OPGESTELD: HSE Advisor W. Workum. GECONTROLEERD: HSEW Back Office W.Workum. GOEDGEKEURD: HSEW manager F.J. Jaspers

Transcriptie

1 Werkinstructie : HSEW Blz. : 1 van 13 INDEX 1 SCOPE 2 DOEL 3 ACTIVITEIT VERANTWOORDELIJK MATRIX 4 AANVULLENDE INSTRUCTIES (ALLE INCIDENTEN BEHALVE BEROEPSZIEKTE) 5 AANVULLENDE EISEN VOOR SORTIUM PARTNERS (ALLEEN BEROEPSZIEKTE) 6 RECORDS 7 REFERENTIE NAAM & HANDTEKENING DATUM OPGESTELD: HSE Advisor W. Workum GETROLEERD: HSEW Back Office W.Workum GOEDGEKEURD: HSEW manager F.J. Jaspers WIJZIGING: Taak 4 toegevoegd dat bij TOPSET onderzoek one pager aan FOUNTAIN wordt toegevoegd

2 Werkinstructie : HSEW Blz. : 2 van 13 PROCESSTAPPEN ROLLEN INCIDENTENRAPPORTAGE EN ONDERZOEK SITE AREA INCIDENT HSEW COORDINATOR COORDINATOR EIGENAAR MANAGER HSEW Advisor HSEW ONDERZOEKS HSEW BACKOFFICE TEAM IMPROVEMENT FEITEN RELAAS TOPSET CAUSAL LEARNING BEROEPSZIEKTE? Informeer van Arbodienst door de Partner ACTIES DIRECT NA INCIDENT 1 MELDING Eerste melding van het incident aan de Area Coordinator. Area Coordinator verzorgt verdere melding aan Managing Director, Execution Manager en HSEW manager 2 EERSTE ACTIES Maak de site veilig en initieer de noodhulp. Laat de omstandigheden op de werkplek ongewijzigd 1 UUR 1 UUR 1 UUR VOORBEREIDEN ONDERZOEK Verzamel eerste feiten en ooggetuigenverklaringen 3 OPSTARTEN ONDERZOEK 4 IDENTIFICEER INCIDENT- EIGENAAR Voor Laag en Medium incidenten is de Execution Manager de Incidenteigenaar. Voor Hoog Risico de Managing Director 5 REGISTREER MELDING IN FOUNTAIN DATABASE Registreer het incident in FOUNTAIN 6 TROLEER OF DE RELEVANTE BETROKKEN EXTERNE PARTIJEN ZIJN GEINFORMEERD EERSTE COMMUNICATIE Controleer of de verplichte meldingen naar externe partijen als Inspectie-ISZW en SodM zijn gedaan 24 UUR 7 STEL DE EERSTE ONEPAGER OP MET LOCATIE EN OMSTANDIGHEDEN INCIDENT APPR Opstellen van de eerste onepager, met vermelding van locatie, datum en omstandigheden incident 24 UUR 8 DISTRIBUTIE VAN EERSTE ONEPAGER Distributie van de onepager via e:mail en intranet 24 UUR INCIDENTENONDERZOEK 9 STEL HET ONDERZOEKSTEAM SAMEN Stel het onderzoeksteam samen. Het onderzoeksteam bestaat uit de disciplines die bij het incident betrokken zijn, en wordt gefaciliteerd door de HSEW Advisor voor het feitenrelaas en TOPSET onderzoek. Voor het Causal Learning onderzoek wordt gefaciliteerd door een aangwezen Causal Learning Facilitor. 10 START HET ONDERZOEK -Feitenrelaas (Blauwe gebied RAM) -Topset (gele Gebied RAM) -Causal Learning ( Rode Gebied (RAM) FEITENRELAAS ONDERZOEK Verzamel bewijs en informatie. Gebruik het juiste onderzoekstemplate Neem interviews af. Identificeer de directe oorzaken en acties 3 werkdagen 14 DAGEN Alleen voor Feitenrelaasonderzoek 11 BEOORDEEL HET ONDERZOEKSRESULTAAT APPR Beoordeel het resultaat en houd een incidentreview. Kom actiepartijen en einddatums overeen. Kom overeen welke leerpunten met anderen gedeeld moeten worden. Leg de wijzigingen in FOUNTAIN vast. Het Feitenrelaas Onderzoek eindigt hier TOPSET EN CAUSAL LEARNING ONDERZOEK ANALYSEER BEVINDINGEN & IDENTIFICEER ACTIES VOER BEOORDELING VAN HET INCIDENT UIT CHK APPR Analyseer de bevindingen verder en identificeer de basisoorzaken Beoordeel onderzoeksresultaat met Incident Review Panel. Kom actiepunten en einddatums overeen. Leg wijzigingen vast in FOUNTAIN database. Accepteer onderzoeksresultaat 28 DAGEN 14 KOM OVEREEN WELKE LEERPUNTEN MET ANDEREN GEDEELD MOETEN WORDEN DELEN LEERPUNTEN TWEEDE COMMUNICATIE 14 DAGEN 6 WEKEN 15 STEL DE DEFINITIEVE ONEPAGER OP. APPR Vul de eerste One Pager aan met de Leerpunten van het incident 16 DISTRIBUTIE VAN TWEEDE ONEPAGER MET LEERPUNTEN Distributie van de onepager via e:mail en intranet REGISTRATIE DOOR HSEW BACKOFFICE 17 REGISTRATIE VAN HET INCIDENT EN ACTIES IN GLT-PLUS SYSTEEM. BEWAKEN VAN DE OPVOLGINGSTERMIJNEN APPR ANALYSE EN VERBETERING 18 ANALYSE VAN DE INCIDENTENGEGEVENS EN VASTSTELLEN VAN VERBETERPOTENTIELEN APPR

