Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015"

Transcriptie

1 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015

2 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS

3 Agenda Introductie begrippen en methoden Voorbeelden van toepassing in de praktijk Oefenen met casus

4 Bouwstenen VMS

5 Ken en Manage uw risico s!

6 Wat is een risico? Risico: effect van een onzekerheid Kritische Gebeurtenis (risico) Ongewenst Gevolg

7 Basis van risicomanagement oorzaken gevolgen maatregelen

8 risicobeoordeling risicobeoordeling Het Risicomanagementproces Vaststellen van de context Risico-inventarisatie Risico-identificatie Communicatie en overleg Risico-analyse Risico-evaluatie Risico-evaluatie Monitoring en beoordeling risicobehandeling

9 Risico-inventarisatie risico = kans x effect Ernst van gevolgen Klein Middelmatig Groot Catastrofaal Kans op optreden Zeldzaam (< 1x per jaar) Onwaarschijnlijk (1x per jaar) Mogelijk (3 tot 6x per jaar) Waarschijnlijk (1 x per maand) Bijna zeker (1x per week)

10 Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

11 Risico-evaluatie Ernst Catastrofaal Voorkomen of tijdig ingrijpen (beheersen) Voorkomen (elimineren) Gering Niets doen (accepteren) Voorkomen of kans reduceren (beheersen) Sporadisch Kans van optreden Regelmatig

12 Belangrijk! prospectief procesniveau zonder dat er iets is voorgevallen retrospectief naar aanleiding van een incident er is dus iets gebeurd

13 Methoden voor Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

14 Methoden voor Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

15 Prisma Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis

16 De 3 stappen van Prisma 1. Incident onderzoek en beschrijving met oorzakenboom 2. Classificeren van de oorzaken 3. Vertalen naar structurele maatregelen

17 Prisma- wanneer? Analyse - van (bijna) incidenten - van calamiteiten - van procesafwijkingen In kaart brengen trends Benchmarken

18 Prisma oorzakenboom Topgebeurtenis De topgebeurtenis: Faalactie Faalactie Wat is anders gegaan in het laatste stapje van het (zorg)proces + Basisoorzaak Basisoorzaak Directe oorzaak Basisoorzaak Wat was het gevolg / schade voor de patiënt? (tussen haakjes) Basisoorzaak Basisoorzaak

19 Casus Gevallen mevrouw

20 Methoden voor Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

21 SAFER methode Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s

22 SAFER methode Het is een methode om onveilige situaties en risico s in zorgprocessen te inventariseren. Vijf stappen Keuze proces en afbakening Samenstelling werkgroep Procesbeschrijving Risicoanalyse Acties en uitkomstmaten

23 Keuze proces en afbakening

24 Processtap Ernst Frequentie Risicoscore Kritiek moment? Controleerbaarheid Detecteerbaarheid SAFER formulier Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie Potentiële faalwijze* Potentiële gevolgen Potentiële oorzaken (van elke faalwijzegevolg combinatie) Doorgaan? Elimineren, beheersen of accepteren Beschrijving van actie Uitkomstmaat Verantwoordelijk persoon Management akkoord?

25 Bow Tie methode

26 Barrières Bedreigingen voorkomen Hoe effectief zijn ze? Gevaar = Risicobron beheerste staat Bv leeuw in kooi Barrières Gevolgen beperken Hoe effectief zijn ze? Kritische gebeurtenis Bv leeuw ontsnapt Bedreiging Hierdoor kan kritische gebeurtenis ontstaan Gevolg Potentiële gebeurtenis Leidt tot verlies/schade

