Zorg voor Veilig module. Veilig Incident Melden (VIM) Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

Transcriptie

1 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden (VIM) Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

2 Colofon Auteur dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Met medewerking van Stijn van den Broek, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG Martine de Clercq, coördinator kwaliteit en innovatie stichting Rijncoepel drs. Els Eijssens, projectleider Zorg voor Veilig Ineke Mol, huisarts, projectleider zorggroep Almere Sonja Oomkens, kwaliteitscoördinator Primair Huisartsenposten drs. Yvonne van Oosterhout, regioadviseur stichting Fast ir. Bert Schouten MPH, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik drs. Anneke Venema, projectleider Zorg voor Veilig Dorien Zwart, huisarts en onderzoeker patiëntveiligheid, UMC Utrecht Deze module is ontwikkeld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik voor en in samenwerking met het landelijke NEO/LVG patiëntveiligheidsprogramma 'Zorg voor Veilig' en financieel mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS. maart 2010 Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en NEO/LVG hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het IVM en NEO/LVG zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming.

3 Inhoud Veilig Incident Melden Inleiding Toelichting Algemene werkwijze VIM Hoofdlijnen VIM voor kleine werkverbanden Stappenplan Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Randvoorwaarden Voorbereiding Uitvoering Evaluatie en borging Bijlagen 1 VIM-commissie 2A Voorbeeldreglement gezondheidscentrum 'De Driehoek' Almere 2B Voorbeeldreglement Primair Huisartsenposten 3A Voorbeeld meldformulier gezondheidscentrum 'De Driehoek' Almere 3B Voorbeeld meldformulier Primair Huisartsenposten 4A SAC-matrix 4B Visgraatmethode 4C PRISMA-methode 4D SIRE-methode 5 Startbijeenkomst 6a Voorbeeld invulschema activiteitenplan kleine werkverbanden 6B Voorbeeld invulschema activiteitenplan Begrippen Literatuur Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 3

4 Inleiding Relevante organisaties en werkverbanden in de eerste lijn voor dit werkboek zijn: w gezondheidscentra w (groeps)praktijken w huisartsenposten w zorggroepen w overkoepelende organisaties van bijvoorbeeld meerdere gezondheidscentra of meerdere huisartsenposten VIM in vogelvlucht Laat u niet ontmoedigen door de veelheid aan informatie in deze module. Niet alle onderdelen zijn voor iedereen even relevant. Wij bieden daarom voor kleine werkverbanden een speciaal hoofdstuk met de hoofdlijnen van VIM. Ook alle andere lezers krijgen hiermee snel inzicht in VIM. Voor u ligt de module 'Veilig Incident Melden' (VIM). Deze module beschrijft een aanpak voor de introductie en invoering van VIM in organisaties en werkverbanden van zorgaanbieders in de samenwerkende en georganiseerde eerste lijn. De module richt zich in eerste instantie op de persoon, die VIM in uw organisatie of werkverband gaat introduceren en implementeren (de VIMcoördinator). Daarnaast kunnen alle zorgverleners, staf, management en andere betrokkenen hun begrip van VIM vergroten met de beschrijvingen, tips en voorbeelden in de module. Invoeren van VIM - met als doel het bevorderen van de patiëntveiligheid - betekent concreet: 1. De procedure van VIM is beschreven. Dat wil zeggen dat de algemene gang van zaken bekend is en dat de taken, rechten en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen vastliggen. 2. De methodiek van VIM is geïntroduceerd. In deze module vindt u een praktische leidraad voor het introduceren van VIM. Daarbij volgen wij een stappenplan, waarbij elke stap apart is uitgewerkt. Deze aanpak is gebaseerd op: w ervaringen en aanbevelingen uit onderzoek w ervaringen van organisaties en werkverbanden die al werken met VIM w NHG PraktijkWijzer Kwaliteit en Veiligheid De eerste zorgverlener die zich nooit vergist of nooit een fout maakt, moet nog gevonden worden. Voor begripsdefinities en achtergrondinformatie verwijzen wij u naar de begrippenlijst en de literatuurlijst in deze module. 4 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

5 Toelichting Patiëntveiligheid krijgt steeds meer aandacht in de gezondheidszorg. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt primair bij u als zorgaanbieder. Voor het verbeteren van de patiëntveiligheid is het belangrijk dat u de zwakke schakels in uw zorgsysteem (= structuren, processen, procedures en personen) kent. U kunt dergelijke zwakke schakels opsporen door incidenten of bijna-incidenten te laten melden door de zorgverleners en andere medewerkers in uw organisatie en ze vervolgens te analyseren. Hiervoor is in uw organisatie een 'veiligheidscultuur' noodzakelijk. Een dergelijke cultuur wil zeggen dat zowel de zorgverleners als de andere medewerkers in uw organisatie zich bewust zijn van het risicovolle karakter van het eigen handelen. En dat zij bereid zijn incidenten te melden en te bespreken om daarvan te leren (zie Begrippenlijst). Is er dan zoveel mis met de patiëntveiligheid? Nee. De eerstelijnszorg is in het algemeen veilig. De kans is klein dat een patiënt schade oploopt die vermeden had kunnen worden. Toch komt het voor dat druk op de borst geweten wordt aan een griepepidemie, dat een patiënt de verkeerde toedieningsvorm krijgt bij een eerste insulinerecept, dat bij een reisadvies geen recept voor antimalariamedicatie wordt meegegeven, dat een ernstig brakende patiënt niet door de arts bezocht wordt maar wel de volgende dag met ernstige uitdrogingsverschijnselen wordt opgenomen in een ziekenhuis en dat een SOA-kweek tussen nieuwe kweeksetjes wordt geplaatst. Uit onderzoek (Harmsen et al., 2009) blijkt dat ook bij andere beroepen in de eerstelijn dingen mis gaan. Al zal de schade daar vaker minder ernstig zijn. Een enkele menselijke fout leidt zelden tot schade bij de patiënt. Meestal treedt schade pas op na een aaneenschakeling van fouten, die onvoldoende of niet opgemerkt zijn bij controlemomenten. Incidenten zijn dan ook vaker toe te schrijven aan organisatorische of systeemproblemen dan aan menselijke vergissingen. Door het analyseren van incidenten en bijnaincidenten is het mogelijk om de onderliggende oorzaken op te sporen. U kunt vervolgens verbeterplannen maken om de incidenten in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 5

