Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector"

Transcriptie

1 Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn Mud, RPS Advies B.V. Samenvatting Inmiddels worden in de Nederlandse ziekenhuizen volop incidenten gemeld. Hier en daar is ook een begin gemaakt met het proactief identificeren van gevaren en het evalueren van de daarmee samenhangende risico s. Dit alles heeft pas zin als de resultaten verankerd kunnen worden in een beheerscyclus. Het gevaar ligt op de loer dat de analyses hooguit leiden tot een enkele tijdelijke verbeteractie, en daarna in een vergeten kast terecht komen. In het bedrijfsleven zijn daar voorbeelden genoeg van, maar dit mag niet gebeuren in de zorgsector. Daarvoor zijn de risico s te groot. Ziekenhuizen zijn voorzichtig begonnen een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in te richten. Dit zal meer kans van slagen hebben als zowel de incident melding, analyse en opvolging als de prospectieve risico-analyses daarin ingebed worden. Een eerste stap is het meer inzichtelijk maken van de risico s, zoals dit met behulp van zogenaamde BowTie-modellen kan worden gedaan. RPS heeft samen met het Maasstad Ziekenhuis incidentanalyses uitgevoerd van incidenten die vanaf 2001 gemeld zijn. Deze incidentanalyses hebben geleid tot diverse scenario s. De scenario s zijn in BowTiemodellen weergegeven, die als basis dienen voor het nieuwe meldings- en opvolgingssysteem. Met behulp van Storybuilder wordt ieder incident geanalyseerd en vervolgens geregistreerd als incidentpad in een scenariomodel in de Storybuilder-software. Een dergelijk pad loopt van links (oorzaken), via de centrale gebeurtenis (het incident) naar rechts (gevolgen). De niet functionerende elementen van een VMS worden daarmee visueel en direct inzichtelijk gemaakt. De BowTie-modellen, gemaakt in Storybuilder, sturen de vragen die aan de gebruikers van het incidentsysteem gesteld worden. De gebruiker ziet de onderliggende modellen niet, maar krijgt enkele gerichte eenvoudige vragen te zien. Hierdoor wordt kostbare tijd van het personeel bespaard, zonder dat dit ten koste gaat van de diepgang van de analyse. De data uit het incidentsysteem kan eenvoudig geïmporteerd worden in Excel en vervolgens in Storybuilder. In de modellen worden de veiligheidsfuncties weergegeven als barrières. De taken en management controls die nodig zijn om deze barrières in stand te houden kunnen worden gelinkt naar een VMS, en vormen daarmee de ruggengraat van een VMS in ontwikkeling. De resultaten van de incidentanalyses en de uitgevoerde prospectieve analyses worden in BowTie modellen weergegeven. Dit biedt mogelijkheden om deze nader te analyseren op kritieke elementen van het VMS. De relatie met en de opzet van een hierop gebaseerd auditsysteem worden verkend. Inleiding De Nederlands Technische Afspraak (NTA) 8009:2007 "Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen" beschrijft de basiseisen voor een

