Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting"

Transcriptie

1 Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud Samenvatting Inmiddels worden in de Nederlandse ziekenhuizen volop incidenten gemeld. Hier en daar is ook een begin gemaakt met het proactief identificeren van gevaren en het evalueren van de daarmee samenhangende risico s. Dit alles heeft pas zin als de resultaten verankerd kunnen worden in een beheerscyclus. Het gevaar ligt op de loer dat de analyses hooguit leiden tot een enkele tijdelijke verbeteractie, en daarna in een vergeten kast terecht komen. In het bedrijfsleven zijn daar voorbeelden genoeg van, maar dit mag niet gebeuren in de zorgsector. Daarvoor zijn de risico s te groot. Ziekenhuizen zijn voorzichtig begonnen een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in te richten. Dit zal meer kans van slagen hebben als zowel de incident melding, analyse en opvolging als de prospectieve risico-analyses daarin ingebed worden. Een eerste stap is het meer inzichtelijk maken van de risico s, zoals dit met behulp van zogenaamde BowTie-modellen kan worden gedaan. RPS heeft samen met het Maasstad Ziekenhuis incidentanalyses uitgevoerd van incidenten die vanaf 2001 gemeld zijn. Deze incidentanalyses hebben geleid tot diverse scenario s. De scenario s zijn in BowTie-modellen weergegeven, die als basis dienen voor het nieuwe meldings- en opvolgingssysteem. Met behulp van Storybuilder wordt ieder incident geanalyseerd en vervolgens geregistreerd als incidentpad in een scenariomodel in de Storybuilder-software. Een dergelijk pad loopt van links (oorzaken), via de centrale gebeurtenis (het incident) naar rechts (gevolgen). De niet functionerende elementen van een VMS worden daarmee visueel en direct inzichtelijk gemaakt. De BowTie-modellen, gemaakt in Storybuilder, sturen de vragen die aan de gebruikers van het incidentsysteem gesteld worden. De gebruiker ziet de onderliggende modellen niet, maar krijgt enkele gerichte eenvoudige vragen te zien. Hierdoor wordt kostbare tijd van het personeel bespaard, zonder dat dit ten koste gaat van de diepgang van de analyse. De data uit het incidentsysteem kan eenvoudig geïmporteerd worden in Excel en vervolgens in Storybuilder. In de modellen worden de veiligheidsfuncties weergegeven als barrières. De taken en management controls die nodig zijn om deze barrières in stand te houden kunnen worden gelinkt naar een VMS, en vormen daarmee de ruggengraat van een VMS in ontwikkeling. De resultaten van de incidentanalyses en de uitgevoerde prospectieve analyses worden in BowTie modellen weergegeven. Dit biedt mogelijkheden om deze nader te analyseren op kritieke elementen van het VMS. De relatie met en de opzet van een hierop gebaseerd auditsysteem worden verkend. Keywords Storybuilder, BowTie, Barrière, VIM, veiligheidsmanagementsysteem.