27 In de Praktijk

28 Ondersteunende processen Inzetbaarheid, bevoegd en bekwaam Inwerken nieuwe medewerker Deskundigheidsbevordering Interne Communicatie Inkoop (kritische) materialen, diensten en apparatuur Beheer en onderhoud inrichting, apparatuur & materialen Automatisering (privacy, back-up) Voorbeeld Algemeen primair proces Aanmelding en inschrijving Informatie, voorlichting en intake Plannen van afspraken Voorbereiding intake en dossiervorming Patiëntenbezoek algemeen (metingen) Intake nieuwe patiënt en secundaire verwijzing Multidisciplinair overleg (toewijzing Zorgpad) Evaluatie van behandelresultaten Algemeen: Initiële traject Zorgpad Pomp Zorgpad Sensor Zorgpad Hereducatie Zorgpad patiënt met comorbiditeiten Zorgpad secundaire diabetes Behandeling volwassenen (18+) Omgaan met complicaties Incidentmeldingen (VIM) Samenwerking met medische centra Voorlichting aan scholen en andere externen Niet verschijnen/geen afspraak Ontwikkelen, actualiseren, beheren zorgpaden, protocollen

29

30 Voorbeeld

31 Casus Prospectieve Risicoanalyse

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015 Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead

Nadere informatie

Prospectieve risicoinventarisatie

Prospectieve risicoinventarisatie Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans

Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans Prospectieve risicoanalyse HFMEA SAFER Kristel Marquet & Tilly Postelmans Inhoud 1. Introductie prospectieve risicoanalyse 2. Terminologie: FMEA- HFMEA- SAFER 3. Methodiek: De 5 stappen van de SAFER toegelicht

Nadere informatie

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt

Bedrijfsnamen. nvt nvt nvt nvt (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

Nadere informatie

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse

SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro

Nadere informatie

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring

Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: UMCG ervaring Prisma analyse en risico inventarisatie naar aanleiding van een calamiteit: ervaring Philip Kluin & Hilda Keuning Calamiteit najaar 2006 Patiënten A en B met vraagstelling bronchuscarcinoom Patholoog sorteert

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers

Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement. HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement HKZ organiseert workshops voor kwaliteitsmanagers Cliënt-/Patiëntveiligheid en risicomanagement Veiligheid is een begrip waar organisaties steeds meer rekening

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht

Nadere informatie

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal

Nadere informatie

Prospectieve Risicoanalyse Light

Prospectieve Risicoanalyse Light Prospectieve Risicoanalyse Light Jonkerbosplein 52 6534 AB Nijmegen Telefoon (024) 352 96 36 Email info@triaspect.nl Website www.triaspect.nl Prospectieve Risicoanalyse LIGHT Zorginstellingen dienen op

Nadere informatie

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel

Interne audits vanuit risico denken. Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Interne audits vanuit risico denken Kleemans Organisatieadvies Ingrid van Rijckevorsel Agenda Opening, verwachtingen Theorie risicomanagement Risicogericht auditen Opdracht Opening, verwachtingen Opening

Nadere informatie

Opvallende zaken uit onze uitgevoerde medewerkerstevredenheidsonderzoeken

Opvallende zaken uit onze uitgevoerde medewerkerstevredenheidsonderzoeken Opvallende zaken uit onze uitgevoerde medewerkerstevredenheidsonderzoeken Zoals u wellicht weet voert Walvis regelmatig onderzoeken uit naar de waardering en beleving van medewerkers binnen organisaties.

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk

Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e

Nadere informatie

Informatiebeveiliging

Informatiebeveiliging Informatiebeveiliging HKZ, november 2016 Wie ik ben: adviseur/trainer/qarebase begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Lead Auditor Kiwa, o.a. HKZ, ISO 9001, ZKN, VMS, NEN 7510 en NEN-ISO

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam

Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam Risicomanagement en NARIS gemeente Amsterdam Robert t Hart / Geert Haisma 26 september 2013 r.hart@risicomanagement.nl / haisma@risicomanagement.nl 1www.risicomanagement.nl Visie risicomanagement Gemeenten

Nadere informatie

TRAININGEN KWALITEIT, VEILIGHEID- EN RISICOMANAGEMENT. Goede en veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN KWALITEIT, VEILIGHEID- EN RISICOMANAGEMENT. Goede en veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN KWALITEIT, VEILIGHEID- EN RISICOMANAGEMENT Goede en veilige zorg begint bij Q-Academy! Inhoud Trainingen kwaliteitsmanagement Vormgeven aan het nieuwe kwaliteitsdenken Opleiding tot programmamanager

