: Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid

Transcriptie

1 VRM R01: STORYBUILDER ANALYSE VAN MELDINGSPLICHTIGE ONGEVALLEN OVER 2007 T/M 2009 RIVM opdrachtgever contactpersoon : Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid : Joy Oh RPS advies- en ingenieursbureau bv auteurs : Erik van Beek en Raymond Dijkshoorn gecontroleerd door : Martijn Mud datum : augustus 2011 versie : 1 RPS advies- en ingenieursbureau is een onafhankelijk adviesbureau en is lid van NLingenieurs. Dit rapport is uitgegeven door RPS advies- en ingenieursbureau te Delft, Nederland. Dit rapport is vertrouwelijk en heeft een gelimiteerde geldigheid. Geen enkel deel van dit rapport mag aan derden worden openbaar gemaakt zonder schriftelijke toestemming van RPS advies- en ingenieursbureau of van de opdrachtgever.

2 Pagina: 2 van 363 INHOUD INLEIDING WERKWIJZE ONDERZOEK Basisselectie Eerste inventarisatie Ongevalsanalyse methodiek - Storybuilder Databestanden Kwaliteitsborging RESULTATEN Type ongevallen Aantal slachtoffers per ongeval Leeftijdsklassen Arbeidsverband Bedrijfsgrootte Ongevalslocatie Ongevallen per sector Geslacht Beroep Ongevallen per ongevalsscenario...21 BIJLAGE Lijst met definities, begrippen en afkortingen...23 BIJLAGE Storybuilder methodiek nadere toelichting met voorbeelden...26 BIJLAGE Resultaten per scenario RESULTATEN PER SCENARIO Scenario: Vallen van hoogte ladder of trapje Scenario: Val van Steiger Scenario: Val van dak, vloer of platform Scenario: Val van hoogte door een gat in de grond Scenario: Val van een bewegend platform Scenario: Val van een stilstaand voertuig Scenario: Val van hoogte - Onbeschermd Scenario: 1.2 Val op gelijke hoogte

3 Pagina: 3 van Scenario: 1.3 Vallen van trap of helling Scenario: 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Scenario: 3.1 Contact met vallende object (kranen) Scenario: 3.2 Contact met vallende object_niet van kranen Scenario: 4 Contact met wegschietende of wegvliegende object(en) Scenario: 5 Geraakt door rollende of glijdende object Scenario: 6 Contact met object dat wordt gedragen of gebruikt Scenario: 7 Contact met handgereedschap Scenario: 8.1 Contact met bewegende delen van een machine Scenario: 8.2 Contact met hangende en/of zwaaiende object(en) Scenario: 8.3 Beknelling tussen verschillende objecten Scenario: 9 Tegen iets aanstoten Scenario: 10 Bedolven onder een massa Scenario: 11 In/op bewegende voertuig met verlies van controle Scenario: 12 Contact met Elektriciteit Scenario: 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen Scenario: 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel Scenario: 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel Scenario: 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel Scenario: 17 Brand Scenario: 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie Scenario: 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren Scenario: 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer in besloten ruimten Scenario: 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer door ademapparatuur Scenario: 23 Impact door onderdompeling - verdrinking Scenario: 24 Te snelle (de)compressie Scenario: 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen

4 Pagina: 4 van Scenario: 27 Explosie BIJLAGE Rapport extern QA-proces SUMMARY INTRODUCTION QA PROCESS TOOLS ASSISTING THE QA PROCESS CHANGES...15 I-net file...15 Changes to Superfile structure ANNEX I GENERAL QA POINTS...21 Number of victims...21 No casualties...24 Pop-ups...25 Translations...25 Naming...26 Hierarchy levels coding...26 Repeating codes...26 Regulations [REG] boxes...26 Dominos BWT...27 Hospitalisation...27 Barrier Tasks...28 Barrier state unknown...28 Coding errors...28 Equipment type...29 Group boxes...31 PSB and SSBs...31 Unmatched records in superfile ANNEX 2 QA POINTS FOR INDIVIDUAL STORYBUILDS Fall from height ladders Scaffolds Fall from height hole in ground Fall from height - moveable platform Fall from height - non-moving vehicle Fall from height - working on height unprotected Fall down stairs or ramp Contact falling objects cranes Flying/ejected objects Rolling/sliding object/person Contact with object used/carried Handheld tool Contact moving parts of machines Contact with swinging/hanging objects Trapped between-against...41

5 Pagina: 5 van Buried by bulk mass Contact with electricity Hot/cold surfaces Contact with hazardous substance without LoC Loss of containment from normally closed containments Fire Human Aggression Animal aggression Contact hazardous atmosphere confined space Contact hazardous atmosphere through BA Immersion in liquid Decompression...49 STORYBUILDER BOX CODES...50

6 Pagina: 6 van 363 INLEIDING Voor het Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid heeft RPS advies- en ingenieursbureau een analyse uitgevoerd van alle aan de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte arbeidsongevallen over de periode Een ongeval wordt door de Arbeidsinspectie onderzocht als er sprake is van dodelijk of (mogelijk) blijvend letsel en/of ziekenhuisopname bij werknemers, en het ongeval dus meldingsplichtig is. Doel van de analyse is na te gaan welke directe- en achterliggende oorzaken ten grondslag hebben gelegen aan deze ongevallen. Op basis van deze uitkomsten wordt bepaald welke maatregelen ingezet kunnen worden. De analyse van deze ongevallen is uitgevoerd volgens de Storybuilder-methodiek, waarmee uiteindelijk alle door de Arbeidsinspectie onderzochte ongevallen op uniforme wijze in een database worden vastgelegd. Op basis van de informatie uit deze database kunnen trendanalyses worden uitgevoerd, gericht op sectoren of directe- en achterliggende oorzaken. Aan de hand van trendanalyses kunnen (kwalitatieve) aanbevelingen worden gedaan om de kans op deze arbeidsongevallen te verkleinen. De volgende onderwerpen komen in dit rapport aan de orde: - Werkwijze onderzoek: o Welke informatiebronnen zijn er beschikbaar gesteld en op welke wijze zijn deze gebruikt? o Op basis van welke informatie zijn de ongevallen geselecteerd? o Volgens welke methodiek zijn de ongevallen geanalyseerd? - Resultaten: o Algemene resultaten, met o.a.: Type ongevallen (scenario s); Ernst van de ongevallen; Arbeidsverband; Ongevalslocatie. o Detailresultaten per ongevalsscenario (Bijlage 3), met o.a.: Oorzaken (gefaalde barrières); Achterliggende oorzaken (gefaalde managementfactoren); Activiteiten; Letsel.

