Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Transcriptie

1 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015

2 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS

3 Agenda Introductie begrippen en methoden Voorbeelden van toepassing in de praktijk Oefenen met casus

4 Bouwstenen VMS

5 Ken en Manage uw risico s!

6 Wat is een risico? Risico: effect van een onzekerheid Kritische Gebeurtenis (risico) Ongewenst Gevolg

7 Basis van risicomanagement oorzaken gevolgen maatregelen

8 risicobeoordeling risicobeoordeling Het Risicomanagementproces Vaststellen van de context Risico-inventarisatie Risico-identificatie Communicatie en overleg Risico-analyse Risico-evaluatie Risico-evaluatie Monitoring en beoordeling risicobehandeling

9 Risico-inventarisatie risico = kans x effect Ernst van gevolgen Klein Middelmatig Groot Catastrofaal Kans op optreden Zeldzaam (< 1x per jaar) Onwaarschijnlijk (1x per jaar) Mogelijk (3 tot 6x per jaar) Waarschijnlijk (1 x per maand) Bijna zeker (1x per week)

10 Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

11 Risico-evaluatie Ernst Catastrofaal Voorkomen of tijdig ingrijpen (beheersen) Voorkomen (elimineren) Gering Niets doen (accepteren) Voorkomen of kans reduceren (beheersen) Sporadisch Kans van optreden Regelmatig

12 Belangrijk! prospectief procesniveau zonder dat er iets is voorgevallen retrospectief naar aanleiding van een incident er is dus iets gebeurd

13 Methoden voor Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

14 Methoden voor Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

15 Prisma Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis

16 De 3 stappen van Prisma 1. Incident onderzoek en beschrijving met oorzakenboom 2. Classificeren van de oorzaken 3. Vertalen naar structurele maatregelen

17 Prisma- wanneer? Analyse - van (bijna) incidenten - van calamiteiten - van procesafwijkingen In kaart brengen trends Benchmarken

18 Prisma oorzakenboom Topgebeurtenis De topgebeurtenis: Faalactie Faalactie Wat is anders gegaan in het laatste stapje van het (zorg)proces + Basisoorzaak Basisoorzaak Directe oorzaak Basisoorzaak Wat was het gevolg / schade voor de patiënt? (tussen haakjes) Basisoorzaak Basisoorzaak

19 Casus Gevallen mevrouw

20 Methoden voor Risico-analyse Retrospectief Prospectief SAFER BOWTIE BOWTIE PRISMA SIRE

21 SAFER methode Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico s

22 SAFER methode Het is een methode om onveilige situaties en risico s in zorgprocessen te inventariseren. Vijf stappen Keuze proces en afbakening Samenstelling werkgroep Procesbeschrijving Risicoanalyse Acties en uitkomstmaten

23 Keuze proces en afbakening

24 Processtap Ernst Frequentie Risicoscore Kritiek moment? Controleerbaarheid Detecteerbaarheid SAFER formulier Werkformulier Prospectieve Risico-Inventarisatie Potentiële faalwijze* Potentiële gevolgen Potentiële oorzaken (van elke faalwijzegevolg combinatie) Doorgaan? Elimineren, beheersen of accepteren Beschrijving van actie Uitkomstmaat Verantwoordelijk persoon Management akkoord?

25 Bow Tie methode

26 Barrières Bedreigingen voorkomen Hoe effectief zijn ze? Gevaar = Risicobron beheerste staat Bv leeuw in kooi Barrières Gevolgen beperken Hoe effectief zijn ze? Kritische gebeurtenis Bv leeuw ontsnapt Bedreiging Hierdoor kan kritische gebeurtenis ontstaan Gevolg Potentiële gebeurtenis Leidt tot verlies/schade

27 In de Praktijk

28 Ondersteunende processen Inzetbaarheid, bevoegd en bekwaam Inwerken nieuwe medewerker Deskundigheidsbevordering Interne Communicatie Inkoop (kritische) materialen, diensten en apparatuur Beheer en onderhoud inrichting, apparatuur & materialen Automatisering (privacy, back-up) Voorbeeld Algemeen primair proces Aanmelding en inschrijving Informatie, voorlichting en intake Plannen van afspraken Voorbereiding intake en dossiervorming Patiëntenbezoek algemeen (metingen) Intake nieuwe patiënt en secundaire verwijzing Multidisciplinair overleg (toewijzing Zorgpad) Evaluatie van behandelresultaten Algemeen: Initiële traject Zorgpad Pomp Zorgpad Sensor Zorgpad Hereducatie Zorgpad patiënt met comorbiditeiten Zorgpad secundaire diabetes Behandeling volwassenen (18+) Omgaan met complicaties Incidentmeldingen (VIM) Samenwerking met medische centra Voorlichting aan scholen en andere externen Niet verschijnen/geen afspraak Ontwikkelen, actualiseren, beheren zorgpaden, protocollen

29

30 Voorbeeld

31 Casus Prospectieve Risicoanalyse