2 veiligheidsmanagementsysteem [1]. Er zijn vijf basiselementen die in een veiligheidsmanagementsysteem moeten worden opgenomen: 1. Beleid en strategie (leiderschap); 2. Proactieve veiligheidscultuur; 3. Retrospectieve risico-inventarisatie (Veilig Incident Melden); 4. Prospectieve risico-inventarisatie; 5. Continu verbeteren. Het melden en analyseren van incidenten, de retrospectieve risico-inventarisatie, is een concrete activiteit, waar veel ziekenhuizen al mee aan de slag zijn. Veel ziekenhuizen hebben een systeem (papier of elektronisch) ingevoerd om incidenten te melden. De meldingen analyseren zij en de acties die eruit volgen voeren zij uit. Aangezien de NTA ook een prospectieve risico-inventarisatie verplicht stelt zijn veel ziekenhuizen ook hiermee bezig. Het pro-actief identificeren van gevaren en evalueren van de risico s kan een goede bijdrage leveren aan het verbeteren van de veiligheid. Deze twee basiselementen van het VMS op zichzelf zijn heel nuttig. De uitgevoerde inspanningen zullen echter effectiever zijn, als deze inventarisaties verankerd zijn in een beheerscyclus. Deze paper beschrijft deze verankering aan de hand van een voorbeeld uit het Maasstad ziekenhuis. De incidenten die vanaf 2001 gemeld zijn, zijn geanalyseerd. Met deze analyse zijn enkele scenario s gemaakt in zogenaamde BowTie-modellen. Voor de weergave gebruiken we Storybuilder software. Deze BowTiemodellen vormen de basis voor het nieuwe meldings- en opvolgingssysteem. Daarnaast zijn enkele prospectieve risico inventarisaties uitgevoerd. De Bowtie-modellen die naar aanleiding van de incidentanalyses gemaakt zijn, zijn met de resultaten van de prospectieve risico inventarisatie te optimaliseren. Methoden en technieken/materialen en methoden Storybuilder De incidentanalyse is uitgevoerd met de software Storybuilder [2]. Dit is ontwikkeld als grafische interface van de database van de Arbeidsinspectie om resultaten van ongevallenanalyses te kunnen vastleggen en nader te kunnen beschouwen op achterliggende oorzaken. Het instrument is oorspronkelijk ontwikkeld in het kader van het programma Versterking Arbeidsveiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het is de eerste stap in de ontwikkeling van een kwantitatief risicomodel voor arbeidsveiligheid. De basis wordt gevormd door de aan de Arbeidsinspectie gemelde ernstige arbeidsongevallen, circa per jaar. We hebben gebruik gemaakt van Storybuilder om scenariomodellen te maken, die specifiek gelden in het ziekenhuis. In het model staan links van de centrale gebeurtenis de oorzaken die tot de centrale gebeurtenis hebben geleid, en rechts de gebeurtenissen die bepalend zijn geweest voor de gevolgen. Een scenario, dat in Storybuilder gemaakt is, noemen we ook wel een BowTie, omdat het de vorm van een vlinderdas heeft, vanwege de centrale gebeurtenis in het midden. De volgende scenariomodellen zijn het resultaat hiervan: - Handeling en verzorging; - Laboratoria; - Medicatie en infusie; - Vallen.

3 Gemelde incidenten zijn hierin weer te geven als een pad dat er van links naar rechts doorheen loopt. Zo vertelt elk pad de aanleiding en het verhaal van een specifiek incident (het incidentscenario). In figuur 1 staat een voorbeeld van een pad door het model voor een fout die bij handeling en verzorging gemaakt is. Figuur 1: Voorbeeld pad door incidentmodel Modellen basis voor vragen in het meldingssysteem Deze modellen sturen de vragen in het meldingssysteem. De eerste vraag is Wat is er gebeurd?. Welk type ongewenste gebeurtenis heeft plaatsgevonden? De gebruiker kiest het type incident dat het incidentscenario het beste beschrijft. Daaruit volgt of het om handeling en verzorging gaat (medisch, verpleegkundig, ondersteunend), laboratoria, medicatie en infusie, vallen of overig. In dit model zie je verder bij verschillende vakjes staan waar, hoe en waarom. Dit zijn de vragen die je beantwoordt, om een gemeld incident te analyseren. De mogelijke antwoorden staan in het model (hier niet weergegeven) en kun je aanvinken in het meldingssysteem. Met de vraag waar ging het mis kom je op de belangrijkste barrières. De barrières verschillen voor iedere ongewenste gebeurtenis. Een barrière bestaat veelal uit een kritieke handeling die onderdeel is van een kritiek proces. In de modellen zijn de veiligheidsfuncties weergegeven als barrières. Dit zijn bijvoorbeeld de hoofdgroepen medisch handelen, verpleegkundig handelen of ondersteunend handelen. Specifieker kun je benoemen of het gaat om bijvoorbeeld een verkeerde overdracht, verslaglegging of observatie. Hoe kon het gebeuren? Hier kijkt de gebruiker naar de falende taak, waardoor de barrière faalde: het verschaffen, gebruiken of onderhouden van de barrière. De gehanteerde categorieën zijn: - Beschikbaarheid - Uitvoering handeling - Functioneren van apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT - Overig/ onbekend