7 Pagina: 7 van WERKWIJZE ONDERZOEK 1.1 Basisselectie Door de Afdeling Informatievoorziening van de Inspectie SZW zijn, met behulp van het programma Cognos, export bestanden gegenereerd van alle meldingen binnen het geautomatiseerde registratiesysteem van de Arbeidsinspectie: i-net. Er zijn daarbij twee overzichten gegenereerd; het eerste bevat algemene informatie over de ongevallen uit de periode en het tweede bevat slachtoffer specifieke informatie. Deze twee overzichten zijn samengevoegd tot één basisbestand, met 8728 records (één voor ieder slachtoffer). Per record is de volgende informatie beschikbaar: - Zaaknummer; - Slachtoffer-id; - Geboortedatum; - Omschrijving nationaliteit; - Nationaliteit volgens i-net; - Jaar van ongeval; - Meldingsplichtig; - Dodelijk ongeval; - Blijvend letsel; - Ziekenhuisopname; - Datum ongeval; - SBI 2008-code (SBI = Standaard Bedrijfs Indeling); - Grootteklasse van bedrijf; - Arbeidsverband; en - Beroep. 1.2 Eerste inventarisatie Stap 1: Selectie meldingsplichtige ongevallen Eerst zijn alle, volgens de kolom Meldingsplichtig, de meldingsplichtige ongevallen geselecteerd. Van deze ongevallen is aangenomen, op basis van de werkwijze van de Arbeidsinspectie, dat deze zijn onderzocht door de Arbeidsinspectie en dat alleen voor deze ongevallen een boete- of ongevalsrapport beschikbaar is. Om deze aanname te controleren is er een steekproef gehouden uit de lijst met nietmeldingsplichtige ongevallen. Bij deze steekproef zijn 88 niet-meldingsplichtige ongevallen gecontroleerd, en bij geen van deze ongevallen is er een boete- of ongevalsrapport aangetroffen. Door de selectie in stap 1 bleven er 5878 records over voor nadere analyse. (Zie Tabel 2). Stap 2 Indelen naar ongevalsscenario s: De volgende stap is het indelen van de ongevallen in één van de 36 ongevalsscenario s. Tijdens het indelen is het volgende gecontroleerd: - of ieder slachtoffer daadwerkelijk voorkomt in boete- of ongevalsrapport; - of slachtoffers meerdere malen in het bronbestand voorkomen;

8 Pagina: 8 van 363 Naar aanleiding van deze stap zijn 144 records verwijderd, waarbij sprake was van één van bovenstaande controlepunten. Door deze stap bleven er 5734 records over. Stap 3: Niet onderzochte ongevallen Tijdens het analyseren van de overgebleven 5734 records zijn er 322 niet geanalyseerd, omdat daar geen boete- of ongevalsrapport van beschikbaar was. De redenen daarvan staan in Tabel 1. Tabel 1 Overzicht redenen van niet-geanalyseerde ongevallen. Aantal Reden records Ongelukkige samenloop van omstandigheden 60 Geen onderzoek naar aanleiding van bevindingen van (verlengde) intake 54 Geen arbeidsongeval 34 Geen medewerking/geen reactie van slachtoffer of betrokkene 25 Niet meldingsplichtig 25 Onderzoek niet meer mogelijk (te laat gemeld/situatie veranderd) 23 Medische oorzaak 12 Overgedragen aan andere handhavende instanties 11 ZZP'er 8 Overige reden 45 Onbekend 25 Eindtotaal 322 In deze tabel zien we dat er 60x sprake is van een ongelukkige samenloop van omstandigheden, waardoor de inspecteur geen verder onderzoek uitvoert. In Tabel 2 staat een overzicht met het aantal overblijvende records na iedere selectiestap. Ieder record staat voor één slachtoffer. Tabel 2 Overzicht van het overblijvende aantal records per selectie stap Aantal records Export van Arbeidsinspectie uit i-net over de jaren Stap 1 Selectie meldingsplichtige ongevallen 5878 Stap 2 Indelen naar ongevalsscenario s 5734 Stap 3 Niet onderzochte meldingsplichtige ongevallen -322 Totaal aantal records 5412

9 Pagina: 9 van Ongevalsanalyse methodiek - Storybuilder Het instrument Storybuilder is ontwikkeld in het kader van het programma Versterking Arbeidsveiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Storybuilder is ontwikkeld om de resultaten vast te kunnen leggen van grote aantallen ongevalsanalyses, door middel van een overzichtelijk grafische interface. Hiermee kunnen vervolgens nadere trendanalyses worden uitgevoerd op o.a. industriële sector, directe en achterliggende oorzaken. Aan de basis van de methode staan de analyses van alle door de Arbeidsinspectie onderzochte arbeidsongevallen vanaf Het aantal door de AI onderzochte ongevallen bevat ongeveer 1-2% van alle arbeidsongevallen in Nederland en het betreffen alleen ernstige ongevallen. Inmiddels zijn er ca. 9 jaren van alle in Nederland aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte arbeidsongevallen met Storybuilder geanalyseerd. Op dit moment bevat de database meer dan analyses, en eind 2011 zal de database uitgebreid zijn tot ruim Zo ontstaat een bestand van alle tot en met heden door de Arbeidsinspectie onderzochte arbeidsongevallen (ca per jaar), met een schat aan gegevens over de oorzaken van arbeidsongevallen.. Met Storybuilder zijn 36 modellen ontwikkeld met ongevalscenario s van arbeidsongevallen. In zo n Storybuild-model worden mogelijke ongevalscenario s grafisch weergegeven. Kenmerkend is de centrale gebeurtenis, waarbij de schadelijke stof of energie vrijkomt (de agens ). Ieder model wordt hier naar vernoemd. Deze modellen worden door hun vorm ook wel vlinderdas genoemd (in het Engels bow tie ). Het model is op te splitsen in een linker, preventief deel en een rechter, repressief deel. Links van de centrale gebeurtenis zijn de oorzaken en verliesbepalende gebeurtenissen opgenomen die tot de centrale gebeurtenis hebben geleid (het preventieve deel). Rechts zijn de oorzaken en verliesbepalende gebeurtenissen opgenomen, die bepalend zijn geweest voor de gevolgen en de ernst daarvan (het repressieve deel). (Gevolgen zijn eventuele gevolgschade aan mens of milieu). Vlinderdas model Centrale gebeurtenis Barrièr Mogelijke verliesbepalende gebeurtenis Figuur 1. Weergave vlinderdasmodel Naast het vlinderdasmodel wordt er een ander essentieel begrip gehanteerd: de barrière, waarvan er één of meerder bij ieder ongeval worden doorbroken ( falende barrières ). Barrières moeten worden gezien als essentiële veiligheidsfuncties waarmee ongevallen worden voorkomen. Door het nemen van maatregelen kunnen barrières worden versterkt.