2 Inleiding De Nederlands Technische Afspraak (NTA) 8009:2007 "Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen" beschrijft de basiseisen voor een veiligheidsmanagementsysteem [1]. Er zijn vijf basiselementen die in een veiligheidsmanagementsysteem moeten worden opgenomen: 1. Beleid en strategie (leiderschap) 2. Proactieve veiligheidscultuur 3. Retrospectieve risico-inventarisatie (Veilig Incident Melden) 4. Prospectieve risico-inventarisatie 5. Continu verbeteren. Het melden en analyseren van incidenten, de retrospectieve risico-inventarisatie, is een concrete activiteit, waar veel ziekenhuizen al mee aan de slag zijn. Veel ziekenhuizen hebben een systeem (papier of elektronisch) ingevoerd om incidenten te melden. De meldingen analyseren zij en de acties die eruit volgen voeren zij uit. Aangezien de NTA ook een prospectieve risico-inventarisatie verplicht stelt zijn veel ziekenhuizen ook hiermee bezig. Het pro-actief identificeren van gevaren en evalueren van de risico s kan een goede bijdrage leveren aan het verbeteren van de veiligheid. Deze twee basiselementen van het VMS op zichzelf zijn heel nuttig. De uitgevoerde inspanningen zullen echter effectiever zijn, als deze inventarisaties verankerd zijn in een beheerscyclus. Deze paper beschrijft deze verankering aan de hand van een voorbeeld uit het Maasstad ziekenhuis. De incidenten die vanaf 2001 gemeld zijn, zijn geanalyseerd. Met deze analyse zijn enkele scenario s gemaakt in zogenaamde BowTie-modellen. Voor de weergave gebruiken we Storybuilder software. Deze BowTie-modellen vormen de basis voor het nieuwe meldings- en opvolgingssysteem. Daarnaast zijn enkele prospectieve risico inventarisaties uitgevoerd. De Bowtie-modellen die naar aanleiding van de incidentanalyses gemaakt zijn, zijn met de resultaten van de prospectieve risico inventarisatie te optimaliseren. Methoden en technieken/materialen en methoden Storybuilder De incidentanalyse is uitgevoerd met de software Storybuilder [2]. Dit is ontwikkeld als grafische interface van de database van de Arbeidsinspectie om resultaten van ongevallenanalyses te kunnen vastleggen en nader te kunnen beschouwen op achterliggende oorzaken. Het instrument is oorspronkelijk ontwikkeld in het kader van het programma Versterking Arbeidsveiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het is de eerste stap in de ontwikkeling van een kwantitatief risicomodel voor arbeidsveiligheid. De basis wordt gevormd door de aan de Arbeidsinspectie gemelde ernstige arbeidsongevallen, circa per jaar. We hebben gebruik gemaakt van Storybuilder om scenariomodellen te maken, die specifiek gelden in het ziekenhuis. In het model staan links van de centrale gebeurtenis de oorzaken die tot de centrale gebeurtenis hebben geleid, en rechts de gebeurtenissen die bepalend zijn geweest voor de gevolgen. Een scenario, dat in Storybuilder gemaakt is, noemen we ook wel een BowTie, omdat het de vorm van een vlinderdas heeft, vanwege de centrale gebeurtenis in het midden. De volgende scenariomodellen zijn het resultaat hiervan: - Handeling en verzorging - Laboratoria - Medicatie en infusie - Vallen.