6 Algemene werkwijze VIM Bij een incident met directe gevolgen voor de patiënt is allereerst contact met die patiënt nodig. De betrokken zorgverlener stelt alles in het werk om de schade voor de patiënt te herstellen of zo veel mogelijk te beperken. Steun van collega s in die allereerste fase helpt de gevolgen en emoties bij zorgverlener en patiënt niet onnodig groot te laten zijn. Niet alle incidenten hebben directe schadegevolgen voor de patiënt. Soms gaat het om haperingen in de juiste gang van zaken die in theorie tot schade kunnen leiden maar dit lang niet altijd doen. Voor beide situaties is er VIM: het leerproces dat antwoord geeft op 'hoe kwam het' en 'hoe kunnen we dit in de toekomst voorkomen'. Gebruik het informele circuit om dezelfde dag nog het incident te delen. Dat maakt het een 'gewoner' gespreksonderwerp, geeft steun en helpt om de meldstap te zetten. De werkwijze van VIM bestaat uit een drietal belangrijke onderdelen: 1. melden van incidenten en bijna-incidenten 2. analyseren van meldingen 3. leren van (bijna-)incidenten en invoeren van verbeterplannen Alle medewerkers van uw werkverband - en indien u dat wenst ook patiënten - kunnen incidenten en bijna-incidenten melden. In gezondheidscentra en andere middelgrote of grotere organisaties verzamelt een VIM-commissie de meldingen. In samenspraak met de medewerkers (want bottom-up is belangrijk) analyseert deze commissie de incidenten en formuleert verbeteracties. In kleinere werkverbanden (praktijken met twee tot vijf collega s) is een aparte VIM-commissie niet zo nodig. De stappen van melden, analyseren, leren en verbeteren kunt u dan in kleine kring uitvoeren. Een van de collega s is dan de VIM-coördinator. De introductie van VIM in uw organisatie vergt een goede voorbereiding. Voor kleinere werkverbanden volgt een beschrijving van de hoofdlijnen van VIM. Voor gezondheidscentra en andere middelgrote en grotere organisaties beschrijven wij een stappenplan dat handvatten biedt voor de introductie en implementatie van VIM. 6 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

7 Hoofdlijnen VIM voor kleine werkverbanden U vindt hier een beschrijving van de hoofdlijnen van noodzakelijke activiteiten voor de introductie en implementatie van VIM. Deze beschrijving is vooral gericht op kleine werkverbanden. Wilt u meer achtergrondinformatie of toelichting bij de diverse onderdelen, dan raadpleeg de diverse onderdelen van het stappenplan verder in deze module. Hieronder beschrijven wij de volgende hoofdlijnen: 1. Werkwijze VIM 2. VIM-coördinator 3. Veilige sfeer 4. Incidenten en calamiteiten 5. Werkwijze melden 6. Startbijeenkomst 7. Activiteitenplan en uitvoering 8. Analyse van meldingen 9. Evaluatie en borging w w T I P S Breng de taken rondom VIM onder bij het werkoverleg, een bestaande (kwaliteits)commissie, toetsgroep of andere overlegvorm. Overweeg - als de eigen werkvloer genoeg ervaring met VIM en de VIM-cultuur heeft - een VIMcommissie voor een groter collegiaal verband, zoals een huisartsengroep (HAGRO) of andere regionale/lokale toetsgroep. 1. Werkwijze VIM In Algemene werkwijze VIM (pag. 6) vindt u een beschrijving van de algemene werkwijze van VIM. In kleine werkverbanden kunt u de werkwijze rondom melden, analyseren, leren en verbeteren in kleine kring uitvoeren. U benoemt wel een van de collega s als VIM-coördinator. Terugkoppeling naar de melder gaat via de hele korte lijn, rechtstreeks in het eigen (werk)overleg. Eventueel kunnen een of twee leden van het overleg voorwerk doen. U bespreekt de incidenten tijdens een bestaand geschikt overleg. Ook kunt u het bespreken van de incidenten onderbrengen bij een gezamenlijke VIMcommissie van een overzichtelijke groep verwante praktijken in de omgeving, bijvoorbeeld de eigen HAGRO, het regionaal disciplineoverleg of de toetsgroep. Het voordeel is dat meer beroepsgenoten mee kunnen kijken naar een incident en blinde vlekken in de eigen praktijk zo eerder aan het licht kunnen komen. Het blijft altijd belangrijk dat u een eigen VIM-coördinator heeft en afspraken over melden, analyseren en verbeteren goed vastlegt. 2. VIM-coördinator De taak van VIM-coördinator is het meest geschikt voor een collega die qua teamrol of takenpakket het beste hiervoor in aanmerking komt. Een VIM-coördinator zorgt voor: a. Belangrijke randvoorwaarden. Denk hierbij aan motivatie, veilige sfeer, tijd, geld en eindverantwoordelijkheid. b. Voorbereiding van introductie van VIM. Denk hierbij aan (in overleg) afspreken en vastleggen van werkwijze (doorlopend melden en/of meldweken, analysemethodiek), scholing en planning (startmoment, bespreekmomenten, evaluatie). c. Praktische uitvoering van VIM. d. Evaluatie en borging van VIM. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 7

8 T I P Blijf niet hangen op een niet optimale veiligheidscultuur. De praktijk wijst uit dat een veiligheidscultuur kan groeien door gewoon te starten met VIM. Inzicht in de veiligheidscultuur bij de start met VIM helpt wel bij het kiezen van de juiste aanpak bij de implementatie. T I P Voor kleine werkverbanden is het opstellen van een uitgebreid reglement meestal niet zinvol. Het moet voor de collega s echter wel duidelijk zijn wat er met de meldingen gebeurt en wie verantwoordelijk is voor verbeteracties. Alleen op die manier gaat VIM 'draaien': melden - leren - verbeteren. Leg afspraken hierover daarom wel vast. Zie bijlage 2A voor een voorbeeld. 3. Veilige sfeer Het is belangrijk dat iedereen zich vrij voelt om incidenten ('missers') en bijnaincidenten te melden en bespreken. Dus dat er sprake is van een veilig meldklimaat. U kunt de huidige veiligheidscultuur vaststellen met de vragenlijst SCOPE. U kunt deze vragenlijst bijvoorbeeld voorafgaand aan de introductie van VIM afnemen en de resultaten bespreken tijdens de eerste bijeenkomst. Afhankelijk van de veiligheidscultuur in uw werkverband kunt u ook afspreken of iedereen alleen eigen incidenten meldt of ook waargenomen incidenten bij collega s. 4. Incidenten en calamiteiten Wees helder over het verschil tussen incidenten, klachten en calamiteiten. Incidenten betreffen feitelijke fouten binnen het zorgsysteem. De patiënt is niet altijd betrokken of ontevreden. Klachten komen vanuit ontevredenheid van de patiënt en zijn gericht op genoegdoening daarvan. Dit zijn niet altijd incidenten. Er is een wettelijke meldingsplicht van calamiteiten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Incidenten brengt u niet naar buiten, maar gebruikt u voor verbetering van de patiëntveiligheid in uw eigen werkverband. 5. Werkwijze melden Het is belangrijk dat de volgende zaken duidelijk zijn bij alle betrokkenen: w Waarom kunnen we melden? w Welk meldformulier gebruiken we daarbij? w Hoe worden meldingen geregistreerd? En wat zijn de gevolgen daarvan? Doorlopend melden en meldweken U kunt kiezen voor doorlopend melden van incidenten of het melden beperken tot bepaalde periodes in het jaar. Beide werkwijzen hebben voor- en nadelen. Afhankelijk van de wensen en mogelijkheden in uw organisatie kiest u een van beide of een combinatie van beide. Meldplek Spreek duidelijk af waar de betrokkenen meldingen kunnen deponeren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een apart bakje of brievenbus voor papieren meldingen of een centraal postadres bij regionaal verzamelen van papieren meldingen. Meldformulier Maak gebruik van bestaande (al uitgeprobeerde) meldformulieren. Bijlage 3 bevat voorbeelden voor gezondheidscentra en huisartsenposten. Voor kleinere werkverbanden hebben diverse beroepsorganisaties ook een meldformulier of meldsysteem ontwikkeld. Zo heeft het NHG een meldformulier voor huisartsenpraktijken ontwikkeld en heeft de KNMP het landelijke meldsysteem REMEDIE voor het melden van medicatiefouten in de eerste lijn. Ook de beroepsverenigingen voor verloskundigen en voor verpleegkundigen en verzorgenden hebben meldformulieren. Raadpleeg hiervoor de websites van deze beroepsorganisaties. Pas de opzet van het bestaande meldformulier aan als de wensen en behoeften in uw organisatie daar aanleiding toe geven. Een digitaal meldformulier blijkt in de praktijk een belangrijke succesfactor te zijn. In de loop van 2010 komt een landelijk digitaal 'Zorg voor veilig' meldformulier beschikbaar. Dit meldformulier zal op eenvoudige wijze voor alle eerstelijns zorgverleners benaderbaar zijn. Weeg voor- en nadelen van zo'n digitale werkwijze voor uw werkverband af. 8 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