10 Pagina: 10 van 363 Met Storybuilder kan nu ieder ongeval als een ongevalspad door één van de 36 vlinderdasmodellen grafisch worden weergegeven. Het ongevalspad loopt er als een rode draad doorheen, waarbij als het ware het verhaal van het ongeval wordt verteld. We zien op het pad de falende 1 barrières en de daaropvolgende verliesbepalende gebeurtenissen, waardoor het ongeval oorzakelijk wordt verklaard. Deze zijn gebaseerd op bevindingen van de arbeidsinspecteurs, zoals die zijn vastgelegd in de door hun opgestelde ongevallenrapportages en boeterapporten. Vlinderdas model met ongevalspad Centrale gebeurtenis Gefaalde Opgetreden verliesbepalende gebeurtenis Figuur 2. Weergave vlinderdasmodel met ongevalspad Met Storybuilder worden ongevallen geanalyseerd aan de hand van de beantwoording van vier onderzoeksvragen: wat, waar, hoe en waarom. WAT is er gebeurd? De gebruiker kiest het Storybuilder-model dat het ongevalscenario het beste beschrijft. Het model wordt gekenmerkt door de centrale gebeurtenis. WAAR ging het mis? De analist bepaalt op basis van de bevindingen (het feitenrelaas) de bepalende gebeurtenissen, noodzakelijk voor het optreden van de centrale gebeurtenis en de gevolgen daarvan. Dit zijn de directe oorzaken van het ongeval. Vervolgens wordt bepaald welke barrière faalde (ontbrak), waardoor de directe oorzaak niet werd weggenomen en daarom de centrale gebeurtenis niet kon worden voorkomen. HOE is het gebeurd? Hierbij kijken we hoe het kwam dat de barrière die niet (goed) werd uitgevoerd. Conform de Storybuilder methodiek is er een keuze uit één van de volgende categorieën van mogelijk falende beheerstaken: het verschaffen, het gebruiken, het inspecteren & onderhouden of het toezicht houden op het gebruik. Deze taken zijn noodzakelijk om een barrière in stand te houden. Een barrière kan falen wanneer deze nooit is verschaft door de organisatie, deze niet werd gebruikt door de werknemer, omdat de barrière onvoldoende werd geïnspecteerd en onderhouden, of omdat goed toezicht ontbrak. 1 Met falen bedoelen we dat de barrière ontbrak, niet goed functioneerde, of niet of niet goed werd gebruikt

11 Pagina: 11 van 363 WAAROM is het gebeurd? Hierbij vragen we naar de achterliggende oorzaken van het falen van de eerdergenoemde taken. We geven daarmee de ontbrekende middelen, motieven en overige essentiële randvoorwaarden aan, waardoor er een taak kon falen. De daarbij gehanteerde Storybuilder categorieën zijn: plannen & procedures; beschikbaarheid van mensen; competentie; communicatie & samenwerking; motivatie of alertheid; tegenstrijdige belangen; ergonomie; materieel (gereedschap, onderdelen). De Storybuilder modellen geven inzicht over hoe ongevallen hadden kunnen worden voorkomen (de falende barrières). Met deze informatie kunnen prioriteiten in inspectieprogramma s worden aangegeven, zodat effectief kan worden geïnspecteerd. Daarnaast bevatten de modellen gedetailleerde informatie over achterliggende oorzaken van ongevallen, en daaruit kan verder lering worden getrokken over hoe dergelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. De resultaten van iedere ongevalsanalyse worden met de Storybuilder tool vastgelegd als individuele ongevalspaden door de relevante ongevalfactoren, falende barrières en achterliggende oorzaken. Zo vertelt ieder pad de aanleiding en het verhaal van een individueel ongeval. De ongevalspaden van alle geanalyseerde ongevallen samen vormen patronen, welke als basis hebben gediend voor het maken van de trendanalyses. 1.4 Databestanden Voor het analyseren van ongevallen is gebruikt gemaakt van drie databestanden, te weten: o Het onderzoeksdatabestand met ongevallen; o De gecategoriseerde en geregistreerde gegevens van i-net; o De aan i-net gekoppelde boete- of ongevalsrapporten van de Arbeidsinspectie Onderzoeksdatabase De onderzoeksdatabase is een Access-database, gebaseerd op het in paragraaf 2.1 genoemde basisbestand. Deze database bevat de records welke zijn geselecteerd als meldingsplichtig ongeval. Alle records zijn gekoppeld aan de verschillende modellen met ongevalsscenario s conform de Storybuilder-methode. Bij 85 ongevallen ging het om een zogenoemde domino. Een domino is een ongeval dat bestaat uit meerdere ongevalsscenario s, bijvoorbeeld verdrinking na val van hoogte. Per record in de database zijn de volgende gegevens geregistreerd: - Zaaknummer: Per ongeval wordt door de Arbeidsinspectie een uniek nummer aan een ongeval toegekend; - Storybuilderpad: Het padnummer zoals deze is aangemaakt in Storybuilder. Bij een ongeval met meerdere slachtoffers wordt de geboortedatum toegevoegd aan het zaaknummer; - Jaartal en datum van ongeval

12 Pagina: 12 van Slachtoffer-id: Elk slachtoffer van een ongeval krijgt een uniek Slachtoffer-id toegewezen door i-net. Elk ingevoerd slachtoffer krijgt een Slachtoffer-id en op basis van deze nummers wordt het aantal records van de Access-database bepaald. - Gegevens van het slachtoffer: o Geboortedatum; o Geslacht; o Nationaliteit o 2 de nationaliteit (indien aanwezig); o Geboorteland; o Beroep; o Arbeidsverband. - Ongevalsscenario: In dit gegevensveld wordt aangegeven bij welk scenario een ongeval is ingedeeld. Als er sprake is van een ongeval met meerdere scenario s (een domino) dan wordt dit ook aangegeven. - Ongevalslocatie: De locatie waar het ongeval heeft plaatsgevonden wordt in dit gegevensveld bijgehouden volgens de Eurostat (ESAW)-classificatie. - Opmerkingen over inspectierapport: In dit veld is het mogelijk om opmerkingen over het ongevals-/boeterapport te maken, bijvoorbeeld over het ontbreken van foto s of het aangeven van een onlogisch verband tussen bevindingen en overtredingen. De gegevens van het slachtoffer en het ongevalsscenario worden tijdens de analyse gecontroleerd en, waar nodig, verbeterd of ingevuld i-net Het zaaknummer dat door de Onderzoeksdatabase wordt weergegeven wordt ingevoerd in i-net. i-net is het inspectiesysteem van de Arbeidsinspectie. In dit systeem worden alle meldingen geregistreerd en wordt de status van de melding bijgehouden. In dit systeem worden ook de ongevalsmeldingen bijgehouden. Als er een zaaknummer wordt opgevraagd kan men zien welke organisatie bij het ongeval betrokken is, welke acties er zijn ondernomen, welke overtredingen er zijn geconstateerd en welke rapporten er zijn gemaakt. Voor dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van de volgende informatievelden uit i-net: - Zaaknummer - Zaakstatus: In dit veld wordt bijgehouden of de zaak in behandeling, afgesloten of afgehandeld is. - Bedrijfsgegevens o Bedrijfsnaam; o Grootte van bedrijf: In dit veld wordt bijgehouden hoeveel mensen er bij het bedrijf werken. o Hoofd SBI: In dit veld wordt bijgehouden tot welke SBI-code een bedrijf behoord. Aan de hand van deze code wordt bepaald tot welke sector het hoort. - Betrokken personen: In dit veld worden de personen bijgehouden welke door de Arbeidsinspecteur zijn gesproken ten tijde van het onderzoek. Deze personen kunnen het slachtoffer, getuige, vertegenwoordiger of de melder van het ongeval zijn.