Nadere informatie

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht

Nadere informatie

Kwaliteit in kleine en middelgrote zorginstellingen

Kwaliteit in kleine en middelgrote zorginstellingen Kwaliteit in kleine en middelgrote zorginstellingen PART zorg - Masterclass februari 2013 Agenda 1 2 3 4 5 6 7 8 Kennismaking + huiswerkopdracht Wat is kwaliteit? Kwaliteitscertificaten Uit het nieuws

Nadere informatie

Handleiding Risicoanalyse

Handleiding Risicoanalyse Handleiding Risicoanalyse Inhoud Inleiding... 3 1. Home... 4 2. Processtappen... 5 3. Beslistabel... 6 4. Beslisboom... 7 5. Stappen... 8 Handleiding - Risicoanalyse 2 van 8 Inleiding In deze handleiding

Nadere informatie

SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s

SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s In opdracht van UMC Utrecht, TU Eindhoven, MAASTRO clinic Mede mogelijk gemaakt door ZonMw Regie, Camera, 3D-Animatie en Post-productie Cluster Multimedia, UMC Utrecht Ingeborg de Buijzer Rob Schouten

Nadere informatie

BSCAT en Managementsystemen

BSCAT en Managementsystemen BSCAT en Managementsystemen Veiligheidsdag Apply 15 april 2015 1 SAFER, SMARTER, GREENER De praktijk 2 Risicomanagementproces De Deming SAFER, SMARTER, GREENER Risico s zijn ook kansen No Risk no business

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

Programma 14 november middag. Risicomanagement Modellen. Strategisch risicomanagement

Programma 14 november middag. Risicomanagement Modellen. Strategisch risicomanagement Programma 14 november middag Risicomanagement Modellen Strategisch risicomanagement Kaplan 1www.risicomanagementacademie.nl 2www.risicomanagementacademie.nl Risicomanagement modellen Verscheidenheid normen

Nadere informatie

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Module Risicomanagement. Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000

Module Risicomanagement. Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000 Module Risicomanagement Module XX / verkorte versie & ref. ISO 31000 Wat is risico? Gevaar voor schade of verlies (van Dale) Potentiële ongewenste gebeurtenis Effect van onzekerheid op het behalen van

Nadere informatie

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Hoezo dé nieuwe ISO-normen?

Hoezo dé nieuwe ISO-normen? De nieuwe ISO-normen Dick Hortensius Senior consultant Managementsystemen NEN Milieu & Maatschappij dick.hortensius@nen.nl 1 Hoezo dé nieuwe ISO-normen? 2 1 De cijfers voor Nederland (eind 2013) Norm Aantal

Nadere informatie

PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck

PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck PFMEA Potential Failure Mode Effect Analysis Cornell van den Brinck FMEA presentatie, blad 1 Potential Failure Mode Effect Analysis (PFMEA) In deze presentatie: Wat is een FMEA? Waarom wordt een FMEA uitgevoerd?

Nadere informatie

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)

Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Handleiding Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) N.W.S. van der Hoeff www.patientveiligheid.org versie 2.1 061117 Om prospectief risico s van zorgprocessen op te sporen en aan te pakken, gaan we gebruik

Nadere informatie

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement

Nadere informatie

De introductie van ISO 15189:2012

De introductie van ISO 15189:2012 De introductie van ISO 15189:2012 Wat verandert er t.a.v. gevaarlijke stoffen en ARBO milieu beleid? Mick Delahaye, Kwaliteitsfunctionaris AKL Europese en landelijke wet en regelgeving en richtlijnen (bindend

Nadere informatie

Risicomanagementsysteem in een notendop

Risicomanagementsysteem in een notendop Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

Dialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties 15-04- 15. Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)?

Dialyse Centrum Groningen. Visie van het DCG. Locaties 15-04- 15. Dialyse Centrum Groningen (DCG) Reden Prospectieve Risico inventarisatie (PRI)? Disclosure belangen spreker Dialyse Centrum Groningen Risico s in het medicatieproces bij hemodialyse: onder controle! (poten-ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela-es met

Nadere informatie

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?

Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?

