Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Transcriptie

1 ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

2 Programma uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? uur Theorie uur Welke instrumenten zijn er? Hoe bespreek je het in de kring? uur Afsluiting en..de winnaars zijn..

3 Voorstelrondje - Naam - Werkplek - Soort kring

4 Waar denk je aan bij patiëntveiligheid? Veilige en beste zorg Veilige ruimte Veilige handelingen BHV/EHBO Tijdig deskundigheid inroepen Respectvolle bejegening (veilige sfeer) Juist informeren (omgeving) pt en andere professionals Kennis en vaardigheden Juiste diagnose stellen

5 Wat wil je leren? Hoe dringend is het? Aspecten die ik vergeten ben? Waar moet ik aan denken? Definitie? Valkuilen? Oplossingen? Bewust kijken naar veiligheidsaspecten. Wat betekent het voor dagelijkse praktijk? Welke methodieken gebruiken? Wat en hoe denken collega s? Inspiratie opdoen tbv kring

6 Wat is patiëntveiligheid? Volgens WHO: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/ psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/ of door tekortkoming in het zorgsysteem. DO NO HARM

7 Waarom aandacht voor patiëntveiligheid? 1250 sterfgevallen per jaar na ziekenhuisopname i.v.m. fouten in medicatie (HARM) 1735 vermijdbare sterfgevallen per jaar in ziekenhuizen (EMGO/NIVEL) 5-6% mensen onbedoelde schade, bij 2% vermijdbaar (2004 ziekenhuizen)(emgo/nivel) 130 meldingen van sterfgevallen 1e lijn bij IGZ in 2007 Infectiegevaar door gebruik van besmette naalden

8 Initiatieven om veiligheid te vergroten Eerstelijn: Zorg voor Veilig Tweedelijn/ziekenhuizen: Veiligheids Management Systemen (VMS) Derdelijn/langdurige zorg: Zorg voor Beter

9 . Bestuurlijke afspraak (2009) 1. Beleid en strategie - VIM voor alle beroepsgroepen - borging in certificatie/accreditatie 2. Patiëntveiligheidskaart (NPCF) 3. Patiëntveiligheidscultuur (Scope) 4. Deskundigheidsbevordering 5. Verbeteracties op Zorg voor Veilig thema s

10 . Wat is afgesproken? 1 Veiligheidsbeleid op organisatieniveau 2 Bewustzijn risicovol karakter van handelen 3 Casuïstiek 2x per jaar 4 Deelname aan meldweek 5 Verbeteracties

11 . Cultuur/Communicatieboodschap: Patiëntveiligheid in de eerste lijn betekent: Vermijd onbedoelde schade ken de risico s vooraf en beperk ze werk volgens richtlijnen van de beroepsgroep bespreek incidenten en onderneem verbeteracties (VIM) beleid en cultuur zijn hieraan ondersteunend en patiënten inbreng wordt gewaardeerd

12 Patiëntveiligheid in 1e lijn Onderzoek IQ Healthcare december 2009 Percentages incidenten: 5,8% bij huisartsenpraktijken;58/1000 0,6% bij huisartsenposten 0,8% in tandartspraktijken 2,5% bij verloskundigenpraktijken 1,0% bij praktijken fysio-/ergo-/ oefentherapie

13 Schatting jaarlijks aantal incidenten met ziekenhuisopname Geschat aantal NL s met jaarlijks contact (% vd bevolking) Geschat aantal NL s jaarlijks incident met ziekenhuisopn. Huisarts (73%) Huisartsenpost (20%) Fysiotherapeut (20%) Tandarts (78%) 0 Verloskunde (start 1 e lijn) 270 IQ-HealthCare 2009; CBS 2009

14 Cijfers Valincidenten: 1/3 thuiswonende ouderen Medicatie incidenten 1/2 verpleeghuisbewoners valt jaarlijks 1250 mensen overlijden jaarlijks door verkeerd medicijngebruik en opnames in het ziekenhuis.

15 Wat zijn incidenten?

16 Definitie incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Alles wat niet de bedoeling was

17 Voorbeelden incidenten Gemiste diagnose taalstoornis Verkeerde adviezen bij slikklachten Onvolledige overdracht Behandeling verkeerde patiënt Gewond door behandelmateriaal Verkeerde test afgenomen

18 Risico s voor logopedie Waar zitten de risico s? Waar zijn risicovolle behandelingen?

19 Waar zitten de risico s? Complexe casuïstiek Gebrek aan continuïteit Niet houden aan richtlijnen en best practices Kennistekort Slaaptekort Hoge werkbelasting Communicatie tussen personen (Infra)structurele problemen

20 Hoe incident tot schade kan leiden Gatenkaasmodel, James Reason

21 Instrumenten voor eerstelijn Checklist Hoe veilig is uw praktijk? E-learning Patiëntveiligheid; wat en hoe? Module Samen aan de slag met patiëntveiligheid Module Vroegsignalering dementie Module Samenwerking bij meervoudige problematiek

22 Instrumenten voor eerstelijn SCOPE- cultuur meetinstrument Meldformulier Patiëntveiligheidskaart Film In ontwikkeling: YouTube filmpje Module samenwerking bij kindermishandeling

23 Instrumenten 3 e lijn Zorg voor Beter kennisplein: Drinken-Praktijk-Wat-is-het- Slikproblemen.html Meldingen incidenten cliënten (MIC)

24 Instrumenten ziekenhuizen Veiligheidsmanagementsysteem ziekenhuizen: Voorkom schade, werk veilig 10 thema s, o.a. kinderen, pijn, verwisseling Instrumenten: o.a. VIM

25 Hoe kun je met de instrumenten Opdracht aan de slag? Terugkoppeling

26 Meer informatie > documentatiecentrum > dossiers > patiëntveiligheid LinkedIn Logopedie en patiëntveiligheid

27 En de winnaars van de e-learningcursus Patiëntveiligheid: hoe en wat? zijn.