Factsheet ongevallen Bouwmaterialen

Transcriptie

1 Factsheet ongevallen Bouwmaterialen Deze analyse van arbeidsongevallen is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van SZW naar aanleiding van een vraag van de Arbeidsinspectie. De Arbeidsinspectie wil graag een ongevalsanalyse hebben van de sector bouwmaterialen (BIK 26) om deze te gebruiken bij de voorbereidingen van een inspectieproject in deze sector De analyse is gebaseerd op de gegevens van de gemelde en onderzochte ongevallen in GISAI in de periode van 1998 tot en met februari Deze zijn in Storybuilder geanalyseerd. In Storybuilder worden de oorzaken en achterliggende oorzaken van de ongevallen volgens een bepaalde methodiek ontsloten. Het gaat om relatief ernstige ongevallen. Volgends de criteria van melding aan de Arbeidsinspectie moet er sprake zijn van blijvend letsel en/of ziekenhuisopname binnen 24 uur. Ongevallen met herstelbaar letsel wat alleen leidt tot ziekteverzuim zitten hier in principe niet bij (zoals struikelen, verstappen e.d.). Deze factsheet geeft een overzicht van de factoren die van invloed (kunnen) zijn op ongevallen bij het vervaardigen van bouwmaterialen (glas, aardewerk, cement- kalk- en gipsproducten). Een volledig overzicht van de bouwmaterialen staat in bijlage 1. Het gaat om de volgende factoren: Aantal ongevallen en slachtoffers Ernst letsel Geslacht en leeftijd Arbeidsrelatie slachtoffer Beroep slachtoffer Type ongeval Falende barrières per ongevalstype en achterliggende oorzaken Aantal ongevallen en slachtoffers In de sector Vervaardiging van bouwmaterialen (BIK 26) zijn in de betreffende periode 368 ongevallen gemeld en onderzocht. Deze hebben geleid tot 374 slachtoffers. Het verloop over de jaren van het aantal aan de Arbeidsinspectie gemelde en onderzochte ongevallen ziet er als volgt uit: Aantal ongevallen per jaar Pagina 1

2 Ernst letsel Van de 374 slachtoffers waarvan het ongeval geanalyseerd is in Storybuilder, betrof het in 14 gevallen een dodelijk slachtoffer. Van de overige slachtoffers hadden 146 blijvend letsel en 124 een tijdelijk letsel. In 82 gevallen was de aard van het letsel onbekend. Geslacht en leeftijd In slechts 7 gevallen was het slachtoffer een vrouw. In 362 gevallen betrof het een man en in 5 gevallen was het geslacht onbekend. In onderstaande tabel en grafiek staat de verdeling van het aantal ongevallen per leeftijdsklasse. Er is een piek te zien in de klasse van jaar. Leeftijdsklasse Percentage slachtoffers 0-9 jaar 1% jaar 4% jaar 20% jaar 32% jaar 21% jaar 17% jaar 2% jaar 0% jaar 0% Onbekend 3% Percentage slachtoffers per leeftijdsklasse 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-9 jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar Onbekend Pagina 2

3 Arbeidsrelatie slachtoffer Arbeidsverband Aantal slachtoffers Percentage slachtoffers Werknemer % Uitzendkracht 62 17% Leerling Student 3 1% Stagiaire 1 0% Onbekend 5 1% Beroep slachtoffer Ruim een derde van alle slachtoffers in de sector bouwmaterialen is een (productie)medewerker. Beroep Percentage (Productie) medewerker 36% Monteur 7% Leider/Baas/Voorman/Opzichter/Bedrijfsleider/Directeur 7% Operator, machinebediende 6% Chauffeur 4% Uitzendkracht 3% (Kraan)machinist 3% Betonwerker 2% Timmerman 2% Medewerker technische dienst 1% Schoonmaker 1% Heftruckchauffeur 1% Metaalbewerker/lasser 1% Dakdekker 1% Laborant 1% Schilder 1% Steenbewerker 1% Steller 1% Engineer/technicus/vakman 1% Scholier/student/stagiair/vakantiewerker 1% Eigenaar bedrijf/zelfstandige 1% Kwaliteitsmedewerker 1% Magazijnmedewerker 1% Metselaar 1% Snijder 1% Vlechter 1% Onbekend 10% Overig 6% Pagina 3