13 Pagina: 13 van 363 o NAW-gegevens van slachtoffer: Dit veld wordt door ons gebruikt om te controleren of dit hetzelfde slachtoffer is als genoemd in het boete- of ongevalsrapport. o Geboortedatum; o Geboorteplaats; o Nationaliteit(en); o Beroep; o Arbeidsverband; o Letselgegevens: In dit veld wordt aangegeven of er sprake is van een ongeval met dodelijke afloop, blijvend letsel of ziekenhuisopname. o Verklaringen: In dit veld worden de verklaringen van het slachtoffer weergegeven. - Uitgaande documenten: In dit veld worden alle documenten weergegeven die gedurende het onderzoek zijn verzonden vanuit de Arbeidsinspectie, zoals brieven en boete- of ongevalsrapporten. - Opmerkingen: In dit veld staan de opmerkingen van de Arbeidsinspecteur en andere personen. Deze opmerkingen gaan in de meeste gevallen over het verloop van het onderzoek en wordt door ons geraadpleegd als er informatie ontbreekt. - Bestanden: In dit veld worden verschillende bestanden gekoppeld aan het zaaknummer. Voornamelijk zijn dit foto s, s, verklaringen en vertalingen van documenten voor het niet- Nederlandse slachtoffer. De informatievelden van i-net worden gebruikt als startwaarde in de onderzoeksdatabase, die gedurende de analyses worden aangevuld en zonodig verbeterd, zodat er in een later stadium na koppeling met Storybuilder kunnen worden gebruikt om onder andere sector- en beroepsanalyses te kunnen maken Boete- of ongevalsrapport De aangetroffen inspectierapporten van de Arbeidsinspectie hebben de volgende opbouw: - Voorblad: Hier staan o.a. de gegevens van de werkgever, korte omschrijving ongeval, geconstateerde overtredingen, naam slachtoffer, het (blijvend of dodelijk) letsel en of er ziekenhuisopname is geweest; - Locatie: Omschrijving van de locatie en de werkzaamheden die daar worden uigevoerd; - Arbeidsverband: Hierin staat of er, volgens de Arbeidsomstandighedenwet, een arbeidsrelatie is tussen het slachtoffer en het bedrijf; - Waarnemingen: In dit veld wordt een beschrijving gegeven van wat de Arbeidsinspecteur tijdens zijn bezoek heeft waargenomen, met wie hij heeft gesproken, of machines CE-gemarkeerd zijn, afmetingen van objecten die bij ongeval betrokken zijn; - Bevindingen: In de bevindingen beschrijft de Arbeidsinspecteur wat hij op basis van zijn waarnemingen en getuigenverklaringen voor conclusies kan trekken. Hierbij wordt het verloop van het ongeval gegeven en ook van welke overtredingen de werkgever wordt verdacht; - Verklaring van verdachte: Deze verklaring wordt alleen in het proces-verbaal opgenomen als een werkgever wordt verdacht van het overtreden van de wet. In deze verklaring legt de werkgever zijn visie op het ongeval uit en wat het bedrijf heeft gedaan om het ongeval te kunnen voorkomen; - Getuigenverklaringen: In deze verklaringen laten getuigen van het ongeval hun visie op het ongeval zien. Deze verklaringen gaan vaak over de gebeurtenissen, die hebben geleid tot het

14 Pagina: 14 van 363 ongeval, wat de gebruikelijke handelswijze is en over de gebeurtenissen na het ongeval (EHBO, BHV); - Slachtofferverklaring: In deze verklaring wordt het slachtoffer verhoord. Dit gaat onder andere over het overgehouden letsel en het ongeval zelf. Verder komt ook de hulpverlening ter sprake en, als het bekend is, hoe lang het slachtoffer arbeidsongeschikt is geweest. 1.5 Kwaliteitsborging Om de kwaliteit van de analyses te bewaken is er zowel een intern als extern QA-proces opgezet. Het interne QA-proces is uitgevoerd door de projectleider van RPS en ervaren analisten. Het externe QAproces is uitgevoerd door White Queen. In bijlage 4 is het rapport van de externe kwaliteitsborging terug te vinden met daarbij per punt een reactie van RPS. Op de volgende manieren wordt de interne kwaliteit geborgd: Van de superfile wordt voor elke analist een werkkopie gemaakt. Een werkkopie bevat geen ongevallen. In de werkkopie worden nieuwe ongevallen geanalyseerd. Periodiek worden de verschillende werkkopieën samengevoegd tot een nieuwe superfile. De toename in het aantal paden wordt gecontroleerd met het totaal aantal paden van de werkkopieën, zodat er nagegaan kan worden of er geen paden verloren zijn gegaan. Periodiek wordt de onderzoeksdatabase (zie paragraaf 1.4.2) vergeleken met de superfile. Hierbij wordt gecontroleerd of alle als geanalyseerd aangevinkte ongevallen daadwerkelijk voorkomen in de superfile. Tevens wordt er bij deze controle gekeken of er ongevallen wel in de superfile staan, maar niet als geanalyseerd staan aangevinkt. Indien er wijzigingen aan de Storybuild-modellen moeten worden doorgevoerd worden deze bijgehouden in de Modifications -file. Als de werkkopieën worden samengevoegd worden ook meteen de wijzigingen aan modellen verwerkt. Indien er nieuwe informatie is toegevoegd, kan dit geen betrekking hebben op eerdere analyses. Het gaat hier met name om detailinformatie. De hoofdlijnen van de structuur kunnen om redenen van vergelijkbaarheid met eerdere analyses niet worden aangepast. Tijdens het analyseren van de ongevallen wordt er ad-hoc overlegd om keuzes op elkaar af te stemmen. Deze keuzes gaan voornamelijk over welke barrièretaken en achterliggende managementfactoren er gefaald hebben. Voordat nieuwe analisten zelfstandig ongevallen gaan analyseren, krijgen ze eerst instructie over de Storybuildermethodiek. Vervolgens analyseren ze samen met een ervaren analist een aantal ongevallen, zodat de wijze van analyseren wordt geleerd en veelvoorkomende vragen worden beantwoord. Tot slot worden analyses van nieuwe analisten steekproefsgewijs gecontroleerd. Als alle ongevallen zijn geanalyseerd worden alle ongevalspaden gecontroleerd op een aantal punten, zoals volledigheid en correctheid van paden.

