ANALYSE ONGEVALLEN MET BEWERKINGSMACHINES

Transcriptie

1 A. van Leeuwenhoeklaan MA Bilthoven Postbus BA Bilthoven T F storybuilder@rivm.nl ANALYSE ONGEVALLEN MET BEWERKINGSMACHINES 1 Inleiding Deze analyse is gebaseerd op de gegevens aan de Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie) gemelde en door deze dienst onderzochte in de periode van 1998 t/m Van deze zijn er ca in Storybuilder geanalyseerd. Ongevallen worden door de Inspectie SZW onderzocht indien er sprake is van een dodelijke afloop, (mogelijk) blijvend letsel of ziekenhuisopname. Met Storybuilder worden de (achterliggende) oorzaken volgens een bepaalde methodiek ontsloten. Deze analyse is gericht op met bewerkingsmachines (ESAW code 10.10). Het betreft vaste machines voor het bewerken van materialen: schaven, frezen, vlakslijpen, slijpen, polijsten, draaien, etc.). In de genoemde periode ging het om 330 aan Inspectie SZW gemelde en onderzochte met bewerkingsmachines (circa 54 per jaar), waarbij 331 slachtoffers vielen. De meeste betrof contact met bewegende delen met een machine ( ). In de analyse is in eerste instantie gekeken naar alle bewerkingsmachines. Daarna is specifiek ingegaan op met boormachines (55 ) en met draaibanken (22 ). Het ging hierbij tevens om de vraag of op basis ongevalsanalyse een onderbouwing kan worden gevonden voor een aantal maatregelen bij draaibanken, en om een specifieke vraag naar achterliggende oorzaken bij met boormachines. 1.1 Aantal en type Tabel 1 geeft een overzicht van het type ongeval dat plaatsvindt bij gebruik van bewerkingsmachines en hoe vaak de per jaar voorkomen. De meeste (94% ) met bewerkingsmachines gebeuren doordat het slachtoffer in contact komt met de bewegende delen machine. Een deel (4%) komt, tijdens de bewerking, in contact met wegschietende delen of deeltjes. Versie: november 2013 Status: Definitief Pagina 1 van 7

2 Tabel 1. Type met machines voor bewerking Type Ongeval Aantal/jr % Contact met bewegende delen van een machine % Contact met vliegende (wegschietende) objecten 2 3.9% Contact met object gedragen/ gehanteerd door het slachtoffer % Beknellingen tussen machines of tussen een machine en een constructiegedeelte % Contact met object door (aan)stoten % Contact met vallende objecten excl. van kranen % Brand % Tabel 2. Beroepen slachtoffers Beroep Aantal Timmerman 40 12% Productiemedewerker 33 10% Houtbewerker 28 8% Metaalbewerker/lasser 23 7% Scholier/student 19 6% Onbekend 29 9% Medewerker 16 5% Bankwerker 8 2% Meubelmaker 8 2% Algemeen medewerker 6 2% Draaier 6 2% Frezer 6 2% Monteur 6 2% Onderhoudsmonteur 6 2% Operator 6 2% Slijper 6 2% Uitzendkracht 6 2% Leider/Baas/Voorman 5 2% Constructiebankwerker 4 1% Machinebediende 4 1% Medewerker technische dienst 4 1% Onderhoudsmedewerker 4 1% Verspaner 4 1% Gedetineerde 3 1% Gereedschapswerker 3 1% Leerkracht 3 1% Stagiair 3 1% Elektromonteur 2 1% Grondwerker 2 1% Magazijnmedewerker 2 1% Medewerker werkplaats 2 1% Schaver 2 1% Overig (< 1% per beroep) 32 10% Pagina 2 van 7