3 Werkinstructie : HSEW Blz. : 3 van 13 1 SCOPE De werkingssfeer van deze procedure is de rapportage, classificatie, onderzoek en follow-up van alle incidenten (met inbegrip van bijna-ongevallen en vermoedelijke overtredingen van de Life Saving Rules). Dit is inclusief incidenten van subcontractors, tijdens de uitvoer van activiteiten in opdracht van GLT PLUS. Follow-up houdt in kennisgeving, analyse, aanbevelingen, en de uitvoering van de acties die voortvloeien uit het onderzoek. 2 Doel Zeker stellen dat alle gemelde incidenten, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties adequaat worden onderzocht en geanalyseerd om te bepalen waar de barriers op het beheer hebben gefaald en om aanbevelingen te doen om deze te herstellen, danwel te verbeteren Waarborgen van een snelle verspreiding van de geleerde lessen en snelle acties om de situatie te corrigeren en herhaling te voorkomen zowel lokaal als op andere locaties.

4 Werkinstructie : HSEW Blz. : 4 van 13 3 ACTIVITEIT VERANTWOORDELIJK MATRIX Deze matrix toont het proces en wie verantwoordelijk is voor bepaalde activiteiten. Uitvoeren: verantwoordelijk om het te doen of het gedaan te krijgen APP Goedkeuren: verantwoording, moet de resultaten goedkeuren CHK Controleren: plus biedt ondersteuning aan de verantwoordelijke partij Geraadpleegd over: taak en resultaten; alleen voor zover nodig INF Geinformeerd: over taken en resultaten Procedure voor alle incidenten BEHALVE beroepsziekten: Taak Definitie SC/LVP AC/OTL Incident eigenaar EM/OM of MD/Contract Holder HSE Manager Onderzoeks team HSEW BackOffice 1 Initieer noodmaatregelen. Voer eerste onderzoek en verzamelen van de eerste feiten. INF 2 Voorlopige beoordeling van de ernst, risico s en incidenten classificatie. Identificeer de waarschijnlijke Incident Eigenaar. betrokken partijen op de hoogte. Registreer in Fountain database. 3 Accepteer rol als Incident Eigenaar. Bepaal niveau en type van onderzoek. Benoem onderzoeksteam INF INF 4 HSEW Backoffice voegt one pager aan Fountain toe bij TOPSET onderzoek De one pager wordt na afronding onderzoek bijgewerkt met leerspunten 5 Onderzoek incident. Analyseren en stel bevindingen op. Stel acties & verantwoordelijkheden vast. Identificeer lessen die gedeeld kunnen worden 6 Review / goedkeuren Incident onderzoek. Voer IRP uit indien nodig Update FountainInformeer alle betrokken partijen. Communiceer de bevindingen in de SAFcom. Organiseer een significant incident Review (SIR) voor significante en High Potential incidenten. Zorg voor een effectieve uitvoering van de overeengekomen acties. 10 Voorbereiden en follow-up rapport voor Significante en High Potential incidenten (binnen 12 maanden). CHK

