Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011
|
|
- Nina van der Ven
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011
2 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
3
4 Waarom patiëntveiligheid? Belangrijk(ste) aspect van de kwaliteit van zorg en kwaliteit(szorg) Merendeel risico's zijn verborgen: <5% fouten/incidenten gemeld Onbekend, dus niets aan gedaan!
5 Onderzoek Cijfers VS: Jaarlijks 1 miljoen gewonden en doden door te voorkomen medische fouten 8e doodsoorzaak Kosten: tussen USD 17 en USD 29 miljard per jaar "Tip of the Iceberg" Cijfers NL: Jaarlijks naar schatting patiënten met onbedoelde schade en doden door vermijdbare onbedoelde gebeurtenissen Kosten vermijdbare schade: EUR 167 miljoen (2004)
6 Total lives lost per year Dangerous (>1/1000) HealthCare Mountain Climbing Bungee Jumping Regulated Driving Chemical Manufacturing Chartered Flights Ultra-Safe (<1/100K) Scheduled Airlines European Railroads Nuclear Power Numbers of encounter for each fatality : Modified from Leape
7 Dus: - veiligheidsprobleem maar - wat aan te doen (vermijdbaar).
8 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
9 Bron:
10 "Hier werk je veilig, of je werkt hier niet" VMS verplicht stellen per (!) VMS-bouwstenen aanwezig 4-tal adviezen: 1. Voer in alle ziekenhuizen een VMS in 2. Maak ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid 3. Laat zorgverzekeraars ook op kwaliteit en op veiligheid inkopen (vaste plaats in contract) 4. De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen (ministerie middelen ter beschikking stellen en rol IGZ)
11 Citaat 1 "Voor wie systematisch veiligheid wil managen, is inzicht in het ontstaan van bijna-ongelukken net zo relevant als de analyse van een groot ongeluk." (p. 6)
12 Citaat 2 "Van bijna-ongelukken en incidenten is veel te leren. Daarom is het van groot belang dat alle medewerkers ook de kleinste incidenten melden." (p. 11)
13 Citaat 3 " maar lang niet alle incidenten worden gemeld. Dit geldt zeker voor kleinere incidenten, of voor bijna-ongelukken. Dit is een zeer ernstige situatie, omdat met elke incident dat ongemeld blijft een kans verloren gaat om werkprocessen in de zorg veiliger te maken." (p. 8)
14 Citaat 4 "Onder een incident verstaan we in dit rapport alle onbedoelde uitkomsten van een proces of behandeling. Een complicatie is dus ook een incident." (p. 7)
15 Citaat 5 "Aspecten die een vast onderdeel vormen van het VMS zijn: een risico-inventarisatie een systeem voor het (veilig) melden van incidenten een incidentenanalyse een systeem om verbetermaatregelen en de aanbevelingen uit incidentenonderzoek en audits te managen." (p. 10)
16 Enkele conclusies/ waar moet je op letten? Alle incidenten moeten gemeld en geanalyseerd worden (en dus efficiënte incidentanalyse). Altijd ondermelding: zo laagdrempelig als mogelijk. Het management bepaalt hoe elk risico aangepakt wordt. Het management is eindverantwoordelijk voor veiligheid.
17 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
18 Wat is VMS (veiligheidsmanagementsysteem)? Systeem dat systematisch patiëntveiligheid verbetert Eisen: Aantoonbaar voor derden (bijvoorbeeld IGZ) Efficiënt (zo laag mogelijke werklast, autonoom) Effectief (doen wat het hoort te doen namelijk verbeteren patiëntveiligheid) Voldoen aan externe normen zoals de NTA 8009(2007)
19 module 1: onderkennen risico s VMS risico module 2: aanpakken risico s risico
20 VMS: Modules en methoden Prospectief: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Retrospectief: Decentraal Vrijwillig IncidentMelden-systeem (VIMsysteem) Risicomanagementsysteem: SPAR-managementsysteem (SPAR = Structureel PAtiëntRisico)
21 Wat is een SPAR? SPAR = Structureel PAtiëntRisico SPAR permanent aanwezig en kan in de toekomst weer tot schade leiden
22 Hoe weet ik of een risico een structureel risico voor de patiënt is? Beantwoorden vraag: Kan het risico in de toekomst wederom tot een incident leiden oftewel is het risico blijvend dat wil zeggen structureel aanwezig? of Kan het morgen weer gebeuren?