4 Type ongevallen in de sector vervaardiging van bouwmaterialen Type ongeval Aantal ongevallen Percentage ongevallen Contact met bewegende delen van een machine % Contact met vallende objecten overig 40 11% Beknellingen 29 8% Aanrijding (van voetganger) door voertuig 25 7% Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten 20 5% Val van hoogte - dak/ verdieping, platform 19 5% Val van hoogte - onbeschermd op hoogte werken 19 5% Contact met object gebruikt/ gedragen door het slachtoffer 16 4% Contact met vliegende (wegschietende) objecten 14 4% Val van ladder 9 2% Ontsnapping van gevaarlijke stof uit gesloten unit 9 2% Contact met vallende objecten van kranen incl. vallende lasten 8 2% Val van steiger 7 2% Val op gelijk niveau 7 2% Geraakt door rollend of glijdend object of persoon 6 2% Aanrijding (slachtoffer in of op het voertuig) 6 2% De hierboven genoemde ongevallen zijn goed voor 93% van de ongevallen in de sector vervaardiging van bouwmaterialen. Het betreft in 30% van de gevallen contact met bewegende delen van een machine. In 14% valt het slachtoffer van een hoogte (dak, verdieping, onbeschermd op hoogte werken, ladder, steiger). In 13% komt hij in contact met vallende objecten (van bouwwerken, steigers, kranen, etc.). In 8% betreft het een beknelling en in 7% een aanrijding. De dodelijke slachtoffers (totaal 12) waren in 5 gevallen het gevolg van het contact met bewegende delen van een machine, in 4 gevallen met vallende objecten van bouwwerken, in 1 geval met een vallend object van een kraan, in 1 geval met zwaaiende objecten of hangende lasten en 1 keer van een beknelling. Pagina 4

5 De belangrijkste falende barrières per ongevaltype Voor de vier ongevaltypes met de grootste aantallen ongevallen wordt hier beschreven wat de belangrijkste falende barrières zijn en wat de achterliggende oorzaken daarvan zijn. Contact met bewegende delen van een machine Afscherming niet aanwezig, niet afdoende of bewust omzeild 95% Onbewust of onbedoeld betreden van de gevarenzone 45% Beweging van machine niet op tijd stopgezet 28% Onvoldoende lock-out/ tag-out 19% Bedieningsfout 15% Bewust betreden van de gevarenzone 15% Bij ongevallen met machines speelt bijna altijd de afscherming een rol (95%). In 42% van de gevallen was de afscherming onvoldoende, in 31% was hij niet aanwezig, en in 17% wel aanwezig, maar onvoldoende om een ongeval te voorkomen. In 10% van de gevallen is de afscherming verwijderd en in 10% is hij bewust omzeild. Als achterliggende oorzaak wordt vooral de hardware genoemd, maar ook de plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist). In 45% van de gevallen is het slachtoffer zich er niet bewust van dat hij met lichaamsdelen in het bereik van de bewegende delen is gekomen, of komt het slachtoffer per ongeluk binnen de gevarenzone door uitschieten, uitglijden of struikelen. Bij twee derde hiervan (68%) zijn wel de juiste barrières aanwezig (bijvoorbeeld een juiste uitvoering van de machine en correcte markeringen) en wordt het ongeval vooral veroorzaakt doordat deze onjuist worden gebruikt. In 20% van deze gevallen ligt de oorzaak in het niet verschaffen van de juiste barrières, dat wil zeggen dat de machine niet goed was uitgevoerd of opgesteld. Als belangrijkste achterliggende oorzaken voor het per ongeluk betreden van de gevarenzone worden genoemd de motivatie en alertheid van het personeel (27%) en de competentie van het personeel (26%). In 28% van de gevallen is de machine niet op tijd stopgezet, nadat het slachtoffer in contact was gekomen met de bewegende delen. De achterliggende oorzaken hiervan zijn grotendeels onbekend. In 19% van de gevallen is de machine onvoldoende beveiligd tegen onbedoeld opstarten (lockout/ tag-out). In tweederde daarvan waren de voorzieningen er wel om dit te doen, maar werden deze niet gebruikt. Dit wordt vooral veroorzaakt door onvoldoende competentie van de gebruiker (21%) of onvoldoende communicatie (21%). In 15% van de gevallen is een bedieningsfout er de oorzaak van dat iemand in contact komt met de bewegende delen van een machine, vooral door onvoldoende motivatie of alertheid (22%) en door verkeerde hardware (22%). In 15% van de gevallen wordt de gevarenzone bewust genegeerd. In bijna de helft van de gevallen (47%) speelt onvoldoende alertheid en motivatie hierbij een rol. Pagina 5