15 Pagina: 15 van RESULTATEN In dit hoofdstuk worden resultaten over generieke ongevalsfactoren beschreven. Over de periode zijn 5317 bij de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte ongevallen geanalyseerd. In totaal bevatten deze ongevallen 5412 slachtoffers. Van deze slachtoffers zijn er 85 waarvan het ongeval twee of meer verschillende ongevalsscenario s betreft, de zogenaamde domino s. 2.1 Type ongevallen In Tabel 3 staan de 6 meest voorkomende typen ongevallen gegroepeerd naar hoofdcategorie. Tabel 3 Top 6 ongevalstypen ( ) Type ongeval (gegroepeerd naar hoofdcategorie) Aantal ongevallen % ongevallen Vallen van hoogte % Contact met machines % Contact met vallend object % Beknelling 333 6% Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig 255 5% Bijna de helft (48%) van alle onderzochte ongevallen behoort tot de ongevalstypen Vallen van hoogte (28%) of Contact met machines (20%). 2.2 Aantal slachtoffers per ongeval Tabel 4 Overzicht van het aantal slachtoffers per ongeval ( Aantal ongevallen Aantal slachtoffers Ongevallen met 1 slachtoffer Ongevallen met 2 slachtoffers Ongevallen met 3 slachtoffers 7 21 Ongevallen met 4 slachtoffers 5 20 Ongevallen met 5 slachtoffers 1 5 Ongevallen met 6 slachtoffers 1 6 Totaal

16 Pagina: 16 van Leeftijdsklassen In Figuur 3 staat een overzicht van de leeftijd van het slachtoffer. De slachtoffers zijn verdeeld over verschillende leeftijdsklassen. Aantal ongevallen t/m 9 10 t/m t/m t/m t/m t/m t/m Onbekend Leeftijdsklasse Figuur 3 Overzicht van leeftijdsklasse over Arbeidsverband Uitzendkracht 18% Zelfstandige 3% Leerling/student 2% Derde 2% Werknemer 74% Stagiair 1% Meewerkend gezinslid <1% Onbekend <1% Figuur 4 Overzicht van arbeidsverband

17 Pagina: 17 van Bedrijfsgrootte Tabel 5 Overzicht van aantal werknemers van bij ongevallen betrokken bedrijven Bedrijfsgrootte Totaal 0 of geen t/m t/m t/m t/m t/m t/m t/m t/m t/m en meer 208 Onbekend 121 Totaal 5317

18 Pagina: 18 van Ongevalslocatie De ongevalslocatie is bijgehouden volgens de ESAW-classificatie 2. In Tabel 6 zien we dat de meeste ongevallen plaatsvinden op een Industriële site (46%), zoals een fabriek of magazijn. Tabel 6 Overzicht van ongevalslocatie Aantal slachtoffer s ( ) % slachtoffer s ( ) Ongevalslocatie 010 Industriële site % 011 Productie gebied, fabriek, werkplaats % 012 Onderhoud gebied, reparatiewerkplaats 162 3% 013 Ruimte hoofdzakelijk gebruikt voor opslag, laden, % lossen 019 Andere groep 010 soort werkomgeving niet hierboven vermeld 174 3% 020 Bouw, dagbouw steengroeve, dagbouwmijnen % 021 Bouw - gebouw wordt gebouwd % 022 Bouw - gebouw wordt gesloopt, gerepareerd, onderhouden 023 Opencast steengroeve, dagbouwmijnen, opgraving, geul (met inbegrip van dagbouwmijnen en werken steengroeven) 317 6% 15 <1% 024 Bouw ondergrondse 4 <1% 025 Bouw - op / over het water 4 <1% 026 Bouw - in een hoge druk omgeving 0 0% 029 Overige groep 020 soort werkomgeving niet hierboven vermeld 72 1% 030 Landbouw, veeteelt, visteelt, boszone 161 3% 040 Tertiaire activiteit, kantoor, amusement gebied, diverse 340 6% 050 Gezondheidszorg vestiging 92 2% 060 Openbare ruimte 204 4% 070 Thuis 125 2% 080 Sport gebied 37 1% 090 In de lucht, verhoogd, met uitzondering van bouwplaatsen 10 <1% 100 Ondergronds, met uitzondering van bouwplaatsen 5 <1% 110 Op / over het water, met uitzondering van bouwplaatsen 94 2% 120 In hoge druk omgevingen, met uitzondering van bouwplaatsen 0 0% 999 andere werkomgevingen die niet in de indeling 7 <1% Onbekend % Totaal European statistics on accidents at work/ Methodology, Eurostat, 2001

19 Pagina: 19 van Ongevallen per sector In het overzicht van Tabel 7 worden de 20 sectoren weergegeven met de meeste (gemelde en onderzochte) ongevallen. Tabel 7 Top 20 sectoren gebaseerd op aantal ongevallen ( ) SBIcode Omschrijving Aantal ongevallen % ongevallen 43 Gespecialiseerde werkzaamheden in de bouw % 41 Algemene burgerlijke en utiliteitsbouw en projectontwikkeling % Groothandel en handelsbemiddeling (niet in auto's en 46 motorfietsen) 481 9% Vervaardiging van producten van metaal (geen machines en 25 apparaten) 378 7% 10 Vervaardiging van voedingsmiddelen 310 6% 49 Vervoer over land 224 4% 52 Opslag en dienstverlening voor vervoer 166 3% 28 Vervaardiging van overige machines en apparaten 144 3% 1 Landbouw, jacht en dienstverlening voor de landbouw en jacht 140 3% 42 Grond-, water- en wegenbouw (geen grondverzet) 129 2% Vervaardiging van overige niet-metaalhoudende minerale 23 producten 113 2% 81 Facility management, reiniging en landschapsverzorging 112 2% Openbaar bestuur, overheidsdiensten en verplichte sociale 84 verzekeringen 107 2% 38 Afvalinzameling en -behandeling; voorbereiding tot recycling 95 2% 47 Detailhandel (niet in auto's) 93 2% 24 Vervaardiging van metalen in primaire vorm 88 2% 64 Financiële instellingen (geen verzekeringen en pensioenfondsen) 86 2% 33 Reparatie en installatie van machines en apparaten 82 2% 85 Onderwijs 79 1% Primaire houtbewerking en vervaardiging van artikelen van hout, 16 kurk, riet en vlechtwerk (geen meubels) 76 1% Overige sectoren %