3 Gemelde incidenten zijn hierin weer te geven als een pad dat er van links naar rechts doorheen loopt. Zo vertelt elk pad de aanleiding en het verhaal van een specifiek incident (het incidentscenario). In figuur 1 staat een voorbeeld van een pad door het model voor een fout die bij handeling en verzorging gemaakt is. 732 ERNST_1 Fataal incident (NTA) 734 HERH_1 Kans op herhaling onbekend 245WAAROM_1 Organisatie 740 ERNST_2 Zeer ernstig incident (NTA) 739 HERH Kan dagelijks 261WAAROM_2 Kennis en Vaardigheden 741 ERNST_3 Ernstig incident (NTA) 738 HERH_5 Kan wekelijks 265WAAROM_3 Samenwerking en Communicatie 290 HOE_1 Beschikbaarheid 361 WAAR_1 Handeling & Verzorging 726 BFM Voorbereiding op noodsituaties onvoldoende 727 CG_1 Patiënt incident 742 ERNST_4 Minder ernstig incident (NTA) 731 ERNST Ernst letsel 737 HERH_4 Kan maandelijks 733 HERH Kans op herhaling 294 HOE_2 Uitvoering/ handeling 396 WAAR_2 Medicatie & Infusie 272WAAROM_4 Conflicterende belangen 4 HOE Falende taken 2 WAAR Ongewenste gebeurtenis 1 CG Incident 749 ERNST_5 Ernst nog niet duidelijk 736 HERH_3 Kan jaarlijks 21 Jaar Jaartal incident 20 AFD Afdeling 5 WAAROM Achterliggende oorzaken 277WAAROM_5 Motivatie en Alertheid 302 HOE_3 Functioneren van apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT 433 WAAR_3 Vallen 735 HERH_2 Komt zelden voor 306 HOE_4 703 WAAR_4 Overig/ onbekend Overig 283WAAROM_6 Apparatuur, Techniek, ICT en Materialen 766 CG_2 Bijna patiënt incident (near miss) 288WAAROM_7 Niet bekend/ Anders 765 CG_3 Personeel gerelateerd (bijna) incident/ongeval 725 CG_4 Complicatie (ingecalculeerd risico) Figuur 1: Incidentpad door scenariomodel Handeling en verzorging Modellen basis voor vragen in het meldingssysteem Deze modellen sturen de vragen in het meldingssysteem. De eerste vraag is Wat is er gebeurd?. Welk type ongewenste gebeurtenis heeft plaatsgevonden? De gebruiker kiest het type incident dat het incidentscenario het beste beschrijft. Daaruit volgt of het om handeling en verzorging gaat (medisch, verpleegkundig, ondersteunend), laboratoria, medicatie en infusie, vallen of overig. In dit model zie je verder bij verschillende vakjes staan waar, hoe en waarom. Dit zijn de vragen die je beantwoordt, om een gemeld incident te analyseren. De mogelijke antwoorden staan in het model (hier niet weergegeven) en kun je aanvinken in het meldingssysteem. Met de vraag waar ging het mis kom je op de belangrijkste barrières. De barrières verschillen voor iedere ongewenste gebeurtenis. Een barrière bestaat veelal uit een kritieke handeling die onderdeel is van een kritiek proces. In de modellen zijn de veiligheidsfuncties weergegeven als barrières. Dit zijn bijvoorbeeld de hoofdgroepen medisch handelen, verpleegkundig handelen of ondersteunend handelen. Specifieker kun je benoemen of het gaat om bijvoorbeeld een verkeerde overdracht, verslaglegging of observatie. Hoe kon het gebeuren? Hier kijkt de gebruiker naar de falende taak, waardoor de barrière faalde: het verschaffen, gebruiken of onderhouden van de barrière. De gehanteerde categorieën zijn: - Beschikbaarheid - Uitvoering handeling - Functioneren van apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT - Overig/ onbekend

4 In figuur 2 staat een voorbeeld voor het beantwoorden van de vraag hoe kon het gebeuren? in het meldingssysteem. Figuur 2: Meldingssysteem onderdeel Hoe kon het gebeuren? Waarom ging het mis? Hier vragen we naar de achterliggende oorzaken, waardoor de taak die de barrière in stand moest houden faalde. We kijken daarbij naar de ontbrekende middelen, motieven en essentiële randvoorwaarden waardoor een taak faalde. De gehanteerde categorieën zijn: - Organisatie - Kennis en vaardigheden - Samenwerking en communicatie - Conflicterende belangen - Motivatie en alertheid - Apparatuur, techniek, ICT en materialen - Niet bekend/ anders Deze laatste twee, ook wel de taken en management controls (achterliggende oorzaken) genoemd, zijn nodig om de barrières in stand te houden. Ze kunnen worden gelinkt naar het veiligheidsmanagementsysteem. Naast het bepalen van de causale factoren kan in Storybuilder informatie worden vastgelegd over activiteiten, gebruikte (arbeids)middelen, aard en ernst van het letsel en nadere details over de falende barrières.

