Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid

Transcriptie

1 Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om op basis van de analyse van de aan de AI gemelde ongevallen de meest kritieke inspectiepunten te selecteren. De analyse is gebaseerd op de Storybuilder analyse van de gemelde en onderzochte ongevallen in GISAI in de periode van 1998-feb Daarvan zijn er ca in Storybuilder geanalyseerd. In feite worden met Storybuilder volgens een bepaalde methodiek, de in de inspectierapporten beschreven bevindingen van de inspecteurs ontsloten. In de sector bouwnijverheid (Bik code 45) zijn in die periode 3083 ongevallen nader onderzocht door de Arbeidsinspectie (AI). Daarvan zijn er uiteindelijk 2468 in detail geanalyseerd met Storybuilder. De Storybuilder analyses bevatten informatie van falende directe oorzaken (als de falende barrières), en zijn daarmee een goed uitgangspunt voor een risico gebaseerde inspectie. Daarnaast zijn in de analyses ook achterliggende (management) oorzaken geïdentificeerd, welke een aanknopingspunt bieden voor verbetertrajecten bij de bedrijven zelf. Deze analyse is bedoeld om een indruk te krijgen welke kritiek factoren hebben gefaald in de onderzochte ongevallen. Deze factoren zouden kunnen dienen als uitgangspunt voor een risicogebaseerde inspectie of een gericht verbetertraject voor de bedrijven zelf, teneinde zo veel mogelijk ongevallen in de toekomst te voorkomen. Aantal aan de Arbeidsinspectie gemelde + onderzochte ongevallen in de bouwnijverheid Pagina 1

2 Type ongevallen in de bouwnijverheid (voor scenario s > 30 ongevallen in 6 jaar) Type Ongeval Periode Feb 2004 per jaar Val van hoogte - dak, verdieping, e.d % Val van ladder % Val van steigers % Contact met vallende objectenoverig (bouwwerken, steigers, e.d.) % Contact met bewegende delen van een machine % Contact met vallende objecten van kranen incl. vallende lasten % Contact met vliegende (wegschietende) objecten % Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten % Contact met elektriciteit % Aanrijding (van voetganger) door voertuig % Ongevallen op/ in bewegende voertuigen % Val van bewegende platforms % Val van hoogte - onbeschermd overig % Contact met handgereedschap % Val op gelijke hoogte % Beknellingen % Contact met object gedragen/ gebruikt door het slachtoffer % Brand % % Samenvatting typen van ongevallen: De volgende typen ongevallen zijn goed voor ruim 80% van de ongevallen in de bouw: Val van hoogte - dak, verdieping, e.d. (21%) Val van ladder (16%) Val van steigers (13%) Contact met vallende objecten overig (van bouwwerken, steigers, e.d.) 10% Contact met bewegende delen van een machine (8%) Contact met vallende objecten van (delen van) kranen of vallende lasten aan kranen (3%) Contact met elektriciteit (3%) Contact met vliegende (wegschietende) objecten (3%) Contact met zwaaiende objecten/ hangende lasten (3%) 1 Geëxtrapoleerd naar periode op basis van analyse jaren 2002 en 2003 Pagina 2