20 Pagina: 20 van Geslacht onbekend <1% vrouw 7% man 93% Figuur 5 Overzicht van de verdeling van het geslacht van de slachtoffers 2.9 Beroep In Tabel 8 zijn de beroepen met meer dan 10 slachtoffers per jaar weergeven. Tabel 8 Top 15 meest voorkomende beroepen Aantal slachtoffers % slachtoffer s Beroep Productiemedewerker 395 7% Timmerman 380 7% Monteur 340 6% Operator 202 4% Chauffeur 196 4% Algemeen medewerker 131 2% Magazijn medewerker 122 2% Elektromonteur 100 2% Constructiebankwerker 86 2% Schilder 82 2% Vrachtwagenchauffeur 72 1% Schoonmaker 72 1% Dakdekker 61 1% Vorkheftruckchauffeur 60 1% Lasser 60 1% Metaalbewerker 58 1% Uitvoerder 57 1% Logistiek medewerker 50 1%

21 Pagina: 21 van 363 Aantal slachtoffers % slachtoffer s Beroep Onderhoudsmonteur 49 1% Kraanmachinist 46 1% Metselaar 44 1% Machinist 37 1% Steigerbouwer 36 1% Proces operator 33 1% Medewerker Technische Dienst 33 1% Sloper 32 1% Machine operator 32 1% Installatiemonteur 32 1% Overig % Totaal % 2.10 Ongevallen per ongevalsscenario Tabel 9 Overzicht ongevallen per ongevalsscenario. # ongevallen % ongevallen # slachtoffers % slachtoffers Nr Scenario Vallen van hoogte ladder of trapje 488 9% 488 9% Vallen van hoogte steiger 210 4% 214 4% Vallen van hoogte dak, verdieping, plateau 407 8% 411 7% Vallen van hoogte gat in de grond 56 1% 56 1% Vallen van hoogte bewegend platform 97 2% 105 2% Vallen van hoogte stilstaand voertuig 130 2% 130 2% Vallen van hoogte onbeschermd 130 2% 133 2% 1.2 Vallen op gelijke hoogte 207 4% 207 4% 1.3 Vallen van trap of helling 68 1% 68 1% 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig 255 5% 255 5% 3.1 Contact met vallend object kranen 138 3% 148 3% 3.2 Contact met vallend object niet kranen % % 4 Contact met wegschietend of wegvliegend object 190 4% 190 3% 5 Contact met rollende of glijdende objecten 34 1% 34 1% 6 Contact met object dat wordt gehanteerd of gedragen 141 3% 141 3% 7 Contact met handgereedschap 145 3% 145 3% 8.1 Contact met bewegende delen van een machine % % 8.2 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten 97 2% 97 2% 8.3 Beknellingen (tussen een machine en een ander object) 333 6% 335 6% 9 Contact met een object door aanstoten/ tegen aanlopen 54 1% 54 1% 10 Bedolven onder een massa 11 <1% 11 <1% 11 In/op bewegend voertuig met verlies van controle 152 3% 154 3% 12 Contact met elektriciteit 92 2% 99 2% 13 Contact met heet oppervlak of open vlammen 11 <1% 15 <1% 14.1 Uitstroming uit een open vat of omhulsel 25 <1% 25 <1%

22 Pagina: 22 van 363 Nr Scenario # ongevallen % ongevallen # slachtoffers % slachtoffers 14.2 Contact met een gevaarlijke stof zonder verlies van omhulsel 43 1% 45 1% 15 Uitstroming uit een normaal gesloten omhulsel (container, vat, leiding, fles, etc.) 71 1% 85 2% 17 Brand 33 1% 39 1% 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie 23 <1% 26 <1% 20.2 Slachtoffer van het gedrag van dieren 12 <1% 12 <1% 22.1 Contact met een gevaarlijke atmosfeer in besloten ruimten 13 <1% 19 <1% 22.2 Contact met een gevaarlijke atmosfeer door ademapparatuur 0 0% 0 0% 23 Impact door onderdompeling - verdrinking 9 <1% 9 <1% 24 Te snelle (de)compressie 0 0% 0 0% 25 Ongevallen ten gevolge van overmatige belasting van lichaamsdelen 18 <1% 18 <1% 27 Explosie 45 1% 54 1% Totaal aantal ongevallen

23 Pagina: 23 van 363 BIJLAGE 1 Lijst met definities, begrippen en afkortingen

24 Pagina: 24 van 363 Achterliggende oorzaken - zie management factoren AI Arbeidsinspectie. Arbeidsongeval Arbowet: Een ongewilde, plotselinge gebeurtenis, die schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of die de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad. Barrière (falende barrière) Een barrière, zoals toegepast in de Storybuilder-methode, is een fysieke entiteit (voorwerp, staat of conditie) die als obstakel werkt in een ongevalspad. Daarmee vervult een barrière een essentiële veiligheidsfunctie. Barrières kunnen worden opgezet of versterkt door acties (maatregelen). Ze zijn alleen effectief bij goed beheer: volgens de beheerscyclus bestaande uit de volgende taken: verschaffen gebruiken onderhouden inspecteren. Zie bijlage 2 over de Storybuilder-methodiek. Barrière taken Dit is de taak die moet worden verricht om de barrière te managen en zijn veiligheidsfunctie te behouden. Deze taken vormen een beheerscyclus: verschaffen (voorzien) gebruiken - onderhouden toezien op (monitoren). Door de taken worden de barrières van het technisch systeem in stand gehouden, zodat ongevallen worden voorkomen en/of dat de gevolgen beperkt blijven. Zie bijlage Storybuilder-methodiek. Bowtie - zie vlinderdas. Centrale gebeurtenis Een centrale gebeurtenis is het middelpunt van een vlinderdas. Het is het punt waar de gevaarlijke stof of agens vrijkomt. Zie bijlage Storybuilder-methodiek. Domino Als een slachtoffer tijdens het ongeval twee of meer soorten ongevallen overkomt. Bijvoorbeeld een slachtoffer dat geraakt wordt door een vallend object en vervolgens van een steiger valt. i-net Het inspectiesysteem van de Arbeidsinspectie waarin alle meldingen worden beheerd. i-net-nationaliteit Nationaliteit van het slachtoffer zoals deze door de Arbeidsinspectie in i-net is opgegeven. Incident factor Per gefaalde barrière kunnen in Storybuider verschillende incident factoren worden aangegeven. Een incident factor (IF) geeft aanvullende informatie over de oorzaak van het falen. Zie bijlage Storybuilder-methodiek.