9 Overzicht Houd een registratie bij van meldingen en verbeteracties, bijvoorbeeld in Excel. Zie de NHG-leidraad 'Procedure Veilig Incidenten Melden' voor een digitaal voorbeeld. 6. Startbijeenkomst Een startbijeenkomst voor alle betrokken medewerkers is een goede aftrap van de introductie van VIM. Plan een datum en nodig alle betrokkenen uit. Bereid deze bijeenkomst voor. In bijlage 5 vindt u hiervoor een leidraad. Als gespreksleider van de startbijeenkomst kunt u bijvoorbeeld een ROS-adviseur of EKC'er uit uw regio uitnodigen. Ook zijn VIM-docenten van het NHG of andere (landelijke) VIM-experts beschikbaar. Raadpleeg ook In een startbijeenkomst kunt u de volgende aspecten aan bod laten komen: w achtergronden en belang van patiëntveiligheid en VIM w committent voor VIM binnen de eigen landelijke koepel en bij bestuur/directie van de eigen organisatie w meldklimaat (bijvoorbeeld door presentatie resultaten meting veiligheidscultuur met SCOPE) w motivatie medewerkers w organisatie (VIM-coördinator, leden VIM-commissie) w uitleg werkwijze (meldprocedure, meldformulier, analysemethode, evaluatie, omgaan met vertrouwelijkheid, tijdpad) w verwachtingen van deelnemers w voorbeelden van relevante meldingen w wijze van omgaan met VIM in werkoverleg w praktisch oefenen met melden en bespreken van incidenten w maken van afspraken 7. Activiteitenplan en uitvoering Maak een activiteitenplan van alle voorbereidende activiteiten die nodig zijn voor de introductie van VIM. U krijgt hiermee inzicht op welke termijn u VIM kunt introduceren en u houdt een vinger aan de pols. Neem hierin ook alle volgende uitvoerende activiteiten op en voer die volgens plan uit. Zie bijlage 6A voor een voorbeeld plan van aanpak voor kleine werkverbanden. T I P Vraag regelmatig of medewerkers twijfelden over wel of niet melden van bepaalde voorvallen. Bekijk samen of melden en analyseren zin had (gehad) of nog steeds heeft. 8. Analyse van meldingen Voordat u aan de slag gaat met het analyseren van de meldingen, stelt u de relevantie van het incident vast. Aan de hand van de SAC-matrix (Safety Assessment Code) kunt u op eenvoudige wijze de ernstscore van een incident bepalen. U kunt dan vervolgens keuzes maken en prioriteiten stellen: welke incidenten gaan we (eerst) analyseren om verbetering mogelijk te maken. Zie bijlage 4A voor een beschrijving van de SAC-matrix. Analysemethode Een eenvoudige analysemethode is de visgraatmethode. Deze methode is gebaseerd op een eenvoudige systematiek en gezond verstand. Men kan zich deze methode makkelijk eigen maken, zelfstandig of na een oefensessie onder begeleiding van een beschikbare adviseur, begeleider of ondersteuner. Zie bijlage 4B voor meer informatie over het visgraatmodel en hoe een analysebespreking er uit kan zien. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 9

10 9. Evaluatie en borging Om inzicht te krijgen in het verloop van de invoering en praktische uitvoering van VIM is het zinvol dat u het proces evalueert. Wij raden u aan regelmatig een tussentijdse evaluatie uit te voeren, zodat u snel inzicht krijgt in eventuele problematiek en daarop kunt inspelen. Daarnaast is het zinvol om bijvoorbeeld jaarlijks de resultaten van VIM te evalueren, zodat u weet wat VIM in uw werkverband voor de patiëntveiligheid heeft opgeleverd. Tussentijdse evaluatie Bespreek vooraf wat u tussentijds wilt evalueren. Denk daarbij bijvoorbeeld aan: w mate van tevredenheid van betrokkenen over coördinatie, meldingsprocedure, analyse en verbeteren w mate van tevredenheid van VIM-coördinator w waarom melden wel/niet lukt w positieve ervaringen w ervaren knelpunten w mogelijke verbeterpunten Laat de medewerkers tijdens een tussentijdse evaluatie ook aangeven of men het belang van VIM in de praktijk ook beleeft. Jaarlijkse evaluatie Stel ook hierbij vooraf vast wat u wilt evalueren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: w aantal meldingen (ernst en soort) w aantal geplande en gerealiseerde verbeteracties (naar soort) w functioneren (digitaal) meldformulier w benodigde/gewenste aanpassing VIM-afspraken (reglement) en VIMmethodiek Ook kan een jaarlijkse evaluatie aanleiding zijn om te bekijken of reeds bekende risico s (bekende beroepseigen risicogebieden door landelijke inventarisaties, analyses en/of indicatoren) ook vóórkomen in uw organisatie en aanleiding zijn voor verbeteracties. Borging VIM is belangrijk voor het verbeteren van de patiëntveiligheid en het bevorderen van de kwaliteit van zorg. Dit moet dan ook een structurele activiteit zijn. Neem VIM daarom op in uw werkafspraken (formele verankering) en in de kalender met structurele overleg- en evaluatiemomenten van uw werkverband (praktische verankering). Een extra prikkel (of 'stok achter de deur') bij het invoeren en warm houden van VIM vormt deelname van uw werkverband aan NHGpraktijkaccreditering of HKZ-cerificering. Deze kwaliteitsborgende activiteiten vragen immers om het regelen en uitvoeren van VIM. Daarnaast hebben een groot aantal eerstelijns zorgaanbieders op 20 oktober 2009 een bestuurlijke overeenkomst met het ministerie van VWS gesloten. Daarin staat VIM centraal en daarmee is afgesproken dat deze eerstelijns zorgaanbieders eind 2011 een VIM-procedure hebben en uitvoeren. 10 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