5 Alles wat in het meldingssysteem is ingevuld, kan in Excel geïmporteerd worden om analyses op uit te voeren. Vanuit Excel kan het vervolgens weer in Storybuilder geïmporteerd worden. Op deze manier blijven de modellen up-to-date. Resultaten Veiligheidsmanagementsysteem Het resultaat is een veiligheidsmanagementsysteem, waarin de incidentanalyse en prospectieve analyse ingebed zijn. Door de cyclus van incidentanalyse/ prospectieve analyse, scenariomodellen maken, incidentmeldsysteem aanpassen, incidenten melden, analyse uitvoeren is er continu aandacht voor de patiëntveiligheid. Incidentanalyse leidt tot scenariomodellen Het incidentmeldingssysteem (digitale meldingsformulier en het incident dossier) is op basis van gemelde incidenten ingericht. Vier scenariomodellen laten grafisch zien hoe incidenten ontstaan zijn en geven structuur aan de analyse. De resultaten van de incidentanalyses staan in de volgende vier modellen: - Handeling en verzorging - Laboratoria - Medicatie en infusie - Vallen. Deze modellen geven antwoord op de vragen wat er gebeurd is, waar het mis ging, hoe en waarom het gebeurd is. Daarnaast staan ook niet-causale factoren in het model, zoals activiteiten, gebruikte (arbeids)middelen, aard en ernst van het letsel en nadere details over de falende barrières. Incidenten die gemeld worden, zijn direct in de scenariomodellen te importeren. Hierdoor is het eenvoudig trendanalyses uit te voeren op de incidenten. Prospectieve risico inventarisaties optimaliseren scenariomodellen Ook de resultaten van de prospectieve risico inventarisaties zijn weergegeven in BowTie-modellen. Dit maakt het eenvoudig om ook deze informatie samen te voegen met de modellen die op basis van de incidenten gemaakt zijn. Deze drie resultaten vormen de basis voor een verbetering van de patiëntveiligheid. Conclusies De incidentanalyses en prospectieve risico analyses zijn ingebed in het veiligheidsmanagementsysteem. Storybuilder is geschikt voor het analyseren van grote aantallen incidenten Dit biedt inzicht in de factoren die hierin een rol spelen. Elk Storybuild -model bevat een schat aan informatie over oorzaken en gevolgen van incidenten. Voor het Maasstad ziekenhuis zijn de Storybuild-modellen gebaseerd op de onderzochte incidenten vanaf Incidenten zijn eenvoudig te melden en analyseren Doordat er vier scenariomodellen bestaan, die de vragen in het meldingssysteem leiden, is de melding en analyse gestructureerd en efficiënt. Voor zowel decentrale als centrale afhandelingen bieden de Storybuilder onderzoeksvragen (wat, waar, hoe en waarom) een goede basis voor de analyse en afhandeling van de incidentmelding.

6 Discussies De resultaten vormen de basis voor een verbetering van de patiëntveiligheid. Concreet kan dit gebeuren door de onderstaande acties uit te voeren. Trendanalyse van incidenten Trends in grote aantallen incidenten zijn te analyseren. Vooral de barrières zijn hierin interessant, maar je kunt ook kijken naar bijvoorbeeld een afdeling of naar de activiteiten. Specifieke analyse op kritieke elementen van het veiligheidsmanagementsysteem De incidentanalyses hebben geleid tot vier scenariomodellen. Deze zijn gevuld met de gegevens van de gemelde incidenten. De gevulde modellen zijn te analyseren op de kritieke elementen van het VMS. Waar in het proces gaat het het vaakst mis? Gaat het om samenwerking en communicatie? Is de apparatuur een probleem? De analyse kan efficiënt gebeuren, doordat de scenariomodellen gestructureerd zijn opgebouwd. Door de classificaties in taken en managementfactoren zijn de (proces)afwijkingen eenvoudig te vertalen naar (management)rapportages en een plan van aanpak. Om een goede opvolging van de acties te bevorderen moeten planning en verantwoordelijkheden duidelijk zijn. De resultaten dragen bij aan het continu verbeteren van de patiëntveiligheid. Prospectieve risico inventarisatie Onderwerpen die uit een van deze analyses komen, kunnen in een prospectieve risico inventarisatie verdiepend geanalyseerd worden. Een prospectieve risico inventarisatie is vaak een verdiepende analyse van een probleem dat regelmatig voorkomt. Dit onderwerp kan gekozen zijn op basis van dossieronderzoek, complicatieregistratie, klachten, audits, prestatie indicatoren van de IGZ en ook van incidentanalyses. Zo kan de incidentanalyse een start zijn voor een uitgebreidere analyse in een prospectieve risico inventarisatie. Dit kunnen specifiekere onderwerpen zijn, zoals een verwisseling of een post operatieve wondinfectie. De modellen als basis voor een audit De modellen zijn goed te gebruiken als basis voor een audit. Alle onderwerpen uit de modellen kunnen opgenomen worden in een checklist. Je kunt ook een keuze maken voor de onderwerpen die vaak en daar de audit op richten. Referenties NTA 8009:2007 "Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen", BC Koepel Kwaliteit in de Zorg / dr. C.E. Seidel, 1 mei Bellamy, L.J., Mud, M.L., Damen, M., Baksteen, H., Aneziris, O., Papazoglou, I.A., Hale A.R., Oh J.I.H., Which management system failures are responsible for occupational accidents? (2010), Safety Science Monitor 2010, vol 13, Issue 3.