Nadere informatie

Assetmanagement Rotterdam

Assetmanagement Rotterdam NVRD Themadag BOR Assetmanagement Rotterdam 24 September 2015 Inhoud Assetmanagement algemeen Organisatie Rotterdam Assetmanagement methodiek Casus Risico-inventarisatie Risicoanalyse Beheermaatregel Prioritering

Nadere informatie

Ongewenste uitkomsten van zorg

Ongewenste uitkomsten van zorg Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen

Nadere informatie

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid

Veiligheid en risico in OVV perspectief. Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid Veiligheid en risico in OVV perspectief Prof.dr.ir. Marjolein van Asselt Raadslid 1 2 Centrale vraag Hoe kun je HRO beoordelen en evalueren? Hoe gaat de Onderzoeksraad in zijn onderzoeken om met HRO/veerkracht?

Nadere informatie

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten

Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE. Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Retrospectieve incidentanalyses PRISMA en SIRE Evelien Raman stafmedewerker kwaliteit & patiëntveiligheid AZ Sint-Maarten Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Objectieve en grondige analyse Doel:

Nadere informatie

Dental Experience Special

Dental Experience Special Dental Experience Special ISO 9001 ACADEMY Dental Union s Kwaliteit in ISO 9001 Academy: unieke en belangrijke opleiding voor tandartsen Menno Bouman, adviesbureau Kwaliteit in Praktijk ISO 9001 Academy

Nadere informatie

Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie

Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie Jolly@rbogv.nl Inleiding Om verschillende typen incidenten als gevolg van

Nadere informatie

HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015

HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 Versiebeheer Datum Activiteit Versie 27 februari Niveau 2 losgekoppeld van overige niveaus 0.1 5 maart 2015 Input projectoverleg

Nadere informatie

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting

Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies,  Ir. Martijn Mud. Samenvatting Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl

Nadere informatie

Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten. PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel

Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten. PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten PUO VZA 3 september 2013 Claudine Ligneel Ook dichter bij ons Inhoud Definities Hoe komt het tot een incident? Registreren van medicatiefouten

Nadere informatie

Risicomanagement voor het MKB. Remko Renes Ruud Snoeker

Risicomanagement voor het MKB. Remko Renes Ruud Snoeker Risicomanagement voor het MKB Remko Renes Ruud Snoeker Agenda 1. Introductie risico-dialoog 2. Voorbereiding & risico-gesprek 3. Rapporteren & afstemming 4. Uitvoering & evaluatie De aanpak bestaat uit

Nadere informatie

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want

Nadere informatie

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( )

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( ) Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier * demonstratie * 4. PRIMA aanpak * demonstratie * 5. SAFER procedure 6. Resultaten tot op heden 7. Borging Risicomanagement R = k 1 * k

Nadere informatie

BUSINESS SCHOOL TRAINING MET IMPACT. Trainingen januari september 2015. NIEUW: Trainingen gericht op de nieuwe ISO normen. SAFER, SMARTER, GREENER

BUSINESS SCHOOL TRAINING MET IMPACT. Trainingen januari september 2015. NIEUW: Trainingen gericht op de nieuwe ISO normen. SAFER, SMARTER, GREENER BUSINESS SCHOOL TRAINING MET IMPACT Trainingen januari september 2015 NIEUW: Trainingen gericht op de nieuwe ISO normen. SAFER, SMARTER, GREENER 02 DNV GL Training met impact LEREN OP AFSTAND MET E-LEARNING

Nadere informatie

Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties. Informatiebeveiliging

Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties. Informatiebeveiliging Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties Informatiebeveiliging Agenda Rondje verwachtingen Even voorstellen.. Informatiebeveiliging waarom? Stand van zaken bij corporaties Informatiebeveiliging

Nadere informatie

Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg

Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg Versie 2012 Inleiding 201 Nederlands Normalisatie Instituut. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel

Nadere informatie

INTEGREREN. Het gerecht

INTEGREREN. Het gerecht Recept 6: Hoe beheersen we onze processen? Een recept voor controle waar het moet en loslaten waar het kan Het gerecht Het resultaat: een organisatie die vanuit visie stuurt op doelen en voortdurend een

