Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF"

Transcriptie

1 ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

2 Programma uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? uur Theorie uur Welke instrumenten zijn er? Hoe bespreek je het in de kring? uur Afsluiting en..de winnaars zijn..

3 Voorstelrondje - Naam - Werkplek - Soort kring

4 Waar denk je aan bij patiëntveiligheid? Veilige en beste zorg Veilige ruimte Veilige handelingen BHV/EHBO Tijdig deskundigheid inroepen Respectvolle bejegening (veilige sfeer) Juist informeren (omgeving) pt en andere professionals Kennis en vaardigheden Juiste diagnose stellen

5 Wat wil je leren? Hoe dringend is het? Aspecten die ik vergeten ben? Waar moet ik aan denken? Definitie? Valkuilen? Oplossingen? Bewust kijken naar veiligheidsaspecten. Wat betekent het voor dagelijkse praktijk? Welke methodieken gebruiken? Wat en hoe denken collega s? Inspiratie opdoen tbv kring

6 Wat is patiëntveiligheid? Volgens WHO: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/ psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/ of door tekortkoming in het zorgsysteem. DO NO HARM

7 Waarom aandacht voor patiëntveiligheid? 1250 sterfgevallen per jaar na ziekenhuisopname i.v.m. fouten in medicatie (HARM) 1735 vermijdbare sterfgevallen per jaar in ziekenhuizen (EMGO/NIVEL) 5-6% mensen onbedoelde schade, bij 2% vermijdbaar (2004 ziekenhuizen)(emgo/nivel) 130 meldingen van sterfgevallen 1e lijn bij IGZ in 2007 Infectiegevaar door gebruik van besmette naalden

8 Initiatieven om veiligheid te vergroten Eerstelijn: Zorg voor Veilig Tweedelijn/ziekenhuizen: Veiligheids Management Systemen (VMS) Derdelijn/langdurige zorg: Zorg voor Beter

9 . Bestuurlijke afspraak (2009) 1. Beleid en strategie - VIM voor alle beroepsgroepen - borging in certificatie/accreditatie 2. Patiëntveiligheidskaart (NPCF) 3. Patiëntveiligheidscultuur (Scope) 4. Deskundigheidsbevordering 5. Verbeteracties op Zorg voor Veilig thema s

10 . Wat is afgesproken? 1 Veiligheidsbeleid op organisatieniveau 2 Bewustzijn risicovol karakter van handelen 3 Casuïstiek 2x per jaar 4 Deelname aan meldweek 5 Verbeteracties

11 . Cultuur/Communicatieboodschap: Patiëntveiligheid in de eerste lijn betekent: Vermijd onbedoelde schade ken de risico s vooraf en beperk ze werk volgens richtlijnen van de beroepsgroep bespreek incidenten en onderneem verbeteracties (VIM) beleid en cultuur zijn hieraan ondersteunend en patiënten inbreng wordt gewaardeerd

12 Patiëntveiligheid in 1e lijn Onderzoek IQ Healthcare december 2009 Percentages incidenten: 5,8% bij huisartsenpraktijken;58/1000 0,6% bij huisartsenposten 0,8% in tandartspraktijken 2,5% bij verloskundigenpraktijken 1,0% bij praktijken fysio-/ergo-/ oefentherapie

13 Schatting jaarlijks aantal incidenten met ziekenhuisopname Geschat aantal NL s met jaarlijks contact (% vd bevolking) Geschat aantal NL s jaarlijks incident met ziekenhuisopn. Huisarts (73%) Huisartsenpost (20%) Fysiotherapeut (20%) Tandarts (78%) 0 Verloskunde (start 1 e lijn) 270 IQ-HealthCare 2009; CBS 2009

14 Cijfers Valincidenten: 1/3 thuiswonende ouderen Medicatie incidenten 1/2 verpleeghuisbewoners valt jaarlijks 1250 mensen overlijden jaarlijks door verkeerd medicijngebruik en opnames in het ziekenhuis.