3 Beroepen met de meest gemelde ongevallen (>= 10 voor periode 1998-feb 2004): GISAI Aantal: (500x) Timmerman GISAI Aantal: (161x) Monteur GISAI Aantal: (150x) Schilder GISAI Aantal: (106x) Dakdekker GISAI Aantal: (84x) Metselaar GISAI Aantal: (73x) Elektromonteur GISAI Aantal: (71x) Medewerker GISAI Aantal: (69x) Bouwmedewerker GISAI Aantal: (55x) Loodgieter GISAI Aantal: (54x) Eigenaar bedrijf/zelfstandige GISAI Aantal: (49x) Uitvoerder GISAI Aantal: (44x) Leider/Baas/Voorman GISAI Aantal: (40x) Sloper GISAI Aantal: (36x) Grondwerker GISAI Aantal: (35x) Steigerbouwer GISAI Aantal: (30x) Kraanmachinist GISAI Aantal: (26x) Metaalbewerker/lasser GISAI Aantal: (26x) Machinist GISAI Aantal: (24x) Betonwerker GISAI Aantal: (24x) Onderhoudsmonteur GISAI Aantal: (23x) Scholier/student GISAI Aantal: (23x) Dak/gevelmonteur GISAI Aantal: (22x) Voeger GISAI Aantal: (20x) Elektricien GISAI Aantal: (20x) Directeur GISAI Aantal: (20x) Boorder/Zager GISAI Aantal: (19x) Stukadoor GISAI Aantal: (19x) Chauffeur GISAI Aantal: (19x) Stagiair GISAI Aantal: (19x) Heier GISAI Aantal: (18x) Vlechter GISAI Aantal: (15x) Uitzendkracht GISAI Aantal: (15x) Kabelmonteur GISAI Aantal: (14x) Algemeen medewerker GISAI Aantal: (14x) Fitter GISAI Aantal: (13x) Montagemedewerker GISAI Aantal: (13x) Installateur GISAI Aantal: (12x) Glaszetter GISAI Aantal: (11x) CV-monteur GISAI Aantal: (11x) Stratenmaker GISAI Aantal: (10x) Asbestsaneerder Pagina 3

4 Slachtoffers ongevallen in de bouw alle ongevaltypen Van de 2468 ongevallen, was in 19x het slachtoffer vrouw Arbeidsrelatie slachtoffers: Werknemer (85% van de ongevallen) 205x Uitzendkracht (8%) 50x onbekend (2%) 39x Leerling Student (2%) 38x Zelfstandige 2 (2%) 30x Stagiaire (1%) 10x Derde (<1%) Omvang bedrijf (volgens gegevens Kamer van Koophandel en de opgegeven bedrijfsnaam) 25 medewerkers: 22% medewerkers: 7% medewerkers: 5% >100 medewerkers: 17% Onbekend aantal medewerkers: 49% Leeftijdsklasse slachtoffers Aantal in leeftijdsklasse <= 19 jaar: 7% Aantal in leeftijdsklasse jaar: 24% Aantal in leeftijdsklasse jaar: 26% Aantal in leeftijdsklasse jaar: 25% Aantal in leeftijdsklasse jaar : 13% Aantal in leeftijdsklasse >= 60: 2% Aantal in leeftijdsklasse Onbekend: 3% Belangrijkste falende barrières per ongevaltype. In totaal zijn er 284 verschillende falende barrières geïdentificeerd. Per ongeval faalde gemiddeld 1,5 barrière. Voornaamste falende barrières voor scenario val van hoogte dak/ vloer verdieping. Het ontbreken van randbeveiliging op vloeren en daken van bouwwerken is in bijna de helft (46%) van dit type ongevallen de falende barrière. De randbeveiliging kan nooit zijn aangebracht, ondeugdelijk zijn of falen doordat deze (tijdelijk) is weggehaald. Voornaamste falende taak is het niet aanwezig zijn / verschaffen van deugdelijke randbescherming. Achterliggende oorzaken hierbij: Door ontbrekende of onvoldoende plannen en procedures voor het werken op hoogte: 31% Door gebrekkige communicatie of samenwerking: 18% Door onvoldoende motivatie/ alertheid voor veiligheid: 13% Door conflict met andere bedrijfsbelangen: 11% Door ondeugdelijk materiaal 11% 2 Opmerking: zelfstandigen zijn per definitie ondervertegenwoordigd in de meldingen, omdat ongevallen met zelfstandigen alleen gemeld moeten werden als er sprake is van een gezagsverhouding met de werkgever. Pagina 4

