Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor

Transcriptie

1 Haai RISK Leren van incidenten? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering. 30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor

2 Business Process Management, en het managen van risico s Balanceerkunst

3 PLAN DO Beheersen van bedrijfs processen (BpB) Het managen van Risico s: BpB= (1-Risico) of is dat bij u anders? ADJUST CHECK

4 Het gaat allemaal om de Deming Cycle DO OR: PLAN ADJUST CHECK/ANALYSE Leren van incidenten ( LFI ) Leidt tot toenemend inzicht in risico s en de beheersing daarvan, inclusief Resilience De reiteratie of risico analyse is als: the touching extremes

5 The Proces metafoor PRE-PROCES PER-PROCESS POST- INCIDENT HAZOP, HAZID (E.G.: BOW-TIE (XP) RA, QRA ADJUST Re-iteratie INCIDENT Quality Assurance (E.G.: Tripod DELTA) INCIDENTEN ONDERZOEK & ANALYSE (bijv.) BETA IDENTIFICEER: PLAN MANAGE: DOE ANALYSE: CHECK

6 DE PYRAMIDE COMMUNICATIE INTERPRETATIE/ ANALYSE Management Actie o.b.v. (SMART) Aanbevelingen ANALYSIS VERANDERING in PDCA- Cycle ONDERZOEK PLAN FEITEN VERZAMELING (Onderzoek) Team samenstelling TERMS OF REFERENCE (randvoorwaarden)

7 Correctieve Acties Indien een falende barriere niet is vervangen of gecorrigeerd kan men zich afvragen waarom de operatie is hervat.. Acties om barrieres te corrigeren zijn normaal gesproken ter plaatse Achterliggende oorzaken zitten dieper dus verwacht niet dat ze morgen zijn opgelost Aanpakken van achterliggende oorzaken gebeurt normaal gesproken op Management niveau

8 SMART aanbevelingen Specifiek Meetbaar Aangepast Realistisch Tijd gebaseerd (geïdentificeerde Actie Partij) (verieerbaar, liefst: kwantificeerbaar) (aan de bevindingen van het incident) (rekening houdend met de mogelijkheden van de organisatie) (met een aan te geven gereeddatum)

9 Voorbeeld aanbeveling vereenvoudigd incident op een afgelegen lokatie

10 Incident korte beschrijving Normaal gesproken worden niet-ge poeder-coate pijpen (2 by 2) gehesen door een torenkraan Op basis van afkeuring door Productie decision, moeten twee inmiddels gecoate pijpen worden teruggezonden naar de workshop om opnieuw te worden gecoat Op een tilhoogte van ca. 1 m, viel één van de pijpen terug op de trailer, onmiddellijk gevolgd door de tweede. De trailer (eigendom van de aannemer) raakte beschadigd en de pijpen in kwestie moesten nader worden geïnspecteerd op mogelijke schade Niemand raakte gewond, omdat de (ervaren) werker toevallig aan de goede kant stond. De procedure die voorschrijft dat er in het geheel géén werkers in de buurt van hijsobjecten mogen komen, was genegeerd. Er was géén supervisor ter plaatse, noch had één van de collega s ingegrepen of gewezen op het risico.

11 Foto van het incident

12 Primaire conclusie(s) van het incident 1. De hijsprocedure voor kale pijpen is waarschijnlijk niet geschikt voor het hijsen van gecoate exemplaren 2. Slechts door toeval, is de betrokken medewerker niet geraakt door de vallende voorwerpen(pijpen): De staande procedure dat niemand zich onder of in de nabijheid van een hijslast mag bevinden was overtreden Er was géén toezichthouderaanwezig, géén TRA uitgevoerd, en géén interventie gepleegd door een van de aanwezigen. Voor de eenvoud wordt alleen conclusie 2 nader uitgewerkt.

13 Deel-Diagram Handhaving procedure: Niet onder hijslast Géén supervisie/ Handhaving georganiseerd Procedures niet handhaven ervaren als normaal Medewerker toevallig aan de goede kant

14 Voorbeeld-Aanbeveling Er is een Achterliggende Oorzaak: Géén toezicht of handhaving georganiseerd. Bevinding: Dit heeft waarschijnlijk niet alleen betrekking op déze procedure, maar op allemaal. (Actie partij, actie): Aanbevolen wordt dat de Contractor Manager alle contractvoorwaarden met aannemers controleert op expliciete voorwaarden voor handhaving en zonodig herformuleringen voorstelt opdat handhaving daadwerkelijk plaatsvindt. Prioriteit: 1, due date: Begin tweede kwartaal, 2015 Inzet van middelen voor implementatie: Tijd, beperkt (< 5) mensdagen Effect van implementatie: Toename project kwaliteit en betrouwbaarheid, minder tijd uitval, minder LWC/LTI.

15 REN VAN INCIDENTEN