11 Stappenplan Stap 1 Randvoorwaarden Wat heb je nodig voor VIM? Stap 2 Voorbereiding Welke voorbereidingen zijn nodig voor invoeren van VIM? Stap 3 Uitvoering Hoe voer je VIM uit in de dagelijkse praktijk? Stap 4 Naar een doorlopend VIM Evaluatie en borging Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 11

12 Stap 1 Randvoorwaarden Voor het invoeren van een VIM-procedure in uw organisatie moet uw organisatie aan een aantal randvoorwaarden voldoen. De belangrijkste randvoorwaarden zijn: a. draagvlak en motivatie b. VIM-coördinator en VIM-commissie c. veilig meldklimaat d. middelen T I P In kleine werkverbanden is de beste PR het goede voorbeeld van de praktijkhouder(s) zelf. 1a. Draagvlak en motivatie Introductie van een VIM-procedure betekent een nieuwe werkwijze in uw organisatie. In dit kader is het belangrijk dat de introductie zo breed mogelijk gedragen wordt. Uw medewerkers accepteren een dergelijke verandering alleen als zij het nut van de verandering inzien. Zij moeten oog krijgen voor onveilige situaties en bewust worden van de voordelen die de VIM-procedure biedt voor het verbeteren van de patiëntveiligheid en daarmee de kwaliteit van zorg. Dan alleen is men bereid om te melden. U als VIM-coördinator (en ook de leden van de VIM-commissie) kunt hieraan een belangrijke bijdrage leveren, bijvoorbeeld door het bespreken van aspecten van onveiligheid voor de patiënt en het nut van VIM tijdens teambijeenkomsten. Bespreek hierbij ook dat patiëntveiligheid een goede manier is om aan de slag te gaan met kwaliteitsverbetering. Gebruik een speciale startbijeenkomst voor VIM voor het motiveren van de medewerkers (zie stap 2e). Ook andere PR-activiteiten 'op maat' in uw organisatie zijn een aanrader. Denk bijvoorbeeld aan posters, nieuwsberichten, pennen/sleutelhangers en een gezamenlijke aftrap. Denk bij draagvlak niet alleen aan de medewerkers in uw organisatie, maar in grotere organisaties ook aan leidinggevenden, locatiemanagers, directie en Raad van Bestuur. Zij moeten namelijk overtuigd zijn van de noodzaak van een VIM-procedure, zodat zij commitment geven en tijd en geld beschikbaar stellen voor de uitvoering. Ook is het belangrijk dat zij onderdeel willen zijn van VIM en verantwoordelijkheid willen nemen voor de uitvoering van verbeteracties. T I P In kleinere werkverbanden is een collega - die door teamrol of takenpakket het meest hiervoor in aanmerking komt - het meest geschikt voor de rol van VIMcoördinator. 1b. VIM-coördinator en VIM-commissie De organisatie van het invoeren van de VIM-procedure vraagt om eenduidige aansturing. Hiervoor is een VIM-coördinator onmisbaar. Ook een VIMcommissie is belangrijk, vooral bij grotere organisaties. VIM-coördinator De VIM-coördinator kan een aparte functionaris zijn als de omvang van de organisatie dit mogelijk en wenselijk maakt. Indien dit niet mogelijk is, gaat de voorkeur uit naar een medewerker waarbij deze taak logischerwijs aansluit bij het bestaande takenpakket. 12 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

13 STAP 1 RANDVOORWAARDEN Het takenpakket van de VIM-coördinator is afhankelijk van de grootte van uw organisatie en kan er als volgt uitzien: w creëren van draagvlak w creëren van een veilig meldklimaat w motiveren van betrokkenen w samenstellen van een VIM-commissie w organiseren van een (interne) start- en evaluatiebijeenkomst voor betrokkenen w bewaken van voortgang geplande activiteiten w signaleren van knelpunten (zoals geen of zeer weinig meldingen en ongewenste en onvolledige meldingen) en hierop reageren w toezien op borging van de werkwijze w verdelen van meldingen over leden VIM-commissie w aanspreekpunt voor alle betrokkenen VIM-commissie Een VIM-commissie heeft vooral de volgende taken: w verzamelen van meldingen w bevestigen van binnengekomen meldingen w analyse van meldingen w terugkoppelen van resultaten van analyse van meldingen w formuleren van verbeteracties, in samenspraak met de medewerkers in uw organisatie Elk incident is een feitelijk verhaal. Een goede incidentanalyse kan niet zonder dat verhaal. T I P S U kunt bij kleinere en middelgrote werkverbanden: w de taken van de VIM-commissie neerleggen bij een bestaande commissie (zoals commissie Kwaliteit), coördinatieteam of andere overlegvorm (ook regulier werkoverleg) w de taken van de VIM-coördinator onderbrengen bij een lid (of eventueel meerdere leden) van het regulier werkoverleg w een VIM-commissie instellen voor een groter collegiaal verband, zoals een HAGRO of eigen regionale/lokale toetsgroep De VIM-commissie kan ook verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van verbeteracties. Dit zal onder andere afhankelijk zijn van deelname van het management aan de VIM-commissie. Een VIM-commissie kan echter ook alleen een adviserende rol hebben. De commissie stelt dan verbeteracties voor aan het management. Het management doet de besluitvorming en is verantwoordelijk voor de uitvoering van de verbeteracties. Leg afspraken over eindverantwoordelijkheid goed vast. 1c. Veilig meldklimaat Alle medewerkers in uw organisatie moeten zich bewust zijn van het risicovolle karakter van het eigen handelen en bereid zijn om hier kritisch naar te kijken. Bij een veilig meldklimaat voelt iedereen zich vrij om incidenten ('missers') en bijna-incidenten te melden en bespreken. Het draait om patiëntveiligheid en niet om het opsporen van slecht functionerende medewerkers of het afhandelen van klachten. U als VIM-coördinator kunt een bijdrage leveren aan het verbeteren van het meldklimaat. Het startpunt voor een veilig meldklimaat is een positieve werksfeer. Deze heeft altijd als kenmerk dat onderlinge feedback geen bedreiging vormt en dat men vergissingen als menselijk ziet. Verder is het belangrijk dat er rond het melden van incidenten een sfeer van vertrouwelijkheid heerst. Alleen binnen de veilige grenzen van collegiaal overleg en/of VIM-commissie zal men spreken over de (bijna-)incidenten. Daarbuiten geldt discretie oftewel geheimhouding. Men zal meldingen anonimiseren en overleggen met de melder alvorens door te spelen naar anderen, zoals stafmedewerkers of managers in tussen- of bovenlagen in grotere organisaties. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 13

