MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S

Transcriptie

1 MOBIELE KRANEN, WAT GAAT ER MIS? 1 EEN ONDERZOEK NAAR DOMINANTE ONGEVALSCENARIO S Cees Paas Sectie Veiligheidskunde, Technische Universiteit Delft, e: cees@donquichotte.nl Paper voor het NVVK congres, april 2007 INTRODUCTIE Afgelopen januari zijn kranen veel in het nieuws geweest. Tijdens een harde storm is een torenkraan neergestort op een gebouw van de universiteit van Utrecht. Ondanks de enorme schade die veroorzaakt is, zijn er maar enkele (licht)gewonden. Hoewel het geen mobiele kraan betreft, geeft het wel weer wat de impact is van zo n ongeval. Ook op het gebied van mobiele kranen gaat er nog veel mis in Nederland. Een goede interventie om het aantal ongevallen te reduceren is nodig. Om veiliger te kunnen werken is het noodzakelijk om meer inzicht te hebben in de verschillende soorten ongevallen die (kunnen) gebeuren. Twee vragen zijn hierbij van belang: Welke ongevalscenario s komen voor bij het werken met mobiele kranen? Komen bepaalde ongevallen vaker voor dan andere? Deze vragen worden beantwoord met behulp van literatuuronderzoek, het raadplegen van experts en ongevalgegevens van de Nederlandse Arbeidsinspectie. Het blijkt dat er verschillen bestaan tussen de verwachtingen van de experts en de gegevens die naar voren komen uit de ongevalgegevens. Omvallende kranen en vallende lasten zijn de scenario s waar het voornamelijk om zal draaien. Naast het tonen van de mogelijke ongevalscenario s zal ook aandacht besteed worden aan de achterliggende oorzaken. De invloed van het management op het falen van bepaalde barrières zal worden besproken. 1 Voor een uitgebreide versie van dit paper zie Paas J.C. en Swuste P. Mobiele kranen, wat gaat er mis?, Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap, 2006:19(3):47-55 NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 1 van 8

2 LITERATUUR, EXPERTS EN ONGEVALGEGEVENS Na het raadplegen van de literatuur, die gevonden is in de openbare vak- en wetenschappelijke literatuur, zijn 10 experts geraadpleegd. De experts, afkomstig uit de bouwwereld, arbeidsinspectie en van kennis- en brancheorganisaties (VVT, Het Zwarte Corps), zijn gevraagd om ongevalscenario s op te stellen voor het werken met mobiele kranen. Door middel van storingsanalysetechniek (een afgeleide van de HAZOP) en ontwerptechnische analyse zijn een aantal scenario s geformuleerd. In een tweede sessie is aan de experts gevraagd om de geformuleerde scenario s verder te rangschikken. Voor de ongevalgegevens zijn de gegevens van de Arbeidsinspectie gebruikt. De ongevalgegevens van de Arbeidsinspectie zijn geordend in het Geautomatiseerde Informatie Systeem ArbeidsInspectie (GISAI). Deze GISAI gegevens zijn onderzocht door de Workgroup Occupational Risk Modelling (WORM) een onderdeel van het project Versterking ArbeidsVeiligheid (VAV) van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (arbeidsveiligheid.szw.nl). De beschikbare gegevens zijn van meldingsplichtige ongevallen die door een arbeidsinspecteur zijn onderzocht. Meldingsplicht geldt bij ongevallen met dodelijke afloop, blijvend lichamelijk letsel of ziekenhuisopname binnen 24 uur na het ongeval. Arbeidsongevallen uit de periode zijn gemodelleerd met behulp van een aantal vlinderdasmodellen. 2 Ongevallen met mobiele kranen zijn over meerdere vlinderdasmodellen verspreid. Een vlinderdasmodel is een model dat gebruikt wordt om ongevallen te representeren. In het vlinderdasmodel staat het ongeval als gebeurtenis centraal. Verschillende scenario s kunnen leiden tot deze centrale gebeurtenis. De effecten van een centrale gebeurtenis worden aan de rechterkant van het model weergegeven door middel van effectscenario s. Barrières voorkomen dat een bepaald scenario zich ontwikkelt. De kwaliteit en de aanwezigheid van de barrières wordt bepaald door verschillende managementfactoren (procedures, beschikbaarheid, onderhoud, bekwaamheid). Falende barrières leiden tot de centrale gebeurtenis. De managementfactoren maken een integrale beoordeling van de managementsystemen mogelijk, inclusief de menselijke factor (Zemering en Swuste, 2005). 2 Zie: (Hale ea, 2005; Ale ea, 2006; Bellamy ea, 2006; Mud ea, 2006) NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 2 van 8

