BSCAT en Managementsystemen

Transcriptie

1 BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april SAFER, SMARTER, GREENER

2 De praktijk 2

3 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER

4 Risico s zijn ook kansen No Risk no business Focus op de juiste risico s: Gekend en begrepen Geanalyseerd en beoordeeld Gemanaged en beheerst Balans tussen risico s en opbrengsten Laat risicomanagement voor u werken De uitdaging is niet om risico s te elimineren, maar om ze te begrijpen en ze adequaat te beheersen

5 Uitgangspunten Kader Proces 6

6 Belangrijke succesfactoren Commitment en ondersteuning vanuit topmanagement Relatie KPI s met risicomanagement performance Risicomanagement passend geintegreerd in de normale processen en verantwoordelijkheden Duidelijke processen en procedures voor risicoanalyse Systematische aanpak risicobeheersing Management of (cultural) change Kennis, ervaring, deskundigheid Betrokkenheid en communicatie 7

7 Risicomanagementproces Herkenning risico s Context vaststellen Risicoidentificatie Prioritisatie risico s Risicoanalyse Risicoevaluatie Management risico s Beslissingen Implementatie Bewaking en review Slide 8

8 Context Doelen / Verwachtingen belanghebbenden Methode en criteria Scope en aanpak: grenzen aandachtsgebieden structuur betrokkenen organisatie Interne context Externe context Slide 9

9 Wet van Pareto Risico s Mogelijke effecten / verliezen 20% 80% 80% 20% Slide 10

10 Analyse Er zijn meerdere onderzoeks methodes: 5x waarom, visgraatdiagram, foutenboom methode, SOAT/SCAT, Tripod en nog vele en vele anderen. Opmerking: Methodes gaan veelal voorbij aan de directe oorzaak van het incident Veel methoden zijn lid van de Root Cause familie. Dit houdt in dat ze NIET ingaan op koppelen aan barriers en daarmee het management systeem. 11

11 Complexiteit Basic Complex 5-Why RCA Tripod SOAT BSCAT 12

12 B-SCAT Barriere - Systematische Oorzaken Analyse Techniek Barrier - Systematic Cause Analysis Technique 13 SAFER, SMARTER, GREENER

13 Doel van B-SCAT (incident analyse) Leren van ongevallen en bijna ongevallen Preventie van dergelijke en andere incidenten Verbetering van het Veiligheids Management Systeem Genereren van uitvoerbare aanbevelingen 14

14 PDCA-cirkel in managementsystemen Plan BSCAT Tripod Beta BFA RCA Check / Monitor Do Implement & communicate the management system

15 Leren van (meerdere) incidenten

16 Management Systeem factor Het gedeelte waar iedere actie voor verbetering behoort te zijn geborgd 17

17 Emmenthaler model Hardwar e Ontwer p Onderhoud Procedure Communicatie Gevaar 18

18 BSCAT voorbeeld deel 1 19

19 BSCAT voorbeeld deel 2 20

20 Zoek de afwijking t.o.v. het normale proces A B C D 21

21 Stap: Events schakelen Parallelle Event lijnen 22

22 Stap: Onderzoek status barriere Falende barriere De barriere is aanwezig maar is niet effectief Missende barriere zijn De barriere zou aanwezig moeten maar is nooit geïmplementeerd Effectieve barriere De barriere heeft gefunctioneerd zoals bedoeld en heeft een potentieel event gestopt. Inadequate barriere De barriere functioneerd maar was niet in staat om een volgend event te voorkomen. Barrier Alles wat voorkomt dat een event volgt op een ander event 23

23 Streep er 1 weg Airbag Toepassen van Eerste Hulp Mislukte nood ontkoppeling landings checklijst Dragen van brandwerende handschoenen(pbm s) Olie lozing in zee 24

24 Stap: Onderzoek status barriere Snelheidsbegrenzer was uitgeschakeld door bestuurder Airbag was er uit gehaald en nooit vervangen Veiligheidsgordel voorkomt fatale gevolgen Er was geen automatische brandmelder geïnstalleerd Piano valt en dood man met veiligheidshelm op 25