5 Werkinstructie : HSEW Blz. : 5 van 13 Procedure voor beroepsziekten : Taak Definitie Werknem er Lijn Manager Partner Bedrijfsarts Partner A1a Zelf vermoeden van mogelijke beroepsziekte INF A1b Verwijzing door Lijn Manager in geval van mogelijke beroepsziekte INF A2 Identificeer mogelijke beroepsziekte. INF A3 Toestemming verlenen voor een volledig of beperkt onderzoek A4 A5a Voer voorlopige ziekte classificatie uit. Registreer in Fountain database. Houd relevante partijen op de hoogte Toestemming verleend door werknemer (in opdracht A3): onderzoek door AC volgens taken 2 tot 9 voor alle incidenten. INF INF A5B Toestemming niet toegekend door werknemer (in opdracht A3): Bedrijfsarts voert, voor zover als mogelijk, onderzoek uit

6 Werkinstructie : HSEW Blz. : 6 van 13 4 Aanvullende instructies (Alle incidenten BEHALVE beroepsziekte) Taak 1: SC en LVP dragen zorg dat de site veilig wordt gemaakt en initiëren noodhulp in overeenstemming met de lokale voorschriften. De SC informeert de AC en de LVP informeert de OTL zodra de omstandigheden van het incident dit toelaten (met inbegrip van wettelijke voorschriften). Voer een eerste onderzoek uit om erachter te komen wat er gebeurd is. Voor de meer ernstige incidenten waarbij een onafhankelijk onderzoeksteam nodig zal zijn, zet de ongevalslocatie af, verzamel ooggetuige verklaringen en maak zo nodig foto's / video. Taak 2: Gebruik de Risk Assessment Matrix om een voorlopige risicoclassificatie te bepalen op basis van de werkelijke ernst van het incident. Beschouw alle incidenten als werkgerelateerd, tot het tegendeel is bewezen. De OTL van de NAM registreert het incident binnen 24 uur in de Fountain Incident Management (FIM) database. Onveilige handelingen / gebeurtenissen worden gewoonlijk niet vermeld in FIM. Indien er echter sprake is van een schending van de Life Saving Rules of er sprake is van relevante leermomenten, dient het incident wel in FIM ingevoerd te worden (ter beoordeling lijnmanagement) Meld incident aan het lijnmanagement volgens de procedure melding van incidenten. Bij blijvend letsel, ziekenhuisopname en dood informeert GLT PLUS de Inspectie SZW. Alle overige meldingen aan externe partijen worden door de NAM gecoordineerd. Taak 3: De Incident eigenaar aanvaard zijn rol. Voor een significant incident, een hoog potentieel incident,, of een niet werkgerelateerd dodelijk ongeval, zijn de MD GLT PLUS en de Contract HOLDER NAM de eigenaar van het incident. Voor alle overige incidenten zijn dit de Execution Manager van GLT PLUS en de Operations Manager van de NAM. Een significant incident is een incident met een werkelijke ernst 4 of 5 volgens de RAM Een hoog potentieel incident is een incident met een potentieel risico rating in het rode gebied van de RAM. De diepgang van het vereiste onderzoek hangt af van de RAM-indeling van het incident. Stel het onderzoeksteam samen met behulp van de onderstaande tabel. In overleg met het HSE team (NAM/GLT-PLUS) zal de best passende onderzoeksmethode worden vastgesteld. Voor incidenten in het blauwe gebied van de RAM en niet complex zijn, kan de incidenteigenaar beslissen dat het initiele in taak 1 uitgevoerde onderzoek afdoende is. Een meer diepgaand onderzoek dient te worden uitgevoerd als het incident complexer is, de actuele/potentiele RAM ernst 3+ is of het een overtreding van een Life Saving Rule betreft. Als niveau 2 of 3 causal onderzoek wordt geselecteerd, staan in bijlage 1 de details voor de uitvoering van dit onderzoek beschreven. Het onderzoeksteam dient samengesteld te worden. De Onderzoeksleider zal qua senioriteit op het zelfde niveau staan als de Incidenteigenaar, of 1 niveau lager. In geval van een niet arbeidsgerelateerd dodelijk ongeval, zal het onderzoek door de Health afdeling worden uitgevoerd om de doodsoorzaak en de correctheid van de medische opvolging te bevestigen. Bij (potentiele) RAM4+ incidenten dient een non -expert aan het team te worden toegevoegd