6 Type machine Vaste transportbanden, materialen en systemen voor continutransport 24% Machines voor vormen 21% Bewerkingsmachines 16% Machines voor conditioneren, verpakken (vullen, etiketteren, sluiten, enz.) 8% Machines voor het voorbewerken van materialen: breken, vermalen, filteren, scheiden, 5% mengen Vracht- en personenliften, hefinstallaties 5% Vaste of mobiele kranen, op voertuigen gemonteerd, loopkranen, materieel voor hijsen 5% van hangende lasten Machines voor assembleren (lassen, lijmen, spijkeren, schroeven, klinken, spinnen, 4% kabeldraaien, naaien, nieten) Overige machines voor specifieke industriële doeleinden (diverse machines voor 3% controle, testen) Distributiesystemen voor materialen, aanvoer, leidingen - niet gespecificeerd 2% Machines en uitrusting, draagbaar of verplaatsbaar - niet gespecificeerd 2% Storage systems, packaging equipment, containers (silos, tanks, containers, basins) - 2% fixed Overige betrokken voorwerpen, niet in deze lijst vermeld 2% Motoren, systemen voor transmissie en opslag van energie - niet gespecificeerd 1% Machines voor oppervlakbewerking 1% Verplaatsbare transportsystemen, transportwagentjes (al dan niet gemotoriseerd) 1% Activiteit Machine deblokkeren, vrijmaken 20% Schoonmaken 18% Een product bijstellen of verwijderen 14% Onderhouden/ aanpassen 13% Feeding a machine 7% Testen, afstellen, controleren 6% Voorbijlopen, staan bij 5% Anders 2% Onbekend 2% Opstarten, afsluiten 0% Pagina 6

7 Contact met vallende objecten - overig Verkeerde bevestiging of verankering 35% Onbedoeld in gevarenzone 23% Instabiele ondergrond 20% Bezwijken door onvoldoende sterkte of slechte conditie 13% Onbedoelde beweging van het object door externe kracht 10% Persoonlijke beschermingsmiddelen 8% Interne stabiliteit 8% Het betreft in dit scenario zowel naar beneden vallende objecten (bijv. producten, materialen, machine onderdelen/componenten, etc., 47,5%) als omvallende/kantelende objecten (bijv. een omvallende heftruck door verkeerde belasting, 52,5%). In 35% van de gevallen was het object niet (juist) bevestigd of verankerd. Dit komt doordat niet de juiste middelen beschikbaar zijn (43%) of dat deze niet correct worden gebruikt (29%). In 37% van de gevallen werd dit veroorzaakt doordat kwalitatief goed materieel (gereedschappen, onderdelen) onvoldoende voorhanden was. In 21% van de gevallen was onvoldoende motivatie of alertheid een achterliggende oorzaak. In 23% van de gevallen bevond het slachtoffer zich onbedoeld in de gevarenzone, dus in het gebied, waarvan men kan weten dat er een risico is van vallende voorwerpen. In de helft van de gevallen (50%) was de achterliggende oorzaak onvoldoende motivatie of alertheid en in 14% van de gevallen waren er geen juiste procedures beschikbaar of worden deze niet correct toegepast. In 20% van de gevallen was er sprake van een instabiele ondergrond of steunvlak van het object. Bij 42% hiervan ligt de oorzaak in het materieel, bij 25% in de bekwaamheid van het personeel. Vanwege de kleine aantallen worden de achterliggende oorzaken van de overige falende barrières niet genoemd. Pagina 7