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement

Van incidentmelding naar risicomanagement Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011 Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Structuur Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies

Nadere informatie

Samenvatting. Hiërarchie: Wie is er dan verantwoordelijk? Samenwerken op de intensive care in het ziekenhuis. Auteur: Drs.

Samenvatting. Hiërarchie: Wie is er dan verantwoordelijk? Samenwerken op de intensive care in het ziekenhuis. Auteur: Drs. Hiërarchie: Wie is er dan verantwoordelijk? Samenwerken op de intensive care in het ziekenhuis Auteur: Drs. Yolanda de Graaf Uit onderzoek binnen complexe, high-risk organisaties, zoals de luchtverkeerscontrole

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Factsheet ongevallen met kranen feb 2004 en

Factsheet ongevallen met kranen feb 2004 en Factsheet met kranen - 1998-feb 2004 en 2007-2009 Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte, over de periode van 1998-feb 2004

Nadere informatie

De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen?

De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen? De menselijke fout; zijn we allemaal gelijk? Bieden verschillen in menselijke fouten mogelijkheden doelgroep-specifieke maatregelen te benoemen? Vanessa van Eijk, M.Sc., RPS advies- en ingenieursbureau,

Nadere informatie

Werken aan de toekomst van Nederland.

Werken aan de toekomst van Nederland. Werken aan de toekomst van Nederland Martijn.Mud@rps.nl 1 Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van 1998-2009 Probleemschets - wat is er aan de hand? Achtergrond - waar komt wat vandaan?

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal

Nadere informatie

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE

20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE 20.1 SLACHTOFFER VAN MENSELIJKE AGRESSIE In deze beknopte analyse van arbeidsgerelateerde ongevallen, gaat het over ongevallen waarbij sprake is van slachtoffers van agressie en geweld door mensen. De

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

StoryBuilder Lite. Quick Start: Een pad maken

StoryBuilder Lite. Quick Start: Een pad maken StoryBuilder Lite LITE HELP April 0 www.storybuilder.eu help@storybuilder.eu Kingdom of the Netherlands 0 Quick Start: Een pad maken A) Aan de slag Blader door de verschillende Storybuilds door op rubrieken

Nadere informatie

StoryBuilder Lite LITE HELP. December

StoryBuilder Lite LITE HELP. December StoryBuilder Lite LITE HELP December 0 www.rivm.nl/storybuilder Storybuilder@rivm.nl Kingdom of the Netherlands 0 Quick Start: Een pad maken LET OP: De database is standaard beveiligd tegen wijzigingen.

Nadere informatie

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor

Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd

Nadere informatie

De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector

De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector De hete appel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 16-3-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement kost

Nadere informatie

KennisQuiz. Menselijk handelen en arbeidsongevallen. Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag

KennisQuiz. Menselijk handelen en arbeidsongevallen. Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag KennisQuiz Menselijk handelen en arbeidsongevallen 1 Je ziet het of je ziet het niet: ongevallen en gedrag 1412- Vraag 1 Wie is er verantwoordelijk voor veiligheid? a. de werknemer b. de werkgever en werknemer

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Ref: KVM09.8101.R01 Datum: 30 November 2009 Pagina: 2 van 10 INHOUD

Ref: KVM09.8101.R01 Datum: 30 November 2009 Pagina: 2 van 10 INHOUD ingenieurs.. aar gemaakt drachtgever. Pagina: 2 van 10 INHOUD 1 INLEIDING... 3 2 ANALYSE... 4 2.1 Ongevalscenario s Vallen van hoogte... 4 2.2 Aantal slachtoffers per scenario... 4 2.3 Slachtoffers per