7 Werkinstructie : HSEW Blz. : 7 van 13 Ongeacht de werkelijke of potentiële ernst, kan de Incident Eigenaar het onderzoek naar een hoger niveau escaleren in bijvoorbeeld de grootte, deskundigheid van het team of meer uitvoerige onderzoeks- en analysemethoden toe te passen. Voor de meer serieuze gele risico incidenten kan overwogen worden om een onafhankelijk teamleider aan te stellen en bij het onderzoek de assistentie van de HSEW afdeling in te roepen. Ingeval van Contractor incidenten op sites die in eigendom van de Contractor zijn, is de betrokkenheid van de NAM in het onderzoek afhankelijk van de ernst van het incident. De volgende opties zijn mogelijk: Door Contractor geleid onderzoek, NAM monitored de uitkomst Door Contractor geleid onderzoek, NAM neemt deel aan het onderzoeksteam Gezamenlijk onderzoek door Contractor en NAM Gescheiden onderzoek met samenwerking tussen de 2 teams Taak 4: De lijn zorgt ervoor dat een one-pager binnen 48 uur aan Fountain wordt toegevoegd, met de volgende informatie: Wat is gebeurd Waarom is het gebeurd Foto ( s) van het incident De HSEW Back Office zorgt ervoor dat de one-pager op de ipad komt. Als het onderzoek is afgerond worden de leerpunten aan de one pager toegevoegd. Deze versie wordt opgenomen in het WVO Risico Licht Blauw of Incident Eigenaar Typische onderzoeksteam samenstelling Execution Manager GLT PLUS Site Coordinator/LVP HSE Focal Point (NAM/GLT PLUS) Vertegenwoordiger (sub)contractor Type Onderzoek Feitenrelaas Operations Manager NAM Geel Execution Manager GLT PLUS Operations Manager NAM Site Coordinator/LVP Lokale HSE Focal Point of HSE Advisor Vertegenwoordiger (sub)contractor Deskundige (indien gewenst) Eventueel afgevaardigde werknemer TOPSET HiPo (rood) of De werkelijke ernst van 4 of 5 Managing Director GLT PLUS Contract Holder NAM Senior Line Manager (NAM/GLT PLUS) HSE facilitator (NAM/GLT PLUS) Vertegenwoordiger (sub)contractor Onafhankelijke specialist(en) naar behoefte Tripod BETA analist (parttime) Eventueel afgevaardigde werknemer TRIPOD

8 Werkinstructie : HSEW Blz. : 8 van 13 Taak 5:Onderzoek het incident, gebruik makend van en geschikte method, om de directe en onderliggende oorzaken vast te stellen. Voor blauwe risico incidenten die niet complex zijn (zie taak 3), hoven alleen de directe oorzaken vastgesteld te worden Voor alle incidenten: Voer alle onderzoeksdetails in de Fountain database in Stel zeker dat acties zijn vastgesteld op alle falende en missende barriers Stel zeker dat de actie SMART gedefinieerd zijn Voor de ernstigere en meer complexe incidenten, moet een apart onderzoeksrapport worden opgesteld op basis van een standaardtemplate Stel vast of een Life Saving Rule overtreden is Identifceer alle leermomenten van het incident om intern en extern te delen Als er een noodzaak is voor onmiddelijke communicatie van de leerpunten, stel dan een Alert op via het UIE Learning from Incidents Process Voor significante en Hoog Potentieel Incidenten Voer het onderzoek uit gebruikmakend van de TRIPOD BETA methode Bereid een Significant Incident Review (SIR) melding voor Taak 6: Beoordeel het incidentonderzoek op: Daag het onderzoeksteam uit om de kwaliteit van het onderzoek te garanderen en om zeker te stellen dat alle directe en achterliggende oorzaken worden geïdentificeerd. Stel vast of een Life Saving Rule is geschonden. Bevestig de risicoclassificatie op basis van de risicobeoordeling Matrix Bereik overeenstemming over acties, actiehouders en data. Stel de leermomenten voor de organisatie vast en de wijze waarop alle belanghebbende personen adequat worden geïnformeerd om herhaling te voorkomen Overweeg om een coördinator te benoemen om de voortgang te consolideren en acties af te sluiten onder de verantwoordelijkheid van de Incident Eigenaar. De aard van dit onderzoek is afhankelijk van de incident risico-beoordeling zoals samengevat in de onderstaande tabel De Incident eigenaar kan elk incident met een significante leermomenten voordragen aan het Incident Review Panel (IRP)

