Workshop Leren van fouten

Transcriptie

1 Workshop

2

3 Waar denk je aan bij leren van fouten? Pak je telefoon Ga naar menti.com Toets in code: Beantwoord de vraag

4 Uitgangspunten bij fouten: Als er onbedoeld iets misgaat (afwijkingen van plannen, doelstellingen, verkeerd uitvoeren van handelingen, onjuiste verwerking van feedback) Geen bewuste handeling (zoals vaak bij overtreding) Onderscheid tussen fout en gevolg

5 Is leren van fouten een logisch onderwerp voor toezicht? Pak je telefoon Klik op next question Beantwoord de vraag

6

7 Organisaties met open foutencultuur: 1. Hebben beter financieel resultaat 2. Hebben betere dienstverlening 3. Stimuleren ethisch gedrag en zijn daardoor betrouwbaarder

8 Opzet onderzoek leren van fouten Survey uitgezet bij alle medewerkers Kwalitatieve interviews

9 Inhoud Survey 1. Beleid: wat zegt het beleid over omgang met fouten? 2. Foutencultuur: is er een open communicatie, wat is de houding jegens fouten? 3. Foutenmanagement leidinggevende: hoe reageert de leidinggevende? 4. Tone at the top: wat is de rol van hoger management? 5. Meldingsdiscipline: wordt er altijd gemeld? 6. : wordt er geleerd op collectief niveau?

10 Oefening Bespreek een recente casus binnen subgroepje Zie A4tje dat wordt uitgereikt

11 Resultaten onderzoek

12 Resultaten Onderzoek

13 Terugkoppeling Markt Instelling

14 Best practices Geslaagde werkwijzen aangetroffen in de en de in de praktijk aangetroffen tegenhangers. praktijk 1 Heldere, bruikbare definities. Wat moet wel gemeld worden en wat niet? Meerdere deels overlappende definities van incidenten. Geen duidelijke ondergrens aan wat gemeld moet worden. Terminologie die niet bij de praktijk aansluit omdat begrip incident is gereserveerd voor het Wft-begrip incident. 2 Eén integraal incidentregistratiesysteem. Meerdere losse incidentregistratiesystemen die deels overlappen. Structuur faciliteert snelle en eenvoudige melding in 1 registratiesysteem 3 Gewenst praktijkgedrag dat volgt uit de interface (keuzemenu s, toelichting, tool-tips) van de registratiesoftware en uit quick-reference charts. 4 Incidenten die volgens de procedure gemeld zou moeten worden, altijd en zo vroeg mogelijk na ontdekking registreren. 5 Relevante (beslis)informatie over het incident wordt afgedwongen via een gebruiksvriendelijk formulier. Geslaagde werkwijzen aangetroffen in de praktijk 6 De informatie over een incident is in één oogopslag te doorgronden. Lijvige, potentieel verwarrende procedures die in de praktijk niet (kunnen) worden nageleefd. Registratie van incidenten is een bijkomende handeling die ook wel wordt overgeslagen als er reeds veel aandacht voor het incident is óf de oplossing snel is te bewerkstelligen. De kwaliteit en relevantie van de vastgelegde informatie wisselt sterk per incident. en de in de praktijk aangetroffen tegenhangers. Slecht gestructureerde en onoverzichtelijke informatie met veel ruis. Structuur en Cultuur sluiten op elkaar aan en versterken elkaar. 7 Werknemers kunnen doorlopend verbeteringen (laten) aanbrengen in het registratiesysteem. Als incidenten aanleiding geven tot evaluatie, vindt deze plaats. En blijkt er herziening van procedures nodig, dan kan die onmiddellijk worden afgesproken en vastgelegd. Zaken die misgaan worden gezien als 8 opportunities en diegene die het meeste meldt is het scherpst want ziet de meeste kansen tot verbetering. 9 Management wordt dagelijks geïnformeerd over nieuwe meldingen van fouten en bespreekt ze wekelijks. 10 Fouten worden grondig geanalyseerd en de leerpunten daaruit worden gedeeld in de eigen werkomgeving en daarbuiten. Wel reviews van procedures plannen, maar hierbij er niet in slagen daadwerkelijk de input voor verbetering op te halen uit de organisatie. Een kritische houding door medewerkers wordt niet gewaardeerd. Er wordt reactief op fouten gereageerd. Management heeft pas aandacht voor fouten als een fout grote consequenties heeft. Fouten worden niet grondig geanalyseerd. De nadruk ligt op het snel oplossen van fouten en niet op het leren ervan. Management volgt meldingen snel op. Melden heeft zin en wordt gewaardeerd.

15 1.Fout is onbedoeld misgaan 2. is toezichtrelevant