3 Figuur 1 Vlinderdasmodel RESULTATEN De gevonden literatuur, voornamelijk uit Westerse landen, bestaat uit handboeken, casusbeschrijvingen en epidemiologisch onderzoek. De handboeken maken veel gebruik van het boek van Dickie (Dickie, 1975), hierdoor komen veelal dezelfde gevaren naar voren. De ongevalcases uit de literatuur kenmerken zich door een zeer oppervlakkige beschrijving. De gebrekkige analyse blijkt ook uit het feit dat er alleen maar informatie is over het falen van de, voornamelijk technische, barrières. Informatie over de managementfactoren ontbreekt in de meeste gevallen. Drie epidemiologische studies geven een rangorde weer in de ongevalscenario s. Deze drie zijn weergegeven in onderstaande tabel. De onderzoeken van Häkkinen en Suruda & Sheperd laten veel overeenkomsten zien. Het Amerikaanse onderzoek van Suruda laat zien dat NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 3 van 8

4 Häkkinen ea, 1978, 1993 Butler, 1978 Suruda ea., 1997; Sheperd ea., (Fins) (Engels) 2000 (Amerikaans) 1. Instabiliteit last 1. Mechanische defecten 1. Hoogspanningsleidingen 2. Aanhaken, lossen van de 2. Instabiliteit kraan 2. Instabiliteit last last 3. Hijsen van personen 3. Instabiliteit giek 3. Instabiliteit giek 4. Op- en afbouw kraan 4. Structurele defecten 4. Hijsen van personen 5. Instabiliteit kraan 5. Instabiliteit kraan 6. Toegankelijkheid 6. Op- en afbouw kraan 7. Instabiliteit giek 7. Toegankelijkheid 8. Derden binnen draaibereik Tabel 1 Rangorde literatuur bovengrondse elektriciteitsleidingen nog steeds een groot gevaar vormen. Dit is een ongevalscenario wat typisch is voor Amerika en komt daarom in de andere studies niet naar voren. De instabiliteit van de last neemt in beide studies een hoge plaats in. Een opmerkelijk verschil vormt de plek van de instabiliteit van de giek, bij Häkkinen op de laatste plaats en bij Suruda op de derde plaats. De scenario s van Butler zijn uitsluitend mechanisch van aard en betreffen alleen de structuur van de kraan. Gevaren over instabiliteit van de last worden hier niet genoemd. Suruda is als enige die de aanwezigheid van personen in het kraanbereik expliciet noemt als gevaar. De gevaren die uit de expertsessies naar voren komen hebben grote overeenkomsten met de gevaren die door Häkkinen en Suruda genoemd zijn. In volgorde van belangrijkheid, volgens de experts, zijn het: Instabiliteit kraan Instabiliteit last Instabiliteit giek Persoon komt binnen draaibereik Instabiliteit hijsmechanisme Ondanks het feit dat het aanslaan en lossen van lasten onderdeel heeft uitgemaakt van de storingsanalyse komt het niet voor in de ranglijst van gevaren. Uit de ongevalgegevens van GISAI zijn 174 cases naar voren gekomen die direct gerelateerd zijn aan mobiele kranen. De gevaren genoemd in de literatuur en door de experts zijn gebruikt om de ongevallen in te delen in scenario s. Er is een scenario toegevoegd, contact met contragewicht. Dit betekent dat een werknemer (bekneld) is geraakt tussen het contragewicht en een ander object. In tabel 2 zijn de verschillende scenario s gerangschikt, inclusief de NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 4 van 8