15 Wat zijn incidenten?

16 Definitie incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Alles wat niet de bedoeling was

17 Voorbeelden incidenten Gemiste diagnose taalstoornis Verkeerde adviezen bij slikklachten Onvolledige overdracht Behandeling verkeerde patiënt Gewond door behandelmateriaal Verkeerde test afgenomen

18 Risico s voor logopedie Waar zitten de risico s? Waar zijn risicovolle behandelingen?

19 Waar zitten de risico s? Complexe casuïstiek Gebrek aan continuïteit Niet houden aan richtlijnen en best practices Kennistekort Slaaptekort Hoge werkbelasting Communicatie tussen personen (Infra)structurele problemen

20 Hoe incident tot schade kan leiden Gatenkaasmodel, James Reason

21 Instrumenten voor eerstelijn Checklist Hoe veilig is uw praktijk? E-learning Patiëntveiligheid; wat en hoe? Module Samen aan de slag met patiëntveiligheid Module Vroegsignalering dementie Module Samenwerking bij meervoudige problematiek

22 Instrumenten voor eerstelijn SCOPE- cultuur meetinstrument Meldformulier Patiëntveiligheidskaart Film In ontwikkeling: YouTube filmpje Module samenwerking bij kindermishandeling

23 Instrumenten 3 e lijn Zorg voor Beter kennisplein: Drinken-Praktijk-Wat-is-het- Slikproblemen.html Meldingen incidenten cliënten (MIC)

24 Instrumenten ziekenhuizen Veiligheidsmanagementsysteem ziekenhuizen: Voorkom schade, werk veilig 10 thema s, o.a. kinderen, pijn, verwisseling Instrumenten: o.a. VIM

25 Hoe kun je met de instrumenten Opdracht aan de slag? Terugkoppeling

26 Meer informatie > documentatiecentrum > dossiers > patiëntveiligheid LinkedIn Logopedie en patiëntveiligheid

27 En de winnaars van de e-learningcursus Patiëntveiligheid: hoe en wat? zijn.

Veiligheidsbeleid bestaat uit activiteiten en voorzieningen om veilige zorg te bevorderen. Vanzelfsprekende Veiligheid in de Eerstelijnszorg

Veiligheidsbeleid bestaat uit activiteiten en voorzieningen om veilige zorg te bevorderen. Vanzelfsprekende Veiligheid in de Eerstelijnszorg Vanzelfsprekende Veiligheid in de Eerstelijnszorg Veiligheidsbeleid bestaat uit activiteiten en voorzieningen om veilige zorg te bevorderen Patiënten in de eerstelijnszorg hebben recht op vanzelfsprekende

Nadere informatie

Van deze ervaring kunnen andere beroepsgroepen leren om een eigen meldweek te organiseren

Van deze ervaring kunnen andere beroepsgroepen leren om een eigen meldweek te organiseren Van deze ervaring kunnen andere beroepsgroepen leren om een eigen meldweek te organiseren Veiligheidsbeleid bestaat uit activiteiten en voorzieningen om veilige zorg te bevorderen Vanzelfsprekende Veiligheid

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical

Nadere informatie

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken -

5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - 5.2 SCOPE vragenlijst - eerstelijns praktijken - In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied van patiëntveiligheid, onbedoelde gebeurtenissen, fouten en het melden van incidenten

Nadere informatie

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg Handreiking leren van incidenten voor kleine zorgaanbieders Waarom deze handreiking? De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) stelt eisen aan zorgaanbieders.

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Loes van Dusseldorp, MSc

Loes van Dusseldorp, MSc Loes van Dusseldorp, MSc Slotconferentie (Be)sturen op veiligheid; de rol van de Clientenraad. 18-02-2016 * Resultaten onderzoek * Ervaringen co-training * Uitwisseling Do s en Dont s * Terugkoppeling

Nadere informatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie

Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren. Inventarisatie Melden en analyseren van risico s en incidenten Introductie Waardoor gaan dingen verkeerd, hoe wordt daarop gereageerd en wat kunnen we ervan leren Omdat het moet, of omdat het kan? Symposium Bio, hemo

Nadere informatie

veiligheid Vanzelfsprekende Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg Vanzelfsprekende veiligheid 1 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

veiligheid Vanzelfsprekende Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg Vanzelfsprekende veiligheid 1 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vanzelfsprekende veiligheid Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg 7612-A4-patientveiligheid-broch.indd 1 Vanzelfsprekende veiligheid 1 19-08-10 11:36 Werken aan patiëntveiligheid Kijk met een veiligheidsbril