14 STAP 1 RANDVOORWAARDEN Kunnen we het zo goed vinden met elkaar dat we ook onze vergissingen kunnen bespreken? Lukt het ons om niet in de verwijtensfeer te gaan zitten, maar om de collega in kwestie juist te helpen? Ook de wijze waarop medewerkers omgaan met (bijna-)incidenten die ze waarnemen bij collega's, is belangrijk voor een veilig meldklimaat. Bij de VIMprocedure is de betrokkenheid van de 'incidenteigenaar' bij het melden van het incident belangrijk. U kunt hiermee op verschillende manieren omgaan. w U kunt de meldverantwoordelijkheid helemaal bij de 'incidenteigenaar' neerleggen. Er zijn dan geen zogenaamde 'klikmeldingen', dat wil zeggen meldingen door collega's zonder dat de 'incidenteigenaar' hiervan weet. Als men een incident bij een collega waarneemt, is het belangrijk dat men - als dat nog nodig is - de collega aanmoedigt samen het incident te melden of toestemming vraagt om namens de collega het incident te melden. w U kunt ook in werkverband afspreken dat melden van incidenten door iedereen mogelijk is. Men kan het namelijk ook als prettig ervaren als anderen je op iets wijzen. Of dit wel of niet goed werkt, hangt helemaal af van de onderlinge sfeer en een goede voorbereiding (bijvoorbeeld tijdens een startbijeenkomst). Ook het praten over elkaars incidenten tijdens een werkoverleg kan voorkomen dat er een 'kliksfeer' ontstaat. Voor calamiteiten geldt een wettelijke meldingsplicht aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze staat los van de VIM-procedure. Een calamiteit kunt u wel - na melding aan IGZ - intern met de VIMprocedure analyseren. Wettelijk gezien is er geen 100 procent gegarandeerde veiligheid voor de melder. Uitspraken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de minister van VWS en jurisprudentie hierop wijzen echter sterk op het onderschrijven en uitdragen van het belang van de veiligheid van de melder. IGZ heeft beloofd geen gebruik te maken van gegevens uit interne meldingssystemen en wil hiervan ook niet op de hoogte gehouden worden (Eijssens, 2009). Voor het vergroten van de veiligheid van de melder kan het belangrijk zijn dat de VIM-commissie alle tot de melder herleidbare gegevens in de registratiesystemen meteen na afhandeling van het incident wist of ontoegankelijk maakt. De vragenlijst SCOPE komt in de loop van 2010 in verschillende versies beschikbaar voor de gehele eerste lijn via een webapplicatie. Voor meer informatie zie T I P Blijf niet hangen op een niet optimale veiligheidscultuur. De praktijk wijst uit dat een veiligheidscultuur kan groeien door gewoon te starten met VIM. Inzicht in de veiligheidscultuur bij de start met VIM helpt wel bij het kiezen van de juiste aanpak bij de implementatie. SCOPE De huidige veiligheidscultuur in uw organisatie kunt u vaststellen door gebruik te maken van de vragenlijst SCOPE (ontwikkeld door het UMC Utrecht en het NIVEL). SCOPE staat voor Systematisch Cultuur Onderzoek Patiëntveiligheid Eerste lijn. De vragenlijst biedt u de mogelijkheid om de veiligheidscultuur binnen uw organisatie in kaart te brengen. Op basis van de resultaten kunt u verbeterplannen formuleren en de veiligheidscultuur vergroten. U kunt SCOPE bijvoorbeeld voorafgaand aan de introductie van VIM afnemen en de resultaten bespreken tijdens een startbijeenkomst (zie stap 2e). De samenstelling van een VIM-commissie zal afhankelijk zijn van de samenstelling van de organisatie. U kunt een VIM-commissie samenstellen door het oproepen van belangstellenden. Vaak werkt het proactief benaderen van mogelijk geschikte kandidaten echter beter. Daarbij dient u te letten op een aantal voorwaarden (zie bijlage 1). U vergroot de kans van slagen van een VIM-commissie namelijk door erop te letten dat geschikte kandidaten aan alle voorwaarden voldoen. In bijlage 1 vindt u meer informatie over onder andere de taken, werkwijze en samenstelling van een VIM-commissie. 14 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

15 STAP 1 RANDVOORWAARDEN 1d. Middelen Voor het goed functioneren van een VIM-procedure zijn voldoende middelen noodzakelijk. Denk hierbij bijvoorbeeld aan tijd en geld voor personele inzet, scholing, registratiesysteem en eventuele ondersteunende ICT-voorzieningen. Uw organisatie moet hierin zelf keuzes maken. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 15

16 Stap 2 Voorbereiding NIVEL heeft met meerdere onderzoekspartners de website LIZ (Leren van Incidenten in de Zorg; voor verschillende aanbieders van zorg in de cure en care opgezet. U kunt als (beginnende) VIM-coördinator op deze website allerlei informatie vinden, waaronder een checklist. Ook kunt u aan de hand van vragen bepalen wat voor uw VIM-proces het eerste of meeste aandacht nodig heeft. Onder 'Ervaringen per zorgsector' kunt u voorbeelden en uitwerkingen voor verschillende zorgsectoren vinden. Voordat u gaat starten met het invoeren van een VIM-procedure in uw organisatie voert u een aantal voorbereidende activiteiten uit. De belangrijkste activiteiten zijn: a. opstellen reglement b. kiezen werkwijze meldprocedure c. kiezen analysemethode d. scholing e. organiseren startbijeenkomst f. maken activiteitenplan De ideale VIM-methode bestaat niet. Gewoon beginnen en dan werkenderwijs tot de methode komen die voor u goed werkt. Voor kleine werkverbanden zal het opstellen van een uitgebreid reglement meestal niet zinvol zijn. Ook hier moet voor de collega's wel duidelijk zijn wat er met de meldingen gebeurt en wie verantwoordelijk is voor de verbeteracties. Alleen zo gaat VIM 'draaien': melden - leren - verbeteren. Leg afspraken hierover vast. Zie bijlage 2A voor een voorbeeld. 2a. Opstellen reglement Beschrijf in een (concept)reglement de diverse aspecten van VIM in uw organisatie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de volgende onderdelen: w doelen w definities van begrippen w calamiteit als uitzondering w taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen w meldprocedure (zie ook stap 2b) w analysemethode (zie ook stap 2c) w rapportage van analyse meldingen en verbeteracties w bewaken veilige en vertrouwde omgeving, waarborgen anonimiteit w scholingsbeleid Zie bijlage 2 voor voorbeelden. 2b. Kiezen werkwijze meldprocedure In deze stap kiest u de werkwijze rondom het melden: w Wanneer kunnen medewerkers melden en waar/bij wie? w Welk meldformulier gebruiken ze daarbij? w Hoe worden meldingen geregistreerd? Wat kan je melden? Sommige gezondheidscentra begonnen met 'alles dat niet de bedoeling was'. 16 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