9 Werkinstructie : HSEW Blz. : 9 van 13 Gebieden Blauw Geen IRP-Lokale discussie tussen Incident Eigenaar en Onderzoek Andere personen kunnen naar het oordeel van Incident Eigenaar worden uitgenodigd Geel Formele IRP bijeenroepen, tenzij Asset Manager/Managing Director (of gelijkwaardig) beslist dat er geen verplichting is om dat te doen. In dat geval gelden de eisen voor het blauwe risicogebied HiPo of significant incident Formele IRP bijeenroepen waarin ook de verantwoordelijke directeur zitting heeft OPMERKING: De NAM Dir Forum heeft verzocht dat alle NL incident met een werkelijke ernst 3 of een P3 + (potentiële ernst 3 +) naar een formele IRP met een verantwoordelijke directeur gaan. Voor actuele 3 + incidenten zal de NAM directeur of zijn afgevaardigde aanwezig zijn.voor P3 + incidenten, moet de NAM directeur worden uitgenodigd, maar de werkelijke deelname kan worden gedelegeerd aan een lid van de Dir Forum. Taak 7: Update het incident in de Fountain Incident Management (FIM) database. Het proces is afwijkend bij Causal Investigation (zie hiervoor Bijlage 1) Zorg ervoor dat eventuele aanvullende acties die voortvloeien uit het IRP in FIM worden ingevoerd.. Informeer en bevestig met actiehouders over acties die hen zijn opgedragen. De lessen uit het incident worden in de Safcom ingebracht. Taak 8: Bereid voor Significante en Hoog Potentiele incidenten, een Significant Incident Review voor en bespreek deze met de Managing Director GLT PLUS. De incident eigenaar van de NAM verzorgt verdere communicatie binnen de NAM en geeft een terugkoppeling aan de Incident eigenaar van GLT PLUS. Taak 9: Zorg voor effectieve implementatie van de overeengekomen acties. De acties dienen tijdig te worden uitgevoerd en de close-out statements dienen in Fountain te worden ingevoerd. De Incident eigenaar (of zijn vervanger) zal alle uitgevoerde acties voor de geselecteerde incidenten goedkeuren. Standaard geldt dit voor alle acties van niveau 2 of 3 voor causal investigations. De beslissing of uitgevoerde acties geaccordeerd dienen te worden, ligt bij de Incidenteigenaar. Binnen een termijn van 6-12 maand dient de effectiviteit van de uitgevoerde acties geverifieerd te worden De opvolgings coördinator (indien aangewezen) rapport minimaal ieder kwartaal de voortgang van het onderzoek aan de Incidenteigenaar. Hij stelt tevens zeker dat alle close out statements van zowel het onderzoek als incidenten review in Fountain worden ingevoerd.

10 Werkinstructie : HSEW Blz. : 10 van 13 Taak 10: Voor Significante en Hoog Potentieel incidenten, dient binnen 12 maanden, een follow up rapport te worden voorbereid en overhandigd aan de MD GLT PLUS en Contract Holder NAM. Hierin dienen de status van de acties en de resultaten van de beoordeling met betrekking tot de effectiviteit van de genomen maatregelen te zijn opgenomen. 5 aanvullende eisen voor consortium partners (Alleen beroepsziekte) Taak A1: Een werknemer heeft de plicht om een beoordeling aan te vragen bij de Bedrijfsarts van departner, als hij / zij denkt dat hij / zij een beroepsziekte zou kunnen hebben. Daarnaast heeft een lijnmanager van de partner, de plicht om een werknemer te verwijzen voor een beoordeling door de bedrijfsarts van de partner, als de manager vermoedt dat de werknemer een beroepsziekte zou kunnen hebben. Taak A2: De bedrijfsarts van de partner bepaalt of er sprake is van een mogelijke beroepsziekte Is er geen sprake van een mogelijke beroepsziekte, dan is geen verdere actie nodig. Taak A3: Als er de werknemer mogelijk een beroepsziekte heeft, vraagt de bedrijfsarts van de partner, de medewerker toestemming om de ziekte te onderzoeken.de medewerker dient hier schriftelijk toestemming toe te geven. Taak A4: De bedrijfsarts van de partner bepaalt of er sprake is van een beroepsziekte. Als de beroepsziekte onstaan kan zij tengevolge van werkzaamheden, uitgevoerd in opdracht van GLT PLUS, moet het incident in de Fountain Incident Management (FIM) database geregistreerd worden. Informeer de NAM en andere externe partijen zoals vereist door de lokale actoren Taak A5: Wanneer de toestemming werd gegeven in taak A3, dan wordt verder onderzoek van de ziekte uitgevoerd door de partnerorganisatie conform zijn interne procedures. Indien geen toestemming is gegeven in taakt A3, dan onderzoekt de Bedrijfsarts van de partnerorganisatie de ziekte voor zover dit mogelijk is en: Geeft de onderzoeksresultaten door aan de HSE manager GLT PLUS. Deze voert de onderzoek gegevens in de Fountain Incident Management (FIM) database in. 6 records De HSE afdeling bewaart de incidenten en beroepsziekten rapporten, de lessons learned en meldingen in overeenstemming met de lokale voorschriften en voor ten minste 10 jaar. 7 Referentie UIE-17.PR.04 EP Incident Reporting and Follow-up