Nadere informatie

Transmurale vim 11 september 2012

Transmurale vim 11 september 2012 Transmurale vim 11 september 2012 Toeval is logisch Paulien Ogink Veiligheidscoördinator Rijnstate Pieter Jongerius Huisarts Vimcoördinator HVA Definitie Wat is een incident? Een incident is elke onbedoelde

Nadere informatie

Palliatieve Pijnbestrijding regio s-hertogenbosch /Bommelerwaard. Ambitie Jeroen Bosch Ziekenhuis. Patiëntveiligheid

Palliatieve Pijnbestrijding regio s-hertogenbosch /Bommelerwaard. Ambitie Jeroen Bosch Ziekenhuis. Patiëntveiligheid Palliatieve Pijnbestrijding regio s-hertogenbosch /Bommelerwaard Sylvia Verhage Verpleegkundig specialist oncologie / projectleider Pijn & Palliatieve zorg / consulent Consultatieteam Noord-West Brabant

Nadere informatie

Logopedie bij dementie. Elly Cox, MA Beleidsmedewerker NVLF/ logopedist

Logopedie bij dementie. Elly Cox, MA Beleidsmedewerker NVLF/ logopedist Logopedie bij dementie Elly Cox, MA Beleidsmedewerker NVLF/ logopedist e.cox@nvlf.nl Vandaag Beleid NVLF logopedie en dementie Handreiking communicatie bij dementie Kennismaken Wie ben je? Waarom zit je

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ

Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ Hoofdclassificatie Veilig Incidenten Melden (VIM) Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 1. Inleiding 2 2. Doelstelling en opzet 3 3. Inhoudelijke

Nadere informatie

Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011

Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011 Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met zondag 20 november 2011 Informatie voor beroepsverenigingen Van maandag 14 november tot en met zondag

Nadere informatie

Opzet Veilig transmuraal Incident melden Huisartsen en Rijnstate

Opzet Veilig transmuraal Incident melden Huisartsen en Rijnstate Opzet Veilig transmuraal Incident melden Huisartsen en Drs. Paulien Ogink Veiligheidscoöordinator 5 pijlers risicomanagement VIM in Digitaal melden van alle incidenten Decentraal, Iedereen kan melden per

Nadere informatie

5.3 SCOPE vragenlijst -huisartsenpraktijk-

5.3 SCOPE vragenlijst -huisartsenpraktijk- 5.3 SCOPE vragenlijst -huisartsenpraktijk- INLEIDING In deze vragenlijst wordt uw mening gevraagd over onderwerpen op het gebied patiëntveiligheid, onbedoelde gebeurtenissen, fouten en het melden incidenten

Nadere informatie

pagina 2 van 11 Als ik iets niet begrijp, dan voel ik mij vrij om vragen te stellen aan mijn zorgverlener(s). In een zorginstelling moet ik er zelf oo

pagina 2 van 11 Als ik iets niet begrijp, dan voel ik mij vrij om vragen te stellen aan mijn zorgverlener(s). In een zorginstelling moet ik er zelf oo pagina 1 van 11 Vragenlijst Veilige Zorg Invullen namens: NPCF - Nanda Beck Tekstgrootte: A A A Veiligheid in de gezondheidszorg Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid

Nadere informatie

Valkuilen op de HAP Lessen uit incidenten. Sonja Oomkens kwaliteitsfunctionaris Primair Huisartsenposten

Valkuilen op de HAP Lessen uit incidenten. Sonja Oomkens kwaliteitsfunctionaris Primair Huisartsenposten Valkuilen op de HAP Lessen uit incidenten Sonja Oomkens kwaliteitsfunctionaris Primair Huisartsenposten Programma Voorstellen Een calamiteit uit 2008 Valkuilen op de HAP Bespreken van een calamiteit Iedereen

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg

Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg Bestuurlijke afspraken patiëntveiligheid ambulancezorg Ambulancezorg Nederland Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg V&VN Ambulancezorg Juni 2011 Inleiding In Nederland zijn 24 uur

Nadere informatie

2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk

2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk Postinitieel masteronderwijs Epidemiologie EMGO Instituut en afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek 2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk Conferentiecentrum Kontakt der

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting SAMENVATTING. 167 Met de komst van verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg, die naast de huisarts en verpleegkundigen van de thuiszorg, thuiswonende patiënten bezoeken om te zorgen dat patiënten