23 Voorbeelden van SPAR's Het protocol voor de profylactische toediening van antibiotica is ineffectief dat wil zeggen wordt niet consequent toegepast De liftdeuren zijn niet voorzien van sensoren die afdoende detecteren of iets tussen de deuren zit alvorens de deuren te sluiten en de lift vrij te geven voor vertrek Bij het intraveneus inspuiten van een geneesmiddel ontbreekt de voorgeschreven dubbelcheck van het geneesmiddel door een tweede verpleegkundige
24 Risicomanagementsysteem Wat? Systeem dat het management helpt bij het beheren van de risico's Waarom apart risicomanagementsysteem? Omdat de ervaring leert dat het onderkennen van risico's geen probleem is maar het structureel en systematisch aanpakken wel Risico's uit verschillende bronnen (In de toekomst) breder inzetbaar. Bruikbaar voor andere zaken die opvolging behoeven (Arbo, resultaten kwaliteitsaudits, klachten, claims etc.)
25
26 screening dossiers overleden patiënten (COOP) risico complicatie registratie + analyse van complicaties risico dashboard 1 faalwijze faalwijze Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) risico Raad van Bestuur externe zorgprofessional incident 2 incident incident decentraal vrijwillig incidentmelden (VIM) risico beheerstool RVE-manager risico risico zorgprofessional incident MIP risico risicomanagementsysteem afdelingshoofd calamiteit Raad van Bestuur risico IGZ 2 incident faalwijze 1 klacht klacht klachtenfunctionaris risico De delen in groen zijn al aanwezig. patiënt klacht claim klachtencommissie claimfunctionaris risico risico Inclusief trainingen en opleidingen over methoden, technieken en attitude, en beheerstools en dashboard-functionaliteit voor het management. Zie ook het rapport "Het patiëntveiligheidssysteem van het azm".
27 Wat waren de eisen aan het risicomanagementsysteem? Eenvoudig hulpmiddel duidelijke spelregels Efficiënt en effectief Volledig automatisch Gebruik maken van de lijnstructuur Veiligheid: zorgprofessionals en management (= eindverantwoordelijk, conform rapport Willems)
28 SPAR-managementsysteem = Elektronische buizenpost waarmee risico's vervoert en opgeslagen worden en waarvan de status bijgehouden wordt Concreter
29 Wat doet risicomanagementsysteem? (1) Interface voor melden/input van risico's Risico's bij juiste manager Status verbetertraject risico: Stoplichtkleuren (let op: ernst!): Rood (nog niets aan gedaan) Oranje (mee bezig) Groen (geminimaliseerd/geëlimineerd) Waar/bij wie
30 Wat doet risicomanagementsysteem? (2) Bij te lang rood en oranje/niets aan kunnen doen => escalatie Automatisch terugkoppelen naar de melder vindt plaats bij statusverandering: Rood oranje groen Escalatie naar RVE-management/RvB Communicatie tussen melder en manager (anoniem melden mogelijk)
31 De 3 regels voor het management De manager is eindverantwoordelijk voor het aspect veiligheid en dus het managen van risico's. Indien een manager een risico krijgt waar hij niet verantwoordelijk voor is dan blijft hij hier verantwoordelijk voor totdat hij het risico overgedragen heeft aan de daarvoor verantwoordelijk manager. Als een manager vindt dat meerdere managers op de hoogte gesteld moeten worden van een risico dan is de manager verantwoordelijk voor het doorspelen van het risico aan zijn collegamanagers.
32 Wat doet een risicomanagementsysteem (nog) niet? Het daadwerkelijk verbeteren. Hierin is de manager vrij. Valt terug op bestaand verbeterrepertoire (o.a. verbeterprojecten, Plan-Do-Check-Act-cycli, doorbraakmethoden, procesinzicht en -borging) en kwaliteits- en veiligheidsfunctionarissen
33 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid 2. Rapport Willems 3. VMS (veiligheidsmanagementsysteem) 4. Integraal risicomanagement (IRM)
34 Wat is integraal risicomanagement? De behoefte aan samenhang en extra rendement binnen en tussen individuele risicomanagementaandachtsgebieden Het organiseren van deze samenhang en het verkrijgen van extra rendement
35 Gedachte achter integraal risicomanagement = optimale procesbeheersing Want: optimaal beheerste processen in een systeem leiden tot minimalisatie van procesafwijkingen en dus tot minimale risico s (kansen en gevolgen). Achtergrond is systeemleer: systemen en processen, input-output, normen, regelen en sturen, procesbeheersing.