Nadere informatie

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick

Nadere informatie

Toelichtende nota Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem 2015

Toelichtende nota Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem 2015 Toelichtende nota Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem 2015 Inhoud INLEIDING 3 VERDUIDELIJKING VAN TECHNISCHE ASPECTEN 4 VERDUIDELIJKING VAN DE GEBRUIKTE CONCEPTEN 5 1 Comité Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel

Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel Versie 1-13 mei 2011 Inhoudsopgave 1. Toezicht op en melden van suïcides 1.1 Inleiding 1.2 Doelstelling 1.3 2011: Nieuwe

Nadere informatie

Patiëntveiligheid en reputatie

Patiëntveiligheid en reputatie Kansen en bedreigingen van patiëntveiligheid voor de reputatie en positionering van een ziekenhuis Maastricht 27-11-2008 Carolijn Ploem Inhoud 1. Wat doen ziekenhuizen aan veiligheid? 2. Wat is reputatie?

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg

Risicomanagement in de zorg Risicomanagement in de zorg Een praktische invulling voor een integrale aanpak Diana Dingemans en Eveline Rutgers In de zorg neemt de belangstelling voor risicomanagement toe. Naast financiële risico s

Nadere informatie

Transmurale vim 11 september 2012

Transmurale vim 11 september 2012 Transmurale vim 11 september 2012 Toeval is logisch Paulien Ogink Veiligheidscoördinator Rijnstate Pieter Jongerius Huisarts Vimcoördinator HVA Definitie Wat is een incident? Een incident is elke onbedoelde

Nadere informatie

Aan de raad van de gemeente Lingewaard

Aan de raad van de gemeente Lingewaard 6 Aan de raad van de gemeente Lingewaard *14RDS00194* 14RDS00194 Onderwerp Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen 2014-2017 1 Samenvatting In deze nieuwe Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Oorzaken en factoren. Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland. Jacques de Bekker 20 juni 2011

Oorzaken en factoren. Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland. Jacques de Bekker 20 juni 2011 Oorzaken en factoren Kennisdag risicoanalyse GGZ Nederland Jacques de Bekker 20 juni 2011 Mijn presentatie Verander je organisatie, begin bij de teams TRIAS-model Visie op leren Teamontwikkeling: let s

Nadere informatie

Terug naar de bedoeling met ISO 9001:2015

Terug naar de bedoeling met ISO 9001:2015 Walvis ConsultingGroep Brengt kwaliteit tot leven Voor kwaliteit van mens en organisatie Terug naar de bedoeling met ISO 9001:2015 Ronald Zwart Vennoot, senior consultant en auditor ronald.zwart@walviscg.nl

Nadere informatie

ISO Zorg en Welzijn ISO-9001/EN-15224

ISO Zorg en Welzijn ISO-9001/EN-15224 ISO Zorg en Welzijn ISO-9001/EN-15224 ISO 9001:2008 Moeder alle kwaliteitsnormen. Internationaal erkende kwaliteitsnorm. Prima basis als kwaliteitsnorm. Algemeen erkend, bekend en meerwaarde bewezen. Norm

Nadere informatie

Focus op risico s en kansen

Focus op risico s en kansen Datum 18 april 2016 Focus op risico s en kansen HKZ Kwaliteitsdag april 2016 dia: 1 Even voorstellen Wie ik ben? adviseur gezondheidszorg Beleid en Kwaliteit, Adcase begeleiding bij kwaliteitsmanagement

Nadere informatie

Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten?

Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Staat veiligheid wel op het netvlies van de sterksten? Vernieuwing op drift: Onvoldoende aandacht voor risico s bij invoering bariatrische chirurgie Arlette van der Kolk 20-03-2013 Workshop 1F NVVK veiligheidscongres

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg. Jacques Van keirsbilck Risk and insurance coach Oktober 2015

Risicomanagement in de zorg. Jacques Van keirsbilck Risk and insurance coach Oktober 2015 Risicomanagement in de zorg Jacques Van keirsbilck Risk and insurance coach Oktober 2015 1 Risicomanagement Iets nieuws? Een zoveelste hype? In elke onderneming of organisatie wordt aan risicomanagement