Nadere informatie

Creëren van een veilige meldcultuur

Creëren van een veilige meldcultuur Creëren van een veilige meldcultuur AZN, 28 juni 2012 Marieke de Boer, hoofd Centrum Patiëntveiligheid Isala Juni 2012 1 Maar wat is patiëntveiligheid? Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade

Nadere informatie

Verantwoorde ambulancezorg; veilige zorg

Verantwoorde ambulancezorg; veilige zorg Verantwoorde ambulancezorg; veilige zorg Toelichting op het inrichten van regionale pilots en expertgroepen September 2010 1. Inleiding Ambulancezorg heeft zich in een relatief korte tijd ontwikkeld van

Nadere informatie

Publieksfolder Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg?

Publieksfolder Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg? www.igz.nl Publieksfolder Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg? Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg? In Nederland heeft u recht op goede gezondheidszorg. Dit betekent volgens

Nadere informatie

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 59 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

Introductie patiëntveiligheid.

Introductie patiëntveiligheid. Introductie patiëntveiligheid johan.hellings@uhasselt.be 19 november 2012 Rechten van de patiënt Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening: de best mogelijke zorg, verstrekt in functie van de beschikbare

Nadere informatie

Beter voorbereid met ontslag. Effectief communiceren tijdens het ontslaggesprek

Beter voorbereid met ontslag. Effectief communiceren tijdens het ontslaggesprek Beter voorbereid met ontslag Effectief communiceren tijdens het ontslaggesprek Programma Inleiding ontslaggesprek relevantie moeder - evaluatieproject Beter voorbereid met ontslag : resultaten voormeting

Nadere informatie

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector GGZ Nederland, Guus Verhoef 1 Inhoud presentatie Veiligheidsnoties Ontwikkeling patiëntveiligheid ggz Implementatie Speerpunt 6: medicatie(on)veiligheid

Nadere informatie

Beter Samen in Noord (BSIN)

Beter Samen in Noord (BSIN) Beter Samen in Noord (BSIN) Integrale zorg voor bewoners met meervoudige en/of complexe problemen in Amsterdam Noord 3 april 2014 Hanneke Keus, Projectleider BSiN Ronny Bohnenn, kwartiermaker BSiN Hanneliek

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?

Nadere informatie

De meldcode en de aandachtsfunctionaris. Tea Hol Coördinator Landelijke Vakgroep Aandachtsfunctionarissen Kindermishandeling

De meldcode en de aandachtsfunctionaris. Tea Hol Coördinator Landelijke Vakgroep Aandachtsfunctionarissen Kindermishandeling De meldcode en de aandachtsfunctionaris Tea Hol Coördinator Landelijke Vakgroep Aandachtsfunctionarissen Kindermishandeling Verplichte meldcode Vanaf 1 juli 2013 is het een wettelijke verplichting tot

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in de eerste lijn

Patiëntveiligheid in de eerste lijn Patiëntveiligheid in de eerste lijn Melissa Desmedt Sonja Vertriest Prof. dr. Dominique Vandijck Prof. dr. Johan Hellings Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid, Gezondheidseconomie & Zorginnovatie Patiëntveiligheid

Nadere informatie

MediRisk. Samen alert op veiligheid. Sterilisatie Vereniging Nederland 9 maart 2012. Bart Jongbloed preventiemanager

MediRisk. Samen alert op veiligheid. Sterilisatie Vereniging Nederland 9 maart 2012. Bart Jongbloed preventiemanager MediRisk Samen alert op veiligheid Sterilisatie Vereniging Nederland 9 maart 2012 Bart Jongbloed preventiemanager CSA: de veiligste afdeling van het ziekenhuis! of: CSA: de veiligste afdeling van het ziekenhuis?

Nadere informatie

Scholing Palliatieve Zorg voor verpleegkundigen

Scholing Palliatieve Zorg voor verpleegkundigen Scholing Palliatieve Zorg voor verpleegkundigen Sandra van den Hof, netwerkcoördinator Palliatieve zorg 20-8-2014 Scholing Palliatieve zorg voor verpleegkundigen Duur van de scholing: 3 dagen Aantal deelnemers

Nadere informatie

Nederlands huisartsen congres

Nederlands huisartsen congres Nederlands huisartsen congres Toespraak Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Gerrit van der Wal op het Nederlands Huisartsen Congres, 23 november 2007 te MECC Maastricht. Huisarts en Farmacotherapie.