25 Pagina: 25 van 363 Management factoren Management factoren zijn de middelen, motieven en prioriteiten, die als output van het management systeem de barrière taken in stand dienen te houden. Het falen van de management factor kan gezien worden als een onderliggende (basis) oorzaak van een ongeval. Zie bijlage Storybuilder-methodiek. Meldingsplichtig ongeval Een ongeval wordt door de Arbeidsinspectie onderzocht als er sprake is van dodelijk of (mogelijk) blijvend letsel en/of ziekenhuisopname bij werknemers, en het ongeval dus meldingsplichtig is. Een ongeval kan één of meer slachtoffers (van verschillende nationaliteit) bevatten. NAW Naam-, adres-, woonplaatsgegevens. Niet-Nederlands slachtoffer Slachtoffer met ten minste één niet-nederlandse nationaliteit. Nederlands slachtoffer Slachtoffer met alleen de Nederlandse nationaliteit. Ongeval - zie meldingsplichtig ongeval. Ongevals(boete)rapport Een door een Arbeidsinspecteur opgesteld rapport met informatie over het ongeval. Ongevalscenario - zie scenario. Ongevalsmodel - zie scenario. SBI-2008 Standaard Bedrijfs Indeling (Kamer van Koophandel). Scenario Een soort ongeval, bijvoorbeeld Contact met handgereedschap of Val van hoogte - steiger. Als een slachtoffer twee of meer scenario s overkomt wordt dit een domino ongeval genoemd. SZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Vlinderdas (UK: Bowtie) Het vlinderdas-model bestaat uit een geheel van gebeurtenissen die samen een logische structuur vormen van (combinaties van) oorzaken leidend tot een centrale gebeurtenis en uiteindelijk de ernst van de gevolgen daarvan.

26 Pagina: 26 van 363 BIJLAGE 2 Storybuilder methodiek nadere toelichting met voorbeelden

27 Pagina: 27 van 363 Storybuilder-methodiek Volgens de Storybuilder-methode wordt een ongeval weergegeven als een ongevalspad in een model van mogelijke oorzaken en gevolgen. Dit model wordt ook wel vlinderdas (bow tie) genoemd. Aan de hand van aan de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte ongevallen zijn er 36 generieke vlinderdasmodellen gemaakt. Deze modellen beelden mogelijk ongevalscenario s uit volgens welke ongevallen zich kunnen afspelen. In afwijking op andere toegepaste definities van een barrière, waarbij geen onderscheid met maatregelen wordt gemaakt, wordt volgens de Storybuilder-methode een barrière gedefinieerd als de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, het proces of de toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is een bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. In het vlinderdasmodel is uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken, die mogelijk kunnen falen, zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/handhaven van de (verschafte) barrière: bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière: d.w.z. het houden van toezicht op het gebruik en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn in eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière is in eerste instantie vooral een taak voor de gebruiker (werknemer). Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. Hierbij is gebruik gemaakt van de I-risk studie [Oh, Hale, Ale, Bellamy, Papazoglou, e.a. 1999]. Deze methode kijkt naar de falende motieven en middelen in de organisatie die het veiligheids management systeem gefaald heeft af te leveren op het niveau van het falende technische systeem (de barrières). De op I-risk gebaseerde methode blijkt uitstekend te passen op de beschikbare (vaak beperkte) ongevalsinformatie. Bij een ongeval komen we iets te weten over de interface van de falende technische systemen en de organisatie, op een bepaald moment. Dit zegt vaak nog weinig over de staat van de elementen van het achterliggende veiligheids management systeem, omdat daarvoor dieper in de organisatie moet worden gekeken (bijvoorbeeld door middel van een grondige audit).

28 Pagina: 28 van 363 We onderscheiden de volgende classificering van management factoren ( Management Delivery Systems ), om de achterliggende oorzaken aan te kunnen geven: Plannen en procedures: niet aanwezig, onvoldoende of onjuist; Beschikbaarheid: van geschikt personeel; Competentie: van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie: overleg en overbrengen van informatie; Conflicterende (bedrijfs)belangen: bijv. tijdsdruk conflicteert met goede voorbereiding; Motivatie en alertheid : awareness, aandacht voor veiligheid; Ergonomie: de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker; Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines.

29 Pagina: 29 van 363 Voorbeelden van achterliggende oorzaken Hieronder voorbeelden van combinaties van falende barrièretaken en managementfactoren. Barrière Achterliggende managementoorzaak Falende randbeveiliging Plannen en procedures Verschaffen Vallen van hoogte dak, verdieping, plateau Barrièretaak Ongevalscenario Voorbeeld Voor de rookgasreiniger moesten wij volgens planning twee pakketten druppelvangers verwijderen. Daar waren ook de werkvergunningen op gemaakt. Op het laatste moment zijn er werkzaamheden toegevoegd. De te nemen maatregelen voor de eerste twee pakketten vroegen niet om een valbeveiliging want op niveau 1 en 2 was geen valgevaar. Op niveau 3 was dat wel aanwezig en toen is verzuimd om de werkvergunning aan te passen en eerst te kijken of er aanvullende maatregelen nodig waren. Daarom is er geen valbeveiliging gekomen. Falende bedieningsvaardigheid - bedieningsfout Plannen en procedures Gebruiken 8.1 Contact met bewegende delen van een machine Tijdens het zagen met een formaatzaag (cirkelzaagmachine) is een werknemer een ongeval overkomen. Toen hij een restlatje weg wilde halen sloeg het restlatje met grote snelheid terug en sneed diep in de holte van zijn linkerhand, waardoor hij zwaar letsel opliep. De mal, die gebruikt werd, was niet voorzien van een systeem waardoor terugslag van het reststukje was voorkomen. Het te zagen hout, compleet met restlatje, wordt niet voorbij de zaag geduwd. Er is geen soortement hulpgeleider aanwezig. Het restlatje komt daardoor na het zagen niet vrij; het komt klem te zitten tussen de draaiende zaag en de zaagmal en slaat daardoor terug. Er is ook een ander type hulpstuk c.q. zaagmal in het bedrijf voor dezelfde werkzaamheden waarbij geen risico aanwezig is dat het restlatje klem kan komen te zitten tussen de zaag en de zaagmal. Het materiaal wordt hierbij tegen de buitenzijde van de mal geschroefd. Er is geen universele werkmethode. De keuze van het hulpstuk c.q. de zaagmal is volledig afhankelijk van de timmerman/standbouwer.