Nadere informatie

Dr. Coen van Gulijk, universitair docent, TU Delft,

Dr. Coen van Gulijk, universitair docent, TU Delft, Sessie L. Preventie Kritieke barriéres identificeren met storybuild Dr. Coen van Gulijk, universitair docent, TU Delft, e-mail: c.vangulijk@tudelft.nl Inleiding In dit artikel wordt een analyse methode

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Risicomanagementsysteem in een notendop

Risicomanagementsysteem in een notendop Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:

Nadere informatie

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u

Leren van ongevallen. Storybuilder: een schat aan informatie. Leren van ongevallen: het proces. Producten. Vraag aan u Leren van Landelijke Arbo Congres 18 mei 2015 Vera Sol, Adri Frijters. 2 Leren van : het proces Storybuilder: een schat aan informatie Stap 0 Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Een database met analyse

Nadere informatie

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij de openbare weg

Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij de openbare weg Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij de openbare weg Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen

Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen

Nadere informatie

Modellering van arbeidsongevallen in Nederland

Modellering van arbeidsongevallen in Nederland Modellering van arbeidsongevallen in Nederland Scenariomodellen van ongevallen en preventiemaatregelen: de Storybuilder methode door M.L. Mud Onderzoek begeleidt door B.J.M. Ale, L. Bellamy, A. Bloemhoff,

Nadere informatie

Factsheet ongevallen havensector

Factsheet ongevallen havensector Factsheet ongevallen havensector Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd in GISAI in de periode

Nadere informatie

Klachten en Meldingen. Managementdashboard

Klachten en Meldingen. Managementdashboard Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Welkom bij de systeem demonstratie van het Management Klachten en Meldingen System Managementdashboard Systemen van Inception Borgen

Nadere informatie

ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS

ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 21 95 F 030 274 44 42 veiligwerken@rivm.nl ONGEVALSANALYSE SECTOR ONDERWIJS Deze analyse is gebaseerd op de

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE

ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE RIVM Opdrachtgever Naam Contact : RIVM CEV/ Ministerie van Sociale Zaken : Henkjan Manuel/ Joy Oh RPS Advies B.V. Auteur : Ben Keetlaer Gecontroleerd

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

ANALYSE VAN ONGEVALLEN IN DE SECTOR TRANSPORT EN LOGISTIEK

ANALYSE VAN ONGEVALLEN IN DE SECTOR TRANSPORT EN LOGISTIEK A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 3092 F 030 274 44 42 storybuilder@rivm.nl ANALYSE VAN ONGEVALLEN IN DE SECTOR TRANSPORT EN LOGISTIEK Inleiding

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Major Hazards Control

Major Hazards Control Ongevalsonderzoek Relatie met Brzo 1999 Major Hazards Control Jos van Liempt Arbeidsinspectie MHC Kennismaken met Rijksbreed 15 mei 2009 Ongevalsonderzoek Hoofdonderwerpen Doel Relatie met inspecties Wat

Nadere informatie

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?

Nadere informatie

PRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels?

PRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? PRISMA Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? Waarom de PRISMA incidentmethodiek? Ø Overal kunnen calamiteiten of incidenten ontstaan met gezondheidsschade

Nadere informatie

Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid

Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om op basis van de analyse van de aan de AI gemelde ongevallen de meest kritieke inspectiepunten te

Nadere informatie

StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector

StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector StoryBuilder Bouw; een instrument om ongevallen te analyseren en maatregelen uit te wisselen in de bouwsector Adri C.P. Frijters Arbouw / Postbus 213 / 3840 AE Harderwijk / Frijters@arbouw.nl Martijn Mud

Nadere informatie

De kunst van fouten maken

De kunst van fouten maken De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding

Nadere informatie

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick

Nadere informatie

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

Nota Risicomanagement en weerstandsvermogen BghU 2018

Nota Risicomanagement en weerstandsvermogen BghU 2018 Nota Risicomanagement en weerstandsvermogen BghU 2018 *** Onbekende risico s zijn een bedreiging, bekende risico s een management issue *** Samenvatting en besluit Risicomanagement is een groeiproces waarbij