Nadere informatie

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis Projectinformatie Code Z Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis December 2014 Inleiding In regio Haaglanden zijn vanuit de Stichting Transmurale Zorg Den

Nadere informatie

Handleiding Meten en verbeteren van patiëntveiligheidscultuur in de eerste lijn

Handleiding Meten en verbeteren van patiëntveiligheidscultuur in de eerste lijn Handleiding Meten en verbeteren van patiëntveiligheidscultuur in de eerste lijn Subtitel over twee hele lange volle SCOPE Verbeterinstrument (SCOPE-vragenlijst & workshop) UMC Utrecht Julius centrum Universitair

Nadere informatie

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Handleiding voor RAV-en Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Toelichting 5 Patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg 5 Patientveiligheid in de ambulancezorg 5 Van

Nadere informatie

Zorg voor Veilig module. Veilig Incident Melden (VIM) Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

Zorg voor Veilig module. Veilig Incident Melden (VIM) Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden (VIM) Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn Colofon Auteur dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Met

Nadere informatie

Voorbeeld. Focus op Veiligheid. Preview. Werkboek HKZ > Colofon:

Voorbeeld. Focus op Veiligheid. Preview. Werkboek HKZ > Colofon: Werkboek HKZ > This document may only be used on a stand-alone PC. Use in a network is only permitted when a supplementary license agreement for us in a network with NEN has been concluded. Focus op Veiligheid

Nadere informatie

Vanzelfsprekende. veiligheid. Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vanzelfsprekende veiligheid 1

Vanzelfsprekende. veiligheid. Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vanzelfsprekende veiligheid 1 Vanzelfsprekende veiligheid Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg Vanzelfsprekende veiligheid 1 Werken aan patiëntveiligheid Kijk met een veiligheidsbril naar uw dagelijkse praktijk: wat zijn de risico

Nadere informatie

Palliatieve sedatie 14 oktober 2015. Margot Verkuylen Specialist ouderengeneeskunde www.margotverkuylen.nl

Palliatieve sedatie 14 oktober 2015. Margot Verkuylen Specialist ouderengeneeskunde www.margotverkuylen.nl Palliatieve sedatie 14 oktober 2015 Margot Verkuylen Specialist ouderengeneeskunde www.margotverkuylen.nl Palliatieve sedatie in het hospice Veel kennis en ervaring Wat weten we over de praktijk? Dilemma

Nadere informatie

. Pilottraject Stand van zaken. Implementatie v.d. Rotterdamse Meldcode. De uitgangspunten Een actieve code Implementatieplan

. Pilottraject Stand van zaken. Implementatie v.d. Rotterdamse Meldcode. De uitgangspunten Een actieve code Implementatieplan Implementatie Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling Kees-Jan Jacobs GGD Rotterdam-Rijnmond Implementatie vd Rotterdamse Meldcode De uitgangspunten Een actieve code Implementatieplan Pilottraject

Nadere informatie

STAPPENPLAN. Ter implementatie van de Richtlijn Overdracht medicatiegegevens in de keten en de LESA Actueel medicatieoverzicht eerste lijn

STAPPENPLAN. Ter implementatie van de Richtlijn Overdracht medicatiegegevens in de keten en de LESA Actueel medicatieoverzicht eerste lijn STAPPENPLAN Ter implementatie van de Richtlijn Overdracht medicatiegegevens in de keten en de LESA Actueel medicatieoverzicht eerste lijn Waarom een actueel medicatieoverzicht? Tandartsen en hun medewerkers

Nadere informatie

Verbeteren patiëntveiligheid

Verbeteren patiëntveiligheid Verbeteren patiëntveiligheid Welke rol kan een adviseur zorgcommunicatie vervullen? Breda, juli 2009 Miron van Soest Elly Fontein Astrid van Roijen Karin van der Haar 1 Verbeteren patiëntveiligheid Welke

Nadere informatie

Preventie en vergoeding: perspectief van de patiënt

Preventie en vergoeding: perspectief van de patiënt Preventie en vergoeding: perspectief van de patiënt 24 februari 2015 Patiëntveiligheid en medische aansprakelijkheid (Uhasselt) Roel Heijlen, projectverantwoordelijke patiëntveiligheid VPP Inhoud 1) Een