4 In figuur 2 staat een voorbeeld voor het beantwoorden van de vraag hoe kon het gebeuren? in het meldingssysteem. Figuur 2: Meldingssysteem Hoe kon het gebeuren? Waarom ging het mis? Hier vragen we naar de achterliggende oorzaken, waardoor de taak die de barrière in stand moest houden faalde. We kijken daarbij naar de ontbrekende middelen, motieven en essentiële randvoorwaarden waardoor een taak faalde. De gehanteerde categorieën zijn: - Organisatie - Kennis en vaardigheden - Samenwerking en communicatie - Conflicterende belangen - Motivatie en alertheid - Apparatuur, techniek, ICT en materialen - Niet bekend/ anders Deze laatste twee, ook wel de taken en management controls (achterliggende oorzaken) genoemd, zijn nodig om de barrières in stand te houden. Ze kunnen worden gelinkt naar het veiligheidsmanagementsysteem. Naast het bepalen van de causale factoren kan in Storybuilder informatie worden vastgelegd over activiteiten, gebruikte (arbeids)middelen, aard en ernst van het letsel en nadere details over de falende barrières.

5 Alles wat in het meldingssysteem is ingevuld, kan in Excel geïmporteerd worden om analyses op uit te voeren. Vanuit Excel kan het vervolgens weer in Storybuilder geïmporteerd worden. Op deze manier blijven de modellen up-to-date. Resultaten Veiligheidsmanagementsysteem Het resultaat is een veiligheidsmanagementsysteem, waarin de incidentanalyse en prospectieve analyse ingebed zijn. Door de cyclus van incidentanalyse/ prospectieve analyse, scenariomodellen maken, incidentmeldsysteem aanpassen, incidenten melden, analyse uitvoeren is er continu aandacht voor de patiëntveiligheid. Incidentanalyse leidt tot scenariomodellen Het incidentmeldingssysteem (digitale meldingsformulier en het incident dossier) is op basis van gemelde incidenten ingericht. Vier scenariomodellen laten grafisch zien hoe incidenten ontstaan zijn en geven structuur aan de analyse. De resultaten van de incidentanalyses staan in de volgende vier modellen: - Handeling en verzorging; - Laboratoria; - Medicatie en infusie; - Vallen. Deze modellen geven antwoord op de vragen wat er gebeurd is, waar het mis ging, hoe en waarom het gebeurd is. Daarnaast staan ook niet-causale factoren in het model, zoals activiteiten, gebruikte (arbeids)middelen, aard en ernst van het letsel en nadere details over de falende barrières. Incidenten die gemeld worden, zijn direct in de scenariomodellen te importeren. Hierdoor is het eenvoudig trendanalyses uit te voeren op de incidenten. Prospectieve risico inventarisaties optimaliseren scenariomodellen Ook de resultaten van de prospectieve risico inventarisaties zijn weergegeven in BowTie-modellen. Dit maakt het eenvoudig om ook deze informatie samen te voegen met de modellen die op basis van de incidenten gemaakt zijn. Deze drie resultaten vormen de basis voor een verbetering van de patiëntveiligheid. Conclusies De incidentanalyses en prospectieve risico analyses zijn ingebed in het veiligheidsmanagementsysteem. Storybuilder is geschikt voor het analyseren van grote aantallen incidenten. Dit biedt inzicht in de factoren die hierin een rol spelen. Elk Storybuild -model bevat een schat aan informatie over oorzaken en gevolgen van incidenten. Voor het Maasstad ziekenhuis zijn de Storybuildmodellen gebaseerd op de onderzochte incidenten vanaf Incidenten zijn eenvoudig te melden en analyseren. Doordat er vier scenariomodellen bestaan, die de vragen in het meldingssysteem leiden, is de melding en analyse gestructureerd en efficiënt. Voor zowel decentrale als centrale afhandelingen bieden de Storybuilder onderzoeksvragen (wat, waar, hoe en waarom) een goede basis voor de analyse en afhandeling van de incidentmelding.