Nadere informatie

ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND-, WEG-, EN WATERBOUW

ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND-, WEG-, EN WATERBOUW A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 30 92 F 030 274 44 42 storybuilder@rivm.nl ANALYSE ONGEVALLEN IN DE GROND, WEG, EN WATERBOUW 1 Inleiding Deze

Nadere informatie

Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit

Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit Proactief en voorspellend beheer Beheer kan effi ciënter en met hogere kwaliteit Beheer kan efficiënter en met hogere kwaliteit Leveranciers van beheertools en organisaties die IT-beheer uitvoeren prijzen

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB.. Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen

Nadere informatie

Berekening van arbeidsveiligheidsrisico s

Berekening van arbeidsveiligheidsrisico s Berekening van arbeidsveiligheidsrisico s Nieuwe instrumenten om risico s te wegen Vera Sol 1, Henk Jan Manuel 1, Linda Bellamy 2, Martin Damen 3, Martijn Mud 4, Joy Oh 5 Samenvatting Werknemers kunnen

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid

Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Analyse van ongevallen in de Bouwnijverheid Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van de aan de Arbeidinspectie (AI) gemelde en door deze

Nadere informatie

Van deze ongevallen bij jongeren was er 16x sprake van dodelijk letsel, 331x blijvend letsel, 236x herstelbaar letsel 1 en 104x onbekend letsel.

Van deze ongevallen bij jongeren was er 16x sprake van dodelijk letsel, 331x blijvend letsel, 236x herstelbaar letsel 1 en 104x onbekend letsel. A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl T 030 274 21 95 F 030 274 44 42 veiligwerken@rivm.nl ONGEVALSANALYSE SECTOR METAAL - JONGEREN Deze analyse is gebaseerd

Nadere informatie

20 minuten. datum copyright auteur versie

20 minuten. datum copyright auteur versie 20 minuten Trouw, januari 2015 NIVEL cijfers, onderzoek naar vermijdbare schade 2008 2011/12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle

Nadere informatie

De methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's

De methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's De methode: risicoidentificatie, -analyse, -evaluatie RIAE Het probleem van de schalen, de maten en de vergelijkbaarheid van arborisico's Auteur: Ing. Jan Dillen MBA Het gebruik van risicoidentificatie,

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE)

Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE) Het leren van HSE-MS-gebaseerd incidentenonderzoek Voorwaarden voor een succesvolle databasekoppeling Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE) Het onderhavige artikel onderzoekt of het

Nadere informatie

INSTRUCTIE OPVOLGING / AFHANDELING SCHRIFTELIJKE MELDINGEN MONTEURS

INSTRUCTIE OPVOLGING / AFHANDELING SCHRIFTELIJKE MELDINGEN MONTEURS Pagina: 1 van 8 Inleiding Doel van deze instructie is een efficiëntere afhandeling te doen laten plaatsvinden van schriftelijke melding van- en richting monteurs, waarbij één aanspreekpunt, i.c. de supervisor

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid

Nadere informatie

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht

Nadere informatie

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2017

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2017 Calamiteitenrapportage 2017 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2017 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:

Nadere informatie

RPS Advies B.V. : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn en Martijn Mud gecontroleerd door : Linda Bellamy datum : november 2010 : 2 (definitief)

RPS Advies B.V. : Erik van Beek, Raymond Dijkshoorn en Martijn Mud gecontroleerd door : Linda Bellamy datum : november 2010 : 2 (definitief) VRM10.8043.R02: ANALYSE VAN ONGEVALLEN MET SLACHTOFFERS MET EEN NIET-NEDERLANDSE NATIONALITEIT OVER 2007 T/M 2009 Ministerie van Sociale Zaken & Werkgelegenheid opdrachtgever contactpersoon : Ministerie

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017

Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote

Nadere informatie

Factsheet ongevallen met vaste steigers

Factsheet ongevallen met vaste steigers Factsheet met vaste steigers Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de gemelde en onderzochte in GISAI in de periode van 1998-feb 2004. Deze zijn nader met behulp Storybuilder geanalyseerd (ca. 12.500