5 falende barrières en een typering van het slachtoffer. Per casus kunnen meerdere barrières falen. Zo is het falen van de barrière handsignalen/portofoons altijd in combinatie met een andere barrière. De instabiliteit van de last betekent hier zowel vallende lasten als zwaaiende lasten. In deze tabel is hier geen verder onderscheid in gemaakt. Centrale gebeurtenis Falende barrière Slachtoffer N M W A S O Geen Instabiliteit last, n=126 Onjuiste bevestiging Foutieve positie aanpikker Foutieve bediening machinist Externe factoren Handsignalen/portofoons 16 1 Last beveiligingsmechanisme faalt Beschadigd equipement Overige Contact contragewicht of giek, n=20 Handsignalen/portofoons 10 Foutieve bediening machinist Foutieve positie aanpikker Instabiliteit kraan, n=13 Overbelasting Instabiele plaatsing Overige Instabiliteit hijsmechanisme, n=9 Onjuiste bevestiging Overige Instabiliteit giek, n=6 Verkeerd gebruik van bouten Beschadigde giek Overige 1 1 n: aantal casussen N: falende barrières M: machinist W: werknemer, niet direct betrokken bij hijsactiviteiten A: aanpikker S: supervisor O: onbekend Geen: Geen slachtoffers Tabel 2 Absolute ongevalgegevens GISAI De tabel laat duidelijk zien dat ongevallen ten gevolge van instabiele last niet alleen komen door mechanische defecten, maar ook door menselijke factoren. Bij het hijsen is de NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 5 van 8

6 kraanmachinist verantwoordelijk voor de hijs. Hij bepaalt of er gehesen wordt of niet. Vaak blijkt, bij een ongeval, sprake te zijn van een foutieve bediening van de machinist. Hij hijst te vroeg of hij maakt een verkeerde hijsbeweging. Ook de positie van de aanpikker blijkt in veel gevallen de oorzaak te zijn van een ongeval. De foute positie wordt bij een aantal ongevallen veroorzaakt doordat de aanpikker in een reflex naar de lading toe beweegt om de lading te corrigeren. De tabel laat ook zien dat er ook nog veel ongelukken gebeuren met personen die niet direct gerelateerd zijn aan de hijswerkzaamheden. Het betreft hier voornamelijk vallende lasten. Het hijsen over personen en het plaatsen van lasten naast personen gebeurt nog steeds, ondanks het verbod hier op. Het blijkt dat de instabiliteit van de last verreweg het meest dominante scenario is van alle scenario s. Daarna volgt heel opvallend contact met het contragewicht. Het blijkt dat dit scenario vaak leidt tot ernstig of zelfs dodelijk letsel. Omvallende mobiele kranen komen maar 13 keer voor in de GISAI gegevens. De falende barrières kunnen worden onderverdeeld in hardware barrières (bevestiging, equipement, beveiligingsmechanismen) en in menselijke barrières (positie, bediening). De voor beide soorten spelen andere managementfactoren een rol. Voor de hardware barrières zijn voornamelijk de onderhoud en de aanwezigheid van het juiste gereedschap een probleem. Het gebruik van ongeschikt of beschadigd gereedschap leidt eveneens tot ongevallen. Vaak ontbreken er ook duidelijke plannen en procedures om de barrières te gebruiken. Bij de menselijke barrières spelen motivatie en communicatie een grote rol. Met motivatie wordt bedoeld de zorg die een werknemer draagt voor zijn eigen veiligheid en die van anderen. Routinematig werken met de daarbij verslappende aandacht voor veiligheid valt hier ook onder. De onderlinge communicatie over hoe werkzaamheden uitgevoerd dienen te worden is bij een aantal cases niet aanwezig of erg onduidelijk. CONCLUSIE EN DISCUSSIE De resultaten uit de verschillende onderzoeken laten zien welke scenario s mogelijk zijn bij het werken met mobiele kranen. Een combinatie van de literatuurstudie en de expertsessies geeft een compleet beeld van de mogelijke ongevalscenario s. Het verschil tussen de scenario s van Butler en beide anderen twee lijkt een aanwijzing te zijn voor het feit dat de veiligheid en de kwaliteit van kranen in de afgelopen 20 jaar sterk is toegenomen. NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 6 van 8