11 Werkinstructie : HSEW Blz. : 11 van 13 BIJLAGE 1 - Oorzakelijk incidentenonderzoek introductie Deze aanpak bestaat uit een " causaal opsporingssysteem " en "leren voor de actie ". Op het moment van deze herziening, ligt de nadruk op de meer ernstige incidenten (niveau 2 & 3 onderzoeken) en alleen deze onderzoeken zijn terug te vinden in de tekst hieronder. Intentie is om deze aanpak ook op andere incidenten toe te passen in de toekomst. Causale onderzoeken focussen op wat werkelijk gebeurd is ( wat mensen daadwerkelijk deden) en waarom het is gebeurd ( waarom mensen deden wat ze deden ). Dit stimuleert ontdekking van de oorzakelijke factoren die hebben bijgedragen aan het incident. Dit wordt vervolgens gedeeld met de Incident eigenaar en andere betrokkenen om te leren en inzicht te verkrijgen uit het onderzoek alvorens te beslissen over de corrigerende maatregelen die moeten worden genomen. In deze bijlage worden de belangrijkste verschillen voor een causaal onderzoek. Stel de causale onderzoek (taak 3 ) Voor causale onderzoeken, zijn er 4 niveaus van causale onderzoek beschreven : Niveau 0 o geldt voor veel blauw risico incidenten - eenvoudig en ongecompliceerd incidenten o eerste onderzoek ( taak 1 ) is voldoende Niveau 1 o Incidenten waar de incident eigenaar van oordeel is dat een eenvoudig onderzoek gericht op de onmiddellijke lokale oorzakelijke factoren en de betrokken personen voldoende. o meestal is dit van toepassing op de resterende ' blauw', maar ook enkele ' gele ' risico incidenten o bedoeld om ten minste de fysieke oorzaken te ontdekken ( faalmodi & mechanismen ) o kan worden ondersteund door een causale analyse focal point van de afdeling waar het incident zich voordeed o kan normaal in een paar dagen worden afgerond Niveau 2 o incidenten waar de incident eigenaar van oordeel is dat er waarschijnlijk belangrijke oorzakelijke factoren verder gaan dan de onmiddellijke lokale factoren o meestal is dit relevant voor incidenten in het ' gele ' gebied van de RAM o bedoeld om tenminste de fysieke (mode / mechanisme ) en gedragsmatige oorzaken vast te stellen o zal vooral een asset / functie / project onderzoeksteam gefaciliteerd door een getrainde Oorzakelijk Investigator zijn o normaal binnen 2 tot 3 weken voltooid Niveau 3 o incidenten waar de incident eigenaar en hun Lijn ( Asset / Functie / projectleider en VP ) van mening zijn, dat er waarschijnlijk belangrijke systematische oorzakelijke factoren zijn, die waarschijnlijk relevant zijn voor een groot deel van de organisatie. o Het kan een paar de incidenten betreffen in het ' gele ' gebied van det RAM en het merendeek van de incidenten met een werkelijke uitkomst van niveau 4 of 5 of risico rood incidenten o bedoeld om de onderliggende organisatorische en overtuigings oorzaken te ontdekken o zal bestaan uit een cross-functional onderzoeksteam, gefaciliteerd door een senior Oorzakelijk Investigator hebben o kan een aanzienlijke inzet van tijd ( meerdere weken ) en middelen vergen om het volledige onderzoek te voltooien Een lijst van Causaal Investigators is verkrijgbaar bij de UIO op de Europa Incident Management website. Het team formatie proces is hetzelfde als voor een conventionele onderzoek en de iets andere Terms of Reference Template is beschikbaar bij de UIO op de Europa Causaal Learning Incident Investigation website.