Nadere informatie

Inhoud de klokken gelijk.. Innovatieproject Beoogde doelen Opzet Waarom nu deelnemen? Aanmelding

Inhoud de klokken gelijk.. Innovatieproject Beoogde doelen Opzet Waarom nu deelnemen? Aanmelding Inhoud de klokken gelijk.. Innovatieproject Beoogde doelen Opzet Waarom nu deelnemen? Aanmelding Innovatieproject Toepassing advies BiBo bij totale heup-en knieoperaties (BiBo- THA/TKA) 10 regio s in Nederland,

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement

Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Actualiteitendag Platform Deelnemersraden Risicomanagement Benne van Popta (voorzitter Detailhandel) Steffanie Spoorenberg (adviseur Atos Consulting) Agenda 1. Risicomanagement 2. Risicomanagement vanuit

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, 21 april 2010 te Amsterdam. Zwolle, juni, 2010

Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, 21 april 2010 te Amsterdam. Zwolle, juni, 2010 Rapport naar aanleiding van het thematisch toezichtbezoek aan VU medisch centrum, Zwolle, juni, 2010 Inhoud 1 Inleiding... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...5 2.2 Resultaten...6 3 Conclusie...19

Nadere informatie

Business Continuity Management

Business Continuity Management Business Continuity Management Aart Bitter - 14 januari 2014 SAFER, SMARTER, GREENER Praktijk case Wij zijn als bierbrouwerij voorgedragen om onze producten te leveren aan het Holland House tijdens het

Nadere informatie

NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur

NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur NTA 8595 Beroepsprofiel Erkend Risicoadviseur Erik van de Crommenacker, projectleider NTA 8595 Nationale-Nederlanden Overzicht Vraag vanuit de markt NTA 8595: stap voor stap Resumerend Beroepsprofiel Erkend

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg

Risicomanagement in de zorg TNO-rapport TNO/LS R10431 Risicomanagement in de zorg Risico s verantwoord beheersen bij de introductie van techniek en ehealth in de zorg bij cliënten thuis. Overzicht van methode en een voorbeeld. Behavioural

Nadere informatie

Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI)

Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) Praktijkgids Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 95 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie

Analyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode

Analyse van basisoorzaken van gevallen van beroepsgebonden (psychische en niet-psychische) aandoeningen via de Tripod methode Jan Sije Huismans Occupational health advisor Achmea Vitale gedetacheerd bij AkzoNobel Industrial Chemicals jan-sije.huismans@akzonobel.com Victor Roggeveen Veiligheidskundige en Tripod Facilitator Pelican

Nadere informatie

ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR

ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR ASSET MANAGEMENT KEN DE RISICO S, DAN IS ALLES BEHEERSBAAR Jan A. Kamphuis Voorzitter NVDO Sectie Food, Beverages & Farma / Partner Traduco B.V. Food Event 2015 De Verkadefabriek, Den Bosch 03 december

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

FMEA in 10 stappen. Een beknopte handleiding inclusief formulieren. Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland

FMEA in 10 stappen. Een beknopte handleiding inclusief formulieren. Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland FMEA in 10 stappen Een beknopte handleiding inclusief formulieren Heron Technologies bv Postbus 2 7550 AA Hengelo Nederland Tel: 074 250 00 55 Fax: 074 250 15 51 E-mail: sales@heron-technologies.com Web-site:

Nadere informatie

Het wat en hoe van risicomanagement. LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016

Het wat en hoe van risicomanagement. LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016 Het wat en hoe van risicomanagement LOKmml-bijeenkomst donderdag 24 maart 2016 Opbouw presentatie Introductie Douwe Meetsma Normvereisten uit ISO 15189 en context Wat is Risico management Operationeel

Nadere informatie

Veiligheidsmanagementsysteem

Veiligheidsmanagementsysteem Regionale Ambulance Voorziening Kennemerland Vastgesteld op het M-RAV 20 juni 2012 Laatste revisie door H-RAV op 9 september 2015 Regionale Ambulance Voorziening Kennemerland is een samenwerkingsverband

Nadere informatie

Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)

Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) Praktijkgids Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) 1 Het VMS Veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 82 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma

Nadere informatie