Analyse ongevallen Sector Vervaardiging van producten van beton, cement en gips

Transcriptie

1 Analyse ongevallen Sector Vervaardiging van producten van beton, cement en gips Deze analyse van arbeidsongevallen is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van SZW naar aanleiding van een specifieke vraag vanuit de sector voor de Vervaardiging van producten van beton, cement en gips (BIK 266). De analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door de inspectie onderzochte ongevallen, zoals deze zijn geregistreerd in de database GISAI voor de periode van 1998-feb Van deze ongevallen is er ca in Storybuilder geanalyseerd. In Storybuilder worden de (achterliggende) oorzaken van de ongevallen volgens een bepaalde methodiek ontsloten. Voor de Sector Vervaardiging van producten van beton, cement en gips (BIK 266) zijn voor de bovengenoemde periode 142 ongevallen in detail in Storybuilder geanalyseerd, waarbij 144 slachtoffers vielen 1. De voorliggende analyse is hier op gebaseerd. Opgemerkt wordt dat het gaat om relatief ernstige ongevallen (volgends de criteria van melding aan de Arbeidsinspectie moet er sprake zijn van blijvend letsel en/of ziekenhuisopname). Ongevallen met herstelbaar letsel wat alleen leidt tot ziekteverzuim zitten hier in principe niet bij (zoals struikelen, verstappen, e.d.). Slachtoffer analyse Van de 142 slachtoffers waren er 3 dodelijke slachtoffer. Van de overige slachtoffers hadden 37 vermoedelijk blijvend letsel en 56 vermoedelijk geen blijvend letsel. Van de overige slachtoffers is de ernst niet bekend. In 2 gevallen ging het om een vrouw. Leeftijdsklasse slachtoffers: Arbeidsrelatie slachtoffers: leeftijdsklasse % Arbeidsrelatie % 19 jaar 3% Werknemer: 80% jaar 18% Uitzendkracht: 18% jaar 32% Leerling Student: <1% jaar 19% Stagiaire: <1% jaar 23% Niet Ingevuld: <1% 60 jaar 2% onbekend 2% Beroepen van de slachtoffers: Beroep Aantal Productiemedewerker 39 Monteur/ Medewerker technische dienst 18 Leider/Baas/Voorman/ Productieleider/ Bedrijfsleider 9 Chauffeur/ heftruckchauffeur 9 Medewerker 8 Betonwerker 5 Kraanmachinist/ machinist 6 Uitzendkracht 4 Timmerman 3 Laborant 2 Metaalbewerker/lasser 2 (Proces)operator 2 Overig (bekend) 20 1 Let op: voor een tweetal ongevalscenario s: contact met vallende objecten en contact bewegende delen van machine zijn slechts twee van de zes jaren geanalyseerd (2002 en 2003). Pagina 1

2 Type ongevallen in de onderzochte sector Type Ongeval Aantal ongevallen per jaar Relatief aandeel Contact met bewegende delen van een machine 9,0 28% Beknellingen 2,9 9% Aanrijding (van voetganger) door voertuig 2,8 8% Contact met hangende/ zwaaiende lasten 2,6 8% Contact met vallende objecten (exclusief lasten en kranen) 2,5 8% Val van hoogte overig onbeschermd 2,3 7% Contact met wegschietende objecten/ materiaal 1,9 6% Val van hoogte - dak, platform, vloer e.d. 1,6 5% Contact met vallende lasten of (delen van) kranen 1,5 5% Val van ladder 0,8 2% Ontsnappen van gevaarlijke stof uit (normaal) gesloten container/ tank 0,8 2% Ongevallen in/ op bewegend voertuig met verlies van controle 0,6 2% Val op gelijke hoogte 0,5 1% Contact met rollend of glijdend object 0,5 1% Contact met object dat wordt gedragen/ gehanteerd 0,5 1% Brand 0,5 1% Val van steiger 0,3 1% Overig 0,8 2% Totaal 32,5 100% Contact met bewegende delen van machines (28%) komen het vaakst voor. Opvallend is het grote aantal ongevallen door beknellingen (8% van de ongevallen). Het gaat hier niet om beknellingen in een enkelvoudige machine maar om beknellingen tussen een structuur (muur, pilaar, chassis) en een beweegbaar systeem/ machine. Daarnaast vallen op contact met hangende lasten (8%), met vallende objecten (5% van kranen en 8% overig) en aanrijdingen (8%). Ook aanwezig in de top 6 van ongevallen is vallen van hoogte van objecten onbeschermd (7%) - dwz van objecten die niet daarvoor bedoeld zijn, bijvoorbeeld beton producten. Pagina 2

3 Hieronder volgen de resultaten van de analyse naar falende barrières en achterliggende oorzaken per ongevalsscenario. Scenario contact met bewegende delen van machines Type activiteit slachtoffer Bediening van een machine (waarvan verwijderen/ bijstellen product ) (waarvan invoeren product ) (waarvan testen/ afstellen/ inspecteren) Deblokkeren/ vrijmaken van een machine 4 Schoonmaken van een machine 2 Onderhouden van een machine 2 Passief/ overig 3 7 (3) (2) (1) Falende barrières (oorzaken) Geen afscherming (niet voorzien van) 7 Afscherming onvoldoende 7 Onbewust of onbedoeld binnenbetreden van de gevarenzone 6 Bewust negeren van de gevarenzone 6 Veiligstellen tegen onbedoeld opstarten (onvoldoende) 4 Beweging van de machine niet op tijd gestopt (noodstop) 2 Afscherming verwijderd/ gedeactiveerd 1 Bedieningsfout 1 Falende Beheers Taak Verschaffen 18 Gebruiken 15 Onderhouden 0 Monitoren 1 Onbekend 3 Achterliggende oorzaken Plannen en procedures 9 Equipement (onvoldoende of kwalitatief slecht materieel) 8 Competentie 7 Motivatie/ aandacht voor veiligheid 5 Communicatie/ Samenwerking 4 Ergonomie 4 Conflicterende belangen 1 Beschikbaarheid van mensen 0 Onbekend 14 Pagina 3