3 Hieronder wordt een analyse gegeven van het meest voorkomende type ongeval met bewerkingsmachines, contact met bewegende delen. Belangrijk is te weten, wat hiervan nu de oorzaken zijn geweest. Voor de oorzaken van gebruiken we het begrip falende barrière. Een barrière is een technisch systeem om te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Een barrière kan een voorwerp of apparaat zijn, maar ook de conditie of een eigenschap daarvan. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de gefaalde barrières en de mogelijke achterliggende oorzaken van dit falen. 1.2 Contact met bewegende delen van een machine In de genoemde periode betreft dit 309, waarbij 3 dodelijk en 243 met vermoedelijk permanent letsel, 49 keer herstelbaar letsel en 14 keer onbekend letsel. In totaal werden 203 slachtoffers opgenomen in het ziekenhuis, 93 niet en bij 13 was dit onbekend. Het letsel betrof in letsel aan de bovenste ledematen, waarvan 248 keer de vingers. Directe oorzaken De directe oorzaken geven aan wat er mis ging, dat wil zeggen welke barrière gefaald heeft. Tabel 3. Falende barrières: directe oorzaken van contact met bewegende delen van machines Onbewust of onbedoeld betreden gevarenzone 59% Afscherming onvoldoende 41% Beweging machine niet op tijd gestopt 32% Geen afscherming (niet voorzien van) 26% Bedieningsfout 21% Bewust betreden gevarenzone 12% Afscherming verwijderd/ gedeactiveerd 11% Afscherming omzeild 7% Machine onvoldoende beveiligd tegen onbedoeld opstarten 4% Afscherming defect 3% Geen effectieve bedrijfshulpverlening 3% Machine falen 3% In ruim een kwart machines was er geen afscherming, terwijl deze in 18% bewust was verwijderd of bewust werd omzeild. Vaak is de bestaande afscherming er wel, maar is deze niet afdoende om het ongeval te voorkomen (41%). Dit beeld wijkt nauwelijks af van voor alle typen machines. Achterliggende oorzaken Achterliggende oorzaken geven aan hoe en waarom het mis ging. Deze zijn verdeeld in twee groepen: 1. Falende taken: het verschaffen barrière (door de organisatie), het gebruiken barrière (door een individu), het onderhouden Pagina 3 van 7

4 barrière, en het toezicht houden op de juiste staat barrière. Als de barrière faalt, moet één ze taken hebben gefaald. 2. Falende management factoren. De taken kunnen falen als er onvoldoende middelen (personeel, materieel, procedures) of motieven (communicatie, competentie) vanuit het management worden geleverd. Falende taken met falende afscherming, waar achterliggende oorzaken bekend zijn, zijn: het niet verschaffen juiste afscherming (50%) het niet/ onjuist gebruik barrière (28%) falend onderhouden barrière (6%) monitoring (9%) In de top 3 falende achterliggende management factoren staan daarbij (kwaliteit van het) materieel (66%), competentie (25%) en motivatie/ veiligheidsbewustzijn (20%). Voor de overige falende barrières worden relatief (ten opzichte van andere machines) veel bedieningsfouten gezien (66, of 21%). De falende taken bij de met falende bediening zijn: het niet verschaffen van het vermogen om machine te bedienen door de organisatie: 12 x het niet/ onjuist gebruik barrière: 39 x falend onderhouden barrière: 1 x monitoring: 11x onbekend: 3x Ook hier staan bij de achterliggende oorzaken de kwaliteit en de ergonomie van de machines, naast competentie en motivatie/ veiligheidsbewustzijn in de top 3 van achterliggende oorzaken. Vaak wordt de bedieningsfout gemaakt met betrekking tot het te bewerken product, waardoor deze ongecontroleerde bewegingen gaat maken. Ook het foutieve gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM s) of loshangende kleding speelt een rol (6% bedieningsfouten). Denk hierbij bijvoorbeeld aan het gebruik van handschoenen bij boormachines, waardoor men verwikkeld raakt in de boor. Het slachtoffer is zich vaker niet bewust van het feit dat hij/ zijn zich binnen de gevaarszone van een machine bevindt (183 of 59%). Factoren die daarbij een rol spelen zijn o.a.: Het verwikkeld raken van kleding of haren (43x of 24%) Uitglijden/ struikelen (28x of 15%) Afgeleid zijn (20x of 11%) Gebruik van PBM s (14x of 8%) Het niet op tijd stoppen machine werd in 32% genoemd, waarbij wordt opgemerkt dat hiervan in 7% geen noodstop voorhanden was, in 6% buiten bereik, 1% niet functionerend en in 9% wel aanwezig niet gebruikt. In 77% was de situatie m.b.t. de noodstop niet aangegeven in het inspectierapport. Bij werd een overtreding van wet- Pagina 4 van 7