17 STAP 2 VOORBEREIDING U kunt kiezen voor doorlopend melden van incidenten of het melden beperken tot bepaalde periodes in het jaar. Beide werkwijzen hebben voor- en nadelen. Afhankelijk van de wensen en mogelijkheden in uw organisatie kiest u een van beide of een combinatie van beide. T I P Meld een maand lang alles wat u van patiënten hoort dat naar een (bijna-) incident verwijst. Doorlopend melden Hierbij kunnen de medewerkers het hele jaar door incidenten of bijnaincidenten melden. U kunt daarbij wel in bepaalde afgebakende periodes van het jaar speciale aandacht vragen voor bepaalde onderwerpen. Zie voor voorbeelden onder Meldweken. Belangrijke voordelen van de doorlopende werkwijze is dat uw medewerkers doorlopend bewust blijven van het belang van VIM. De werkzaamheden voor de VIM-commissie zijn bovendien gespreid over het jaar. In de praktijk blijkt echter dat bij deze werkwijze medewerkers vooral in de beginperiode enthousiast melden. Volhouden blijkt moeilijk. U moet VIM dan ook voortdurend onder de aandacht houden, bijvoorbeeld structureel tijdens werkoverleg, door een prikkelende PR-campagne of door op gezette tijden speciale aandacht te vragen voor bepaalde onderwerpen. De eerste stappen zijn het moeilijkste: herkennen erkennen opschrijven Als het u lukt deze te nemen heeft VIM een grote kans. Meldweken Hierbij vraagt u de medewerkers alleen incidenten te melden gedurende een of meerdere weken in het jaar. U kunt ook hierbij eventueel kiezen voor een bepaald onderwerp per meldweek. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het melden van (bijna-)incidenten rondom: w praktijkorganisatie w communicatie w nakomen van onderlinge afspraken w onduidelijkheden of fouten in dossiers w overdracht en afstemming tussen zorgverleners w spoedlijn w huisbezoeken w herhaalreceptuur w klachten en opmerkingen van patiënten die wijzen op (bijna-)incidenten w specifieke risicogebieden van de beroepsgroep/discipline w andere onderwerpen die om aandacht vragen in de eigen werkomgeving Belangrijke voordelen van meldweken zijn dat uw medewerkers in de betreffende meldweek gefocust zijn op het melden en dat deze werkwijze daarmee geschikt is voor de introductie van het VIM. Belangrijke nadelen in de praktijk zijn echter dat een meldweek voor alle incidenten kan leiden tot relatief veel 'minder belangrijke' meldingen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan details op het gebied van bedrijfsvoering, die op zich beter kunnen maar niet per se leiden tot (mogelijke) ingrijpende schade voor de patiënt. Dat de VIMcommissie veel werk in een korte tijd krijgt en de medewerkers niet blijvend bewust zijn van het belang van VIM is ook een nadeel van meldweken. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 17

18 STAP 2 VOORBEREIDING Schaamte voelen is normaal: hoe stom was het wat ik deed of naliet? Dat voelt nooit goed! Maar onthoud: het gaat nooit om schuld en nooit om de persoon. Het gaat om aanknopingspunten voor betere patiëntveiligheid. T I P Vraag regelmatig of medewerkers twijfelden over wel of niet melden van bepaalde voorvallen. Bekijk samen of melden en analyseren zin had of nog steeds heeft. Meldplek Spreek duidelijk af waar de betrokkenen meldingen kunnen deponeren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een apart bakje of brievenbus voor papieren meldingen of een centraal postadres bij regionaal verzamelen van papieren meldingen. Geef ook aan hoe vaak u (of de VIM-commissie) deze leegt en op welke termijn terugkoppeling te verwachten is. Mono- en/of multidisciplinair melden Grotere werkverbanden met meerdere collega s per beroepsgroep kunnen baat hebben bij twee meldtrajecten in de VIM-procedure. De VIMcoördinator bewaakt dan of beide meldtrajecten adequaat functioneren en geen meldingen tussen wal en schip vallen. Traject 1 Melden van disciplinegebonden incidenten. Medewerkers kunnen disciplinegebonden incidenten - direct of via de VIMcoördinator - melden tijdens het discipline(werk)overleg. Terugrapportage aan de VIM-coördinator zorgt voor het nodige overzicht in het samenwerkingsverband. Traject 2 Melden van disciplineoverstijgende incidenten. Medewerkers kunnen disciplineoverstijgende incidenten melden bij de centrale VIM-commissie of commissie Kwaliteit, die zicht heeft op de organisatieprocessen en alle disciplines in het werkverband. T I P Besteed niet te veel tijd aan het maken van een gedetailleerde onderverdeling in categorieën van meldingen. In een klein werkverband zijn trends afgeleid uit grote overzichten in eerste instantie niet aan de orde. Focus op eenvoudig melden, goed analyseren en slim verbeteren. Maak het meldformulier niet te lang. Dit belemmert de bereidheid om in te vullen. De VIM-commissie kan altijd nog aanvullende informatie bij de melder opvragen. Dit werkt bovendien motiverend voor de melder. De melder merkt namelijk snel dat de VIM-commissie aan de melding werkt. Meldformulier Maak gebruik van bestaande (al uitgeprobeerde) meldformulieren. Bijlage 3 bevat voorbeelden voor gezondheidscentra en huisartsenposten. Voor kleinere werkverbanden hebben diverse beroepsorganisaties ook een meldformulier of meldsysteem ontwikkeld. Zo heeft het NHG een meldformulier voor huisartsenpraktijken ontwikkeld en heeft de KNMP het landelijke meldsysteem REMEDIE voor het melden van medicatiefouten in de eerste lijn. Ook de beroepsverenigingen voor verloskundigen en voor verpleegkundigen en verzorgenden hebben meldformulieren. Raadpleeg hiervoor de websites van deze beroepsorganisaties. Pas de opzet van het bestaande meldformulier aan als de wensen en behoeften in uw organisatie daar aanleiding toe geven. Een digitaal meldformulier blijkt in de praktijk een belangrijke succesfactor te zijn. In de loop van 2010 komt een landelijk digitaal 'Zorg voor veilig' meldformulier beschikbaar. Dit meldformulier zal op eenvoudige wijze voor alle eerstelijns zorgverleners benaderbaar zijn. Bevestiging van meldingen Laat de melder weten dat de VIM-commissie aan de melding werkt. Doe dit door: w de ontvangst van de melding zo snel mogelijk te bevestigen aan de melder w de melder mee te delen dat een lid van de VIM-commissie contact kan opnemen voor aanvullende vragen w de melder te laten weten wanneer de VIM-commissie de melding bespreekt 18 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