4 Scenario Aanrijdingen Het gaat hierbij om aanrijdingen van een voetganger door een voertuig. Type voertuig Heftrucks, stackers, pompwagens, e.d. 4 Vrachtwagens 3 Lichte voertuigen incl. personenvoertuigen en busjes) 2 Voertuigen op rails 5 Kranen 1 Overig 2 Falende barrières (oorzaken) Zichtbaarheid van voetganger voor voertuig 11 Voetganger bevindt zich in gevarenzone (op rijweg) 10 Geen goede lay-out/scheiding van rij- en looppaden 6 Zichtbaarheid voertuig voor voetganger 3 Onvoldoende rijvaardigheid 3 Onvoldoende maatregelen tegen onbedoeld in beweging komen van een stilstaand voertuig (parkeerrem, contact) Mechanisch defect voertuig 2 Falende Beheers Taak Verschaffen 17 Gebruiken 17 Onderhouden 1 Monitoren 0 Onbekend 2 Achterliggende oorzaken 3 Motivatie/ aandacht voor veiligheid 12 Plannen en procedures 8 Communicatie/ Samenwerking 6 Equipement (onvoldoende of kwalitatief slecht materieel) 6 Competentie 1 Beschikbaarheid van mensen 0 Conflicterende belangen 0 Ergonomie 0 Onbekend 5 Pagina 4

5 Scenario Contact met hangende/ zwaaiende lasten Bepalende activiteit/ handeling Roteren/ bewegen/ hijsen van de loopkraan/ portaal kraan 5 Werkzaamheden slachtoffer op de grond 10 Waarvan aanpikken/ los/vast maken last 1 Waarvan overige activiteit binnen bereik last 1 Waarvan het handmatige begeleiden van de last 2 Waarvan positioneren van de last 6 Werkzaamheden i.v.m. opbouwen of afbreken van de kraan 1 Falende barrières (oorzaken) Zich begeven binnen het kraanbereik 16 Waarvan bewust en noodzakelijk 8 Waarvan bewust en niet noodzakelijk n 8 Bedieningsfout kraanoperator (afwijkend van geplande pad of onbedoelde plotselinge bewegingen) Substandaard externe omstandigheden (transportweg niet vrij van obstakels en/of te harde wind) Verkeerde positie grondwerker (binnen kraanbereik) ten opzichte van de last (te dicht bij) Falend contact tussen operator en grondwerker 3 Falen kraan/ of hijsmaterieel 2 Falende Beheers Taak Verschaffen 4 Gebruiken 19 Onderhouden 0 Monitoren 1 Onbekend 3 Achterliggende oorzaken Motivatie/ aandacht voor veiligheid 10 Plannen en procedures 7 Communicatie/ Samenwerking 3 Conflicterende belangen 3 Competentie 2 Equipement (onvoldoende of kwalitatief slecht materieel) 2 Ergonomie 0 Beschikbaarheid van mensen 0 Onbekend 5 Pagina 5

6 Scenario beknellingen Bij deze beknellingen gaat het vaak om een bewegend systeem/ machine en een stationair object. In de onderstaande tabel wordt een indruk gegeven waar het hier in de betonindustrie om kan gaan, op basis van de geanalyseerde 18 ongevallen door beknelling, uit de periode februari Van de 18 ongevallen vonden er 16 plaats in de (productie)hal,1x buiten bij de opslag, 1x onbekend. Type objecten waartussen beknelling plaatsvindt Betonkubel 1 Transportsystemen (en muur) 2 Hoogwerker en plafond 1 Portaal- / overhead kranen en onderdelen van transportsystemen, lasten, roldeuren, kabels, muren Tussen materialen (zoals betonplaten) 2 Activiteit van het slachtoffer Onderhoudswerkzaamheden machine waarvan instellen/ afstellen 7 Hanteren lading vastmaken/ lomsmaken of begeleiden van lasten 3 Bediening van een machine, waarvan vrijmaken/ deblokkeren (2x) Instellen/ afstellen machine 2 Schoonmaakwerkzaamheden machine 1 Installatie/ montage/ demontage 1 Overig passief (enkel het zich ergens tussen bevinden) 4 Onbekend Falende barrières (oorzaken) Locatie/ positie slachtoffer (verkeerd) 17 Bedieningsvaardigheid (onvoldoende) 12 Veiligstellen tegen onbedoeld opstarten (onvoldoende) 7 Staat van de apparatuur (onvoldoende) 4 Locatie/ positie object (verkeerd) 4 Falende Beheers Taak Verschaffen 17 Gebruiken 19 Onderhouden 1 Monitoren 1 Onbekend 6 Pagina 6

7 Achterliggende oorzaken Motivatie/ aandacht voor veiligheid 13 Communicatie/ Samenwerking 11 Plannen en procedures 5 Competentie 5 Equipement (onvoldoende of kwalitatief slecht materieel) 5 Conflicterende belangen 3 Ergonomie 3 Beschikbaarheid van mensen 0 Onbekend 12 Pagina 7

8 Toelichting analyse van achterliggende oorzaken In afwijking op eerdere definities van de barrière, is deze hier gedefinieerd als de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. Het vlinderdasmodel is daartoe uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière in eerste instantie vooral een taak voor het individu (de gebruiker) is. Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. We onderscheiden de volgende managementfactoren ( Delivery Systems ): Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie en alertheid ( awareness ) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines). Pagina 8