Factsheet ongevallen met vaste steigers

Transcriptie

1 Factsheet met vaste steigers Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de gemelde en onderzochte in GISAI in de periode van 1998-feb Deze zijn nader met behulp Storybuilder geanalyseerd (ca ). In Storybuilder zijn de (achterliggende) oorzaken van de volgens een bepaalde methodiek ontsloten. Deze analyse is gericht op vallen van vaste steigers. Ongevallen met mobiele steigers zijn in deze analyse niet meegenomen. In de genoemde periode ging het bij vallen van een steiger om 535 aan de AI gemelde en onderzochte. Daarvan viel bij 239 het slachtoffer van een mobiele steiger, en bij 245 van een vaste steiger. In de overige 51 is geen type steiger bekend. Van de 245 met een val van een vaste steiger, vielen er ten gevolg van de val 264 slachtoffers, waarvan er 206 opgenomen zijn in het ziekenhuis. De slachtoffers zijn als volgt verdeeld over de ernst: 8 dodelijke slachtoffers 24 slachtoffers met vermoedelijke permanent letsel 163 slachtoffers met herstelbaar letsel 69 slachtoffers met onbekend letsel Indeling naar industriële sector: Sectoren met meer dan 1 slachtoffer Sector BIK3 slachtoffers 452 B. en U.-/G.,W. en W-bouw Afwerken van gebouwen Bouwinstallatie Scheepsbouw en -reparatie Metalen constructiewerken Intermed. goed/afval etc Architect/ingenieurs bureau etc Overige financiële instellingen Arbeidsbemiddeling /uitzendbureau Projectontwikkeling o.g Schoonmaakbedrijven 2 Pagina 1

2 Beroepen van de slachtoffers: Beroep met meer dan 1 slachtoffers slachtoffer Timmerman 52 Metselaar 24 Schilder 24 Steigerbouwer 24 onbekend 19 Bouwmedewerker 11 Voeger 10 Monteur 9 Dakdekker 7 Eigenaar bedrijf/zelfstandige 7 Metaalbewerker/lasser 7 Medewerker 5 Algemeen medewerker 5 Loodgieter 5 Leider/Baas/Voorman 4 Uitvoerder 4 lasser 4 Constructiebankwerker 3 Dak/gevelmonteur 3 Boorder/Zager 3 Straler 3 Elektromonteur 2 Vlechter 2 Elektricien 2 Betonwerker 2 Stukadoor 2 Scheepsbouwer/werfmedewerker 2 Sloper 2 Arbeidsverband slachtoffers Arbeidsverband Arbeidsverband slachtoffers Werknemer 213 Uitzendkracht 32 Niet Ingevuld 7 Stagiaire 3 Derde 4 Zelfstandige 3 Leerling Student 2 Pagina 2

3 Type steiger % van de Type steiger Ongevallen Normale vaste steiger % Ladder steiger 8 3% Schragen en planken steiger 14 6% Hangende steiger 10 4% Cantilever steiger 7 3% Activiteit van de slachtoffers Activiteit Ongevallen % van de Werken op de steiger % Beklimmen/ afdalen van een steiger 38 15% Waarvan Beklimmen/ afdalen van een steiger met iets in de handen 4 2% de-installeren (afbouwen) van de steiger 21 9% Installeren (opbouwen) van de steiger a scaffold 28 11% onbekend 6 2% Wie bouwde de steiger op? % van de Omschrijving bouwer Geïnstalleerd door de gebruiker (slachtoffer zelf of collega) % Geïnstalleerd door een ander bedrijf 57 23% Onbekend 83 34% Welke competentie had degene die de steiger opbouwde? % van de Omschrijving bouwer Geen ervaring met opbouwen steiger 7 3% Enige ervaring met opbouwen steiger 34 14% Gespecialiseerd bedrijf 24 10% Gecertificeerde steigerbouwer 19 8% Onbekend % Directe oorzaken Loss Control Event (directe oorzaak) Percentage % (van alle ) Stabiliteit van de gebruiker faalt (en de steiger blijft staan) % Sterkte van de steiger faalt (steiger stort in, breekt) 31 13% Stabiliteit van de steiger faalt (steiger valt om) 22 9% Pagina 3