8 Beknellingen Verkeerde positie lichaam(sdeel) 97% In staat zijn een voertuig/machine te bedienen 59% Bevestigingsfout 28% Staat materiel onvoldoende 21% Onjuiste lokatie/positie object 14% Het gaat hier niet om beknellingen in een enkelvoudige machine maar om beknellingen tussen een structuur (muur, pilaar, chassis) en een beweegbaar systeem/ machine. In 97% van de gevallen is een gevaarlijke positie van het lichaam of een lichaamsdeel (vingers/ voeten) de oorzaak van de beknelling. Dit gebeurt altijd in combinatie met een van de andere barrières. In 28% van de gevallen speelt onvoldoende motivatie of alertheid een rol. In staat zijn een machine te bedienen heeft zowel te maken met de vaardigheden van het personeel, de lichamelijke staat, als met het gedrag (stoeien) of omgevingsfactoren (bijv. layout). In 35% van de gevallen was er onvoldoende communicatie en in 22% onvoldoende motivatie of alertheid. In 28% van de gevallen is een object of gereedschap onvoldoende bevestigd om een onbedoelde beweging of start van een machine te voorkomen. In 40% van de gevallen speelt motivatie of alertheid een rol. Vanwege de kleine aantallen worden de achterliggende oorzaken van de overige falende barrières niet genoemd. Aanrijding (van voetganger) door voertuig Onvoldoende visueel contact 56% Verkeerde locatie/positie 48% Onjuiste geometrie/infrastructuur 40% Er zijn drie typen barrières die kunnen falen om tot een aanrijding te leiden: de geometrie infrastructuur, het voertuig/ de bestuurder en de voetganger. In 56% van de gevallen ziet de (automatische) bestuurder het slachtoffer niet. In 36% hiervan waren de juiste procedures niet aanwezig of waren ze van onvoldoende kwaliteit. Ook in 36% van de gevallen was er onvoldoende motivatie en alertheid voor veiligheid. In 48% van de gevallen bevindt de voetganger zich op een gevaarlijke locatie. In bijna de helft hiervan (42%) werd dit veroorzaakt door onvoldoende motivatie of alertheid van het slachtoffer. In 40% van de gevallen was de geometrie/ infrastructuur onvoldoende. In 80% hiervan was een goede geometrie/ infrastructuur niet verschaft, bijvoorbeeld te weinig ruimt tussen voertuigroutes en looproutes, een slechte (gladde, beschadigde) ondergrond of onvoldoende markering. Pagina 8

9 Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten Kraanbereik niet gerespecteerd 100% (kraan) bedieningsfout 40% Locatie grondwerker 30% Externe condities 15% Contact fout 15% Crane/ hoisting equipment failure 10% Bevestiging van de last 5% Val van hoogte dak, verdieping, platform Ontbreken van adequate randbeveiliging 63% Valbeveiliging niet of onjuist toegepast 37% Toestand/bekwaamheid gebruiker 37% Dak/verdieping/platform niet geschikt om op te staan/lopen 16% In bijna twee derde (63%) van de gevallen is het ontbreken van adequate randbeveiliging op een dak, verdieping of platform een falende barrière. Val van hoogte - onbeschermd op hoogte werken Werkmethode 58% Vaardigheden gebruiker 42% Werkoppervlak of toegang niet geschikt voor gebruiker 26% Toegangsmethode? 21% Bevestiging/verankering ondergrond 16% Randbeveiliging 16% Valbeveiliging 5% Vaak gaat het er hier om dat iemand op een stapel producten klimt zonder valbeveiliging. Pagina 9