19 STAP 2 VOORBEREIDING Registratie van meldingen Leg ook papieren meldingen bij voorkeur digitaal vast (bijvoorbeeld in Excel; zie de NHG-leidraad 'Procedure Veilig Incidenten Melden' voor een digitaal voorbeeld). Dit geeft u namelijk de mogelijkheid om meldingen te ordenen naar soort incident, ernst, discipline en periode en maakt onder andere het waarnemen van trends en resultaten van verbeteracties makkelijker. Als u gebruik gaat maken van het digitale 'Zorg voor Veilig' meldformulier zal een dergelijke ordening automatisch voor u plaats kunnen vinden. 2c. Kiezen analysemethode Niet alle incidenten zijn even relevant voor analyse en het opstellen van verbeteracties. Het is dan ook belangrijk dat de VIM-commissie eerst de ernstscore van een incident vaststelt en dan alleen de voldoende ernstige incidenten analyseert. Komen bepaalde oorzaken vaker voor dan andere? Reden te meer daar wat aan te doen! Ernstscore De VIM-commissie kan vaststellen of een incident zich leent voor analyse en verbeteracties aan de hand van de SAC-matrix (Safety Assessment Code). Dit is een eenvoudig model om de ernstscore van een incident te bepalen. U kunt met een dergelijke matrix keuzes maken en prioriteiten stellen bij het voorkómen van incidenten. Welke incidenten komen wel en niet in aanmerking voor analyse en welke incidenten hebben voorrang? Voor een beschrijving van de SAC-matrix zie bijlage 4A. Blijf realistisch bij het inschatten van de mogelijke ernst. Met een beetje fantasie kan immers elk incident de oorsprong van een calamiteit zijn. Vraag je af waar dit (bijna-)incident normaal gesproken toe had kunnen leiden. Analysemethoden Als een ernstscore hoog genoeg is om nader onderzoek te doen, zijn diverse analysemethoden beschikbaar voor de VIM-commissie. Een eenvoudige analysemethode is de visgraatmethode. Deze methode is gebaseerd op een eenvoudige systematiek en gezond verstand. Men kan zich deze methode makkelijk eigen maken, zelfstandig of na een oefensessie onder begeleiding van een beschikbare adviseur, begeleider of ondersteuner. Deze analysemethode is in het algemeen geschikt voor analyse van incidenten in kleinere werkverbanden. Zie bijlage 4B voor een nadere toelichting. Bij analyse redeneer je terug in de tijd: waar lag de allereerste oorzaak/aanleiding? En dan ga je door: hoe ging het verder mis? Welke correctiemechanismen werkten niet? Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 19

20 STAP 2 VOORBEREIDING Meer uitgebreide methoden zijn de PRISMA-methode (zie bijlage 4C) en de SIRE-methode (zie bijlage 4D). Deze methodes zijn geschikt voor incidenten met een ernstscore van 3 en hoger. Ze zijn zeer arbeidsintensief en meer geschikt voor VIM-commissies in grotere organisaties (met vaak meerdere disciplines) en centrale VIM-commissies. Voorafgaand aan het toepassen van deze methodes is scholing wenselijk (zie ook stap 2d). Risicomanagement is oorzakenmanagement. Mono- en/of multidisciplinaire analyse Grotere werkverbanden met meerdere collega s per beroepsgroep kunnen baat hebben bij twee analysetrajecten in de VIM-procedure. De VIMcoördinator bewaakt dan of beide analysetrajecten adequaat functioneren en geen meldingen tussen wal en schip vallen. Traject 1 Analyse van disciplinegebonden incidenten. Medewerkers bespreken disciplinegebonden incidenten tijdens het discipline(werk)overleg. De deelnemers aan dit overleg fungeren dan als VIMcommissie. Terugrapportage aan de VIM-coördinator zorgt voor het nodige overzicht in het samenwerkingsverband. Traject 2 Analyse van disciplineoverstijgende incidenten. De centrale VIM-commissie of commissie Kwaliteit - die zicht heeft op de organisatieprocessen en alle disciplines in het werkverband - analyseert disciplineoverstijgende incidenten. T I P U vindt een overzicht van het actuele scholingsaanbod op de website 2d. Scholing Het is belangrijk dat de VIM-coördinator en de leden van de VIM-commissie (en/of andere betrokkenen bij de analyse van meldingen) goed voorbereid zijn op hun taak. Hiervoor kan scholing nodig zijn (zie stap 2c). Ook kan het zinvol zijn andere medewerkers binnen uw organisatie scholing over patiëntveiligheid aan te bieden. Hieronder vindt u voorbeelden van scholingsmogelijkheden. EKC vervolgcursus Veilig Incident Melden Het NHG biedt deze cursus aan voor Erkend Kwaliteits Consulenten (EKC'ers) en op maat voor themadagen en scholingen (ook op locatie). In deze cursus komt de procedure VIM met alle voor- en nadelen uitgebreid aan bod. De EKC'ers leren hoe men VIM in de praktijk kan brengen en hoe men collega's kan motiveren ermee te werken. Ook de registratie en analyse van incidenten en het opstellen van een verbeterplan komen aan de orde. Zie voor meer informatie Regionale scholing Steeds meer ROS'en en WDH's zullen regionaal nascholing aanbieden voor de introductie van VIM in de eerste lijn. Vraag deze organisaties in uw regio of ze al nascholing of andere ondersteuning aanbieden. Ook kunt u hiervoor de website raadplegen. 20 E-learning modules patiëntveiligheid Voor paramedici en tandartsen zijn er Zorg voor Veilig e-learning modules 'Patiëntveiligheid' beschikbaar. Er wordt ingegaan op patiëntveiligheid en specifiek op VIM. Zie voor meer informatie Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

