes ) en beïnvloedende factoren achterhalen Acties Acties opvolgen en effectiviteit meetbaar maken

56 PRISMA versus RCA/SIRE PRISMA Analyse van frequente meerdere (bijna-) incidenten Oorzakenboom Info over herstelfactoren Basisoorzaken die geklasseerd worden volgens ECM Actie op basis van meerdere meldingen (trends in oorzaken) Tijd per PRISMA: min Ervaring vereist, vnl mbt codering RCA/SIRE Analyse van één ernstig of complex incident en alle basisoorzaken achterhalen Verschillende tools Geen info over Herstelfactoren Vrije tekst Actie op basis van één analyse Tijd pr SIRE: uren tot dagen Ervaring vereist

57 REMED Retrospectief - ontwikkeld door SFPC (Frankrijk) gericht op MEDICATIEFOUTEN uitgetest door aantal Belgische ziekenhuizen nu ook elektronisch beschikbaar Bevat een tool om de gevonden oorzaken af te wegen tegenover elkaar Bevat een tool om prioriteit te bepalen van de verbeteracties 57

58 250 oorzaken of beïnvloedende factoren geklasseerd in 8 domeinen

59 Ponderatie van de oorzaken

60 Ponderatie van de verbeteracties

61 61 Bow-Tie analyse van medicatiefouten

62 HFMEA Prospectief HFMEA (Healthcare Failure Mode and Effects Analysis) bij introductie van een nieuw systeem bij het herbekijken van een bestaand proces 62

63 HFMEA SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s (NL) gaten in SAFER Géén oorzaken classificatie Géén maatregelen classificatie Oplossing: PRISMA (oorzaken en maatregelen)

64 SAFER 1. Keuze proces en afbakening 2. Samenstelling werkgroep 3. Procesbeschrijving 4. Risicoanalyse 5. Acties en uitkomstmaten Principe SAFER: proces problemen-oplossingen

65 Procesbeschrijving Verdeel het proces in subprocessen, nummer de subprocessen en maak een stroomdiagram Bepaal per subproces de processtappen, geef opeenvolgende letters en maak een stroomdiagram

66 66

67

68 68 Focus bepalen indien proces te complex

69 69 SAFER werkblad

70 SAFER Risicoanalyse Per processtap alle mogelijke faalwijzen WAT KAN ER FOUT GAAN?

71 SAFER: per processtap de faalwijzen bepalen

72 SAFER Risicoanalyse Per processtap alle mogelijke faalwijzen WAT KAN ER FOUT GAAN?

73 SAFER Risicoanalyse Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden

74 74 HFMEA Werkblad Faalwijzen

75 SAFER Risicoanalyse Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is

76 SAFER Risicoanalyse Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden

77 77

78 SAFER Risicoanalyse Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden

79 SAFER Samenvatting FAALWIJZEN Per processtap alle mogelijke faalwijzen Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden (frequentie) Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden

80 SAFER - OORZAKEN Benoem alle mogelijke oorzaken voor die faalwijzen waarvoor je moest verder gaan Bepaal voor iedere oorzaak de ernst van het gevolg en de frequentie Bepaal voor iedere oorzaak met de risico inventarisatie matrix of er hoog risico is Bepaal voor iedere oorzaak met de beslisboom of er actie moet onder nomen worden

81 SAFER - ACTIES voor de oorzaken die weerhouden zijn Elimineren Beheersen Accepteren Actie(s) voor iedere oorzaak die geëlimineerd of beheerst dient te worden Uitkomstmaat benoemen Voor iedere actie verantwoordelijke Management akkoord

82 Bedankt voor het luisteren Vragen? Mistakes are a fact of life. It s the response to the error that counts Nikki Giovanni