25 Stap: BSCAT analyse Wat veroorzaakte het mislukken van de barriere? 26

26 Stap: BSCAT analyse Directie oorzaak Basis oorzaak Management systeem factor Wat gebeurde er exact? Waarom gebeurde het? Hoe kan het management dit voorkomen? 27

27 Directe Oorzaken MANAGEMENT BEHEERSING BASIS OORZAKEN DIRECTE OORZAKEN INCIDENTEN VERLIEZEN 28 HANDELINGEN SUBSTANDAARD 1. Apparatuur gebruiken zonder bevoegdheid 2. Niet informeren/waarschuwen 3. Niet borgen of veilig stellen 4. Werken op onjuiste snelheid 5. Kritische beveiligingen buiten werking stellen 6. Gebruik defect gereedschap/apparatuur 7. Onjuist gebruik gereedschap/apparatuur 8. Onjuist werken aan/op in werking zijnde machine 9. Gebruik van onjuist/ondeugdelijk materiaal 10.PBM s niet (juist) gebruiken 11.Onjuist stapelen/beladen 12.Onjuist plaatsen 13.Onjuist tillen/hijsen 14.Onjuiste plaats of houding innemen 15.Onjuist/ongepast gedrag 16.Onder invloed van medicijnen/alcohol/drugs 17.Niet opvolgen van procedure/instructie 18.Niet opmerken van een gevaar 19.Onjuiste handeling door externe partij 28 CONDITIES 1. Ontoereikende conditie van vloer 2. Defect gereedschap/apparatuur 3. Onjuist gereedschap/apparatuur 4. Ontoereikende integriteit apparatuur 5. Ontoereikende bedieningsinstelling 6. Falen om te detecteren/meten 7. Onjuiste meting/signaalomzetting 8. Onjuist materiaal 9. Onjuiste samenstelling materiaal/gas 10.Ontoereikend beveiliging/barrière 11.Onvoldoende/onjuiste PBM s 12.Drukte/beperkte bewegingsruimte 13.Ontoereikend waarschuwingssysteem 14.Aanwezigheid brandbare/explosieve atmosfeer 15.Niet toegestane aanwezigheid gevaarlijke stoffen 16.Gebrek aan orde/netheid 17.Lawaai 18.Straling

28 Basisoorzaken MANAGEMENT BEHEERSING BASIS OORZAKEN DIRECTE OORZAKEN INCIDENTEN VERLIEZEN SUBSTANDAARD 29 PERSOONSGEBONDEN FACTOREN WERKGEBONDEN FACTOREN 1. onvoldoende fysieke geschiktheid 2. onvoldoende mentale geschiktheid 3. fysieke stress 4. mentale stress 5. gebrek aan kennis 6. gebrek aan vaardigheid 7. onjuiste motivatie onduidelijke organisatie 9. onvoldoende leiderschap 10. onvoldoende supervisie 11. ongeschikte wijziging 12. ontoereikend Supply Chain Mgt 13. onvoldoende onderhoud/inspectie 14. slijtage 15. onjuist gereedschap/apparatuur 16. onjuist product 17. onjuiste werkstandaard 18. ontoereikende communicatie

29 Beheersgebieden MANAGEMENT BEHEERSING BASIS OORZAKEN DIRECTE OORZAKEN INCIDENTEN VERLIEZEN ONVOLDOENDE PROGRAMMA, STANDAARDS of NALEVING 1 Leiderschap 9 Risicobeheersing 2 Planning en administratie 3 Risico-evaluatie 4 Personeel en organisatie 5 Voldoen aan wet- en regelgeving 6 Projectmanagement 7 Training en competenties 8 Communicatie en voorlichting 10 Assetmanagement 11 Management van contractors/inkoop 12 Voorbereiding op noodsituaties 13 Leren van gebeurtenissen 14 Risicomonitoring 15 Resultaten en beoordeling 30 30

30 Directe oorzaak (DO) 31

31 Basis oorzaak (BO) 32

32 Management Risico Factor (MRF) 33

33 Oorzaken van verlies G e d ra g e n O rg a n is a t ie Te c h n ie k 34

34 Stap: Aanbevelingen Hoe het toekomstige incident te voorkomen? Verbetering van het Veiligheids management systeem 35

35 Bedankt voor uw aandacht Hans Snoeren SAFER, SMARTER, GREENER 36