36 Aanleiding IRM Ipse de Bruggen wil: een nieuw risicobeheerkader ontwikkelen om de zorg nog veiliger te maken voor cliënten en medewerkers; risico s en kosten nog beter beheersen; voldoen aan wettelijke eisen en good governance bedrijven.
37 Doel (integraal) risicomanagement: werkzame aanpak voor managen risico s; (nog) betere risicomanagementcultuur en - awareness.
38 Uitgangspunten risicomanagement Systematisch en werkzaam IdB voldoet aan wet- en regelgeving (governance) Vergroot awareness, kennis en vaardigheden (aansluiten locatie, zelf doen ) + (strategisch) Gebaseerd op Three lines of defence-model Informatie wordt zoveel mogelijk aangereikt via bestaande en digitale systemen en gekoppeld aan management- en beleidscyclus Beroep op eigen verantwoordelijkheid en kennis dat moet leiden tot minder interne regelgeving
39 Waar regels zijn, is geen aandacht. Ofwel Waar aandacht is, zijn regels overbodig.
40 Resultaat Advies op basis bevindingen inclusief implementatieplan Handleiding Awareness
41 Aanpak IRM in 7 stappen 1. Keuze locatie om te beginnen; 2. Vaststellen risico s; 3. Vaststellen of en hoe risico s geborgd zijn/gaan worden.
42 Aanpak IRM in 7 stappen 4. Toetsen of auditsysteem daadwerkelijk het borgen van risico s waarneemt. Twee vragen: wordt er aandacht aan borgen gegeven? Werkt het borgen? Onderdeel van kwaliteitsaudits; 5. Indien nodig aanpassen strategische risico s en strategisch beleid; 6. Vaststellen hoe we gaan monitoren (managementinformatie, governance); 7. Evaluatie: hoe verder?
43 Raakvlakken IRM-project met: VMS Niet-patiëntveiligheidsincidenten melden (denk aan arbo-incidenten) Alles dat opeenvolging behoeft met risicomanagementsysteem afhandelen (audits en dergelijke) Maar ook bijvoorbeeld uitschrijven hoe je met andere risicomanagementelementen omgaat zoals klokkenluiderregeling, calamiteiten (Kwaliteitswetzorginstellingen, verbijzondering van incident ). NEN 7510
FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement
FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht
Nadere informatieRisicomanagementsysteem in een notendop
Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:
Nadere informatieGovernance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan.
Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan. Open Universiteit Faculteit Managementwetenschappen Thema: governance in de zorgsector s-hertogenbosch, 11 oktober 2013 Bastiën
Nadere informatieEEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN
VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.
Nadere informatieRisicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling
Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de
Nadere informatieOpstart labeling ANE. ZP project
Opstart labeling ANE ZP project Zorgprogramma gecentreerde organisatiestructuur Waarom dit project? Amerikaans rapport to err is human: building a safer health system Naar schatting 44000-98000 doden per
Nadere informatieKennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015
Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda
Nadere informatieHFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman
HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en
Nadere informatieVMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken
VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het
Nadere informatieDocumentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek
Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema
Nadere informatieVoorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS
Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /
Nadere informatieMasterclass Veiligheidsmanagementsysteem
Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats
Nadere informatieDe kunst van fouten maken
De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding
Nadere informatieGeen verbouwing zonder PRI
Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel
Nadere informatieStudiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.
Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want
Nadere informatieDisclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling
Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere
Nadere informatieWat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg
Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg 1 Agenda Reflectie op titel Retrospectief incident management Calamiteiten onderzoek VVT sector werkwijze commissie Prisma
Nadere informatieYvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF
ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie
Nadere informatieFocus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015
Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead
Nadere informatiePatientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart. Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema
Patientveiligheid geïnspireerd door de luchtvaart Hasselt, 24 november 2011 Frans Hiddema Het Oogziekenhuis Rotterdam 150.000 polikliniek bezoeken (510 p/dag) 14.000 operaties (54 p/dag) 4 OK s + 2 Dagcentrum
Nadere informatieTRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!
TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Nadere informatieIntroductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie
Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo
Nadere informatieRaamwerk patiëntveiligheid IC-AMC
Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?