5 en regelgeving vastgesteld. In 101 ging het daarbij om overtreding van Arbobesluit Hoofdstuk 7, artikel 7.7 (Afscherming bewegende delen). 1.3 Ongevallen met (vaste) Boormachines In de periode 1998 t/m-2004 zijn 55 met boormachines onderzocht en geanalyseerd. Tabel 4. Falende barrières: directe oorzaken van contact met bewegende delen van boormachines Onbewust of onbedoeld betreden gevarenzone 67% Afscherming onvoldoende 42% Beweging machine niet op tijd gestopt 35% Bedieningsfout 22% Geen afscherming (niet voorzien van) 22% Afscherming omzeild 9% Bewust betreden gevarenzone 7% Afscherming verwijderd/ gedeactiveerd 5 Geen effectieve bedrijfshulpverlening 4% Onvoldoende beveiligd tegen onbedoeld opstarten beveiligde machine 4% Machine falen 2% Afscherming defect 2% Verder inzoomend op Onbewust of onbedoeld betreden gevarenzone zien we dat in gevallen waarbij deze barrière faalde, er sprake was dat men door (loshangende) haren, kleding of door het gebruik van handschoenen door de boormachines werden gegrepen. In 8 gevallen wordt er in de ongevals-/boete rapporten iets gezegd over CEmarkering. In 5 gevallen was deze aanwezig, in 3 gevallen ontbrak deze. Falende taken: Verschaffen: 34 Gebruiken: 46 Onderhoud: 2 Monitoring: 10 Falende managementfactoren: Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist): 6 Beschikbaarheid van geschikt personeel: 3 Communicatie /samenwerking: 4 Competentie van personeel: 23 Conflicterende (bedrijfs)belangen: 12 Motivatie/ alertheid voor veiligheid: 27 Ergonomie (interface gebruiker en technische uitrusting): 5 Uitrusting/ materieel in voldoende mate en van goede kwaliteit: 34 Pagina 5 van 7

6 1.4 Ongevallen met Draaibanken Er waren 22 op met draaibanken. Hieronder wordt daar met de analyse specifiek op ingegaan. Het ging hierbij om de beantwoording vraag of op basis ongevalsanalyse een onderbouwing kan worden gevonden voor een aantal maatregelen bij draaibanken, die de branche overweegt te nemen. Het gaat over de volgende maatregelen. 1. Afscherming klauw ter voorkoming van het in aanraking komen met draaiende delen en/of getroffen worden door wegvliegende delen. 2. Afscherming roterende transporteur assen. 3. Het aanwezig zijn van een nulspanningsbeveiliging, om ongewild weer in gang komen klauwplaat te voorkomen. Tabel 5 geeft de falende barrières voor contact met bewegende delen van draaibanken. Tabel 5. Falende barrières: directe oorzaken van contact met bewegende delen van draaibanken Onbewust of onbedoeld betreden gevarenzone 77% Afscherming onvoldoende 59% Beweging machine niet op tijd gestopt 23% Bedieningsfout 18% Geen afscherming (niet voorzien van) 5% Afscherming verwijderd/ gedeactiveerd 5% Afscherming omzeild 5% Bewust betreden gevarenzone 0% Onvoldoende beveiligd tegen onbedoeld opstarten beveiligde machine 0% Afscherming defect 0% Tabel 6 geeft de falende barrières Contact met wegschietende delen voor draaibanken. Tabel 6. Falende barrières: directe oorzaken van contact met wegschietende delen van draaibanken Object bevestigingsfout 67% Positie van lichaam(sdelen) in gevaarzone machine 50% Geen (gebruik ) juiste persoonlijke beschermingsmiddelen 33% Falen machine 33% Bedieningsfout machine 17% Geen goede afscherming 0% Pagina 6 van 7

7 We verwachten dat de onder 1. en 2. voorgestelde maatregelen een positief effect zullen hebben op de volgende barrières die gefaald hebben: Onbewust of onbedoeld betreden gevarenzone (77% ) en Afscherming onvoldoende (59% ). Om ook nog iets te kunnen zeggen over de mogelijke effectiviteit ze maatregelen voor draaibanken, is gekeken naar de falende taken en achterliggende oorzaken (management factoren). Falende taken: Verschaffen: 13 Gebruiken: 21 Onderhoud: 2 Monitoring: 1 ongeval Falende managementfactoren: Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist): 3 Beschikbaarheid van geschikt personeel: 1 ongeval Communicatie /samenwerking: 2 Competentie van personeel: 12 Conflicterende (bedrijfs)belangen: 1 ongeval Motivatie/ alertheid voor veiligheid: 16 Ergonomie (interface gebruiker en technische uitrusting): 6 Uitrusting/ materieel in voldoende mate en van goede kwaliteit: 14 Hieruit blijkt dat naast de hardware gerelateerde management factoren ( Ergonomie, Uitrusting/ materieel ) ook andere factoren zoals Competentie en Motivatie (gedrag)/ alertheid een belangrijke rol spelen in het veroorzaken onderzochte. Het nemen van alleen hardware maatregelen voor het voorkomen ze alleen zal in de praktijk naar verwachting minder effectief zijn, tenzij dit in combinatie gebeurd met maatregelen die Competentie en Motivatie (gedrag)/ alertheid positief zullen beïnvloeden. Pagina 7 van 7