12 Werkinstructie : HSEW Blz. : 12 van 13 Causaal onderzoeken het incident ( Taak 4 ) Het onderzoeksteam zal o Bewijs verzamelen en een tijdllijn van de gebeurtenissen opstellen o Analyseren van het bewijs om oorzaken te identificeren en of een Life Saving Rules is overtreden o Leermiddelen toepassen om zich voor te bereiden op de Incident Learning sessie ( door stelselmatig ontwikkelen van persoonlijke observaties, inzichten en conclusies over het onderzoek en de analyse ) o Een Alert uitsturen via het Leren van Incidenten proces, als er een noodzaak van onmiddellijke communicatie van de belangrijkste bevindingen is. o Voorbereiden van een onderzoeksrapport op basis vande standaard causale rapport template o Voer onderzoek gegevens in, in de Global Fontein Incident Database. Leren voordat Actie ( Taak 5 ) De Incident eigenaar houdt een Learning Workshop om te delen wat tijdens het onderzoek is ontdekt. De vergadering zal bestaan uit de Incident eigenaar, vertegenwoordigers van het onderzoeksteam en managers / medewerkers die moeten leren van het incident. De Causal Investigator zal de sessie voor de Incident eigenaar faciliteren. Tijdens het learning sessie (s ) : o Het Onderzoeksteam deelt de tijdlijn en causale analyse met de deelnemers o De deelnemers streven naar : Te begrijpen wat werd ontdekt Ontwikkelen en delen hun eigen waarnemingen, inzichten en conclusies Begrijpen hun aandeel in het onstaan van het incident o De Incident eigenaar leidt een sessie om : Te bepalen op welke oorzakelijke factoren vragen actie ondernomen dient te wprden ( " actiegebieden " ) Te bepalen of er leerpunten zij die breder in de organisatie gedeeld moeten worden : Binnen Shell door aanvullende workshops of met behulp van de Leren van Incidenten proces Buiten Shell via Industriele organisaties, beroepsorganisaties, enz. Benoem Actie eigenaars De eigenaren van de acties ontwikkelen corrigerende maatregelen voor hun " actiegebieden " met waar nodig steun van de Causale Investigator en onderzoeksteamleden. De Incident eigenaar houdt een vergadering om de correctieve acties te beoordelen en te accorderen, met toewijzing aan actiehouders en vermelding van gereedheidsdatum. De vergadering zal bestaan uit de Incident eigenaar, vertegenwoordigers van het onderzoeksteam en managers die de bevoegdheid hebben om ervoor te zorgen dat de acties worden voltooid. De Causale Investigator faciliteert de sessie voor de ncident eigenaar. Zorg ervoor actiepunten SMART zijn ( Specific, Measurable, Achievable, Realistic en Time Bound ). Voor Significante en High Potential Incidenten zal een significant incident Review worden voorbereid. Het onderzoeksteam zal het onderzoeksrapport afronden om de collectieve inzichten en conclusies uit de Learning Session en de acties die voortvloeien uit de Decision Making vergadering vast te leggen. De Incident eigenaar beoordeelt het verslag en keurt deze goed. De incident eigenaar zorgt voor verdere distributie van het goedgekeurde rapport. Update Fountain. Verdere opdrachten voor leren van (taak 6 ) De Incident eigenaar draagt zorg voor het updaten van het incident in de Fountain Incident Management ( FIM ) database om de uitkomst van de Learning Workshop en Decision Making Meeting ( DMM ) vast te leggen. Wanneer de Learning workshop of DMM besluiten om de incident details en de belangrijkste oorzakelijke factoren met andere relevante groepen te delen, zal het onderzoeksteam de nodige

13 Werkinstructie : HSEW Blz. : 13 van 13 bulletin en / of presentatie materiaal voorbereiden en ter goedkeuring voor verspreiding aan de de Incident eigenaar aanbieden. Als de Incident eigenaar verdere workshops wil organiseren om de organisatie te informeren, dan Zal de causale onderzoeker hem helpen bij de voorbereiding van een passende workshop voor de Incident eigenaar.