Nadere informatieProspectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid
Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve
Nadere informatieChecklist documenten
Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben
Nadere informatieVan Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad
Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS
Nadere informatieVan incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn
Nadere informatieIntegraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate
Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate 17 februari 2016 G. Gerritsen Seminar Crisisbeheersing Zorgsector SVDC Zeist IRM in Rijnstate Ervaringen in Rijnstate sinds 2007 met invoering integraal
Nadere informatie9-9-2013. Agenda. Bijeenkomst Veiligheidscoaches Gilde van Vrijwillige Molenaars. 1. Opening. 3. Arbowet- en regelgeving (1)
Agenda Bijeenkomst Veiligheidscoaches Gilde van Vrijwillige Molenaars Zaterdag 13 april 2013 9 september 2013 1. Opening 2. Voorstelronde (Theun) 3. Arbowet- en regelgeving op de molen (Erik) 4. Veiligheid
Nadere informatieIr. Vanessa van Eijk, RPS Advies, Ir. Martijn Mud. Samenvatting
Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? Ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies, e-mail vanessa.van.eijk@rps.nl
Nadere informatieVEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement
VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording
Nadere informatieEnterprise risicomanagement. Bart Bolwijn
Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities
Nadere informatieVeiligheid in gezondheidszorg.nl
Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht
Nadere informatieDe waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân
De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd
Nadere informatieVeiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk
Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011 Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven)
Nadere informatieMIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.
Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder
Nadere informatieFrans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008
Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008 16:00 Inleiding 16:15 Wat is risicobeheersing 16:35 Brandveiligheid 17:30 Versterking inwendige mens 18:15 rapport IGZ: Med. hulpmiddelen 18:45 quick
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieMicrobiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk
Microbiologische risico-analyse toegepast op de dagelijkse praktijk Frits Boom Blankenberge, 1 februari 2014 Waarom risico analyse? Afweging risico en kosten Wel of geen winterbanden? Controle door 2 e
Nadere informatieKlinische paden? Zorgpaden! Logiz netwerkdag, 22 mei 2012
Klinische paden? Zorgpaden! Logiz netwerkdag, 22 mei 2012 Ruben van Zelm Senior consultant Q-Consult Secretaris / trainer European Pathway Association Trainer Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden
Nadere informatieMedicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)
Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009 Indeling VMS: Veilig melden van incidenten
Nadere informatieWelkom! Hans Fiolet. Directeur Patientenzorg Maastricht UMC+
Welkom! Hans Fiolet Directeur Patientenzorg Maastricht UMC+ Van toen naar toekomst! Kwaliteit & Veiligheid 15 jaar ontwikkeling! 47.304.000 heartbeats! Doen we hard genoeg ons best om te slagen? Volg
Nadere informatieWorkshop Up to date agressiebeleid
1 Workshop Up to date agressiebeleid Van beleid naar praktijk 27 mei 2015 William Bertrand w.bertrand@radarvertige.nl Programma Introductie Feiten en cijfers enquête Knelpunten uit de praktijk Kijk op
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieRapportage Systeembeoordeling
Naam document: Soort document: Toepassingsgebied: Status: Rapportage systeembeoordeling Registratie / evaluatie Gehele organisatie Concept Rapportage Systeembeoordeling Datum uitvoering: Monitoring acties:
Nadere informatieDatum 8 januari 2014 Onderwerp VGR Voorlopig verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis Amstelland t.a.v. xxxx, Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS
Nadere informatieHet Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten
Nadere informatieDatum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis
> Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den
Nadere informatieAfdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg
Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex
Nadere informatieRapporteren en leren na een calamiteit
Rapporteren en leren na een calamiteit Jan van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Aanleiding Verzoek landelijke richtlijn omgaan met calamiteiten (IGZ brief 24 oktober 2012) - IGZ ontvangt
Nadere informatieMonitoren. voortgang implementatie VMS. aan. 13 juli Monitoren Pagina 1 - van voortgang 98 implementatie VMS.
aan Monitoren voortgang implementatie VMS 13 juli 2011 Pagina 1 van 98 Monitoren Pagina 1 - van voortgang 98 implementatie VMS Inhoud 1 Inleiding 3 2 De vragen 4 2.1 Wat kunt u met de vragen 4 2.2 Soort
Nadere informatieModulaire opleiding risico & incidentonderzoek
Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.
Nadere informatieBevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Nadere informatieWat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen
Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de
Nadere informatieDOORSTAAT UW RISICOMANAGEMENT DE APK?