4 Oorzaken : falende barrières Percentage % (van alle Falende Barrière Falende vaardigheid van slachtoffer (verlies van balans, bijvoorbeeld ) % Geen (adequate) randbescherming 83 34% Falen steiger vloer 66 27% Structuur steiger niet bestand tegen uitgeoefende belasting 43 18% Onvoldoende/ geen verankerings 21 9% Geen (gebruik van) persoonlijke valbescherming 19 8% Falende bescherming van personen op steiger tegen botsingen 12 5% Falende bescherming van steiger tegen botsingen 7 3% Falende ondersteuning/ ondergrond van de steiger 4 2% Geen (adequate eerste hulp) 2 1% De falende barrière vaardigheid van slachtoffer (verlies van balans) is vaak in combinatie met een andere falende barrières (40 van de 89 ). Oorzaken: de gaten in de barrières Falende Barrière Falende vaardigheid van slachtoffer (verlies van balans) Geen (adequate) randbescherming Belangrijkste Incident Factor ongevall en Percentage % (van alle ) Beklimmen steiger buitenom 16 7% Ladder geplaatst op steiger 6 2% Uitglijden/ struikelen 6 2% Onwel worden 4 2% Geen randbescherming aanwezig 49 20% Afstand tot de muur is te groot 16 6% Randbescherming breekt of laat los 12 5% Randbescherming is verwijderd 9 4% Randbescherming onvoldoende 2 1% Falende steigervloer (substandaard) Steigervloer aangepast/ gewijzigd 19 8% Structuur steiger niet bestand tegen uitgeoefende belasting Constructie falen 34 14% Materiaal gebreken 9 47% Ontwerp falend 3 1% Overbelasting 2 1% Onvoldoende/ geen verankering of Geen/ onvoldoende verankering ± 13 ± 5% schraging Geen gebruik stabilisatoren/ uitwendige schraging 8 3% Falende bescherming van steiger Steiger geraakt door hangende last 5 24% tegen Aanrijding door voertuig 0 0% Geen (adequate eerste hulp) Geen bescherming tegen vallende delen op slachtoffer na val 2 1% Pagina 4

5 Achterliggende oorzaken Percentage (van alle ) Falende (barrière) taak Barrière niet verschaft (door de organisatie/werkgever) % Barrière niet gebruikt (door slachtoffer) 67 27% Barrière niet onderhouden of ongecontroleerd gewijzigd 15 6% Staat van (gebruik van) barrière onvoldoende gecontroleerd ( monitoring/ supervisie ) 27 11% Falende Management factor (niet afgeleverde middelen/ randvoorwaarden) Percentage (van alle ) Motivatie/ aandacht voor veiligheid % Equipment/ hardware/ arbeidsmiddelen 87 36% Plannen en procedures 44 18% Conflicterende belangen/ prioriteiten 43 18% Competentie 38 16% Communicatie/ samenwerking 29 12% Ergonomie 6 2% Beschikbaarheid van voldoende personeel 2 1% Ernstbepalende factoren Factor (DDF = Dosis bepalende factor) Percentage (van alle ) 0m < Valhoogte<= 1m 5 2% 1m < Valhoogte<= 2m 47 19% 2m < Valhoogte<= 3m 52 21% 3m < Valhoogte<= 5m 68 28% 5m < Valhoogte<= 10m 45 18% Valhoogte> 10m 10 4% Valhoogte onbekend 20 8% Onbekende ondergrond 61 25% Vallen bovenop onderliggend persoon 3 1% Vallen op/ tegen voorwerpen 87 36% Zachte ondergrond (zand, aarde) 9 4% Harde ondergrond (beton, tegels, bevroren ondergrond) 91 37% De dodelijke slachtoffers vielen allen van een hoogte van tenminste 5 meter. Maar opvallend is dat van de slachtoffers met vermoedelijk permanent letstel er relatief veel van een lagere hoogte vielen: 0m < Valhoogte <= 1m : 0 slachtoffers 1m < Valhoogte <= 2m : 7 slachtoffers 2m < Valhoogte <= 3m : 5 slachtoffers 3m < Valhoogte <= 5m : 4 slachtoffers 5m < Valhoogte <= 10m : 3 slachtoffers Pagina 5