7 Opvallend is het grote verschil tussen de literatuur en de ongevalgegevens enerzijds en de experts anderzijds wat betreft de instabiliteit van de kraan. Het lijkt dat perceptie een behoorlijke invloed heeft op de uitkomsten van de experts. Dit is mogelijk te verklaren door de enorme media-aandacht voor omvallende kranen. Het ontbreken van het scenario instabiliteit van de last in de lijst van de experts is verrassend. In de expertgroep waren geen aanpikkers vertegenwoordigd. Het zou beter zijn om deze experts ook op te nemen in de groep. De rangorde van de scenario s van de secondaire GISAI gegevens is vrij overtuigend door de aantallen. Instabiliteit van de last, inclusief het aanslaan van de last, is zeer dominant dat wordt ook ondersteund door het literatuuronderzoek. Verder komen de relatieve positie van de andere scenario s overeen met de literatuur. Bij de experts wijkt de rangorde van de scenario s af van de twee andere bronnen. Het risico van aanwezig zijn binnen het kraanbereik wordt door experts als erg laag beoordeeld. De aanwezigheid van personen in het kraanbereik vereist alertheid en oppassendheid. Bij het bestuderen van de achterliggende oorzaken blijkt er echter sprake te zijn van handelen uit gewoonte, routine of reflexbewegingen. Hier zijn nog genoeg aanknopingspunten om het managementsysteem aan te passen en te verbeteren. Ook het toezicht op het naleven van regels zoals het hijsen over personen is op dit moment niet adequaat geregeld. Het is nodig om een tweetal kanttekeningen te plaatsen bij de uitkomsten van het onderzoek. In de presentatie worden absolute aantallen gebruikt, daar informatie over blootstelling en de risicopopulatie ontbreken. Om risico s te kunnen bepalen is het nodig om gegevens te hebben over de blootstelling. Gedurende het onderzoek hebben we gekeken naar de verschillende mogelijkheden. Aantal draaiuren, aantal draaibewegingen, aantal kranen zijn mogelijke indicatoren. Het blijkt echter zeer moeilijk, zo niet onmogelijk om hier goede getallen voor te vinden. De tweede kanttekening betreft de kwaliteit van de ongevalgegevens. De gegevens van de arbeidsinspectie zijn uitsluitend van meldingsplichtige ongevallen. Ongevallen zonder blijvend letsel of ziekenhuisopname hoeven niet gemeld te worden en kunnen dus ook niet meegenomen worden in de analyse. Het daadwerkelijke aantal ongevallen zal dus veel hoger liggen. Deze beperking heeft volgens ons echter geen gevolgen voor de rangorde van de scenario s. De kwaliteit van de ongevalbeschrijvingen van de arbeidsinspectie was goed wat NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 7 van 8

8 betreft het indelen in scenario s en het bepalen van de falende barrières. De onderzoeksmethode van de inspecteur is echter minder gericht op het vinden van achterliggende oorzaken. Dit maakt het lastig om bij alle cases een uitspraak hier over te doen. In de toekomst zou de arbeidsinspectie zich meer moeten richten op die falende managementfactoren. Verbetering van de managementfactoren is de duurzame oplossing om het aantal kraanongevallen in het vervolg te reduceren. Met deze studie is duidelijk naar voren gekomen wat het meest dominante scenario is bij het werken met mobiele kranen. Hopelijk helpt dit om het werken met mobiele kranen veiliger te maken door veiligheidsmaatregelen te implementeren op die plekken waar de meeste winst is te halen. REFERENTIES 1. Hale A.R. Ale B.J.M. Paas C, Quik J.T. Mud M. Bellamy L.J. Using barrier concepts to understand priorities in the prevention of occupational accidents In Krzysztof Katawrocki (Ed.), ESREL Advances in Safety and Reliability (pp ), Leiden: A.A. Balkema Publishers, Ale B. Baksteen H. Bellamy L. Bloemhof A. Goossens, L. Hale A. Mud M. Oh J. Papazoglou I. Post J. Whiston J. Quantifying occupational risk: the development of an occupational risk model. 3rd International Conference Working on Safety 2006, The Netherlands ( 3. Bellamy L. Ale B. Whiston J. Mud M. Baksteen H. Hale A. Papazoglou I. Bloemhof A. Oh J. The software tool Storybuilder and the analysis of the horrible stories of occupational accidents. 3rd International Conference Working on Safety 2006, The Netherlands ( 4. Mud M. Baksteen H. Ale B. Bellamy L. Bloemhof A. Hale A. Klein Hesselink J. Oh J. Whitehouse R. From Accident Stories to Bowtie Models. 3rd International Conference Working on Safety 2006, The Netherlands ( 5. Zemering C. Swuste P. De scenario audit, Voorstel voor een methode ter preventie van incidenten en rampen in de procesindustrie, Manuscript Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap, 2005: 18(4): Dickie D. Crane handbook, Butterworths, London, 1975 NVVK Jubileumcongres april Sessie P Paas 8 van 8