21 STAP 2 VOORBEREIDING Andere relevante e-learning modules zijn w PRISMA-methode, een module over het analyseren van incidenten (alleen voor ingewikkelde of zeer ingrijpende incidenten) w Continu Verbeteren, een module over het opstellen van een verbeteraanpak Zie voor meer informatie Training SIRE-methode (alleen voor ingewikkelde of zeer ingrijpende incidenten) Het Opleidingscentrum van het UMC Utrecht heeft een training ontwikkeld voor SIRE. Na de training is men in staat op methodische wijze incidenten te analyseren en heeft men inzicht in welke verbeteringen de kans op herhaling kunnen verkleinen. Zie voor meer informatie onder Patiëntveiligheid Trainingen. 2e. Organiseren startbijeenkomst Een startbijeenkomst voor alle betrokken medewerkers is een goede aftrap van de introductie van VIM in uw organisatie. Plan een datum en nodig alle betrokkenen uit. Bereid deze bijeenkomst voor. In bijlage 5 vindt u hiervoor een leidraad. Als gespreksleider van de startbijeenkomst kunt u bijvoorbeeld een ROS-adviseur of EKC'er uit uw regio uitnodigen. Ook zijn VIM-docenten van het NHG of andere (landelijke) VIM-experts beschikbaar. Raadpleeg ook In een startbijeenkomst kunt u de volgende aspecten aan bod laten komen: w achtergronden en belang van patiëntveiligheid en VIM w committent voor VIM binnen de eigen landelijke koepel en bij bestuur/directie van de eigen organisatie w meldklimaat (bijvoorbeeld door presentatie resultaten meting veiligheidscultuur met SCOPE) w motiveren medewerkers w organisatie (VIM-coördinator, leden VIM-commissie) w uitleg werkwijze (meldprocedure, meldformulier, analysemethode, terugkoppeling, evaluatie, omgaan met vertrouwelijkheid, tijdpad) w verwachtingen van deelnemers w voorbeelden van relevante meldingen w wijze van omgaan met VIM in werkoverleg w praktisch oefenen met melden en bespreken van incidenten w maken van afspraken T I P In het najaar van 2010 kunt u ook aansluiten bij de nationale meldweek voor alle eerstelijns disciplines. Voor meer informatie zie Indien u heeft gekozen voor het melden van incidenten tijdens een meldweek (zie stap 2b), bereid dan ook deze meldweek voor. Kies een geschikte periode en maak deze bij alle medewerkers van uw organisatie bekend. Houd bij de keuze van een geschikte periode rekening met andere (tijdelijke) tijdrovende activiteiten. Een meldweek kost vooral de VIM-commissie veel tijd in een korte periode voor en na de meldweek. 2f. Maken activiteitenplan Maak een activiteitenplan van alle voorbereidende activiteiten die nodig zijn voor de introductie van VIM. U krijgt hiermee inzicht op welke termijn u VIM organisatiebreed kunt introduceren en u houdt een vinger aan de pols. Maak ook een overzicht van alle volgende uitvoerende activiteiten. Zie stap 3 voor mogelijke activiteiten en bijlage 6B voor een voorbeeld invulschema activiteitenplan. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 21

22 Stap 3 Uitvoering In deze stap gaat u daadwerkelijk over tot de implementatie van VIM in uw organisatie. U heeft daarvoor in stap 2f een activiteitenplan uitgewerkt. Zinvolle activiteiten zijn bijvoorbeeld: w startbijeenkomst w scholing w start doorlopend melden of meldweek w periodiek overleg VIM-commissie (analyse meldingen en opstellen verbeterplannen) w periodieke terugkoppeling van meldingen en verbeterplannen naar organisatie w uitvoeren verbeterplannen w periodieke evaluatie w evaluatiebijeenkomst w rapportage voor jaarverslag U hoeft niet altijd een nieuwe maatregel te bedenken na analyse van een melding. Soms ontstaat een incident doordat men een bestaande afspraak niet goed nakomt. De verbeteractie is dan het weer scherp stellen van die afspraak. Na bepaalde tijd evalueert u of iedereen zich weer goed aan de afspraak houdt. Voer de geplande activiteiten uit en bewaak de voortgang. Let op dat u regelmatig het werken met VIM in uw organisatie evalueert (zie stap 4). Vraag u bij verbeterplannen af hoe waterdicht een verbetering is. Creëert deze verbetering een bron van nieuwe incidenten? Kan er net zo veel misgaan als eerst of wordt de kans op een incident echt kleiner? 22 Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden

23 Stap 4 Evaluatie en borging In deze stap evalueert u de implementatieactiviteiten en onderneemt u activiteiten die leiden tot doorlopend melden van incidenten (borging). Evaluatie Om inzicht te krijgen in het verloop van de invoering en praktische uitvoering van VIM is het zinvol dat u het proces evalueert. Wij raden u aan regelmatig een tussentijdse evaluatie uit te voeren, zodat u snel inzicht krijgt in eventuele problematiek en daarop kunt inspelen. Daarnaast is het zinvol om bijvoorbeeld jaarlijks de resultaten van VIM te evalueren, zodat u weet wat VIM in uw organisatie voor de patiëntveiligheid heeft opgeleverd. Tussentijdse evaluatie Bepaal - bij voorkeur voordat u start met de uitvoering van VIM - welke zaken u tussentijds wilt beoordelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: w mate van tevredenheid van betrokkenen over meldingsprocedure en terugkoppeling w mate van tevredenheid van VIM-commissie w waarom melden wel/niet lukt bij medewerkers w positieve ervaringen w ervaren knelpunten w mogelijke verbeterpunten U hoeft niet alles te evalueren bij elke tussentijdse evaluatie. Eventueel doet u meerdere kleine tussentijdse evaluaties, waarbij u per evaluatie een ander aspect beoordeelt. Laat de medewerkers tijdens een evaluatie ook aangeven of men het belang van VIM in de praktijk ook beleeft. De verkregen informatie uit een tussentijdse evaluatie kunt u gebruiken voor: w tussentijds aanpassen van de werkwijze w tussentijds aanpassen van materialen w versterken motivatie van betrokkenen Jaarlijkse evaluatie Bepaal - bij voorkeur voordat u start met de uitvoering van VIM - welke zaken u jaarlijks wilt beoordelen en meten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: w aantal meldingen (indien mogelijk naar ernst en soort, aantal meldingen in de tijd) w aantal geplande en gerealiseerde verbeteracties (naar soort) w aantal gestructureerde analyses van ingewikkelde/ingrijpende incidenten w trends in risicogebieden (niet mogelijk bij kleine aantallen meldingen) w functioneren VIM-commissie w functioneren (digitaal) meldformulier w mate van deelname van betrokkenen bij analyse w tijdsinvestering in verhouding tot opbrengst voor deelnemers en patiënten w benodigde/gewenste aanpassing VIM-reglement en VIM-methodiek en wijze van vastlegging in kwaliteitssysteem Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden 23