10 Aanbevolen aandachtspunten voor inspecties 1. Afscherming van (bewegende delen van) machines: aanwezigheid, kwaliteit (zal het een ongeval voorkomen); 2. Competentie van machine operators (opleiding, instructie, toezicht); 3. Bij onderhoud beveiliging tegen onbedoeld opstarten (lock-out/ tag-out); 4. Bevestiging of verankering van losse objecten: beschikbaarheid en gebruik van bevestigingsmiddelen; 5. Toepassen van de juiste procedure om te voorkomen dat mensen zich onnodig in de gevarenzone bevinden (waar het risico op vallende voorwerpen is; 6. Stabiele ondergrond/ steunvlak van objecten; 7. Stapeling interne stabiliteit; 8. Bevestiging van objecten of gereedschappen tegen onbedoeld bewegen of start van een machine; 9. Procedures voor visueel contact tussen (automatische) bestuurder en voetganger; 10. De infrastructuur (voldoende ruimte tussen voertuigroutes en looproutes, de staat van de ondergrond, markering). Een achterliggende oorzaak die veel voorkomt, maar niet met een inspectie aangepakt kan worden is onvoldoende motivatie of alertheid voor veiligheid. Hiervoor zal het veiligheidsbewustzijn van de medewerkers vergroot moeten worden. Pagina 10

11 Toelichting analyse van achterliggende oorzaken In afwijking op eerdere definities van de barrière, is deze hier gedefinieerd als de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. Het vlinderdasmodel is daartoe uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière in eerste instantie vooral een taak voor het individu (de gebruiker) is. Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. We onderscheiden de volgende management factoren ( Delivery Systems ): Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie en alertheid ( awareness ) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines). Pagina 11

12 Bijlage 1 26 VERVAARDIGING VAN GLAS, AARDEWERK, CEMENT-, KALK- EN GIPSPRODUCTEN 261 Vervaardiging van glas en glaswerk 2611 Vervaardiging van vlakglas 2612 Vormen en bewerken van vlakglas Glas-in-loodzetterijen Vormen en bewerken van vlakglas (geen glas-in-loodzetterijen) 2613 Vervaardiging van holglas Vervaardiging van emballageglas Vervaardiging van huishoudelijk glaswerk 2614 Vervaardiging van glasvezels 2615 Vervaardiging en bewerking van overig glas 262 Vervaardiging van keramische producten (geen producten voor de bouw) 2621 Vervaardiging van huishoudelijk en sieraardewerk Vervaardiging van fijnaardewerk en porselein Pottenbakkerijen 2622 Vervaardiging van sanitair aardewerk 2623 Vervaardiging van isolatoren en isolatiemateriaal van keramische stoffen 2624 Vervaardiging van overig technisch aardewerk 2625 Vervaardiging van overige niet-vuurvaste keramische producten (geen producten voor de bouw) 2626 Vervaardiging van overige vuurvaste keramische producten 263 Vervaardiging van keramische tegels en plavuizen 2630 Vervaardiging van keramische tegels en plavuizen 264 Vervaardiging van keramische producten voor de bouw (geen tegels en plavuizen) 2640 Vervaardiging van keramische producten voor de bouw (geen tegels en plavuizen) Vervaardiging en bewerking van keramische bakstenen Vervaardiging van keramische dakpannen uit gebakken klei Vervaardiging van keramische bouwproducten uit gebakken klei (geen bakstenen en dakpannen) 265 Vervaardiging van cement, kalk en gips 2651 Vervaardiging van cement 2652 Vervaardiging van kalk 2653 Vervaardiging van gips 266 Vervaardiging van producten van beton, cement en gips 2661 Vervaardiging van producten van beton voor de bouw en van kalkzandsteen Vervaardiging van producten van beton voor de bouw Vervaardiging van kalkzandsteen 2662 Vervaardiging van producten van gips voor de bouw 2663 Vervaardiging van stortklare beton 2664 Vervaardiging van mortel 2665 Vervaardiging van producten van vezelcement 2666 Vervaardiging van producten van beton, cement en gips (geen producten voor de bouw) 267 Natuursteenbewerking 2670 Natuursteenbewerking 268 Vervaardiging van overige niet-metaalhoudende minerale producten 2681 Vervaardiging van schuur-, slijp- en polijstmiddelen 2682 Vervaardiging van overige niet-metaalhoudende minerale producten n.e.g Vervaardiging van bitumineus wegenbouwmateriaal Vervaardiging van bitumineus dakbedekkingsmateriaal Vervaardiging van niet-metaalhoudende minerale producten n.e.g. Pagina 12