Nadere informatie

KiZ congres 5 november 2015. Gita Gallé, voorzitter Raad van Bestuur

KiZ congres 5 november 2015. Gita Gallé, voorzitter Raad van Bestuur KiZ congres 5 november 2015 Gita Gallé, voorzitter Raad van Bestuur Aantallen 350 bedden 12 IC-bedden 40 dialysestoelen 10 kraamsuites 11 operatiekamers (Hybride OK in aanbouw) 187.827 poliklinische patiënten

Nadere informatie

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan

Kwaliteitsmanagementsysteem Signaleringslijst grensoverschrijdend gedrag en signaleringsplan KD-40 14-05-2012 Pagina 1 van 9 Datum vaststelling : 14-05-2012 Eigenaar : Orthopedagoog Vastgesteld door : Directeur bestuurder Datum aanpassingen aan : 20-01-2015 Definitie grensoverschrijdend gedrag

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Overzichtskaart 3. Opvoedingsondersteuning. voor hulp bij opvoedingsvragen en lichte opvoedproblemen

Overzichtskaart 3. Opvoedingsondersteuning. voor hulp bij opvoedingsvragen en lichte opvoedproblemen Overzichtskaart 3 Opvoedingsondersteuning voor hulp bij opvoedingsvragen en lichte opvoedproblemen Zelfreflectie-instrument individuele opvoedingsondersteuning Sommige JGZ-professionals zullen al over

Nadere informatie

Vroegsignaleren van medicatiegerelateerde problemen in de thuiszorg

Vroegsignaleren van medicatiegerelateerde problemen in de thuiszorg Vroegsignaleren van medicatiegerelateerde problemen in de thuiszorg Dr Carolien Sino Hogeschool Utrecht Instituutsdirecteur-Onderzoeker Carolien.sino@hu.nl Voorstellen onderwijs Promotie zorgpraktijk onderzoek

Nadere informatie

Van beter opletten naar opmerkzaamheid met hoofd, hart en handen. Yolanda de Graaf

Van beter opletten naar opmerkzaamheid met hoofd, hart en handen. Yolanda de Graaf Van beter opletten naar opmerkzaamheid met hoofd, hart en handen Yolanda de Graaf Yolanda Vandaag: Geïnformeerde cultuur is een cultuur die we met elkaar vormgeven, waarin we elkaar actief informeren zodat:

Nadere informatie

Verklarende woordenlijst

Verklarende woordenlijst Verklarende woordenlijst bij toetsingskader voor instellingen waar mensen verblijven die niet thuis kunnen wonen Utrecht, maart 2017 Behandeling Handelingen en interventies van medische, gedragswetenschappelijke

Nadere informatie

Gezamenlijke aandacht voor veiligheid: cultuur van patiëntveiligheid in de apotheek

Gezamenlijke aandacht voor veiligheid: cultuur van patiëntveiligheid in de apotheek Gezamenlijke aandacht voor veiligheid: cultuur van patiëntveiligheid in de apotheek Zorg is mensenwerk en fouten maken is menselijk. Een groot deel van het werk in de apotheek is dan ook gericht op het

Nadere informatie

Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling

Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling Tea Hol Implementatieadviseur Rak 2011, namens het NJi Coördinator Landelijke Vakgroep Aandachtsfunctionarissen Kindermishandeling Verplichte meldcode Nieuw is

Nadere informatie

Vier kernvragen in de palliatieve zorg:

Vier kernvragen in de palliatieve zorg: Palliatieve thuiszorg in het nieuws In deze presentatie: 1. Palliatieve zorg in de 21 e eeuw, de stand van zaken Het PaTz project Een andere focus op palliatieve zorg 2. Het PaTz project in de praktijk

Nadere informatie

Proefexamen Organisatie van de Gezondheidszorg

Proefexamen Organisatie van de Gezondheidszorg Proefexamen Organisatie van de Gezondheidszorg Beschikbare tijd: 90 minuten Versie 60 Proefexamen HET PROEFEXAMEN BESTAAT UIT 6 GENUMMERDE PAGINA'S, waarin opgenomen: 0 OPEN VRAGEN, gericht op toetsing

