moeite van het onderzoeken waard

Transcriptie

1 Proces gerelateerde afwijkingen, de moeite van het onderzoeken waard Sonja Riemersma (NAM)

2 Big safety versus little safety Binnen de olie en gasindustrie, maar ook andere industrieën, is veel aandacht voor incidenten met letsel als gevolg van voornamelijk slip, trips and falls. Dit type incidenten - waarbij de persoonlijke veiligheid in het geding is - worden regelmatig diepgaand onderzocht. Echter uit onderzoek blijkt dat zware incidenten waarbij de procesveiligheid in het geding is en (potentieel) veel slachtoffers kunnen vallen weinig tot geen relatie hebben met bovengenoemde letsel incidenten. Moet de huidige zienswijze ten aanzien van incidentonderzoek worden aangepast?

3 Begrippen Proces veiligheid Het gas/vloeistoffen in het systeem houden Persoonlijke veiligheid Het bloed in het lichaam houden Procesveiligheid is een mix van techniek en management vaardigheden gericht op het voorkomen van catastrofale ongevallen, vooral explosies, branden, en toxische releases, geassocieerd met het gebruik van chemicaliën en aardolieproducten.

4 Incidenten in de procesveiligheid 23 March 2005: Er doet zich een 31 mei 2005: Twee explosie voor bij de BP- medewerkers verloren hun raffinaderij in Texas City (VS). leven bij een explosie van Vijftien mensen lieten daarbij het een tank op de locatie leven. Warffum

5 De cijfers Proces veiligheid Persoonlijke veiligheid Source : DNV

6 De aandacht verleggen Onze installaties worden gebouwd, onderhouden en geopereerd. Keuzes in het design beïnvloeden ons onderhoudsprogramma en de manier waarop we de installatie opereren. Verkeerde keuzes en fouten tijdens onderhoud kunnen de operaties in gevaar brengen. Er is een sterke samenhang tussen design integriteit, technische integriteit en operationele integriteit. Wat is condensaat?

7 Swiss Cheese model Hazard/ Risk PROCESS SAFETY Design Integrity Technical Integrity Operational Integrity Incident, bijv. Gas emissie Inzicht geven in Engineering/Procesveiligheid barrières

8 INTEGRITEIT VAN HET ONTWERP Alle veiligheidskritische elementen zijn geïdentificeerd en toegankelijk. Neem eisen op in het ontwerp, ten aanzien van de technische en operationele integriteit. Voldoe aan de procesveiligheid en engineering standaards. Ontwikkel en maak toegankelijke HSE management systemen voor de ontwerp fase EN voor de ingebruikname en daarna. Voorbeeld: Het falen van kleppen tijdens periodieke functietesten werd veroorzaakt door corrosie als gevolg van een verkeerde materiaalkeuze voor de interne bekleding van de klep.

9 TECHNISCHE INTEGRITEIT Bij overdracht aan operaties, dienen veiligheids- en gezondheidsdocumenten aanwezig te zijn. Controleren en repareren van veiligheidskritische elementen in bestaande installaties. Plannen, uitvoeren en controleren van geplande en correctief onderhoud. Documenteren van veiligheidskritische elementen en de betreffende status. Verzekeren van de integriteit middels peer reviews en audits. Rapporteer afwijkingen en escaleer tijdig. Voorbeeld: Een gas emissie als gevolg van een shut down van een installatie. In het ontwerp van deze installatie lag besloten dat het aflaten van druk in geval van een shut down een manuele handeling vereiste en door een tekort aan onderdelen kon onderhoud niet tijdig worden uitgevoerd.

10 OPERATIONALE INTEGRITEIT Rationaliseer en weet hoe gereageerd moet worden op alarmen. Gebruik het werkvergunningensysteem effectief. Duidelijke, consistente en effectieve communicatie, dagelijks en bij het wisselen van de ploegen. Zorg voor toegankelijke en geldige procedures, die consistent worden nageleefd. Zorg voor toegankelijke en geldige (installatie)tekeningen en documenten. Zorg voor real time zichtbaarheid van overbruggingen en afwijkingen, en een procedure hoe hiermee moet worden omgegaan. Waarborg dat alle HSE (Health, Safety and environment) kritische rollen ten allen tijden door competente mensen worden ingevuld (tevens bij afwezigheid door verlof of training) Voorbeeld: Warffum heeft geleid tot de implementatie van éénduidige locatieverantwoordelijkheid, kortere rapportagelijnen, en een nauwere samenwerking met aannemers in de werkvoorbereiding.

11 Moet de huidige zienswijze ten aanzien van incidentonderzoek worden aangepast? Het Swiss Cheese model is ondersteunend, zowel door sturend te zijn in het onderzoek en als communicatiemiddel over de bevindingen. Vergroot inzicht in hoe installaties betrouwbaarder kunnen worden gemaakt. Doe onderzoek naar incidenten EN procesverstoringen Doe onderzoek naar incidenten EN procesverstoringen met potentieel grote gevolgen voor mensen, bezittingen en milieu.