Nadere informatie

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor

Nadere informatie

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016

1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Calamiteitenrapportage 2016 1. Calamiteitenrapportage MUMC+ 2016 Het Maastricht UMC+ levert maximale inspanningen om kwalitatief goede en vooral veilige zorg te bieden. Hiervoor gebruiken we onder andere:

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Handleiding Storybuilder Bouw. bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren

Handleiding Storybuilder Bouw. bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren Handleiding Storybuilder Bouw bouwongeval.nl ongevallen eenvoudig online registreren Inhoud Inleiding... 2 Opstarten... 3 Eerste keer inloggen... 3 Inloggen met account... 5 Inloggegevens vergeten... 6

Nadere informatie

MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S

MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S Cees Paas Sectie Veiligheidskunde, Technische Universiteit Delft, e: cees@donquichotte.nl Paper voor het NVVK congres,

Nadere informatie

MANAGEMENTBEOORDELING: VAN ANDERS DENKEN NAAR ANDERS DOEN!

MANAGEMENTBEOORDELING: VAN ANDERS DENKEN NAAR ANDERS DOEN! WHITEPAPER MANAGEMENTBEOORDELING: VAN ANDERS DENKEN NAAR ANDERS DOEN! ALLES WAT U MOET WETEN OVER HOE U VAN EEN MANAGEMENT- BEOORDELING EEN SUCCES MAAKT ÉN TEGELIJKERTIJD VOLDOET AAN DE EISEN DIE AAN EEN

Nadere informatie

Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode

Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode Inspiratiesessie kwaliteitsverbetering verpleeghuiszorg - deel 2 Calamiteiten en PRISMA-methode Door Elly van Haaren in opdracht van Waardigheid en trots Calamiteiten zullen helaas altijd voorkomen in

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

TIM: Transmuraal Incidenten Melden. Duo-dagen 2017

TIM: Transmuraal Incidenten Melden. Duo-dagen 2017 TIM: Transmuraal Incidenten Melden. Duo-dagen 2017 Indeling presentatie TIM is actueel Waarom nu werkelijk melden? Huidige stand van zaken Pilot TIM Stroomdiagram TIM Hoé doe je een melding; Wát zou je

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Den Haag, 1 februari 2007

Den Haag, 1 februari 2007 Den Haag, 1 februari 2007 2 Over het Beleidsdocument Veilig Melden De patiënt heeft recht op veilige zorg. Toch kan er altijd iets mis gaan. Dat moeten we zo veel mogelijk voorkomen. Door incidenten te

Nadere informatie

Patiëntveiligheid en reputatie

Patiëntveiligheid en reputatie Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?

Nadere informatie

BEVRAGING OVER HET QS-CONTRACT 2018

BEVRAGING OVER HET QS-CONTRACT 2018 Inhoud 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS... 2 1.1. Mijn ziekenhuis... 2 1.2. Het netwerk GGZ waar mijn ziekenhuis deel van uitmaakt... 2 2. ZIEKENHUISBREDE ACCREDITATIE... 2 3. PIJLER A: VEILIGE ZORGPROCESSEN...

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van Wat levert het op en wat moeten we er mee?

Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van Wat levert het op en wat moeten we er mee? Analyse van arbeidsongevallen in de sector bouw algemeen van 1998-2009 Wat levert het op en wat moeten we er mee? Ir. Martijn Mud, RPS, e-mail: martijn.mud@rps.nl A. Frijters, dr. L.J. Bellamy, H.J. Manuel,

Nadere informatie

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

PRISMA-analyses in de praktijk

PRISMA-analyses in de praktijk PRISMA-analyses in de praktijk Rinske Sieders Applicatiebeheer iprova en PRISMA-ondersteuning Arnhem, 12-06-2018 Inhoud RIBW-K/AM Wanneer PRISMA-analyses? Wie doen PRISMA-analyse? Voorbereiding Uitvoering

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

Energiemanagementsysteem

Energiemanagementsysteem Energiemanagementsysteem BVR Groep B.V. Roosendaal, 20-06-2014. Auteur(s): H. Schrauwen, Energie & Technisch adviseur. Geaccordeerd door: M. Soenessardien,Manager KAM, Personeel & Organisatie Pagina 1

Nadere informatie