5 In 28% van dit type ongevallen had valbescherming toegepast moeten worden voor het type werkzaamheden. In 56% hiervan was er geen valbescherming door de organisatie verschaft, in 29% wel, maar werd deze niet gebruikt door het slachtoffer. Top drie achterliggende oorzaken zijn onvoldoende motivatie/ alertheid voor veiligheid (23%), ontbrekende of onvoldoende plannen en procedures voor het werken op hoogte (26%) en gebrekkige communicatie of samenwerking (13%). In 27% van de ongevallen was de toestand/ bekwaamheid van de gebruiker oorzaak. In 21% van deze ongevallen wordt gelopen op te zwakke onderdelen van daken en vloeren, omdat deze hier niet voor bedoeld zijn (zoals daklichten) of nog in aanbouw. In 16% van deze ongevallen is het dak of de vloer zelf niet in orde (instabiel of niet sterk genoeg). Voornaamste falende barrières voor scenario val van ladder (en trapjes) In bijna de helft (47%) van de ongevallen waarbij men van een ladder valt, is deze niet goed geplaatst (niet in een veilige hoek, niet op een vlakke ondergrond en niet gezekerd tegen verschuiven. Achterliggende oorzaak lag in 40% van de gevallen niet direct bij het slachtoffer zelf, maar bij de werkgever die er niet voor gezorgd had dat de omstandigheden zodanig waren dat ladders en trapjes veilig geplaatst konden worden (vaak is het in die gevallen zo, dat er ander formaat/ type ladders of andere voorzieningen voor werken op hoogte aanwezig hadden moeten zijn). Achterliggende oorzaken zijn met name onvoldoende motivatie/ alertheid voor veiligheid (44%) en onvoldoende goed materiaal (15%) en conflict met andere bedrijfsbelangen (15%). De ladder zelf was in 19% van de ongevallen niet goed (vaak versleten rubberen doppen of van verkeerde afmeting). In 38% verliest men het evenwicht (bijvoorbeeld door verkeerde positie op de ladder zoals te ver te reiken) (7%), of doordat men de handen niet vrij heeft om op de ladder altijd een driepunts contact te hebben om stabiel te blijven staan. Voornaamste falende barrières voor contact met vallende objecten (exclusief hangende lasten/ kranen) In 34% van dit type ongevallen bevindt het slachtoffer zich in (onder) een gebied waar deze niet mag zijn (gevaarszone; het gebied waar men kan verwachten dat er voorwerpen naar beneden vallen; bijvoorbeeld bij sloopwerkzaamheden). Hiervan ca. 1/3 gerelateerd in het onvoldoende afbakenen en afsluiten van de gevaarszone. In 44% van de gevallen lag de oorzaak in bij het niet goed vastmaken/ bevestigen van het object (bijvoorbeeld vallende gevelplaten. In 9% werden de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen (helm, veiligheidsschoenen) niet gedragen, in 7% waren er onvoldoende beveiligingen aangebracht (afscherming, netten). Voornaamste falende barrières voor contact met vallende lasten/ objecten van kranen In 68% van dit type ongevallen bevindt het slachtoffer zich in (onder) een gebied waar deze niet mag zijn (gevaarszone; het gebied waar men kan verwachten dat er voorwerpen naar beneden vallen; bijvoorbeeld bij sloopwerkzaamheden). Hiervan ca. 1/3 gerelateerd in het onvoldoende afbakenen en afsluiten van de gevaarszone. In 48% van de gevallen lag de oorzaak in bij het niet goed vastmaken/ bevestigen van lasten. In 35% van de gevallen betrof het een onjuiste bediening van de kraan. Voornaamste falende barrières voor vallen van steigers In 32% van de ongevallen bij val van steiger ontbreekt een (deugdelijke) randbescherming, in 21% van de ongevallen is de steiger niet goed verankerd, in 14% is de steiger vloer niet deugdelijk (zwak of er ontbreken planken en in 13% is de constructie van de steiger onttoereikend bij de uitgeoefende belasting. In 5% had valbescherming toegepast moeten worden. Pagina 5