30 Pagina: 30 van 363 Falende afscherming van ongeïsoleerde spanningsdragende delen Plannen en procedures Onderhouden 12 Contact met elektriciteit De heer A heeft daarna, in de tijd dat de heren B, C en D waren lunchen, weer de spanning aangesloten. Na de lunch begonnen de heren B en C met het inruimen van de laden. Toen de heer B dit wilde doen, boog hij licht voorover en raakte met zijn hoofd de blauwe en bruine voedingsdraden, die uit de zwarte kabel komen en aan de onderzijde van de temperatuurregelaar naar voren staken. Deze voedingsdraden waren niet aangesloten in de temperatuurregelaar, waren onbeschermd en er stond op dat moment een spanning van 230 Volt op. Zowel de transparante kap als het afdekplaatje waren niet op de temperatuurregelaar bevestigd. Hierdoor vond, met in acht name van de eventuele aanwijzingen van de fabrikant, demontage en montage van een arbeidsmiddel niet op veilige wijze plaats. Het bedrijf gaat er alles aan doen om herhaling van deze situatie in de toekomst te voorkomen door aanscherpen van bestaande procedures, waarbij werkzaamheden formeel van de ene naar de andere partij worden overgedragen. Substandaard conditie of soort materieel Plannen en procedures Toezien op Vallen van ladder Het slachtoffer kreeg de opdracht van zijn werkgever om vanwege de naderende storm het afval (o.a. stukken tempex) in een afvalcontainer naar beneden te duwen, met de bedoeling dat dit afval tijdens de storm niet uit de afvalcontainer zou waaien. Om deze tijdelijke werkzaamheden op hoogte te kunnen uitvoeren beklom het slachtoffer de vaste ladder, die tegen de container was vast gelast. Tijdens het uitvoeren van deze tijdelijke werkzaamheden op hoogte stond het slachtoffer op de vijfde sport van onder af geteld van deze vaste ladder. Daarbij hield het slachtoffer zich met zijn rechterhand vast aan de bovenste rand van de container. In zijn linkerhand hield het slachtoffer een stok vast, waarmee hij het afval naar beneden in de container duwde. Op een gegeven moment verloor het slachtoffer tijdens het uitvoeren van deze werkzaamheden zijn evenwicht en viel hij van de vaste ladder af naar beneden, naast de container op de betonnen vloer.

31 Pagina: 31 van 363 De risico s van het verrichten van werkzaamheden op de vaste ladder van de afvalcontainer waren niet geïnventariseerd. In de in 1999 uitgevoerde risicoinventarisatie en -evaluatie is het risico bij het verrichten van werkzaamheden bij de afvalcontainer, het verrichten van tijdelijke werkzaamheden op hoogte, niet beoordeeld. Het slachtoffer heeft geen specifieke instructies gekregen met betrekking tot het verrichten van werkzaamheden op de vaste ladder van de afvalcontainer. De werkgever heeft geen toezicht gehouden bij de uitvoering van deze werkzaamheden. Falende interventie Beschikbaarheid Verschaffen 20.1 Slachtoffer van menselijke agressie Op het moment van het ongeval had het slachtoffer als werkmeester alleen de verantwoordelijkheid over een groep gedetineerden, die werkzaam waren in 2 werkzalen, verbonden door een klein kantoor. Op het moment van het ongeval bevond het slachtoffer zich in dit kantoor en was in gesprek met gedetineerde L. De latere dader van dit geweldsincident, gedetineerde H., meldde zich in de deuropening en er ontstond een woordenwisseling, waarbij het slachtoffer aan gedetineerde H. heeft gevraagd het kantoor te verlaten. Gedetineerde H. wekte de indruk het kantoor te verlaten. In een reflex is gedetineerde H. weer het kantoor in gelopen en heeft met een harde klap tegen het hoofd van het slachtoffer geslagen, waarop het slachtoffer is gevallen en roerloos bleef liggen. Collega F. was toevallig vlakbij om gedetineerde L. op te halen en greep meteen in en probeerde gedetineerde H. van het slachtoffer af te trekken. Desondanks lukte het gedetineerde H. nog om tegen het lichaam van het slachtoffer te schoppen en om daarna met zijn voet het hoofd van het slachtoffer te raken. Getuigenverklaring: Ik heb ongeveer 1 week geleden collega G. gewaarschuwd voor gedetineerde H., die de dader is bij dit incident, en heb hem aangeraden om niet als enige werkmeester met deze gedetineerde op de groep te werken. Ik heb zelf eerder een incident met gedetineerde H. meegemaakt. Omdat ik hem niet kende moest ik hem om zijn naam vragen, waarop hij agressief

32 Pagina: 32 van 363 reageerde. Het komt vaker voor dat je als werkmeester alleen op een groep van ongeveer 10 gedetineerden staat. Dat vind ik een riskante situatie. Falende rijvaardigheid Beschikbaarheid Gebruiken 2 Aanrijding (van een voetganger) door een voertuig Mevrouw S. wilde op zaterdag een op een elektrische pallettruck geplaatste pallet verplaatsen. Deze pallettruck is onder andere uitgevoerd met een bedieningsknop waarmee men de pallettruck voor- of achteruit kan laten rijden. Omdat mevrouw nog niet feilloos, zoals blijkt uit de getuigenverklaring, kon werken met de wagen heeft zij de knop van de palletwagen in voorwaartse richting geduwd in plaats van achteruit. Normaal verzorgt de heer T. de aanvoer van de pallets met daarop de folders. Hij is niet altijd bereikbaar en daarom heb ik toen zelf een palletwagen gebruikt. Zo ook op zaterdagavond. Ik heb hem toen niet gezien en dus ook niet geroepen om te helpen. Onveilige lay -out Beschikbaarheid Onderhouden 14.1 Uitstroming gevaarlijke stof uit open vat of omhulsel Het slachtoffer, de heer A., diende op vrijdag het zwavelzuurbad af te dekken met isolerende platen Tempex. Er waren geen mensen in zijn nabijheid om hem hierbij te helpen. Hij besloot dit werk alleen te doen. Toen de eerste doorgeschoven plaat tegen een omhoogstaande beugel kwam, waaraan de verwarmingselementen hingen van het bad, klom hij over de voor dit bad aangebrachte railing of afrastering en liep over de rand naar deze beugel. Hij pakte de plaat omhoog en schrok omdat hij ineens zijn naam hoorde noemen. Staande op de 22 cm brede badrand draaide hij om. Hij verloor hierdoor kennelijk zijn evenwicht en viel voorover het bad met de oplossing van 10% zwavelzuur in. Hij kon nog net de rand vastgrijpen waardoor alleen zijn onderlichaam in het bad lag. Hij liet zich direct daarna voorovervallen het bad met spoelwater (het zesde bad) in. Kort daarna is hij onder de nooddouche gaan staan. Gebleken is dat: