Incidentonderzoek. - Johan van Middelaar - Kennistafel Buisleidingen, 21 mei 2012

Transcriptie

1 Incidentonderzoek Lekkage 6 buisleiding 27 november Johan van Middelaar - Kennistafel Buisleidingen, 21 mei 2012 Agenda - Filmpje - Onderzoeksmethode en team - Onderzoeksvragen - Resultaten feitenonderzoek - Conclusies - Eindconclusies en aanbevelingen

2 Onderzoeksmethode en team - Onderzoeksmethode: Top-Set (fact-finding) en TRIPOD-Beta (analyse) - Onderzoeksteam: Naam De heer K. Huijsmans De heer J. Jager De heer P. Flaherty De heer J. van Middelaar De heer I. Pat-El De heer J. Bos Mevrouw G. Gaartman De heer J. van Ginneken De heer A. van Dalen Mevrouw M. Keijzer De heer R. Benoist Bedrijf DHV DHV Gasunie IL&T SodM SodM VDVP VDVP Functie, taak, rol Voorzitter onderzoeksteam Local HSE support, lid incident review board Global HSE support Onderzoeksleider DHV, senior onderzoeker Onderzoeker Veiligheidskundige en onderzoeker Waarnemer/onderzoeker Waarnemer/onderzoeker Waarnemer/communicatie bevoegd gezag Corrosie/KB specialist Corrosie/KB specialist Onderzoeksvragen De volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. Wat zijn de basisoorzaken van het incident op ? 2. Welke barrières waren aanwezig, welke barrières hebben gefaald, en welke barrières waren niet aanwezig? 3. Geven de antwoorden op vraag 1 of 2 aanleiding voor het uitvoeren van nader onderzoek?

3 Resultaten feitenonderzoek (1/3) Algemeen: - Eigenaar: Energy BV - Onderhoud: Gasunie Engineering (raamcontract) - Locatie: Camperduin - Materiaal: carbon steel - Polyehtyleen (PE) coating (2 mm dik) - Lengte leiding: 1,8 km - Diepte: 1,3 m - Druk: 210 bar (ontwerp leiding), CITHP 27 bar, operationeel 8 bar - Productiecapaciteit: nM3 per dag - Schade: gaslekkage (92% methaan) in milieu, geen persoonlijk letsel, geen ontsteking Specifiek: - Leiding aangelegd in Leiding ligt deels parallel aan 12 leiding - Deel leiding met lek: ligt boven grondwaterpeil (in duinen) - Leiding voorzien van kathodische bescherming (KB) - Gebruik van corrosion inhibitor - Aanvankelijke temperatuur/druk in leiding: C / max. 190 bar Resultaten feitenonderzoek (2/3) 1 e opgraving: oorzaak lek, tijdelijke reparatie, wanddiktemeting, spoelen t.b.v. intelligent pigging 2 e opgraving: Leidingdeel uitgesneden en deel leiding (in duinen) buiten gebruik gesteld Bodemonderzoek: - Geen verontreinigingen - wit poeder is duinzand (fijne silica)

4 Resultaten feitenonderzoek (3/3) Historie : - Leiding is in eerder opgegraven - PE coating in duinen was verdwenen, mm roest, rest-wanddikte 7 mm - Extra metingen (DCVG) en (5) extra opgravingen - Door hevige corrosie onvoldoende beschermstroom op leiding - Leidingdeel onder grondwaterniveau: in orde - Conclusie: Geen KB-schema Onvoldoende bescherming Verhogen beschermstroom Historie : - Insluiting 9 nov september In verband met aansluiten andere put (te hoog drukverschil) - Aanvankelijk was insluitduur niet bekend - Geen extra (conserverende) maatregelen getroffen Tijdlijn van het incident op 27 november 2011 WV Groet-1 gesloten Drukafname gesignaleerd in DCS K drukloos Groet-1 afgeblazen Groet-2 ingesloten en afgeblazen 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 20:30 IC & ERT team DH geïnformeerd Brandweermelding bij CCR Aankomst OIM bij BDF calamiteitenteam brandweer OIM geïnformeerd door CCR M onsterafname bij gat door brandweer: geen fosfor, conclusie: lekkage Hekwerk geplaatst door brandweer Conclusies Directe oorzaken - Lek is ontstaan door externe corrosie - Primair: falen PE coating door thermische veroudering als gevolg van het overschrijden van de maximale temperatuur (ontwerp max. 50, feitelijk C) in de jaren 70 - Na beschadiging is corrosie begonnen - Effectieve KB is dan niet meer mogelijk Achterliggende oorzaken: 1. Onvoldoende informatie over KB-systeem, interpretatie van KB-meetresultaten niet goed mogelijk. 2. Onvoldoende inzicht in specificaties van PE coating vs. de operationele (max. toelaatbare temperatuur), waardoor PE coating broos is geworden en verpulverd. 3. Door de defecte coating, temperatuur en de bodemgesteldheid kon de beschermstroom de leiding niet bereiken, waardoor de leiding onvoldoende was beschermd. 4. Perceptie dat de leiding veilig door het ontwerp voor hoge druk (201 bar, versus 8,5 bar medio 2011). 5. Tot april 2011 zijn alleen AAN -potentialen gemeten, niet alle resultaten voldoende negatief, waardoor eerder geconcludeerd had kunnen worden dat de leiding onvoldoende was beschermd. 6. Geen effectieve communicatie en opvolging van aanbevelingen, waardoor het management van zich niet bewust was van de ernst van de situatie. 7. Onvoldoende kennis van KB bij, waardoor kritische beschouwing van KB-meetrapporten ontbrak (vertrouwen in experts) en acties niet werden opgevolgd

5 Eindconclusies en aanbevelingen Eindconclusies: - PDCA is niet sluitend - Plan en Do: toegepast en uitgevoerd m.u.v. (ontbreken van) KB-schema - Check: onvoldoende kennis bij aanwezig - Act: geen afdoende opvolging van aanbevelingen Aanbeveling: 1. Onderzoek leidingen met PE coating (m.n. die boven grondwaterpeil). 2. Kritisch beschouwen van KB-meetrapporten. 3. Onderzoek naar de toepassing en interpretatie van normen o.g.v. KB meting, de effectiviteit KB, en interpretatie van meetresultaten. Bijlage: Tripod-analyse