Nadere informatie

Verslag Multidisciplinaire casuïstiekbespreking Dementie 11 oktober 2010

Verslag Multidisciplinaire casuïstiekbespreking Dementie 11 oktober 2010 Verslag Multidisciplinaire casuïstiekbespreking Dementie 11 oktober 2010 Op maandag 11 oktober organiseerde de werkgroep deskundigheidsbevordering van Dementie ketenzorg Maastricht Heuvelland haar eerste

Nadere informatie

Protocol voor het handelen bij ongevallen

Protocol voor het handelen bij ongevallen Protocol voor het handelen bij ongevallen Maart 2016 Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, kortweg de Arbowet, is de werkgever verplicht om ongevallen op te nemen in een ongevallenregister en ernstige

Nadere informatie

Melden. aan de IGZ. Jeroen van Baare Senior inspecteur IGZ

Melden. aan de IGZ. Jeroen van Baare Senior inspecteur IGZ Melden aan de IGZ Jeroen van Baare Senior inspecteur IGZ Wanneer moet je melden? Wie moet melden? Wat moet melden? Wat gebeurt er na de melding? 2 Alle ernstige ongewenste voorvallen en ernstige ongewenste

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Inhoud presentatie. Pijn in verpleeghuizen. Pijn in verpleeghuizen. A Closer Look at Pain in Nursing Home Residents

Inhoud presentatie. Pijn in verpleeghuizen. Pijn in verpleeghuizen. A Closer Look at Pain in Nursing Home Residents A Closer Look at Pain in Nursing Home Residents Inhoud presentatie Een betere kijk op pijn bij verpleeghuisbewoners Pijn in verpleeghuizen REPOS Ontwikkeling Implementatie Implementatie pijnmeting Conclusie

Nadere informatie

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven l Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven Pagina 1 van16 Werkprocessen en competenties gericht op het verpleegplan 1.1 Stelt verpleegkundige diagnose en stelt het verpleegplan

Nadere informatie

Voorlichting Kwaliteitstoets Logopedie. Henriëtte Delsing, MSc., logopedist Materiedeskundige Kiwa

Voorlichting Kwaliteitstoets Logopedie. Henriëtte Delsing, MSc., logopedist Materiedeskundige Kiwa Voorlichting Kwaliteitstoets Logopedie Henriëtte Delsing, MSc., logopedist Materiedeskundige Kiwa Henriëtte Delsing, MSc., logopedist Even voorstellen... Opening Vragen en verwachtingen vooraf? Proces

Nadere informatie

Antonius College: Dementie

Antonius College: Dementie Antonius College: Dementie Sprekers Karel van Wieringen internist ouderengeneeskunde Doetie Visser verpleegkundig specialist geriatrie Polikliniek Klinische Geriatrie Specifiek gericht op ouderen, maar

Nadere informatie

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak De Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet biedt

Nadere informatie

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de

Nadere informatie

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015

Workshop AZN. Dinsdag 10 maart 2015 Dinsdag 10 maart 2015 Triaspect TriasWeb Kennis centrum Training & Advies Het Nieuwe Melden Wat gaan we doen? Even voorstellen Vogelvlucht Incidentanalyse: Prisma LIGHT Kennis inzicht en ervaring delen

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

De medisch psycholoog

De medisch psycholoog De medisch psycholoog 2 Uw behandelend arts heeft u voor een onderzoek of behandeling verwezen naar de medisch psycholoog. In deze folder staat de manier van werken van de medisch psycholoog in het Canisius-Wilhelmina

Nadere informatie

Retourtje ziekenhuis: Voorkomen van heropnames bij kwetsbare ouderen

Retourtje ziekenhuis: Voorkomen van heropnames bij kwetsbare ouderen Retourtje ziekenhuis: Voorkomen van heropnames bij kwetsbare ouderen Dr. Bianca Buurman, senior onderzoeker Transmurale Ouderenzorg AMC b.m.vanes@amc.nl & @bmbuurman Opnameduur van 65-plussers: steeds

Nadere informatie

KLACHTENPROCEDURE / VIM PROCEDURE PROTOCOL STICHTING BRAAZO

KLACHTENPROCEDURE / VIM PROCEDURE PROTOCOL STICHTING BRAAZO KLACHTENPROCEDURE / VIM PROCEDURE PROTOCOL STICHTING BRAAZO KLACHTEN / VIM 1 MELDING VAN KLACHT OF INCIDENT Wat is het verschil tussen een klacht en een (bijna) incident? Een klacht is een probleem die