6 Conclusie Het ongevalsscenario Val van een vaste steiger, komt vooral voor in de bouwnijverheid, bij de gebruikers van steigers zoals timmerlieden, metselaars, schilders, en bij de steigerbouwers zelf. Opgemerkt wordt, dat de in deze analyse genoemde cijfers betrekking hebben op meldingsplichtige, waarbij zelfstandigen nauwelijks in deze statistiek voorkomen. In 78% van de en viel alleen het slachtoffer, en bleef de steiger gewoon staan. De steiger begaf het (stortte in, brak) in 13% van de, en in 9% viel de steiger om. De belangrijkste falende barrières daarbij waren: Falende vaardigheid van slachtoffer (verlies van balans) (36 %). Geen (adequate) randbescherming (34%) Falen steiger vloer (27%) Structuur steiger niet bestand tegen uitgeoefende belasting (18%) Onvoldoende/ geen verankerings (9)% Geen (gebruik van) persoonlijke valbescherming (8%) Falende bescherming van personen op steiger tegen botsingen (5%) De falende taak, die ten oorspong lag aan de falende barrière was vaak (in ca. 2/3 van de ) het niet voorzien van de juiste barrière (randbescherming, steigervloer, verankering). In 1/3 van de was de barrière wel goed verschaft, maar werd deze door het gebrek aan aandacht voor de veiligheid, door conflicterende prioriteiten (snelheid versus veiligheid), of onvoldoende competentie niet of verkeerd gebruikt. Kijken we naar de falende barrières en de factoren binnenin dit falen, dan komen tot de volgende lijst van 10 belangrijke inspectiepunten voor vaste steigers: Nr Omschrijving Inspectiepunt 1. Adequate randbescherming aanwezig en toezicht op handhaving van de juiste staat 2. Aansluiting van de steiger op het gebouw (niet te grote tussenruimte) 3. Degelijke verankering van de steiger 4. Steiger goed geïnstalleerd qua constructie (schragen, diagonalen) 5. Gebruik van valbescherming in situaties bij afwezigheid van de randbescherming (bijvoorbeeld bij opbouw/ afbouw van de steiger, hijsen) 6. Veiligheid van de steiger bij hangende lasten (voorkoming botsingen met hangende lasten) 7. Wijze van toegang tot de steiger (veilig en niet onbeschermd buitenom) 8. Conditie van de steiger (en toezicht op handhaving van de juiste staat) 9. Steiger goed geïnstalleerd qua ondergrond (stabiel) 10. Extra aandacht voor ontwerp en belasting bij steigers van afwijkende uitvoering qua complexiteit/ hoogte Pagina 6

7 Toelichting analyse van achterliggende oorzaken In afwijking op eerdere definities van de barrière, is deze hier gedefinieerd als de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. Dit is bewust gekozen beperking in de definitie, om zo de analyse te laten beginnen bij de fysiek waarneembare werkelijkheid. De keuze van de definitie van barrière tot iets fysieks betekent niet dat organisatorische en gedragsmatige factoren niet zijn gemodelleerd. Het vlinderdasmodel is daartoe uitgebreid door het modelleren van de achterliggende oorzaken per falende barrière: de falende (barrière) taken en (management) voorzieningen. De barrière gerelateerde taken vormen samen de beheerscyclus van de barrière. Deze taken zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière in eerste instantie vooral een taak voor het individu (de gebruiker) is. Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. We onderscheiden de volgende managementfactoren ( Delivery Systems ): Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie); Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie en alertheid ( awareness ) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines). Pagina 7