6 Voornaamste falende barrières voor contact met bewegende delen van een machine Bij de ongevallen met machines ontbreekt bij 22% de afscherming, en is deze in 35% wel aanwezig maar onvoldoende om het ongeval te voorkomen. In 12% van deze gevallen is de afscherming verwijderd of gedeactiveerd, in 8% door het slachtoffer bewust omzeild. In 19% is er sprake van verkeerde bediening van de machine. In 66% van de gevallen is het slachtoffer zicht niet bewust van het feit dat deze met lichaamsdelen in het bereik van de bewegende delen is gekomen of schiet het slachtoffer uit. In 9% van de gevallen wordt de gevaarszone van de machine bewust genegeerd. Voornaamste falende barrières voor contact met elektriciteit In 64% van de ongevallen met elektriciteit wordt gewerkt aan niet spanningsvrij gemaakte installatieonderdelen. In 23% worden niet de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen toegepast en in 20% zijn spanningsdragende onderdelen niet goed afgeschermd en in 16% ontbreekt de primaire isolatie. Suggestie voor top 10 inspectiepunten op basis van de analyse van de falende barrières Aanwezigheid van deugdelijke randbeveiliging op daken, vloeren, platforms Plaatsing van ladders (zijn de omstandigheden geschikt voor plaatsing van ladders, zijn deze van juiste afmeting en worden ze op een stabiele en vlakke ondergrond geplaats onder een veilige hoek, en gezekerd tegen verschuiven). Verschaffen en gebruik valbescherming bij werken op hoogte zonder randbescherming Aandacht voor het goed bevestigen van bouwmaterialen Het weren van personen onder gevaarszones van hangende lasten en onder overige zones waar een verhoogd vallend object gevaar bestaat (bijvoorbeeld daar waar deze op dat moment worden aangebracht). Het deugdelijk vastmaken van lasten Aanwezigheid van deugdelijke randbeveiliging op steigers en controle op beheersmaatregelen die er voor zorgen dat de randbeveiligingen aanwezig en in goede staat blijven Constructie steigers (met name afsteuningen, verankeringen, e.d.) en staat van de steiger vloeren (o.a. aansluiting op gebouw) Aanwezigheid van deugdelijke afschermingen bij machines en voldoende competentie van de bedieners er van. Controle op het spanningsvrij maken bij het werken aan spanningsdragende elektrische delen en maatregelen om er voor te zorgen dat dit tijdens de werkzaamheden ook zo blijft ( Lock-out & tagout ) Met de hierboven genoemde 10 punten, wordt de helft van het aantal ongevallen in de bouw geadresseerd. Analyse achterliggende oorzaken (alle ongevallen in de bouw) Falende taken Het niet verschaffen van de barrière: 47% Het niet gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: 39% Het niet onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière: 8% Het niet monitoren van de staat van de (verschafte) barrière: 6% Pagina 6

7 Falende management factoren Onvoldoende plannen en procedures :16% Onvoldoende beschikbaarheid van geschikt personeel; 2% Onvoldoende Competentie van het personeel : 11% Onvoldoende Communicatie: 10% Conflicterende (bedrijfs)belangen: 10% Onvoldoende Motivatie en alertheid: 30% Substandaard Ergonomie: 6% Onvoldoende/ substandaard equipement: 15% Toelichting analyse van achterliggende oorzaken In afwijking op eerdere definities van de barrière, is deze hier gedefinieerd als de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. Het vlinderdasmodel is daartoe uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière in eerste instantie vooral een taak voor het individu (de gebruiker) is. Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. Hierbij is gebruik gemaakt van de I-risk methode (Oh, Hale, Ale, Bellamy, Papazoglou, e.a. 1999). Deze methode kijkt naar de falende motieven en middelen in de organisatie die het veiligheids management systeem gefaald heeft af te leveren op het niveau van het falende technische systeem (de barrières). De I-risk methode blijkt uitstekend te passen op de beschikbare (beperkte) ongevalsinformatie, die met name iets zegt over de interface van de falende technische systemen en de organisatie, maar weinig over de staat van de elementen van het achterliggende veiligheids management systeem. We onderscheiden de volgende I-risk factoren ( Delivery Systems ): Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie en alertheid ( awareness ) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines). Pagina 7