Nadere informatie

Dossieronderzoek volgens de EMGO+/NIVEL methode

Dossieronderzoek volgens de EMGO+/NIVEL methode Dossieronderzoek volgens de EMGO+/NIVEL methode M. Langelaan Voor een goed begrip Uitkomstmaten in dossieronderzoek Zorggerelateerde schade Let op: vermijdbaar verwijtbaar Niet vermijdbare schade Vermijdbare

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling

Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling Tea Hol Coördinator Landelijke Vakgroep Aandachtsfunctionarissen Kindermishandeling Meldcode Nieuw is de wettelijke verplichting tot het hebben en hanteren van

Nadere informatie

Dossieronderzoek als kwaliteitsinstrument. Prof. Dr. S.A. Danner VU medisch centrum

Dossieronderzoek als kwaliteitsinstrument. Prof. Dr. S.A. Danner VU medisch centrum Dossieronderzoek als kwaliteitsinstrument Prof. Dr. S.A. Danner VU medisch centrum Disclosure belangen spreker (S.A. Danner) (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren

Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren Veiligheidsaudits met ervaringsdeskundige auditoren Uitkomsten van de audits Er hebben in totaal tien audits plaatsgevonden bij vijf instellingen. De afdelingen waar geaudit is, waren over het algemeen

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011

Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement. Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 HEAD-congres - Basics for the future Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011 Overzicht 1. Cliënt-/patiëntveiligheid

Nadere informatie

Veilige en verantwoorde medicatiezorg leveren?

Veilige en verantwoorde medicatiezorg leveren? Medicatieveiligheid in de langdurende zorg Veilige en verantwoorde medicatiezorg leveren? Vilans helpt mee Werken met medicatie is een risicovolle aangelegenheid. Een kleine lees- of schrijffout kan grote

Nadere informatie

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek

Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Instrument samenwerkingsafspraken huisarts specialist ouderengeneeskunde t.b.v. patiënten met pg-problematiek Projectgroep samenwerkingsafspraken huisarts - specialist ouderengeneeskunde 2007-2009 Instrument

Nadere informatie

Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?'

Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' pagina 1 van 10 Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid in de zorg betekent vooral dat u als patiënt geen

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie.

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie. Definities Accreditatie Accreditatie is de erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling

Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling Aandachtsfunctionaris Kindermishandeling Kennisquiz: wat weet u al? U mag allemaal gaan staan Acht vragen Bij een fout antwoord mag u gaan zitten De winnaar ontvangt een grandioze prijs Vraag 1 De wet

Nadere informatie

6 a 8 controles afhankelijk van professionele noodzaak en/of behoefte vrouw. -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale.

6 a 8 controles afhankelijk van professionele noodzaak en/of behoefte vrouw. -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale. Time task matrix zorgproces SSRI gebruik in de zwangerschap Versie 10 maart 2015 Alles in rood is specifiek voor gebruik SSRI, alles in zwart is gebruikelijke zorg voor iedere zwangere (voor de meest recente

Nadere informatie

Medisch specialist ziekenhuis

Medisch specialist ziekenhuis Factsheet Medisch specialist ziekenhuis en de Jeugdhulp Almere 2015 Gemeenten worden vanaf 2015 verantwoordelijk voor alle jeugdhulp: ondersteuning, hulp en zorg aan jeugdigen en ouders bij opgroei- en

Nadere informatie

Minor Licht Verstandelijk Beperkt

Minor Licht Verstandelijk Beperkt Minor Licht Verstandelijk Beperkt Academie voor Sociale Studies Inleiding De minor Licht Verstandelijk Beperkt biedt een inspirerend en intensief half jaar deskundigheidsbevordering op het gebied van werken

Nadere informatie

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours Stef Meukens ZNA Coördinator patiëntveiligheid FOD Week van de patiëntveiligheid 17/11/2009 ZNA in cijfers Kwaliteit

Nadere informatie

Opleidingsprogramma KOP-training

Opleidingsprogramma KOP-training Opleidingsprogramma KOP-training Inhoudsopgave Dit document geeft een korte omschrijving van de achtergrond, inhoud en het programma van de KOPtraining die georganiseerd wordt in het kader van het mirro-keurmerk.

Nadere informatie