Leren van incidenten met gevaarlijke stoffen

Transcriptie

1 Leren van incidenten met gevaarlijke stoffen NVVK 31 maart 2015 ir. Vanessa van Eijk RPS Advies- en ingenieursbureau Chemiepack 2011 Bron: NRC.nl 1

2 Odfjell 2012 Bron: NRC.nl 2

3 Brand Shell Moerdijk 2014 Bron: BNR.nl 3

4 Hoe voorkomen we incidenten? - BRZO: Besluit Risico s Zware Ongevallen - Preventiebeleid - VeiligheidsBeheersSysteem - Inspectie SZW - Inspecties - Incidentonderzoek 4

5 Incidenten met gevaarlijke stoffen 1. Model voor majeure ongevallen (Storybuilder) 2. Wat valt op in 10 jaar incidenten? 3. Wat kunnen we hiervan leren? 5

6 Aantal incidenten per jaar

7 Trendlijn aantal incidenten

8 Aantal slachtoffers per jaar

9 Trendlijn aantal slachtoffers

10 Welke informatie zit in het model? Wat ging mis? Wat ging goed? Bedrijfsgrootte Hoeveelheid vrijgekomen stof Aantal slachtoffers Letsel Ziekenhuisopname 11

11 Oorzaken Gevolgen Bowtie Foutenboom Gebeurtenissenboom Centrale gebeurtenis Lines of Defence

12 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Uitstroming gevaarlijke stof Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem 13

13 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Procesbeheersing Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem Procesbeheersing Ruim 40% Toestand van de installatie 14

14 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Herstel bij afwijkingen Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem Herstel bij afwijkingen Ruim 40% Indicatie van de afwijking 15

15 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Bescherming van het insluitsysteem Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem Bescherming insluitsysteem 61% Uitstroming uit opening 30% Falen sterkte 16

16 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Bescherming van het insluitsysteem Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem 17

17 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Beperking van de uitstroming Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem Beperking van de uitstroming 18

18 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Voorkoming van escalatie Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem Voorkoming van escalatie 19

19 Procesbeheersing Herstel bij afwijkingen Bescherming van het insluitsysteem Beperking van de uitstroming Voorkoming van escalatie Persoonlijke bescherming en hulpverlening Persoonlijke bescherming en hulpverlening Uitstroming gevaarlijke stof uit insluitsysteem Persoonlijke bescherming en hulpverlening 20

20 3. Wat kunnen we hiervan leren? 1. Kwalitatief bruikbaar, weergave wat mis kan gaan 2. Materiaalkeuze en veroudering van de installatie 3. Afwijkingen niet/ te laat ontdekt 21

21 Leren van incidenten met gevaarlijke stoffen NVVK 31 maart