6 Discussies De resultaten vormen de basis voor een verbetering van de patiëntveiligheid. Concreet kan dit gebeuren door de onderstaande acties uit te voeren. Trendanalyse van incidenten Trends in grote aantallen incidenten zijn te analyseren. Vooral de barrières zijn hierin interessant, maar je kunt ook kijken naar bijvoorbeeld een afdeling of naar de activiteiten. Specifieke analyse op kritieke elementen van het veiligheidsmanagementsysteem. De incidentanalyses hebben geleid tot vier scenariomodellen. Deze zijn gevuld met de gegevens van de gemelde incidenten. De gevulde modellen zijn te analyseren op de kritieke elementen van het VMS. Waar in het proces gaat het het vaakst mis? Gaat het om samenwerking en communicatie? Is de apparatuur een probleem? De analyse kan efficiënt gebeuren, doordat de scenariomodellen gestructureerd zijn opgebouwd. Door de classificaties in taken en managementfactoren zijn de (proces)afwijkingen eenvoudig te vertalen naar (management)rapportages en een plan van aanpak. Om een goede opvolging van de acties te bevorderen moeten planning en verantwoordelijkheden duidelijk zijn. De resultaten dragen bij aan het continu verbeteren van de patiëntveiligheid. Prospectieve risico inventarisatie Onderwerpen die uit een van deze analyses komen, kunnen in een prospectieve risico inventarisatie verdiepend geanalyseerd worden. Een prospectieve risico inventarisatie is vaak een verdiepende analyse van een probleem dat regelmatig voorkomt. Dit onderwerp kan gekozen zijn op basis van dossieronderzoek, complicatieregistratie, klachten, audits, prestatie indicatoren van de IGZ en ook van incidentanalyses. Zo kan de incidentanalyse een start zijn voor een uitgebreidere analyse in een prospectieve risico inventarisatie. Dit kunnen specifiekere onderwerpen zijn, zoals een verwisseling of een post operatieve wondinfectie. De modellen als basis voor een audit. De modellen zijn goed te gebruiken als basis voor een audit. Alle onderwerpen uit de modellen kunnen opgenomen worden in een checklist. Je kunt ook een keuze maken voor de onderwerpen die vaak voorkomen en daar de audit op richten. Referenties 1. NTA 8009:2007 "Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen", BC Koepel Kwaliteit in de Zorg / dr. C.E. Seidel, 1 mei Bellamy, L.J., Mud, M.L., Damen, M., Baksteen, H., Aneziris, O., Papazoglou, I.A., Hale A.R., Oh J.I.H., Which management system failures are responsible for occupational accidents? (2010), Safety Science Monitor 2010, vol 13, Issue 3.

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies,  Ir. Martijn Mud. Samenvatting Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement

Van incidentmelding naar risicomanagement Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen?

De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen? De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen? Vanessa van Eijk, M.Sc., RPS advies- en ingenieursbureau,

Nadere informatie

Werken aan de toekomst van Nederland.

Werken aan de toekomst van Nederland. Werken aan de toekomst van Nederland Martijn.Mud@rps.nl 1 Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van 1998-2009 Probleemschets - wat is er aan de hand? Achtergrond - waar komt wat vandaan?

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE 20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE In deze beknopte analyse van arbeidsgerelateerde ongevallen, gaat het over ongevallen waarbij sprake is van slachtoffers van agressie en geweld door mensen. De

Nadere informatie

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Ref: KVM09.8101.R01 Datum: 30 November 2009 Pagina: 2 van 10 INHOUD

Ref: KVM09.8101.R01 Datum: 30 November 2009 Pagina: 2 van 10 INHOUD ingenieurs.. aar gemaakt drachtgever. Pagina: 2 van 10 INHOUD 1 INLEIDING... 3 2 ANALYSE... 4 2.1 Ongevalscenario s Vallen van hoogte... 4 2.2 Aantal slachtoffers per scenario... 4 2.3 Slachtoffers per

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard

Nadere informatie

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u Leren van Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015 Vera Sol, Adri Frijters. 2 Leren van : het proces Storybuilder: een schat aan informatie Stap 0 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Een database met analyse

Nadere informatie

Klachten en Meldingen. Managementdashboard

Klachten en Meldingen. Managementdashboard Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Welkom bij de systeem demonstratie van het Management Klachten en Meldingen System Managementdashboard Systemen van Inception Borgen

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

Modellering van arbeidsongevallen in Nederland

Modellering van arbeidsongevallen in Nederland Modellering van arbeidsongevallen in Nederland Scenariomodellen van ongevallen en preventiemaatregelen: de Storybuilder methode door M.L. Mud Onderzoek begeleidt door B.J.M. Ale, L. Bellamy, A. Bloemhoff,

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE

ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE RIVM Opdrachtgever Naam Contact : RIVM CEV/ Ministerie van Sociale Zaken : Henkjan Manuel/ Joy Oh RPS Advies B.V. Auteur : Ben Keetlaer Gecontroleerd

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Risicomanagementsysteem in een notendop

Risicomanagementsysteem in een notendop Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:

Nadere informatie

StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector

StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector Adri C.P. Frijters Arbouw / Postbus 213 / 3840 AE Harderwijk / Frijters@arbouw.nl Martijn Mud

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND-, WEG-, EN WATERBOUW

ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND-, WEG-, EN WATERBOUW A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 30 92 F 030 274 44 42 storybuilder@rivm.nl ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND, WEG, EN WATERBOUW 1 Inleiding Deze

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick

Nadere informatie

Major Hazards Control

Major Hazards Control Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid

Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van de aan de Arbeidinspectie (AI) gemelde en door deze

Nadere informatie

Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit

Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit Beheer kan efficiënter en met hogere kwaliteit Leveranciers van beheertools en organisaties die IT-beheer uitvoeren prijzen

Nadere informatie

Berekening van arbeidsveiligheidsrisico s

Berekening van arbeidsveiligheidsrisico s Berekening van arbeidsveiligheidsrisico s Nieuwe instrumenten om risico s te wegen Vera Sol 1, Henk Jan Manuel 1, Linda Bellamy 2, Martin Damen 3, Martijn Mud 4, Joy Oh 5 Samenvatting Werknemers kunnen

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

RPS Advies B.V. : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn en Martijn Mud gecontroleerd door : Linda Bellamy datum : november 2010 : 2 (definitief)

RPS Advies B.V. : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn en Martijn Mud gecontroleerd door : Linda Bellamy datum : november 2010 : 2 (definitief) VRM10.8043.R02: ANALYSE VAN ONGEVALLEN MET SLACHTOFFERS MET EEN NIET-NEDERLANDSE NATIONALITEIT OVER 2007 T/M 2009 Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid opdrachtgever contactpersoon : Ministerie

Nadere informatie

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB.. Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Handleiding Storybuilder Bouw. bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren

Handleiding Storybuilder Bouw. bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren Handleiding Storybuilder Bouw bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren Inhoud Inleiding... 2 Opstarten... 3 Eerste keer inloggen... 3 Inloggen met account... 5 Inloggegevens vergeten... 6

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid

Nadere informatie

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S

MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S Cees Paas Sectie Veiligheidskunde, Technische Universiteit Delft, e: cees@donquichotte.nl Paper voor het NVVK congres,

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Energiemanagementsysteem

Energiemanagementsysteem Energiemanagementsysteem BVR Groep B.V. Roosendaal, 20-06-2014. Auteur(s): H. Schrauwen, Energie & Technisch adviseur. Geaccordeerd door: M. Soenessardien,Manager KAM, Personeel & Organisatie Pagina 1

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van Wat levert het op en wat moeten we er mee?

Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van Wat levert het op en wat moeten we er mee? Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van 1998-2009 Wat levert het op en wat moeten we er mee? Ir. Martijn Mud, RPS, e-mail: martijn.mud@rps.nl A. Frijters, dr. L.J. Bellamy, H.J. Manuel,

Nadere informatie

Ambulancezorg, veilige zorg

Ambulancezorg, veilige zorg Introductie toolkit Patiëntveiligheid Ambulancezorg Ambulancezorg, veilige zorg Het programma Patiëntveiligheid Ambulancezorg is er gekomen omdat wij als sector, net als de overheid overigens, de veiligheid

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Referentiecase. Teijin Aramid QHSE in SharePoint

Referentiecase. Teijin Aramid QHSE in SharePoint Referentiecase Teijin Aramid QHSE in SharePoint Met de QHSE database in SharePoint beschikken wij over één digitale omgeving waarin wij incidenten en meldingen kunnen verwerken. Het terugvinden van incidenten

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Archimate risico extensies modelleren

Archimate risico extensies modelleren Archimate risico extensies modelleren Notatiewijzen van risico analyses op basis van checklists versie 0.2 Bert Dingemans 1 Inleiding Risico s zijn een extra dimensie bij het uitwerken van een architectuur.

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen

Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Doel en opzet workshop Doel: bewustwording problematiek,beroepsverantwoordelijkheid

Nadere informatie

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de

Nadere informatie

Energiemanagementprogramma HEVO B.V.

Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Opdrachtgever HEVO B.V. Project CO2 prestatieladder Datum 7 december 2010 Referentie 1000110-0154.3.0 Auteur mevrouw ir. C.D. Koolen Niets uit deze uitgave mag zonder

Nadere informatie

Datum 8 januari 2014 Onderwerp VGR Voorlopig verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 8 januari 2014 Onderwerp VGR Voorlopig verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis Amstelland t.a.v. xxxx, Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS

Nadere informatie

Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Klachten en Meldingen

Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Klachten en Meldingen Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Management Klachten en Meldingen System Systemen van Inception Borgen Verbeteren Systemen van Inception Borgen Verbeteren Systemen

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid

Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid Ervaring of Wetenschap? Loop even mee door de wereld van veiligheid Dr Linda J. Bellamy, White Queen BV linda.bellamy@whitequeen.nl 1 Maar.. is WETENSCHAP een onderdeel van VEILIGHEID? http://mrlowerynewtonfalls.weebly.com/lab-safetyand-safety-procedures.html

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT WHITEPAPER BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT RISICOMANAGEMENT IN BALANS Ondernemen betekent risico s nemen om de

Nadere informatie

Energiemanagement actieplan

Energiemanagement actieplan Energiemanagement actieplan Vandervalk+degroot-groep Waalwijk, 15 oktober 2013 Auteur(s): Arend-Jan Costermans Ed den Breejen Antoine Steentjes Joni Ann Hardenberg Geaccordeerd door: Leo van der Valk Algemeen

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, 21 april 2010 te Amsterdam. Zwolle, juni, 2010

Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, 21 april 2010 te Amsterdam. Zwolle, juni, 2010 Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, Zwolle, juni, 2010 Inhoud 1 Inleiding... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...5 2.2 Resultaten...6 3 Conclusie...19

Nadere informatie

FBTO voorspelt binnen 24 uur na lancering het resultaat van een online campagne.

FBTO voorspelt binnen 24 uur na lancering het resultaat van een online campagne. FBTO voorspelt binnen 24 uur na lancering het resultaat van een online campagne. Toen het in kaart brengen van bezoekersgedrag op websites nog in de kinderschoenen stond, beperkten marketeers zich tot

Nadere informatie

Energiemanagement actieplan. Koninklijke Bammens

Energiemanagement actieplan. Koninklijke Bammens Maarssen, 16 februari 2015 Auteur(s): Niels Helmond Geaccordeerd door: Simon Kragtwijk Directievertegenwoordiger Milieu / Manager Productontwikkeling C O L O F O N Het format voor dit document is opgesteld

Nadere informatie

Risico management medische apparatuur

Risico management medische apparatuur medische apparatuur René Hemme Hemme Onderhoudsadvies bv Postbus 6 7700 AB Dedemsvaart Telefoon 067066 Fax 0-60 E-mail: info@hemmeonderhoudsadvies.nl www.hemmeonderhoudsadvies.nl Aanleiding 00 Inspectie

Nadere informatie

proces veiligheidsindicatoren in de wetenschappelijke literatuur relatie tussen indicatoren & veiligheidskundige modellen, theorieën

proces veiligheidsindicatoren in de wetenschappelijke literatuur relatie tussen indicatoren & veiligheidskundige modellen, theorieën proces veiligheidsindicatoren in de wetenschappelijke literatuur relatie tussen indicatoren & veiligheidskundige modellen, theorieën Paul Swuste sectie Veiligheidskunde Technische Universiteit Delft de

Nadere informatie

Patiëntveiligheid en reputatie

Patiëntveiligheid en reputatie Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?

Nadere informatie

RAPPORTAGE KWARTAALOVERZICHT VEILIGHEIDSDASHBOARD Q DEFINITIEVE VERSIE 1.0,

RAPPORTAGE KWARTAALOVERZICHT VEILIGHEIDSDASHBOARD Q DEFINITIEVE VERSIE 1.0, RAPPORTAGE KWARTAALOVERZICHT VEILIGHEIDSDASHBOARD Q DEFINITIEVE VERSIE., Inhoud Inleiding... Totaal aantal melding veiligheidsdashboard... Totaaloverzicht (NVW-Arbo-EV-incidenten).... Basis Risico Factoren...

Nadere informatie

Handleiding veiligheidsplan

Handleiding veiligheidsplan Handleiding veiligheidsplan Utrecht, maart 2009 Handleiding Veiligheidsplan Veiligheidsprogramma Inleiding Het Veiligheidplan is één van de middelen waarmee een ziekenhuis beleid en strategie op gebied

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

Veiligheidsplan 2009 2012. Patiëntveiligheid. Wij nemen verantwoording voor ons eigen werk

Veiligheidsplan 2009 2012. Patiëntveiligheid. Wij nemen verantwoording voor ons eigen werk Veiligheidsplan 2009 2012 Patiëntveiligheid Wij nemen verantwoording voor ons eigen werk 1/23- Inhoudsopgave 1. Inleiding en context...3 1.1. Aanleiding...3 1.2 Het landelijke programma Voorkom schade

Nadere informatie

Energiemanagement actieplan. Van Schoonhoven Infra BV

Energiemanagement actieplan. Van Schoonhoven Infra BV BV Leusden, oktober 2013 Auteurs: G.J. van Schoonhoven D.J. van Boven Geaccordeerd door: D.J. van Boven Directeur eigenaar INLEIDING Ons bedrijf heeft een energiemanagement actieplan conform NEN-ISO 50001.

Nadere informatie

Energiemanagementsysteem. Van de Kreeke Beheer BV en Habets-van de Kreeke Holding BV

Energiemanagementsysteem. Van de Kreeke Beheer BV en Habets-van de Kreeke Holding BV Van de Kreeke Beheer BV en Habets-van de Kreeke Holding BV Nuth,20augustus 2015 Auteur(s): Tom Kitzen Theo Beckers Geaccordeerd door: Serge Vreuls Financieel Directeur C O L O F O N Het format voor dit

Nadere informatie

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)

Nadere informatie

Workshop Veiligheidscultuur

Workshop Veiligheidscultuur Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur

Nadere informatie

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( )

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( ) Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier * demonstratie * 4. PRIMA aanpak * demonstratie * 5. SAFER procedure 6. Resultaten tot op heden 7. Borging Risicomanagement R = k 1 * k

Nadere informatie

Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl. Protocol voor opvang bij ernstige incidenten. Sint Clemensschool

Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl. Protocol voor opvang bij ernstige incidenten. Sint Clemensschool Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl Protocol voor opvang bij ernstige incidenten Sint Clemensschool School Sint Clemensschool Bevoegd gezag Stichting Catent Bestuursnummer

Nadere informatie

Oegstgeest, 9 September 2011. Geachte kwaliteitsmanager

Oegstgeest, 9 September 2011. Geachte kwaliteitsmanager Oegstgeest, 9 September 2011. Geachte kwaliteitsmanager De Kwaliteitsbarometer: één softwareprogramma voor zowel kwaliteits- als risicomanagement Compusense BV werkt al zo n 10 jaar in nauwe samenwerking

Nadere informatie

uw portaal voor technisch facilitair management unica online

uw portaal voor technisch facilitair management unica online uw portaal voor technisch facilitair management unica online , Altijd en overal inzicht in uw technische installaties Snel en eenvoudig een storing melden? Inzicht in het energiegebruik van uw installaties?

Nadere informatie

Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan

Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan Bewustwording (Klik hier) Structureren en borgen (Klik hier) Aanscherping en maatwerk (Klik hier) Continu verbeteren (Klik hier) Solviteers

Nadere informatie

Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten.

Samenvatting Dit document beschrijft het melden van, afhandelen van en het rapporteren over, patiëntincidenten en medewerkersincidenten. Documentgegevens Titel Iris: Het melden van, afhandelen van, en rapporteren over incidenten betreffende patiënt- en medewerkerveiligheid Dit document is alleen geldig op de aangegeven printdatum, tenzij

Nadere informatie

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen

Executive WalkRounds. Sturen op zachte signalen Executive WalkRounds Sturen op zachte signalen Welkom + kennismaking Toelichting onderzoek Zachte signalen Executive WalkRound; Wat is het? Werkwijze Resultaten, eerste indruk Onderzoek Veiligheidsbeleid

Nadere informatie

Onderzoek naar de informatiehuishouding. Twee vragenlijsten vergeleken

Onderzoek naar de informatiehuishouding. Twee vragenlijsten vergeleken Onderzoek naar de informatiehuishouding Twee vragenlijsten vergeleken Wat zijn de verschillen tussen een informatie audit vragenlijst en een e-discovery checklist en maak je een keuze of kunnen ze elkaar

Nadere informatie

Protocol voor melding (dreigen met) agressie en/of geweld (verbaal en fysiek) of seksuele intimidatie

Protocol voor melding (dreigen met) agressie en/of geweld (verbaal en fysiek) of seksuele intimidatie Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl Protocol voor melding (dreigen met) agressie en/of geweld (verbaal en fysiek) of seksuele intimidatie Sint Clemensschool School

Nadere informatie

Registratie Data Verslaglegging

Registratie Data Verslaglegging Sjablonen Websupport Registratie Data Verslaglegging Websites Inrichtingen Video solutions Rapportages Consultancy Imports Helpdesk Exports Full Service Dashboards Registratie Koppelen en controleren De

Nadere informatie