WHITEPAPER DOORSTAAT UW RISICOMANAGEMENT DE APK? DOOR M. HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONS ULTANT Risicomanagement is tegenwoordig een belangrijk onderdeel van uw bedrijfsvoering. Dagelijks wordt er aandacht
Nadere informatieEffectief Risicomanagement. Peter Heijmans, senior adviseur
Effectief Risicomanagement Peter Heijmans, senior adviseur De uitdaging De gezondheidszorg wordt steeds complexer. Uitdagingen worden groter. KERTEZA biedt oplossingen in de zorgsector. Onze missie De
Nadere informatieBevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016
Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer
Nadere informatieHandleiding Veiligheidsrondes
Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad
Nadere informatieWorkshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014
Workshop Veilig Incidenten Melden / Veiligheidscultuur 8 april 2014 Voor vandaag Een van de aanbevelingen van de RvZ afgelopen december is dat zorginstellingen structureel aandacht moeten besteden aan
Nadere informatieVrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC
Vrijwillig Incident Melden: werkt het? Een kijkje in de keuken van azm en Atrium MC Start op twee manieren Atrium: Start: januari 2007 Geleidelijke uitrol Pér afdeling VIM-cie Communicatie via afdelingen,
Nadere informatiePRISMA. Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels?
PRISMA Incidenten analyseren gevangen in het Nederlandse Zorglandschap vol wetten en regels? Waarom de PRISMA incidentmethodiek? Ø Overal kunnen calamiteiten of incidenten ontstaan met gezondheidsschade
Nadere informatieActieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012
Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Inhoudsopgave - Actieplan GVB Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. n.a.v. BDO-rapportage 13
Nadere informatieDe zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward
Productive Ward Verbeter de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van uw zorg door reductie van verspilling Brochure Productive Ward CBO 2012 CBO, Postbus 20064, 3502 LB UTRECHT Alle rechten voorbehouden.
Nadere informatieSAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse
SAFER : de Nederlandse Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Proactieve risicoanalyse prof dr Tjerk W van der Schaaf PRISMA Safety Management Systems Eindhoven Een samenwerkingsproject van Maastro
Nadere informatie20 minuten. datum copyright auteur versie
20 minuten Trouw, januari 2015 NIVEL cijfers, onderzoek naar vermijdbare schade 2008 2011/12 Zorggerelateerde schade 8% van alle opnamen 7,1% van alle opnamen Potentieel vermijdbare schade 2,9% van alle
Nadere informatieLeren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg
Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor
Nadere informatieDe toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg
De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement
Nadere informatie1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten
Procedure Incidenten 1. Doel Leercyclus bewerkstelligen (leren van incidenten zodat het veiligheidsmanagementsysteem bijgesteld kan worden en/of acties gestart kunnen worden). In kaart brengen van aard
Nadere informatieEen meld- en leersysteem: stand van zaken
1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit
Nadere informatieDe toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector
De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector De hete appel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 16-3-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement kost
Nadere informatieVeilig Incident Melden Patiëntveiligheid
Handleiding voor RAV-en Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Toelichting 5 Patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg 5 Patientveiligheid in de ambulancezorg 5 Van
Nadere informatieTPSC Cloud, Collaborative Governance, Risk & Compliance Software,
TPSC Cloud, Collaborative Governance, Risk & Compliance Software, Wij geloven dat we een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan betere & veiligere zorg. The Patient Safety Company TPSC levert al meer
Nadere informatieEisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011
Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 NHG Praktijk Accreditering b.v. Eisen en voorwaarden NHG-Praktijkaccreditering 2011 Inhoudsopgave 1. Onderwerp en toepassingsgebied... 1 2. Verwijzingen...
Nadere informatieDigitale Walvisgeluiden najaar 2010
Hoe ontwikkel je een zinvol kwaliteitssysteem? Veel mensen kunnen voorbeelden noemen van organisaties met kwaliteitssystemen die hun doel voorbij zijn geschoten en waarvan maar weinigen nog de toegevoegde
Nadere informatieMedische hulpmiddelen en Medische Apparatuur. Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen
Medische hulpmiddelen en Medische Apparatuur Jintiene Zeilstra; Stafadviseur Medische Middelen, verpleegkundige UMCGroningen Doel en opzet workshop Doel: bewustwording problematiek,beroepsverantwoordelijkheid
Nadere informatieKlachten en Meldingen. Managementdashboard
Welkom bij de demonstratie van het Welkom bij de systeem demonstratie van Welkom bij de systeem demonstratie van het Management Klachten en Meldingen System Managementdashboard Systemen van Inception Borgen
Nadere informatieIntegraal risicomanagement
Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement
Nadere informatieDecentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?
Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk? Medische misser? Medische misser? van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend???????? Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?
Nadere informatieSTILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatieOp weg naar veilige zorg met de veiligheidsthema s
Het Erasmus MC neemt sinds 2008 deel aan het landelijke Veiligheidsprogramma van VMSzorg en wil hiermee een bijdrage leveren aan het terugdringen van onbedoelde vermijdbare schade bij patiënten. Als onderdeel
Nadere informatieRegistratie Data Verslaglegging
Sjablonen Websupport Registratie Data Verslaglegging Websites Inrichtingen Video solutions Rapportages Consultancy Imports Helpdesk Exports Full Service Dashboards Registratie Koppelen en controleren De
Nadere informatieHKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015
HKZ-norm voor ketens en netwerken in de zorg en het sociale domein versie 2015 Versiebeheer Datum Activiteit Versie 27 februari Niveau 2 losgekoppeld van overige niveaus 0.1 5 maart 2015 Input projectoverleg
Nadere informatiePatiëntveiligheidsprogramma
Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg
Nadere informatiehttp://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatieCALAMITEITENPROCEDURE VSV
CALAMITEITENPROCEDURE VSV Doelstelling calamiteitenprocedure: Vroegtijdig aan de bron : herkennen van calamiteiten, het volgens procedure melden en analyseren waardoor de veiligheid en kwaliteit van zorg,
Nadere informatieKLACHTENPROCEDURE / VIM PROCEDURE PROTOCOL STICHTING BRAAZO
KLACHTENPROCEDURE / VIM PROCEDURE PROTOCOL STICHTING BRAAZO KLACHTEN / VIM 1 MELDING VAN KLACHT OF INCIDENT Wat is het verschil tussen een klacht en een (bijna) incident? Een klacht is een probleem die
Nadere informatieBrochure klachtenregeling
Brochure klachtenregeling Informatie voor patiënten Opgesteld conform: ZKN keurmerk toetsingscriteria 2014 & Wet klachtrecht Cliënten Zorgsector Een klacht over de Kliniek? Algemeen De medewerkers van
Nadere informatieImplementatie van weefselvigilantie in ziekenhuizen: het Erasmus MC. Els van der Wilden van Lier, arts MG, MPH
Implementatie van weefselvigilantie in ziekenhuizen: het Erasmus MC Els van der Wilden van Lier, arts MG, MPH Begrip weefselvigilantie Definitie volgens TRIP (bron website): Systematisch monitoren van
Nadere informatieDag Kwaliteitshandboek, Hallo Proceshandboek
Dag Kwaliteitshandboek, Hallo Proceshandboek Van processen naar successen! Cristel Muitjens Teamleider DFB Antonius ziekenhuis Sneek Programma: Even voorstellen Inleiding: Procesmanagement: procesgericht
Nadere informatieSTILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID
STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatieEen Project Management model. Wat is IASDEO?
Een Project Management model Project Management betekent risico s beheersen, voldoen aan allerlei vereisten, klanten tevreden stellen, beslissingen nemen, producten leveren, activiteiten coördineren, inputs
Nadere informatieSTILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden
Nadere informatieRisico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012
Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:
Nadere informatieManager Medische Hulpmiddelen
- Functie en competentie profiel Manager Medische Hulpmiddelen. Functie- en competentieprofiel Manager medische hulpmiddelen 09122015 Doel van de functie - De manager medische hulpmiddelen (MMH) adviseert
Nadere informatieOngewenste uitkomsten van zorg
Ongewenste uitkomsten van zorg De belangrijkste vragen op een rij Juni 2016 Drie vormen van ongewenste uitkomsten van zorg 1. Calamiteit 2. Incident 3. Complicatie Wat zijn de verschillen en hoe kunnen
Nadere informatie-Chauffeur Veilige en duurzame verkeersdeelname
-Chauffeur Veilige en duurzame verkeersdeelname Business Premium e-chauffeur Uw bedrijf veilig en duurzaam in 3 stappen e-chauffeur is een uniek mobiliteitsprogramma. Met e-chauffeur nemen uw medewerkers
Nadere informatieAandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.
Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies
Nadere informatieProspectieve risicoinventarisatie
Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief
Nadere informatieWord 100% Wkkgz-proof met VvAA
Word 100% Wkkgz-proof met VvAA Iedereen heeft recht op toegang tot goede zorg. Met dat doel heeft de overheid in de Wet kwaliteit klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) vastgelegd wat goede zorg is
Nadere informatie